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Allgemeine Informationen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Artikel auf den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO).¹

Definition

• Heterogene Gruppe von malignen Stammzellerkrankungen
• Dysplastische und ineffiziente Produktion von Blutzellen; dies führt zu:
  1. peripherer Zytopenie mit Anämie und/oder Granulozytopenie und/oder Thrombozytopenie – und –
  2. erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer akuten myeloischen Leukämie (AML).
• Dysplasiezeichen einer oder mehrerer Zellreihen
  • ≥ 10 % der Zellen einer Reihe betroffen
• Chromosomale Aberrationen in > 50 % der Fälle

Häufigkeit

Inzidenz^1-2

• Ca. 4–5/100.000/Jahr

Zunahme mit dem Alter^1-2

• Alter ≥ 70: Inzidenz > 30/100.000
• Alter ≥ 80: Inzidenz 89/100.000 
• Mittleres Alter bei Diagnosestellung: ca. 75
• Ein primäres myelodysplastisches Syndrom ist selten bei Personen unter 50 Jahren.

Ätiologie und Pathogenese

Pathogenese

• Erworbener Defekt der multipotenten Stammzelle
  • Daraus resultiert eine Reifungsstörung mit Dysplasie in einer oder mehreren Zellreihen.
• Mittlerweile konnte eine Reihe von Genen identifiziert werden, deren Expression zur malignen Transformation von Zellen beiträgt.
  • Diese Onkogene erhalten ihr transformierendes Potenzial durch somatische Mutationen ihrer nicht transformierenden Gegenstücke, der sog. Proto-Onkogene, hochkonservierter Gene, die normalerweise eine Schlüsselrolle bei Zellwachstum und Differenzierung spielen.
  • Die Entartung von Proto-Onkogenen zu Onkogenen kann durch verschiedene Faktoren induziert werden:
    • strukturelle Änderungen innerhalb der korrespondierenden Gene
    • chromosomale Translokationen
    • Mutationen in regulatorischen Elementen der Genexpression.
  • Die starke Proliferation hämatopoetischer Zellen begünstigt das Auftreten derartiger Mutationen.
  • Die Erkrankung wird als prämaligne angesehen.

Primäres myelodysplastisches Syndrom

• Eine zugrunde liegende Noxe ist nicht sicher nachweisbar.
• Das trifft auf ca. 90 % aller MDS-Fälle zu.

Sekundäres myelodysplastisches Syndrom

• Zweitneoplasie nach Strahlen- und/oder Chemotherapie
• besonders hohes Risiko bei Kombination Alkylanzien/Radiatio (z. B. Lymphomtherapie)
• mittlere Latenzzeit bis zum Auftreten des MDS: 2–6 Jahre

Sonderform nach Strahlen- oder Toxin-Exposition

• Langjährige Exposition gegenüber Benzol oder anderen zyklischen Kohlenwasserstoffen, z. B. Lösungsmittel
  • gehäuft betroffene Berufsgruppen
    • Tankstellenpersonal
    • Flughafenpersonal bei Exposition gegenüber Kerosin
    • Maler*innen und Lackierer*innen
  • Voraussetzung für die Anerkennung als Berufskrankheit ist eine lange, in der Regel 10–20 Jahre dauernde Exposition gegenüber den genannten Chemikalien.
• Exposition gegenüber ionisierender Strahlung
  • Atombombenabwürfe in Japan 1945
  • Reaktorunfall in Tschernobyl 1986
  • Gehäuft MDS, die im Verlauf schnell in eine akute Leukämie übergingen.

Prädisponierende Faktoren

• Frühere Zytostatikabehandlung
• Niedrigdosierte Strahlung und Strahlentherapie
• Evtl. einzelne organische Chemikalien
• Medikamente
• Schwermetall-Exposition
• Alkoholmissbrauch

ICPC-2

• B82 Anämie

ICD-10 Myelodysplastische Syndrome

• Nach ICD-10-GM Version 2022:³
  • D46 Myelodysplastische Syndrome
    • D46.0 Refraktäre Anämie ohne Ringsideroblasten, so bezeichnet
    • D46.1 Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten
    • D46.2 Refraktäre Anämie mit Blastenüberschuss [RAEB]
    • D46.4 Refraktäre Anämie, nicht näher bezeichnet
    • D46.6 Myelodysplastisches Syndrom mit isolierter del(5q)-Chromosomenanomalie
    • D46.7 Sonstige myelodysplastische Syndrome
    • D46.9 Myelodysplastisches Syndrom, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien – nach WHO-Klassifikation 2016

• Siehe Tabelle WHO-Klassifikation (2016) myelodysplastischer Syndrome.⁴

Myelodysplastisch-myeloproliferative Neoplasien

• Die chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML) und die refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten und Thrombozytose (RARS-T) haben sowohl myelodysplastische als auch myeloproliferative Eigenschaften. Nach WHO-Klassifikation⁴ werden sie daher weder den MDS noch den myeloischen Leukämien zugeordnet, sondern einer Zwischenkategorie, den myelodysplastisch-myeloproliferativen Neoplasien.
• Siehe Tabelle WHO-Klassifikation (2016) myelodysplastisch/myeloproliferativer Neoplasien.

