Definition:Chronisch progrediente Optikusneuropathie mit offenem Kammerwinkel. Genaue Ursache unbekannt.
Häufigkeit:Prävalenz in Europa bei Personen zwischen 40–80 Jahren etwa 2,5 %, im Alter zunehmende Häufigkeit.
Symptome:Die Erkrankung bleibt lange asymptomatisch, mit der Zeit jedoch zunehmende Gesichtsfeldausfälle.
Befunde:Gesichtsfeldausfälle. Bei Spezialist*in exkavierte Papille und oft, aber nicht zwingend, erhöhter Augeninnendruck.
Diagnostik:Anamnese nach typischen Symptomen bzw. Risikofaktoren. Bei Verdacht auf Glaukom bzw. erhöhtem Glaukomrisiko weiterführende Diagnostik bei Spezialist*in.
Therapie:Keine Heilung möglich, sondern nur Verlangsamung des Visusverlusts durch Senkung des Augeninnendrucks sowie neuroprotektive Maßnahmen, z. B. körperliche Aktivität und Vermeidung von Alkohol und Nikotin.
Allgemeine Informationen
Definition
Gruppe chronisch progredienter Optikusneuropathien mit gonioskopisch offenem Kammerwinkel1
Unbehandelt kann dies zum Tunnelsehen und zum Verlust des zentralen Sehens führen.2-3
Die Erkrankung wird von den Betroffenen oft erst im fortgeschrittenen Stadium bemerkt, bei dem bereits irreversible Gesichtsfelddefekte vorliegen.4
zunehmende Häufigkeit im Alter (fast 10 % der Personen > 75 Jahre)7
Der steigende Anteil der Älteren in der Gesamtbevölkerung wird in den kommenden Jahrzehnten auch zu einer erhöhten Glaukom-Prävalenz führen.5
Ätiologie und Pathogenese
Dieser Abschnitt bezieht sich auf nachfolgende Referenz.8
Die Optikusneuropathie beim primären Offenwinkelglaukom kann auch ohne erhöhten Augeninnendruck auftreten.
Heutzutage wird es als neurodegenerative Erkrankung angesehen, bei der es zu komplexen Veränderungen im Zentralnervensystem kommt.
Beteiligung nicht nur vom visuellen Pfad, d. h. Nervus opticus – Corpus geniculatum laterale – Tractus opticus und visueller Kortex, sondern auch vom gesamten Kortex
Neue Therapiekonzepte befassen sich daher mit der Neuroprotektion (siehe Abschnitt Therapie).
Personen mit dunkler Hautfarbe: 3-fach höheres Risiko
Längere Therapie mit Steroiden systemisch oder am Auge: > 2-fach höheres Risiko
Bei dieser medikamenteninduzierten Form spricht man vom sekundären Offenwinkelglaukom.
ICPC-2
F93 Glaukom
ICD-10
H40.1 Primäres Weitwinkelglaukom
Diagnostik
Allgemeines
Wichtige Aufgaben der Hausärzt*innen ist das rechtzeitige Erkennen von Personen mit hohem Glaukomrisiko sowie von Erkrankten samt Überweisung zu Spezialist*innen.
Die Hausärzt*innen sollten auch über Chancen und Grenzen der Glaukomfrüherkennungsuntersuchung (siehe Abschnitt Screening) an asymptomatischen Personen aufklären können.
Die Diagnostik erfolgt bei Augenärzt*innen, da hierfür spezielle ophthalmologische Untersuchungen notwendig sind.
Diagnostische Kriterien
Kombination verschiedener ophthalmologischer Untersuchungen, u. a.:
Perimetrie: Nachweis von Gesichtsfeldausfällen
Gonioskopie: Beurteilung des Kammerwinkels
Messung Augeninnendruck
Ophthalmoskopie: exkavierte Papille
optische Kohärenztomografie: Darstellung und Vermessung von retinaler Ganglienzellschicht und Nervenfaserschicht.9
Anamnese
Symptomatik
Häufig a- oder oligosymptomatisch über längere Zeit
Die Gesichtsfelddefekte beginnen häufig peripher und werden von den Patient*innen oft lange nicht wahrgenommen.
Die Gesichtsfeldausfälle sind nicht symmetrisch, sodass das eine Auge den Defekt des anderen Auges „kompensieren“ kann.
