Allgemeine Informationen

Definition

• Veränderungen der Netzhautgefäße, die durch eine arterielle Hypertonie hervorgerufen werden.

Häufigkeit

• Es gibt wenige zuverlässige epidemiologische Daten.¹
• Die Prävalenz in Populationsstudien bei 2–14 % der nichtdiabetischen Bevölkerung liegt bei > 40 Jahre.²
• Initiale Veränderungen bei bis zu > 80 % der hypertensiven Patienten³
• Ausgeprägte Veränderungen Grad III–IV < 2 %⁴

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Arterielle Hypertonie
  • essenzielle Hypertonie (ca. 90 %): keine eindeutige Ätiologie
  • sekundäre Hypertonie (ca. 10 %): Spezifische Grunderkrankungen, die zur Hypertonie führen.

Pathogenese

• Stadienhafte Entwicklung mikrovaskulärer retinaler Veränderungen²
  • initial erhöhter Gefäßtonus der retinalen Gefäße als Reaktion auf den Blutdruckanstieg mit generalisierter Verengung der Arteriolen 
  • Im weiteren Verlauf entstehen chronische atherosklerotische Veränderungen:
    • Intimaverdickung
    • Mediawandhyperplasie
    • hyaline Degeneration.
  • Bei dauerhaft deutlich erhöhtem Blutdruck wird die Gefäßschranke geschädigt mit:
    • Hämorrhagien
    • Exsudaten
    • ischämiebedingten Schädigungen von Nervenfasern („Cotton wool“-Herde).
  • schließlich Papillenödem durch erhöhten intrakraniellen Druck und begleitende Ischämie des Sehnervs

ICPC-2

• F83 Retinopathie
• K87 Art. Hypertonie, kompliziert

ICD-10

• H35 Sonstige Affektionen der Netzhaut
  • H35.0 Retinopathien des Augenhintergrundes und Veränderungen der Netzhautgefäße

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Nachweis spezifischer retinaler Gefäßveränderungen durch augenärztliche Funduskopie 

Klassifikation

• Für die Retinopathie gibt es verschiedene Klassifikationen, häufig verwendet wird die Klassifikation nach Keith, Wagner und Barker:¹
  • Grad I: leichte generalisierte Verengung der Arteriolen oder Sklerose
  • Grad II: fokale Verengungen, arteriovenöse Kreuzungszeichen, mäßige bis starke Sklerose der Arteriolen
  • Grad III: Hämorrhagien, Exsudate und „Cotton wool“-Herde; Sklerose und spastische Läsionen der Arteriolen
  • Grad IV: Befunde wie bei Grad III in schwerer Ausprägung und Papillenödem.

Differenzialdiagnosen 

• Andere Netzhautveränderungen mit Sehschwäche und Erblindung
• Diabetische Retinopathie
• Retinale Gefäßverschlüsse
  • Zentralvenenthrombose
  • Zentralarterienverschluss
• Retinitis
• Netzhautablösung
• Makuladegeneration

Anamnese

• Über lange Zeit treten keine Symptome auf.
• Im weiteren Verlauf entwickelt sich eine Sehschwäche.

Klinische Untersuchung

• Funduskopie (Spiegelung des Augenhintergrundes) durch den Augenarzt
• Durchführung der Funduskopie nach Gabe pupillenerweiternder Tropfen
  • verminderte Sehschärfe für einige Stunden (keine Teilnahme am Straßenverkehr!)
  • Glaukomanfall als seltene Nebenwirkung bei prädisponierten Patienten 

Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Diagnosestellung und Klassifikation der arteriellen Hypertonie