Differenzialdiagnosen

• Siehe Tabelle Myelodysplastische Syndrome, Differenzialdiagnosen.

Anamnese

• Oft Zufallsbefund: asymptomatische Anämie
• Anämiezeichen?
  • Dyspnoe bei Belastung
  • allgemeine körperliche Schwäche
  • Tachykardie
  • Kopfschmerzen
  • Schwindel
• Symptome einer Herz-Kreislauf-Erkrankung können verstärkt werden, z. B.:
  • zerebrovaskuläre Insuffizienz, z. B. vaskuläre Demenz
  • KHK, Angina pectoris
  • Herzinsuffizienz
• Wenn sich die Anämie rasch entwickelt, evtl.:
  • Sehstörungen
  • hirnorganisches Psychosyndrom.
• Wiederkehrende Infektionen, häufig der Bronchien oder der Haut
• Oft unspezifische Beschwerden, z. B.:
  • Appetitlosigkeit
  • gastrointestinale Beschwerden.
• Initial eher selten:
  • Blutungsneigung 
    • Haut (Petechien)
    • Zahnfleisch
    • Hämatome nach Bagatelltraumen
    • gastrointestinal
    • ableitende Harnwege
    • Retina
    • ZNS
  • Gewichtsabnahme
  • Fieber.

Klinische Untersuchung

• Blässe
  • der Schleimhäute (Hb meist < 10 g/dl [< 6,2 mmol/l])
  • des Nagelbettes (Hb meist < 8 g/dl [< 5 mmol/l])
• Splenomegalie
  • 10–20 % der MDS-Fälle
  • vermehrt bei Erkrankten mit CMML (30–50 %)
  • nur selten mit gastrointestinalen Symptomen
• Hepatomegalie
  • 5–25 % der Erkrankten
• Vergrößerte periphere Lymphknoten
  • 5–15 % der Erkrankten (Erstdiagnose)
• Hautsymptome
  • insgesamt selten
  • z. B. akute neutrophile Dermatitis (Sweet-Syndrom)
  • bei CMML gelegentlich Hautinfiltrate aus myelomonozytären Zellen
• Evtl. auto-immunologische Manifestationen
  • Arthritis
  • Osteochondritis
  • Vaskulitis (Sweet-Syndrom)

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labor

• Blutbild
• Retikulozyten
• Differenzialblutbild
• LDH
• Ferritin
• Erythropoetin
• Folsäure
• Vitamin B12
• Ggf. HLA-Typisierung
• Evtl. zusätzlich
  • weitere Leberwerte (GOT, GPT, Gamma-GT, AP, Bilirubin)
  • Nierenwerte (Kreatinin, Harnstoff)
  • Hämolyseparameter (LDH, Bilirubin, Haptoglobin, K, Retikulozyten)
  • Homocystein 

Diagnostik bei Spezialist*innen

Im Krankenhaus oder ambulant bei Hämatolog*in/Onkolog*in

• Knochenmarkbiopsie

Indikationen zur Überweisung

• Anämie unbekannter Ursache
• V. a. MDS

Therapie

Therapieziele

• Komplikationen der Erkrankung vermeiden.
• Komplikationen behandeln, falls erforderlich.
• Evtl. Stammzelltransplantation und Heilung in Einzelfällen

Allgemeines zur Therapie

• Welche Behandlung infrage kommt, hängt von folgenden Faktoren ab:
  • IPSS-Risikoscore
  • WHO-Klassifizierung
  • Zytogenetik
  • Blastenanteil im Knochenmark
  • Grad der Anämie/Zytopenie
  • Erythropoetin-Spiegel
  • Performance-Status: „Fitness“
  • Alter der betroffenen Person
  • Begleiterkrankungen.
• Abwartendes Beobachten genügt, wenn folgende Faktoren alle zutreffen:
  • niedriges Risiko (IPSS low oder intermediär-1)
  • keine Hochrisikozytogenetik
  • asymptomatische Zytopenien
• Bei Blutungen und Fieber schnell handeln!
  • Lebensbedrohliche Infektionen, siehe Infektionen bei Neutropenie.
    • niedrige Schwelle für Antibiotikagabe
  • ggf. Erythrozyten- oder Thrombozytensubstitution
• Eine Chemotherapie kommt bei Hochrisiko-MDS-Erkrankten infrage, bei denen eine allogene Stammzelltransplantation nicht möglich ist.
• Die allogene Stammzelltransplantation (allo-SCT) stellt die einzige kurative Behandlung dar und ist indiziert bei Hochrisiko-Erkrankten mit gutem Performance-Status.