Das primäre Offenwinkelglaukom ist vom akuten Verlauf eines Engwinkelglaukoms (Glaukomanfall) zu unterscheiden.
Schmerzen kommen beim primären Offenwinkelglaukom normalerweise nicht vor.
Risikofaktoren
Abfragen der Risikofaktoren, um Patient*innen für ein Screening zu identifizieren.
Klinische Untersuchung
Gesichtsfeld
Die orientierende Fingerperimetrie kann fortgeschrittene Glaukomerkrankungen mit ausgeprägten Gesichtsfeldstörungen detektieren, selten aber frühe Formen.10
Das nasale Gesichtsfeld wird in der Regel zuerst geschädigt, das obere temporale Gesichtsfeld zuletzt.
Augenärzt*innen können das Gesichtsfeld mithilfe einer computergestützten Gesichtsfelduntersuchung präziser untersuchen.
Eine (vertikale) Papillenexkavation von CDR ≥ 0,6 bei normalgroßen Papillen ist mit einem erhöhten Risiko für das Vorliegen eines Glaukoms verbunden.1
„Cup“ bezeichnet hier den zentralen weißen Teil, „Disc“ ist der Durchmesser der gesamten Papille.
Tonometrie
Eine Augeninnendruckmessung (Tonometrie) ist bei Glaukomverdacht und bei bekannter Prädisposition zu empfehlen, reicht aber zur Diagnosestellung allein nicht aus.12-13
Die Tonometrie deckt zuverlässig Fälle von okulärer Hypertonie auf, ist aber kein hinreichendes Zeichen eines Glaukoms.
Normaldruck- oder Niedrigdruckglaukome sind nicht ungewöhnlich. Die meisten Menschen mit hohem Augendruck entwickeln kein Glaukom.14
Die Augenärzt*innen untersuchen mittels Spaltlampe den vorderen Augenabschnitt, insbesondere Cornea, Vorderkammertiefe, Iris, Pseudoexfoliation, Synechien usw.
Beurteilung des Kammerwinkels zum Ausschluss eines Engwinkelglaukoms
Optische Kohärenztomografie
Darstellung und Vermessung von retinaler Ganglienzellschicht und Nervenfaserschicht9
Die Glaukom-Diagnose lässt sich mehrere (bis zu 5) Jahre vor dem ersten Gesichtsfeldausfall stellen. Die Untersuchung hat eine Spezifität von 95 % und eine Sensitivität von ungefähr 50 %.15
Indikationen zur Überweisung
Bei Verdacht auf ein erhöhtes oder bei einem erhöhten Risiko für ein primäres Offenwinkelglaukom (siehe Abschnitt Risikofaktoren) sollten die Patient*innen an eine augenärztliche Praxis überwiesen werden.
Screening
Empfehlung der Leitlinie der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft: Allen Personen ab dem 40. Lebensjahr soll ein Screening auf Glaukom angeboten werden.4
In vielen Augenarztpraxen wird Patient*innen ein solches Screening aktiv nahe gelegt.16
Es besteht aus einer Kombination von Ophthalmoskopie, Messung des Augeninnendrucks und Spaltlampenuntersuchung.17
Ein allgemeines Screening an symptomlosen Personen ohne Risikofaktoren ist keine GKV-Leistung, sondern eine Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL), die zwischen 15–40 Euro kostet. Die Glaukomvorsorge gehört zu den am häufigsten angebotenen individuellen Gesundheitsleistungen.17
Es gibt bisher keine Studien, die den Nutzen einer allgemeinen Früherkennung des Glaukoms untersucht haben.
Es lässt sich daher nicht beurteilen, welche Vor- und Nachteile es hat, wenn Menschen ohne Beschwerden oder besonderes Risiko eine solche Untersuchung machen lassen.
Manchmal wird nur eine Messung des Augeninnendrucks zur Früherkennung angeboten. Davon ist aber abzuraten.
Die Diagnose Glaukom lässt sich nur in Verbindung mit einer Untersuchung des Sehnervs, aber auch der Nervenfasern der Netzhaut und ggf. der Messung des Gesichtsfelds stellen.