Indikationen zur Überweisung

• Kein allgemeiner Konsens über Indikationsstellung zur Funduskopie im Rahmen der Hypertonieabklärung und -behandlung⁵
• Entscheidung durch den Hausarzt über die Notwendigkeit einer weitergehenden Diagnostik in Abhängigkeit vom Grad der Hypertonie, den klinischen Hinweisen für Endorganschäden und der Sicherheit der Diagnose arterielle Hypertonie
  • Bei Hypertonie Grad 2–3 und Hypertonikern mit Diabetes mellitus wird eine Fundoskopie zur Feststellung und Graduierung einer Retinopathie empfohlen.⁶
  • für die Erkennung und Verlaufsbeurteilung früher hypertensiver Schädigungen Fundoskopie eher nicht geeignet:
    • keine gute Korrelation initialer Veränderungen mit Markern sonstiger Organschädigungen³
    • keine gute Reproduzierbarkeit der Ergebnisse^7-8
  • Im Einzelfall kann aber bei uneindeutiger Situation eine ophtalmologische Untersuchung zusätzliche Hinweise auf einen Hypertonus geben, z. B. bei:
    • grenzwertiger Hypertonie
    • inkonsistenten Blutdruckmessungen
    • Weißkittelhypertonie/maskierter Hypertonie.

Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie

• 40–100 % der Patientinnen mit schwangerschaftsinduzierter Hypertonie weisen Zeichen der hypertensiven Retinopathie auf.⁹
• Symptome (verschwommenes Sehen, Photopsien, Gesichtsfeldausfälle) allerdings nur bei 25–50 %⁹
• Retinale Veränderungen korrelieren mit der Schwere der schwangerschaftsinduzierten Hypertonie:⁹
  • Bei Prä-/Eklampsie liegen dementsprechend die schwersten Veränderungen vor bis zur Netzhautablösung.

Indikation zur Krankenhauseinweisung – hypertensiver Notfall 

• Bei einem hypertensiven Notfall besteht eine Hypertonie Grad 3 (systolisch ≥ 180 und/oder diastolisch ≥ 110–120 mmHg) in Verbindung mit einem – möglicherweise lebensbedrohlichen – hypertoniebedingtem Organschaden und Notwendigkeit zur sofortigen blutdrucksenkenden Therapie.⁶
  • Eine stationäre Einweisung ist erforderlich.
• Im Rahmen der Diagnostik und Behandlung eines hypertensiven Notfalls sollte eine Funduskopie durchgeführt werden.⁶
• Valides Instrument zur Diagnosestellung einer hypertensiven Enzephalopathie⁷
• Netzhauteinblutungen und/oder Papillenödem als typische Befunde 

Therapieziel

• Progression der hypertensiven Retinopathie vermeiden oder verlangsamen.

Allgemeines zur Therapie

• Leitliniengerechte Therapie der arteriellen Hypertonie^6,10
• Schwangerschaft: Bei schweren Veränderungen an der Netzhaut wird eine Entbindung bei ausreichender Kindsreife empfohlen.⁹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Einblutungen, Sehstörung und Erblindung
• Erhöhtes Komplikationsrisiko bei Operationen am Auge

Verlauf und Prognose

• Die Mehrzahl der Patienten ist asymptomatisch.
• Bei unbehandelter Hypertonie kann die Erkrankung zu einer progredienten Sehschwäche führen.
• Die frühe Erkennung von hypertensiven Endorganschäden bietet die Möglichkeit zur adäquaten Behandlung, wenn die Organschäden noch in einem reversiblen Stadium sind.⁷
• Risikostratifizierung
  • Es gibt eine Beziehung zwischen einer hypertensiven Retinopathie und dem Schlaganfallrisiko.^11-12
  • Schwere retinale Veränderungen sind mit einer erhöhten Mortalität verbunden.⁶
  • Der prognostische Wert von initialen Veränderungen (Grad I–II) ist hingegen gering.^1,6

Verlaufskontrolle

• Verlaufskontrollen bei manifester hypertensiver Retinopathie sollten gemäß der Deutschen Ophtalmologischen Gesellschaft in folgenden Intervallen erfolgen:¹³
  • Stadium I oder II: ca. 1 x jährlich
  • Stadium III oder IV: engmaschige Kontrollen je nach allgemeinem und augenärztlichem Befund
  • bei Schwangerschaftsgestose: kurzfristige Kontrollen je nach allgemeinem und augenärztlichem Befund

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Hypertensive Retinopathie