Medikamentöse Therapie

• Zur Behandlung indizierte Medikamente
  • Immunsuppressiva: Cyclosporin A und Antithymozytenglobulin⁵ bei:
    • niedrigem Risiko (IPSS low oder intermediär-1)
    • Alter < 60 Jahre
    • Blastenanteil < 5 %
    • normale Zytogenetik
    • geringer Transfusionsbedarf (hypozelluläres Knochenmark).
  • erythrozytenstimulierende Faktoren (Erythropoetin oder Darbopoetin)
    • bei symptomatischer Anämie
    • Voraussetzungen für eine hohe Ansprechrate (75 %) sind ein niedriger Serum-Erythropoetin-Spiegel < 200 (500) mU/ml, ein niedriger monatlicher Transfusionsbedarf (≤ 2 Erythrozytenkonzentrate/8 Wochen) und eine gute Prognose hinsichtlich des MDS (IPSS low oder intermediär-1)
    • Die Bundesärztekammer folgt in ihren Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten⁶ der Empfehlung der US-amerikanischen Fachgesellschaft für Onkologie (ASCO)⁷, erythrozytenstimulierende Faktoren nur bei Low-Risk-MDS mit einem Erythropoetin-Spiegel ≤ 500 IU/l einzusetzen.
  • Luspatercept
    • Erythrozyten-Reifungs-Aktivator
    • Bei MDS-Erkrankten mit Ringsideroblasten mit sehr niedrigem, niedrigem oder intermediärem Risiko, die auf eine Erythropoetin-basierte Therapie nicht zufriedenstellend angesprochen haben oder dafür nicht geeignet sind.
  • Lenalidomid
    
    • ein Abkömmling von Thalidomid
    • bei Niedrigrisiko-MDS mit Deletion an Chromosom 5 (5q)
  • Azacitidin⁸ oder AML-ähnliche Chemotherapie
    
    • ggf. bei Hochrisiko-MDS-Erkrankten mit ≥ 10 % Blasten im Knochenmark
    • bei Hochrisikozytogenetik: Azacitidin
    • bei schlechtem klinischem Zustand: evtl. Azacitidin, keine AML-ähnliche Chemotherapie
  • Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (G-CSF)
    
    • in der Regel nicht geeignet
    • einzige Ausnahme: wiederholte komplizierte Infektionen bei schwerer Neutropenie
  • Eisenchelatoren: Deferasirox oder Desferoxamin
    • bei langfristig polytransfundierten Erkrankten zur Prophylaxe einer sekundären Hämochromatose mit Kardiomyopathie und Hepatopathie

Weitere Therapien

Allogene Stammzelltransplantation

• Bisher das einzige potenziell kurative Verfahren
• Hochrisiko-MDS oder Niedrigrisiko-MDS mit Hochrisiko-Zytogenetik und gutem Performance-Status
  
  • individuelles Vorgehen, insbesondere bei Erkrankten > 65 Jahre
• Geeignete MDS-Erkrankte bei Diagnosestellung in einem Transplantationszentrum vorstellen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Kann in hohem Maße variieren, auch innerhalb derselben Untergruppe.

Anerkennung als Berufskrankheit

• Eine berufsbedingte MDS kann als Berufskrankheit anerkannt werden.⁹
• Zuständig hierfür sind die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV): Meldebogen.¹⁰
• Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
• Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
  
  • geeignete Schutzvorrichtungen
  • spezielle therapeutische Maßnahmen
  • Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
  • Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.¹¹
• Manchmal muss die Tätigkeit erst vollständig aufgegeben werden, damit die Anerkennung als Berufskrankheit erfolgen kann.

Komplikationen

• Die meisten Todesfälle werden durch Infektionen als Folge von verminderter Knochenmarkfunktion und geschwächter Immunität verursacht.
• Erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer AML; der Zustand wird deshalb auch „Präleukämie“ genannt.