Anders ist die Situation bei Personen mit Verdacht auf Glaukom oder Risikofaktoren zu bewerten. Die GKV übernimmt die Kosten in folgenden Fällen:17
Z. n. Augenverletzungen, die einen Glaukomausschluss erfordern.
Vor und nach Augenoperationen, die einen Glaukomausschluss erfordern.
veränderter Augenhintergrund und/oder ein erhöhter Augeninnendruck
Therapie
Therapieziele
Voranschreiten der Erkrankung verhindern bzw. verlangsamen.
Eine Heilung des Offenwinkelglaukoms inklusive vollständiger Reversibilität der Gesichtsfelddefekte ist jedoch nicht möglich.4
Allgemeines zur Therapie
Um den Sehverlust aufzuhalten, kann es helfen, einen erhöhten Augeninnendruck zu senken.17
in der Regel mithilfe von Augentropfen
Wenn die Medikamente nicht (mehr) ausreichen oder schlecht vertragen werden, kommt auch eine Operation oder ein Lasereingriff infrage.17
Neue Therapieansätze konzentrieren sich auf den neurodegenerativen Charakter vom primären Offenwinkelglaukom und legen Wert auf neuroprotektive Maßnahmen. Dazu gehören:8
Zur Behandlung eines Glaukoms können folgende Medikamente als Augentropfen angewendet werden:17
Betablocker: Sie verringern die Produktion des Kammerwassers und werden häufig als 1. Mittel verschrieben.
Beispiel: Betaxolol
Anwendung gemäß Fachinfo: 2 x tgl., morgens und abends, einen Tropfen in das erkrankte Auge18
Cave: Systemische Aufnahme, sodass kardiovaskuläre, pulmonale und sonstige Nebenwirkungen auftreten können wie bei systemisch wirksamen Betablockern.18
Prostaglandine: Sie erhöhen den Abfluss des Kammerwassers und werden wie Betablocker häufig als 1. Mittel verschrieben.
Beispiel: Travoprost
Anwendung gemäß Fachinfo: 1 x tgl. 1 Tropfen in den Bindehautsack des betroffenen Auges19
Cave: Travoprost kann u. a. die Augenfarbe allmählich verändern, indem es die Anzahl der Melanosomen (Pigmentgranulae) der Melanozyten erhöht. Unilaterale Anwendung kann somit zu Heterochromie führen.19
Alpha-Agonisten: Sie verringern die Produktion des Kammerwassers und erhöhen gleichzeitig dessen Abfluss.
Karboanhydrasehemmer: Sie verringern die Produktion des Kammerwassers.
Cholinergika: Sie erhöhen den Abfluss des Kammerwassers.
Um die Wahrscheinlichkeit für Nebenwirkungen zu senken, wird empfohlen, die Augen nach dem Eintröpfeln für 3 Minuten zu schließen. Alternativ kann auch mit dem Finger der innere Augenwinkel leicht zugedrückt werden.17
Beides soll dafür sorgen, dass die Tropfen im Auge wirken und nicht in den Nasen-Rachen-Raum fließen, wo sie über die Schleimhaut in den Körper aufgenommen werden.
Operative Therapie
Der folgende Abschnitt bezieht sich auf Informationen des IQWiG.17
Eine Operation kommt meist dann infrage, wenn es nicht gelingt, den Augeninnendruck durch Medikamente allein zu kontrollieren oder die Tropfen nicht gut vertragen werden.
Trabekulektomie
Dabei wird ein kleines Stück der Lederhaut und der Iris herausgeschnitten, um den Abfluss des Kammerwassers zu verbessern und so den Druck im Auge zu verringern.
Mögliche unerwünschte Folgen einer Operation sind anfängliche Sehstörungen, Vernarbungen und langfristig die Entwicklung eines grauen Stars.
Laserbehandlung
Absenkung des Augeninnendrucks meist nicht so stark wie durch eine Trabekulektomie
Bei den meisten Laserverfahren wird der Abfluss des Kammerwassers verbessert.
Es gibt auch Laserverfahren, die dafür sorgen, dass weniger Kammerwasser produziert wird.
Eine Laserbehandlung kann kurzfristig Rötungen, ein trockenes Auge und unscharfes Sehen zur Folge haben.
Minimalinvasive Operation
Einsetzen kleiner Implantate (Stents) in den Abflusskanal, die das Kammerwasser ableiten.
