Allgemeine Informationen

Definition

• Synonyme: Engwinkelglaukom, Winkelblockglaukom
• Ophthalmologischer Notfall mit plötzlicher Erhöhung des Augeninnendrucks und blockiertem Kammerwinkel¹  
  • Durch Druckerhöhung kann es zu irreversibler Schädigung des Sehnervs und der retinalen Ganglienzellen innerhalb weniger Stunden kommen.²

Häufigkeit

• Etwa 1/4 der betroffenen Patient*innen stellt sich initial bei einem nicht-ophthalmologischen Fachbereich, u. a. in Hausarztpraxis, vor.¹
• Inzidenz
  • 2,2–4,1 Fällen pro 100.000 Einw. jährlich in Europa¹  
• In Europa ist das Offenwinkelglaukom die deutlich häufigere Form.³  
  • In Asien ist hingegen das Winkelblockglaukom dominierend.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Angaben beziehen sich auf die nachfolgende Referenz.¹  
• Exzessive Augeninnendrucksteigerung aufgrund einer Verlegung des Trabekelmaschenwerks, das für den primären Abfluss des Kammerwassers zuständig ist, durch die periphere Iris.
• Verschiedene Mechanismen können zur Verlegung des Trabekelmaschenwerks führen.
  • Beim Pupillarblock, dem häufigsten Mechanismus, entsteht durch Annäherung der zentralen Irisrückfläche an die Linsenvorderfläche eine Widerstandserhöhung des Kammerwasserflusses von der Hinter- in die Vorderkammer.
  • Dies erzeugt einen Druckgradienten, der zu einer Vorwölbung der peripheren Regenbogenhaut und dadurch Verlegung des Trabekelmaschenwerks im iridokornealen Kammerwinkel führt.

Prädisponierende Faktoren

• Prädisponierende Faktoren gemäß nachfolgender Referenz¹ 
• Asiatische Abstammung
• Anatomisch flache Vorderkammer
• Verkürzte Bulbuslänge bei Hyperopie (Weitsichtigkeit)
• Zunehmende Linsendicke (normaler Prozess im Alter)
• Höheres Alter
• Weibliches Geschlecht
• Medikamente mit parasympatholytischer/sympathomimetischer Wirkung, z. B.:⁴ 
  • trizyklische Antidepressiva (Imipramin)
  • selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
  • Antiepileptika (Topiramat)
  • inhalative Bronchodilatatoren (Ipratropiumbromid und Salbutamol).

ICPC-2

• F93 Glaukom

ICD-10

• H40.2 Primäres Engwinkelglaukom

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Anamnese mit plötzlich starken, einseitigen Augenschmerzen, die ausstrahlen können, sowie oft dramatischer Sehverschlechterung.⁵     
• Klassische Patient*innen: Ältere, weitsichtige Menschen, bei denen noch keine Katarakt-Operation erfolgt ist.⁵  
  • Die natürliche Linse wird im Lauf des Lebens immer dicker und fordert dann u. U. so viel Raum, dass sich der Kammerwinkel verlegt.
• Bei Palpation im Seitenvergleich steinharter Bulbus⁵  

Differenzialdiagnosen

• Trauma
• Iridozyklitis
• Keratitis
• Konjunktivitis
• Zentralvenenthrombose
• Migräne

Anamnese

• Leitsymptomatik: akuter einseitiger Kopf- bzw. Augenschmerz bei gerötetem Auge und Übelkeit bis hin zu Erbrechen⁴ 
• Oft starke Sehverschlechterung auf betroffenem Auge durch Hornhautödem⁵
• Cave: Fehldeutung als internistische oder neurologische Erkrankung möglich, wenn unspezifische Symptome wie Kopfschmerzen, Pupillenstarre oder Übelkeit im Vordergrund stehen.¹
• Risikofaktoren abfragen. 
• Mögliche Ursachen/Auslöser erfragen.⁴ 
  
  • Kürzlich erfolgter Eingriff am Auge (auch Laser)?
  • Okuläre Vorerkrankungen, insbesondere retinale Erkrankungen?
  • komplette Medikamentenanamnese topisch und oral

Klinische Untersuchung

• Methode der Wahl zur Diagnosestellung: Bulbuspalpation⁵
• Schrittweises Vorgehen der Bulbuspalpation zur Augeninnendruckabschätzung¹ 
  • Abwärtsblick bei geöffneten Augen
  • Abstützen beider Hände von Untersucher*in auf Stirn und Schläfe
  • Auflegen beider Zeigefingerkuppen auf das Oberlid
  • Palpation durch abwechselnden sanften Druck
  • leicht eindrückbarer Bulbus mit Fluktuation bei normalem Augeninnendruck, schlecht eindrückbarer („steinharter“) Bulbus ohne Fluktuation bei hohem Augeninnendruck
  • Palpation des Partnerauges, zum Seitenvergleich

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Applanationstonometer⁴
  • Messung des Augeninnendrucks
• Spaltlampenuntersuchung des vorderen Augenabschnitts⁴
  • gemischte/episklerale, limbal betonte Injektion
  • Hornhautödem
  • flache bzw. aufgehobene Vorderkammer
  • meist mittelweite, entrundete und nicht lichtreagible Pupille
• Gonioskopische Beurteilung des Kammerwinkels (offen vs. blockiert)

