Allgemeine Informationen

Definition

• Gruppe chronisch progredienter Optikusneuropathien mit gonioskopisch offenem Kammerwinkel¹
  • Unbehandelt kann dies zum Tunnelsehen und zum Verlust des zentralen Sehens führen.^2-3
• Die Erkrankung wird von den Betroffenen oft erst im fortgeschrittenen Stadium bemerkt, bei dem bereits irreversible Gesichtsfelddefekte vorliegen.⁴

Einteilung der Glaukome

• Anhand der Konfiguration des Kammerwinkels⁴
• Offenwinkelglaukom
• Akutes/chronisches Winkelblockglaukom

Häufigkeit

• Eine der Hauptursachen für Sehbehinderung und Blindheit in den Industrieländern.¹
• Offenwinkelglaukom 7-mal häufiger als Winkelblockglaukom⁵
• Prävalenz des Offenwinkelglaukoms 
  
  • bei 40- bis 80-Jährigen in Europa: 2,51 %⁶
  • zunehmende Häufigkeit im Alter (fast 10 % der Personen > 75 Jahre)⁷
  • Der steigende Anteil der Älteren in der Gesamtbevölkerung wird in den kommenden Jahrzehnten auch zu einer erhöhten Glaukom-Prävalenz führen.⁵

Ätiologie und Pathogenese

• Dieser Abschnitt bezieht sich auf nachfolgende Referenz.⁸
• Die Optikusneuropathie beim primären Offenwinkelglaukom kann auch ohne erhöhten Augeninnendruck auftreten.
• Heutzutage wird es als neurodegenerative Erkrankung angesehen, bei der es zu komplexen Veränderungen im Zentralnervensystem kommt.
  • Beteiligung nicht nur vom visuellen Pfad, d. h. Nervus opticus – Corpus geniculatum laterale – Tractus opticus und visueller Kortex, sondern auch vom gesamten Kortex
• Neue Therapiekonzepte befassen sich daher mit der Neuroprotektion (siehe Abschnitt Therapie).

Risikofaktoren

• Risikofaktoren gemäß der deutschen Leitlinie⁴
• Positive Familienanamnese 1. Grades: 2-fach erhöht
• Lebensalter: zunehmende Häufigkeit mit steigendem Alter
• Okuläre Hypertension (≥ 24 mmHg): Risiko von 9 %, in den nächsten 5 Jahren zu erkranken.
• Myopie ab –4 Dioptrien: 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko
• Pseudoexfoliatio lentis (systemische Erkrankung mit Eiweißablagerungen): 4- bis 6-fach erhöhtes Risiko
• Männliches Geschlecht: 1,3-fach häufiger betroffen
• Personen mit dunkler Hautfarbe: 3-fach höheres Risiko
• Längere Therapie mit Steroiden systemisch oder am Auge: > 2-fach höheres Risiko
  • Bei dieser medikamenteninduzierten Form spricht man vom sekundären Offenwinkelglaukom.

ICPC-2

• F93 Glaukom

ICD-10

• H40.1 Primäres Weitwinkelglaukom

Diagnostik

Allgemeines

• Wichtige Aufgaben der Hausärzt*innen ist das rechtzeitige Erkennen von Personen mit hohem Glaukomrisiko sowie von Erkrankten samt Überweisung zu Spezialist*innen.
• Die Hausärzt*innen sollten auch über Chancen und Grenzen der Glaukomfrüherkennungsuntersuchung (siehe Abschnitt Screening) an asymptomatischen Personen aufklären können.
• Die Diagnostik erfolgt bei Augenärzt*innen, da hierfür spezielle ophthalmologische Untersuchungen notwendig sind.

Diagnostische Kriterien

• Kombination verschiedener ophthalmologischer Untersuchungen, u. a.:
  • Perimetrie: Nachweis von Gesichtsfeldausfällen
  • Gonioskopie: Beurteilung des Kammerwinkels
  • Messung Augeninnendruck
  • Ophthalmoskopie: exkavierte Papille
  • optische Kohärenztomografie: Darstellung und Vermessung von retinaler Ganglienzellschicht und Nervenfaserschicht.⁹

Anamnese

Symptomatik

• Häufig a- oder oligosymptomatisch über längere Zeit
  • Die Gesichtsfelddefekte beginnen häufig peripher und werden von den Patient*innen oft lange nicht wahrgenommen.
  • Die Gesichtsfeldausfälle sind nicht symmetrisch, sodass das eine Auge den Defekt des anderen Auges „kompensieren“ kann.
• Das primäre Offenwinkelglaukom ist vom akuten Verlauf eines Engwinkelglaukoms (Glaukomanfall) zu unterscheiden.
  • Schmerzen kommen beim primären Offenwinkelglaukom normalerweise nicht vor.

Risikofaktoren

• Abfragen der Risikofaktoren, um Patient*innen für ein Screening zu identifizieren.

