Definition

• Die allergenspezifische Immuntherapie (Synonyme: AIT, SIT, ASIT), auch Hyposensibilisierung genannt, ist derzeit die einzige krankheitsmodifizierende Behandlungsmöglichkeit bei Inhalationsallergien.¹
  • Weiterhin lassen sich Insektengiftallergien in der Regel mit gutem Erfolg mit einer SIT behandeln.²
• Es wird geschätzt, dass in Deutschland bis zu 24 % der Bevölkerung unter allergischer Rhinokonjunktivitis und 5 % an allergischem Asthma leiden. Die allergische Rhinokonjunktivitis steht in enger Beziehung zu anderen atopischen Erkrankungen.³
• Möglich sind die subkutane (SCIT) oder die sublinguale Applikation (SLIT) von Allergenextrakten in schrittweise steigender Konzentration und Menge bis zu einer bestimmten Höchstdosis (Aufdosierung bis zu einer Erhaltungsdosis) bei Allergie-Patient*innen.⁴
  • Durch die Gabe von Allergenextrakten werden spezifische blockierende Antikörper, toleranzinduzierende Zellen und Botenstoffe aktiviert, die eine weitere Verstärkung der durch Allergene ausgelösten Immunantwort verhindern, die spezifische Immunantwort blockieren und die Entzündungsreaktion im Gewebe dämpfen.
• Die Behandlung wird empfohlen, wenn Allergene nicht ausreichend gemieden werden können und eine Behandlung mit Medikamenten unbefriedigend war.

Allergene

• Produkte zur subkutanen Immuntherapie (SCIT) oder sublingualen Immuntherapie (SLIT) sind aufgrund ihrer heterogenen Zusammensetzung derzeit nicht vergleichbar.
• Die angegebenen Allergenkonzentrationen unterschiedlicher Hersteller sind aufgrund unterschiedlicher Methoden zur Messung der wirksamen Inhaltsstoffe nicht vergleichbar.
• Zur SCIT werden nicht modifizierte Allergene als wässrige oder physikalisch gekoppelte (Semidepot-)Extrakte sowie chemisch modifizierte Extrakte (Allergoide) als Semidepot-Extrakte eingesetzt. Die Allergenextrakte zur SLIT werden als wässrige Lösungen oder Tabletten angewendet.
• Präparate, die häufige Allergenquellen enthalten (Pollen der Süßgräser oder von Birke, Erle und Hasel, Hausstaubmilben, Bienen- und Wespengifte), bedürfen in Deutschland aufgrund der Therapie-Allergene-Verordnung (TAV) in jedem Fall der Zulassung. Im Zulassungsverfahren werden diese auf Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit überprüft. Individualrezepturen dienen der Verordnung seltener Allergenquellen (z. B. Pollen von Esche, Beifuß oder Ambrosia, Schimmelpilz Alternaria, Tierallergene) zur SIT. Sie können nicht mit den TAV-Allergenen gemischt werden.
• Zugelassene Allergene, mit denen derzeit in Deutschland eine SIT durchgeführt werden kann, werden Therapie-Allergene genannt und sind (siehe Informationen Paul-Ehrlich-Institut):⁵
  • subkutan
    • Gräser-/Getreide-/Kräuterpollen
    • Baumpollen
    • Hausstaubmilben
    • Insektengifte
  • sublingual
    • Gräser-/Getreide-/Kräuterpollen
    • Baumpollen
    • Hausstaubmilben.
• In Deutschland zugelassene Präparate sind durch die Zulassungsnummer auf der Umverpackung und in der Fachinformation von individuellen Rezepturen zu unterscheiden.⁴