Die Krankenkassen zahlen minimalinvasive Eingriffe meist nicht, wenn sie ambulant durchgeführt werden.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Allmählicher und schleichender Verlauf ohne Schmerzen und lange Zeit ohne merkbare Beeinträchtigungen
Komplikationen
Zunehmender Visusverlust bis zur Erblindung
Prognose
Nach 2 Jahren schreitet die Erkrankung ohne Behandlung bei 49 von 100 Patient*innen fort, mit Behandlung bei 30 von 100 Patient*innen.17
Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e. V. (DOG). Bewertung von Risikofaktoren für das Auftreten des Offenwinkelglaukoms. AWMF-Leitlinie Nr. 045-015. S2e, Stand 2020. www.awmf.org
Literatur
Schuster AK, Wagner FM, Pfeiffer N, et al. Risikofaktoren für das Offenwinkelglaukom und Empfehlungen zur Glaukomfrüherkennung. Der Ophthalmologe 2020; 117: 1149-60. link.springer.com
Gupta D. Glaucoma. Am Fam Physician. 2016 Apr 15;93(8):668-674 www.aafp.org
Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e.V. (DOG). Bewertung von Risikofaktoren für das Auftreten des Offenwinkelglaukoms. AWMF-Leitlinie Nr. 045 - 015. Stand 2020. www.awmf.org
Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010-2020. Br J Ophtalmol 2006; 90 (3): 262-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
Tham YC et al. Global Prevalence of Glaucoma and Projections of Glaucoma Burden through 2040. Ophthalmology 2014; 121: 2081-2090. doi:10.1016/j.ophtha.2014.05.013 DOI
National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Glaucoma – Diagnosis and management, Stand 2009. www.nice.org.uk
Erb C. Paradigmenwechsel beim primären Offenwinkelglaukom: von der Vorstellung einer lokalisierten Optikusneuropathie hin zu einer systemischen Neurodegeneration. Klin Monbl Augenheilkd 2020; 237(2): 126-7. www.thieme-connect.com
Mardin C. OCT-Diagnostik beim Glaukom: Tipps & Tricks. Augenheilkunde up2date 2020; 10(1): 51-63. www.thieme-connect.com
Hollands H et al. Do Findings on Routine Examination Identify Patients at Risk for Primary Open-Angle Glaucoma?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2013; 309(19): 2035-2042. doi:10.1001/jama.2013.5099 DOI
American Optometric Association: Care of the Patient with Open Angle Glaucoma, Stand 2010. www.aoa.org
Kumar S, Giubilato A, Morgan W, et al. Glaucoma screening: analysis of conventional and telemedicine-friendly devices. Clin Experiment Ophthalmol 2007; 35(3): 237–43. doi:10.1111/j.1442-9071.2007.01457.x DOI
Jeong da W, Kook MS, Lee KS, Lee JR, Han S. Circadian pattern of intraocular pressure fluctuations in young myopic eyes with open-angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55(4): 2148–56. doi:10.1167/iovs.13-13607 DOI
Bourne RR, Jonas JB, Flaxman, et al. Prevalence and causes of vision loss in high-income countries and in Eastern and Central Europe: 1990-2010. Br J Ophtalmol 2014. pmid:24665132 PubMed
Kuang TM, Zhang C, Zangwill LM, et al. Estimating the lead time gained by optical coherence tomography in detecting glaucoma before development of visual field defects. Ophtalmology. Published Online: July 18, 2015. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Verbraucherzentrale Hamburg: Glaukom – Dollarzeichen im Auge, Stand 6.1.2012, zuletzt aufgerufen am 9.2.2017. www.vzhh.de
Iqwig. Gesundheitsinformation - Grüner Star (Glaukom). Stand 2019. Letzter Zugriff 15.03.22. www.gesundheitsinformation.de
Aliud Pharma. Fachinformation Travoprost. Stand 2019. Letzter Zugriff 15.03.22. fachinformation.srz.de
Autor*innen
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
BBB MK 21.03.2022 umfassend revidiert und umgeschrieben, neue LL.
Rev. 11.03.2016: Større tilføyelser fra Kvalitetshåndboken til øyelegene. Revision at 28.09.2012 10:27:21:
Generell gjennomgang og oppdatering av ekstern forfatter, MK 13.02.17
Definition:Chronisch progrediente Optikusneuropathie mit offenem Kammerwinkel. Genaue Ursache unbekannt. Häufigkeit:Prävalenz in Europa bei Personen zwischen 40–80 Jahren etwa 2,5 %, im Alter zunehmende Häufigkeit.