Klinische Untersuchung

Gesichtsfeld

• Die orientierende Fingerperimetrie kann fortgeschrittene Glaukomerkrankungen mit ausgeprägten Gesichtsfeldstörungen detektieren, selten aber frühe Formen.¹⁰
  • Das nasale Gesichtsfeld wird in der Regel zuerst geschädigt, das obere temporale Gesichtsfeld zuletzt.
• Augenärzt*innen können das Gesichtsfeld mithilfe einer computergestützten Gesichtsfelduntersuchung präziser untersuchen.

Diagnostik bei Spezialist*innen

Ophthalmoskopie

• Exkavierte Papille
• Randblutungen der Papille¹¹
• Cup-Disc-Ratio (CDR)
  
  • Eine (vertikale) Papillenexkavation von CDR ≥ 0,6 bei normalgroßen Papillen ist mit einem erhöhten Risiko für das Vorliegen eines Glaukoms verbunden.¹
  • „Cup“ bezeichnet hier den zentralen weißen Teil, „Disc“ ist der Durchmesser der gesamten Papille.

Tonometrie

• Eine Augeninnendruckmessung (Tonometrie) ist bei Glaukomverdacht und bei bekannter Prädisposition zu empfehlen, reicht aber zur Diagnosestellung allein nicht aus.^12-13
  • Die Tonometrie deckt zuverlässig Fälle von okulärer Hypertonie auf, ist aber kein hinreichendes Zeichen eines Glaukoms.
  • Normaldruck- oder Niedrigdruckglaukome sind nicht ungewöhnlich. Die meisten Menschen mit hohem Augendruck entwickeln kein Glaukom.¹⁴
  • Der Augeninnendruck schwangt im Tagesverlauf.¹³

Spaltlampenuntersuchung und Gonioskopie

• Die Augenärzt*innen untersuchen mittels Spaltlampe den vorderen Augenabschnitt, insbesondere Cornea, Vorderkammertiefe, Iris, Pseudoexfoliation, Synechien usw.
• Beurteilung des Kammerwinkels zum Ausschluss eines Engwinkelglaukoms

Optische Kohärenztomografie

• Darstellung und Vermessung von retinaler Ganglienzellschicht und Nervenfaserschicht⁹
• Die Glaukom-Diagnose lässt sich mehrere (bis zu 5) Jahre vor dem ersten Gesichtsfeldausfall stellen. Die Untersuchung hat eine Spezifität von 95 % und eine Sensitivität von ungefähr 50 %.¹⁵

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf ein erhöhtes oder bei einem erhöhten Risiko für ein primäres Offenwinkelglaukom (siehe Abschnitt Risikofaktoren) sollten die Patient*innen an eine augenärztliche Praxis überwiesen werden.

Screening

• Empfehlung der Leitlinie der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft: Allen Personen ab dem 40. Lebensjahr soll ein Screening auf Glaukom angeboten werden.⁴
  • In vielen Augenarztpraxen wird Patient*innen ein solches Screening aktiv nahe gelegt.¹⁶
  • Es besteht aus einer Kombination von Ophthalmoskopie, Messung des Augeninnendrucks und Spaltlampenuntersuchung.¹⁷
• Ein allgemeines Screening an symptomlosen Personen ohne Risikofaktoren ist keine GKV-Leistung, sondern eine Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL), die zwischen 15–40 Euro kostet. Die Glaukomvorsorge gehört zu den am häufigsten angebotenen individuellen Gesundheitsleistungen.¹⁷
• Stellungnahme des IQWiG¹⁷
  • Es gibt bisher keine Studien, die den Nutzen einer allgemeinen Früherkennung des Glaukoms untersucht haben.
  • Es lässt sich daher nicht beurteilen, welche Vor- und Nachteile es hat, wenn Menschen ohne Beschwerden oder besonderes Risiko eine solche Untersuchung machen lassen.
  • Manchmal wird nur eine Messung des Augeninnendrucks zur Früherkennung angeboten. Davon ist aber abzuraten.
    • Die Diagnose Glaukom lässt sich nur in Verbindung mit einer Untersuchung des Sehnervs, aber auch der Nervenfasern der Netzhaut und ggf. der Messung des Gesichtsfelds stellen.
• Anders ist die Situation bei Personen mit Verdacht auf Glaukom oder Risikofaktoren zu bewerten. Die GKV übernimmt die Kosten in folgenden Fällen:¹⁷
  • dauerhafte (systemische und/oder okuläre) Steroideinnahme
  • glaukomtypische Vorderkammerbefunde
  • glaukomtypische Symptome (eingeschränktes Gesichtsfeld und Sehstörungen)
  • diabetesbedingte Augenschäden
  • Z. n. Augenverletzungen, die einen Glaukomausschluss erfordern.
  • Vor und nach Augenoperationen, die einen Glaukomausschluss erfordern.
  • veränderter Augenhintergrund und/oder ein erhöhter Augeninnendruck

Therapie

Therapieziele

• Voranschreiten der Erkrankung verhindern bzw. verlangsamen.
  • Eine Heilung des Offenwinkelglaukoms inklusive vollständiger Reversibilität der Gesichtsfelddefekte ist jedoch nicht möglich.⁴