Indikationen

• Nachweis einer Immunglobulin-E(IgE)-vermittelten Sensibilisierung (vorzugsweise mit Hauttest und^a/oder^b In-vitro-Diagnostik) und eindeutiger Zusammenhang mit klinischer Symptomatik (ggf. Provokationstestung)⁴
• Verfügbarkeit von standardisierten bzw. qualitativ hochwertigen Allergenextrakten
• Wirksamkeitsnachweis der geplanten SIT für die jeweilige Indikation und Altersgruppe
• Allergenkarenz nicht möglich oder nicht ausreichend
• Alter der Patient*innen ≥ 5 Jahre
• Alle Punkte sollen erfüllt sein. Und^a bezieht sich auf seltene Allergene bzw. diagnostisch unsichere Ergebnisse. Oder^b bezieht sich auf Bedingungen, die keinen Hauttest zulassen, und auf die Diagnostik bei Kindern unter 5 Jahren.
• Allergische Rhinitis, Konjunktivitis oder Asthma bei Patient*innen mit Baum- und Graspollenallergie⁶
  • Wenn die Patient*innen keine ausreichende Symptomlinderung durch expositionsreduzierende Maßnahmen und optimale entzündungshemmende Behandlung erreichen.
  • Patient*innen mit Rhinokonjunktivitis
    • Beginnt als Vorzeichen einer bronchialen Hyperreaktivität/von Asthma.
    • Die Immuntherapie ist die einzige Behandlung, die die Entwicklung von allergischer Schleimhautaktivität stoppen kann.⁷
    • Risikoreduzierung zur Ausbildung von Asthma bei Kindern ist möglich.⁸
• Hypersensitivität gegen Insektenstiche²
• Sollte Kindern und Erwachsenen mit systemischen Reaktionen, wie z. B. Respirations- und Kreislaufreaktionen, angeboten werden.
• Kann Erwachsenen mit einer Reaktion in Form von Urtikaria, besonders bei bekannter koronarer Herzerkrankung und bei Verdacht darauf, angeboten werden.
• Allergische Rhinitis, Konjunktivitis oder Asthma bei Patient*innen mit Hunde-, Katzen- oder Milbenallergie
• Wenn die Patient*innen keine ausreichende Symptomlinderung durch expositionsreduzierende Maßnahmen erreichen.
• Wenn die Patient*innen Bedarf an regelmäßiger Steroidbehandlung haben.
• Voraussetzung: Patient*innen sind für diese Behandlung geeignet, wenn
• sie definierte, klinisch relevante und allergiebedingte Reaktionen zeigen, die ihre Lebensqualität oder tägliche Funktionen in einem deutlichen Grad beeinflussen.
• keine adäquate Symptomkontrolle durch die Vermeidung von Allergenen oder durch eine Pharmakotherapie zu erreichen ist.
• Eine Allergen-Immuntherapie ist nicht wirksam in der Behandlung von atopischer Dermatitis, Urtikaria, Kopfschmerzen und kann bei Antibiotika-Allergien und Nahrungsmittelallergien sehr gefährlich werden.

Kontraindikationen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴

Subkutane Applikation (SCIT)

• Teil- oder unkontrolliertes Asthma bronchiale
• Erkrankungen, bei denen die Gabe von Adrenalin kontraindiziert ist (außer bei Insektengiftallergie).
• Behandlung mit Betablockern (lokal, systemisch)
• Schwere Autoimmunerkrankungen, Immundefekte, Immundefizienz, Immunsuppression
• Maligne neoplastische Erkrankung mit aktuellem Krankheitswert
• Schwerwiegende systemische Reaktionen bei durchgeführter SIT in der Vergangenheit
• Unzureichende Compliance

Sublinguale Applikation (SLIT)

• Teil- oder unkontrolliertes Asthma bronchiale
• Präparatespezifische Unterschiede (siehe Fach- und Gebrauchsinformation)
• Schwere Autoimmunerkrankungen, Immundefekte, Immundefizienz, Immunsuppression
• Maligne neoplastische Erkrankung mit aktuellem Krankheitswert
• Schwerwiegende systemische Reaktionen bei durchgeführter SIT in der Vergangenheit
• Akute Entzündungen der Mundhöhle mit schweren Symptomen
• Unzureichende Compliance

Schwangerschaft

• Eine Schwangerschaft gilt als Kontraindikation für den Beginn einer SIT. Nur im Einzelfall (z. B. bei einer lebensbedrohlichen Insektengiftallergie) kann die SCIT während einer Schwangerschaft begonnen werden.
• Die Fortsetzung der SCIT bei einer lebensbedrohlichen Allergie durch Insektengifte (Biene, Wespe) und bei guter Verträglichkeit ist ratsam.
• Die Fortführung der SIT mit Aeroallergenen bei guter Verträglichkeit ist möglich (jeweils nach den Empfehlungen der Fach- und Gebrauchsinformation).