Prognose

• Die Überlebenszeit kann je nach Untergruppe zwischen 6 Monaten und über 10 Jahren liegen.¹²
• Die wichtigsten Prognoseparameter sind:
  • Alter
  • medullärer Blastenanteil
  • zytogenetische Befunde
  • Transfusionsbedarf
  • Blutzellwerte (Grad der Zytopenien)
  • LDH.
• Zum Abschätzen der Prognose stehen 2 validierte Scoring-Systeme zur Verfügung (siehe DGHO-Leitlinien zum MDS, Tabelle 5 und 6):¹
  1. IPSS (International Prognostic Scoring System) 
  2. und dessen erweiterte Version IPSS-R (IPSS-Revised).
  • Beim IPSS werden Scoringpunkte von 0–3,5 festgelegt je nach:
    • Anzahl Blasten im Knochenmark
    • Karyotyp
    • Zytopenien – Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten.
  • IPSS-Score 0 = beste Prognose; 2,5–3,5 = schlechteste Prognose
  • Das IPSS-R beinhaltet im Vergleich zur IPSS-Basisversion eine stärkere Differenzierung verschiedener Parameter, berücksichtigt das Ausmaß der Zytopenien und den Einfluss verschiedener chromosomaler Veränderungen. Auf dieser Basis werden 5 Risikokategorien unterschieden.¹²

Verlaufskontrolle

Nach Abschluss der Behandlung im Krankenhaus

• Ziele der hausärztlichen Nachsorge
  • Rezidive und Komplikationen rechtzeitig erkennen.
  • Infektionen vorbeugen und ggf. behandeln.
  • Transfusionsbedarf erkennen.
  • supportive Therapie mit Fokus Lebensqualität
• Regelmäßige Blutbildkontrollen
  • bei signifikanten Veränderungen der Hämatopoese: Knochenmarkbiopsie
• Impfungen nach individueller Absprache mit der behandelnden Abteilung
  • bei über 60-Jährigen Pneumokokken-Impfung nach 1 Jahr, danach alle 6 Jahre¹³
  • Ggf. jährliche Grippeimpfung – weitere Informationen siehe Artikel Influenza.
  • Lebend- und perorale Impfungen sind in den ersten 2 Jahren nach Stammzelltransplantation zu vermeiden.
• Ggf. Antibiotika
  • Indikation großzügig stellen (auch bei Bagatell-Infektionen), besonders bei Neutropenie.
  • nicht prophylaktisch
• Ggf. Transfusionen
  • Erythrozytenkonzentrate
    • Am klinischen Zustand orientieren, nicht am Hb: kardiopulmonale Anämie-Symptome?, ischämietypische EKG-Veränderungen? Unzureichende Sauerstoffsättigung (gemischtvenöse Sättigung SvO₂ < 50 %, Laktat > 2 mmol/l + Azidose)?
    • Ausnahme: Bei MDS-Betroffenen mit schwerer koronarer Herzerkrankung und/oder anderen schweren Begleiterkrankungen sollte der Hb-Wert über 10 g/dl gehalten werden.
  • Thrombozytenkonzentrate
  • nur bei klinischen Blutungszeichen
  • Klinisch signifikante Blutungen sind bei Thrombozytenzahlen < 10 /nl zu erwarten.
  • Auch bei niedrigen Thrombozytenzahlen möglichst keine prophylaktischen Transfusionen (cave: Allo-Immunisierung!). Ausnahme: Fieber oder schwere Infektion
  • ggf. Tranexamsäure zur Linderung von Blutungen
  • im Zweifelsfall Rücksprache mit dem behandelnden hämatoonkologischen Zentrum
• Fatigue, chronische Müdigkeit¹⁴
  • subjektives Gefühl von Ermüdbarkeit und eingeschränkter Funktionskapazität; selbst nach Ruhe und Schlaf keine Besserung
  • besonders häufig nach Strahlentherapie oder Zytostatikabehandlung
  • Wird von vielen Krebskranken als die am meisten belastenden behandlungsbedingten Beschwerden bezeichnet.
  • Behandlung
  • genaue verständliche Erklärung des Zustands
  • Ein leichtes und individuelles Trainingsprogramm ist empfehlenswert.
• Nach allogener Stammzelltransplantation
  • Rezidiverkennung
  • Chronische Graft-versus-Host-Reaktion?
  • Spätfolgen?

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Für alle, die wenig essen – Ernährungstipps

Lindernde Behandlung bei fortgeschrittener maligner Erkrankung

• Palliativmedizin
• Angstbehandlung
• Schmerzbehandlung
• Übelkeit und Erbrechen
• Verstopfung
• Mundtrockenheit
• Atembeschwerden
• Gewichtsverlust
• Depression
• Delir