Allgemeines zur Therapie

• Um den Sehverlust aufzuhalten, kann es helfen, einen erhöhten Augeninnendruck zu senken.¹⁷
  • in der Regel mithilfe von Augentropfen
• Wenn die Medikamente nicht (mehr) ausreichen oder schlecht vertragen werden, kommt auch eine Operation oder ein Lasereingriff infrage.¹⁷
• Neue Therapieansätze konzentrieren sich auf den neurodegenerativen Charakter vom primären Offenwinkelglaukom und legen Wert auf neuroprotektive Maßnahmen. Dazu gehören:⁸
  • Nicht rauchen und kein Alkoholkonsum, eine abwechslungsreiche Ernährung, sportliche Aktivitäten.
  • Reduktion bekannter Risikofaktoren

Medikamentöse Therapie (Augentropfen)

• Zur Behandlung eines Glaukoms können folgende Medikamente als Augentropfen angewendet werden:¹⁷
  • Betablocker: Sie verringern die Produktion des Kammerwassers und werden häufig als 1. Mittel verschrieben.
    • Beispiel: Betaxolol 
    • Anwendung gemäß Fachinfo: 2 x tgl., morgens und abends, einen Tropfen in das erkrankte Auge¹⁸
    • Cave: Systemische Aufnahme, sodass kardiovaskuläre, pulmonale und sonstige Nebenwirkungen auftreten können wie bei systemisch wirksamen Betablockern.¹⁸
  • Prostaglandine: Sie erhöhen den Abfluss des Kammerwassers und werden wie Betablocker häufig als 1. Mittel verschrieben.
    • Beispiel: Travoprost
    • Anwendung gemäß Fachinfo: 1 x tgl. 1 Tropfen in den Bindehautsack des betroffenen Auges¹⁹
    • Cave: Travoprost kann u. a. die Augenfarbe allmählich verändern, indem es die Anzahl der Melanosomen (Pigmentgranulae) der Melanozyten erhöht. Unilaterale Anwendung kann somit zu Heterochromie führen.¹⁹
  • Alpha-Agonisten: Sie verringern die Produktion des Kammerwassers und erhöhen gleichzeitig dessen Abfluss.
  • Karboanhydrasehemmer: Sie verringern die Produktion des Kammerwassers.
  • Cholinergika: Sie erhöhen den Abfluss des Kammerwassers.
• Um die Wahrscheinlichkeit für Nebenwirkungen zu senken, wird empfohlen, die Augen nach dem Eintröpfeln für 3 Minuten zu schließen. Alternativ kann auch mit dem Finger der innere Augenwinkel leicht zugedrückt werden.¹⁷
  • Beides soll dafür sorgen, dass die Tropfen im Auge wirken und nicht in den Nasen-Rachen-Raum fließen, wo sie über die Schleimhaut in den Körper aufgenommen werden.

Operative Therapie

• Der folgende Abschnitt bezieht sich auf Informationen des IQWiG.¹⁷
• Eine Operation kommt meist dann infrage, wenn es nicht gelingt, den Augeninnendruck durch Medikamente allein zu kontrollieren oder die Tropfen nicht gut vertragen werden.

Trabekulektomie

• Dabei wird ein kleines Stück der Lederhaut und der Iris herausgeschnitten, um den Abfluss des Kammerwassers zu verbessern und so den Druck im Auge zu verringern.
• Mögliche unerwünschte Folgen einer Operation sind anfängliche Sehstörungen, Vernarbungen und langfristig die Entwicklung eines grauen Stars.

Laserbehandlung

• Absenkung des Augeninnendrucks meist nicht so stark wie durch eine Trabekulektomie
• Bei den meisten Laserverfahren wird der Abfluss des Kammerwassers verbessert.
  • Es gibt auch Laserverfahren, die dafür sorgen, dass weniger Kammerwasser produziert wird.
• Eine Laserbehandlung kann kurzfristig Rötungen, ein trockenes Auge und unscharfes Sehen zur Folge haben.

Minimalinvasive Operation

• Einsetzen kleiner Implantate (Stents) in den Abflusskanal, die das Kammerwasser ableiten.
• Die Krankenkassen zahlen minimalinvasive Eingriffe meist nicht, wenn sie ambulant durchgeführt werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Allmählicher und schleichender Verlauf ohne Schmerzen und lange Zeit ohne merkbare Beeinträchtigungen

Komplikationen

• Zunehmender Visusverlust bis zur Erblindung

Prognose

• Nach 2 Jahren schreitet die Erkrankung ohne Behandlung bei 49 von 100 Patient*innen fort, mit Behandlung bei 30 von 100 Patient*innen.¹⁷
• Eine Heilung ist nicht möglich.⁴

Verlaufskontrolle

• Die Glaukomkontrolle ist Aufgabe von Augenärzt*innen.
• Die Screening- bzw. Kontroll-Intervalle werden anhand der vorliegenden Risikofaktoren und des Alters der Patient*innen festgelegt.⁴

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Lebenslange, voranschreitende Erkrankung
• Die Behandlung kann den Visusverlust nur verzögern, aber nicht heilen.

Patienteninformationen in Deximed

• Grüner Star