Spezifische Immuntherapie bei Asthma

Effekte

• Reduziert Allergiesymptome und Medikamentenanwendung.^6,10
• Führt zu reduzierter Empfindlichkeit für Allergene auf der Haut, in den Augen, der Nase und den Bronchien, zu einer verringerten spezifischen und unspezifischen Hyperaktivität in den Atemwegen sowie zu weniger asthmatischen Spätreaktionen.
• Eine sublinguale Immuntherapie hat einen bewiesenen positiven Effekt auf eine allergische Rhinitis¹¹, der Effekt auf eine allergische Konjunktivitis ist noch unsicher.¹²
• Verhindert Fortschreitung einer allergischen Rhinitis zu Asthma
  • Studienergebnisse deuten darauf hin, dass die Immuntherapie bei einer allergischen Rhinitis das Risiko für eine spätere Entwicklung von Asthma bei Kindern reduzieren kann.
  • Eine frühe Behandlung bei Kindern mit allergischen Reaktionen gegenüber Hausstaub führte zu einer reduzierten Entwicklung von Allergien gegenüber anderen Allergenen.
• Insektengiftallergien
  • Während der SIT mit Hymenopterengift (Biene, Wespe) in der Standarderhaltungsdosis von 100 µg sind etwa 75– 85 % der bienengiftallergischen und etwa 90–95 % der wespengiftallergischen Patient*innen vor einer systemischen Reaktion auf einen erneuten Stich geschützt.²
• Kosten
  • Die SIT ist auf längere Dauer betrachtet im Vergleich zur Pharmakotherapie bei allergischer Rhinitis und allergischem Asthma deutlich kosteneffektiver – ein Effekt, der stark von der Compliance der Patient*innen beeinflusst wird.⁴

Wirksamkeitsnachweise

• Metaanalysen belegen die Wirksamkeit von SCIT und SLIT für bestimmte Allergene und Altersgruppen. Die Daten der kontrollierten Studien unterscheiden sich hinsichtlich ihres Umfangs, ihrer Qualität und Dosierungsschemata und erfordern eine produktspezifische Bewertung. Es empfiehlt sich daher die Beurteilung der Einzelpräparate nach klar definierten Kriterien. Eine verallgemeinernde Übertragung der Wirksamkeit von Einzelpräparaten auf alle Präparate einer Applikationsform verbietet sich.⁴
• Bei der DGAKI finden sich Tabellen mit einer präparatespezifischen Darstellung der in Deutschland sowie in der Schweiz und Österreich auf dem Markt befindlichen SIT-Produkte.

Voruntersuchungen

• Hauttests
  • Um die Allergie von Patient*innen zu bestätigen, wird ein Allergie-Schnelltest auf lgE-vermittelte Typ-1-Hypersensitivität empfohlen (Prick-Test).
  • Das Allergen wird unter die Hautoberfläche gespritzt.
  • Eine positive Pricktest-Reaktion spiegelt die Anwesenheit von spezifischen lgE-Antikörpern gegen das getestete Allergen wider, und wenn dies mit der Krankengeschichte im Zusammenhang steht, ist die Diagnose eindeutig.
• Nachweis von Antikörpern im Serum
  • In vitro, allergenspezifische Immunassays zum Nachweis von lgE-Antikörper sind weniger sensibel als Hauttests.
  • Aber sie können bei Hauterkrankungen, die die Hautreaktion stören können, oder bei Patient*innen, die keine Medikamentenpause von Antihistaminika und oralen Kortikosteroiden wegen einer Beeinflussung der Hautreaktion einlegen können, angewendet werden.
• Liegen bronchiales Asthma und/oder bronchiale Hyperreaktivität vor?
  • Zusätzlich zur klinischen Untersuchung wird eine Lungenfunktionsuntersuchung vor und nach der Verwendung von Beta-2-Agonisten durchgeführt.
  • Zusätzlich sollte ggf. noch ein bronchialer Reaktivitätstest durchgeführt werden.
• Expositionsreduzierende Maßnahmen
  • Sollten bis zu einem möglichen Beginn der Immuntherapie durchgeführt werden.
  • Während der Behandlung muss die Exposition gegen die entsprechenden Allergene und andere Allergene, gegen die die Patient*innen sensibilisiert werden sollen, verhindert oder in höchstmöglichen Maß eingeschränkt werden.
  • Informieren Sie die Patient*innen ausführlich über den Zweck, die Durchführung und die Sicherheitsmaßnahmen der Therapie!

Durchführung der SIT

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴

Wer führt durch?