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf akutes Glaukom sofortige Einweisung in eine Augenklinik

Therapie

Therapieziele

• Normalisierung des Augeninnendrucks
• Aufhebung der Winkelblockierung
• Verhindern von irreversiblen Schädigungen des Sehnervs/retinaler Zellen
• Rezidivprophylaxe

Allgemeines zur Therapie

• Das Behandlungsprinzip des akuten Winkelblocks zielt darauf ab, zunächst medikamentös schnellstmöglich den Augeninnendruck zu senken gefolgt von der mechanischen Lösung des Winkelblocks.¹
• Cave: Eine Blutdrucksenkung sollte vermieden werden, da sonst auch Durchblutung des Sehnervs abnimmt.

Medikamentöse Therapie

Augentropfen

• Therapieeinleitung nach Druckmessung und ophthalmologischer Untersuchung z. B. mit Betablocker und selektivem Alpha-Sympathomimetikum Brimonidin⁴
  • Beispiel für Betablocker: Timolol 0,1 %
    • Dosierung: 1 Tropfen in Bindehautsack der betroffenen Seite⁶  
  • Brimonidin 0,2 %
    • Dosierung: 1 Tropfen in Bindehautsack der betroffenen Seite⁷ 
• Etwa 1 Stunde nach Therapieeinleitung erfolgt eine erneute Druckmessung mit stündlichen Kontrollen bis zur Normalisierung des Augeninnendrucks.
• Eine weitere Therapie erfolgt in der Regel mit Pilocarpin 1 % Augentropfen in kurzen Abständen (alle 10 min).⁴

Intravenöse Therapie

• Bei initialen Augendruckwerten > 40 mmHg intravenöse Gabe von 500 mg Acetazolamid indiziert⁴
  • Falls intravenöse Gabe nicht möglich, sollte die Verabreichung oral erfolgen.
  • Die Gabe erfolgt stationär, da regelmäßige Blutentnahmen zur Bestimmung der Elektrolyte (insbesondere Kalium sowie Bikarbonat können unter der Therapie erheblich sinken) und Nierenfunktionsparameter (Kreatinin und GFR) notwendig sind.
• Mannitol⁴  
  • Reservemedikament, das bei unzureichender Drucksenkung unter den o. g. Medikamenten zum Einsatz kommt.
  • Es wird intravenös (1–2 g/kg Körpergewicht Gesamtdosis) verabreicht.
  • Die Infusion muss langsam – am besten in 2 Einzeldosen – jeweils über 30–45 min gegeben werden.

Weitere Maßnahmen

• Abhängig von der Symptomatik analgetische und antiemetische Therapie
  • z. B. MCP 10 mg p. o. als Antiemetikum⁸
  • z. B. Metamizol 1 g i. v. als Analgetikum⁹
    • Cave: Langsame Gabe, um Hypotension zu vermeiden!

Operative Therapie

• Die chirurgische Iridektomie und die Iridotomie durch Laser stellen die beiden Therapiemöglichkeiten der Wahl zur Beseitigung der Blockade dar, indem eine Öffnung in der Iris zur zusätzlichen Kammerwasserzirkulation erzeugt wird.¹
  • Die Laser-Iridotomie ist in der Regel das Vorgehen der Wahl; chirurgische Iridektomie bei Notfällen mit fehlendem Ansprechen auf medikamentöse Maßnahmen.⁴
  • Liegt am betroffenen Auge ein akuter Engwinkelblock vor, besteht auch am Partnerauge ein erhöhtes Risiko (40–60 %), in den nächsten 5–10 Jahren einen Engwinkelglaukom-Anfall zu erleiden. Daher ist eine prophylaktische Iridotomie auch kontralateral empfohlen.⁴

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Meist abrupter Beginn mit akuten, starken Augenschmerzen und Visuseinschränkung
• Bei fehlender Augeninnendrucksenkung rasche, irreversible Schädigung des Sehnervens und retinaler Zellen mit Gefahr der Erblindung

Komplikationen

• Visusverlust bis Erblindung

Prognose

• Bei einem mittleren Follow-up von 27 ± 14 Monaten hatten in einer Studie nach akutem Winkelblock:¹⁰
  • 10 % der Patient*innen eine Visuseinschränkung und
  • 6 % eine vollständige Erblindung auf dem betroffenen Auge.
• Das Partnerauge ist in etwa Hälfte der Fälle in nächsten 5–10 Jahren ebenfalls von einem akuten Glaukom-Anfall betroffen, sofern keine prophylaktische Therapie erfolgt.⁴

Verlaufskontrolle

• Erfolgt durch Ophthalmolog*in
  • engmaschige Follow-up-Kontrollen mit Augeninnendruckmessung, Gesichtsfelduntersuchung und Bestimmung der retinalen Nervenfaserschicht als Basisdiagnostik⁴

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Wenn Patient*innen für eine Augenuntersuchung diagnostisch dilatiert werden oder Medikamente mit parasympatholytischer Wirkung erhalten, sollten ihnen die Symptome eines akuten Glaukoms genau erklärt werden.

Patienteninformationen in Deximed

• Akuter grüner Star