• Die Injektionen zur SCIT sowie die Einleitung der SLIT werden von Ärzt*innen durchgeführt, die mit dieser Therapieform Erfahrung haben und bei einem allergologischen Zwischenfall zur Notfallbehandlung befähigt sind.
  • Eine vorherige Aufklärung mit Dokumentation ist erforderlich (siehe entsprechende Formulare zur subkutanen Immuntherapie bzw. zur sublingualen Immuntherapie).
• Die Therapie sollte entsprechend der Fach- und Gebrauchsinformation des Herstellers durchgeführt werden.
• Sofern die SIT nach der Indikationsstellung von anderen Ärzt*innen durch- oder weitergeführt wird, ist eine enge Zusammenarbeit erforderlich, um eine konsequente Umsetzung und risikoarme Durchführung der Therapie sicherzustellen.
• Wenn zweckmäßig und fachlich vertretbar, kann die Erhaltungsbehandlung von den Hausärzt*innen durchgeführt werden.
• In diesen Fällen soll eine notwendige Ausbildung gewährleistet werden. Für Probleme sollen feste Routinen für einen schnellen Kontakt zwischen den Spezialist*innen und den Hausärzt*innen aufgestellt sein.

Subkutane Immuntherapie (SCIT)

• Vor der Injektion die Patient*innen nach aktuellen allergischen oder anderen relevanten Symptomen (z. B. Fieber oder andere Infektzeichen), der Verträglichkeit der letzten Injektion, durchgemachten Erkrankungen, neuer oder veränderter Medikamenteneinnahme und Impfungen befragen, und das Intervall zur letzten Injektion prüfen.
• Eine Verwechslung der Allergenpräparate kann z. B. durch lautes Vorlesen von Präparat und Patientennamen im Beisein der Patient*innen verhindert werden.
• Zur Injektion, die eine ärztliche Tätigkeit darstellt, dient eine 1-ml-Spritze mit Feingraduierung bis zu 0,01 ml mit einer Injektionsnadel (Größe Nr. 14–18, kurzer Anschliff, Nadel von ausreichender Länge).
• Zunächst erfolgt eine Desinfektion des Hautgebietes, in dem die Injektion appliziert wird. Die Injektionen erfolgen streng subkutan in eine abgehobene Hautfalte nach vorheriger bzw. je nach Injektionsvolumen wiederholter Aspiration handbreit über dem Olekranon an der Streckseite der Oberarme; sie werden unter Angabe des Injektionsorts und der Dosis dokumentiert.
• Nach der Injektion sollen die Patient*innen mindestens 30 Minuten unter ärztlicher Beobachtung bleiben. Schon in dieser Zeit sind die Patient*innen angehalten, sämtliche auf eine allergische Reaktion hinweisende Symptome unverzüglich mitzuteilen. Nach der Wartezeit die Injektionsstelle kontrollieren. Bei einer verstärkten Lokalreaktion den Durchmesser dokumentieren, da u. U. bei der nächsten Injektion die Dosis gemäß der jeweiligen Gebrauchs- und Fachinformation des eingesetzten SCIT-Präparats angepasst werden muss.
• Kurz vor und für den Rest des Tages nach der Injektion sollten Augmentationsfaktoren für allergische Reaktionen (z. B. körperliche Belastung, Saunabesuche, Alkoholgenuss) gemieden werden.
• Zwischen einer SCIT-Injektion und einer planbaren Impfung sollte der Abstand mindestens 1 Woche betragen. Impfungen sollten daher in der Erhaltungsphase der SCIT durchgeführt und zwischen 2 mit 4-wöchigem Abstand applizierten Injektionen gegeben werden. Sofort notwendige Impfungen (z. B. Tetanus nach Verletzungen) können jederzeit erfolgen.
• Therapieabstände liegen in der Steigerungsphase (häufig Verdoppelung der vorherigen Dosis; beachte Fach- und Gebrauchsinformationen!) zwischen 3–7 Tagen bei wässrigen Lösungen und 1–2 Wochen bei Semidepotlösungen.
• Bei Cluster- oder Rush-Steigerungsschemata werden mehrere Injektionen je Behandlungstag verabreicht.¹³
• Bei Überschreiten des Injektionsabstands wird die Dosis gemäß Fach- und Gebrauchsinformation reduziert, und zwar umso mehr, je größer die Zeitüberschreitung ist.
• Die Dauer der SCIT sollte bei Atemwegsallergien mindestens 3 Jahre betragen.
• Bei Patient*innen mit allergischem Asthma wird empfohlen, während der Therapiedauer ein „PeakFlow“-Protokoll führen zu lassen und in regelmäßigen Intervallen Lungenfunktionsuntersuchungen durchzuführen.

Sublinguale Immuntherapie (SLIT)

• Die SLIT wird ambulant gemäß der vom Hersteller beigefügten Fach- und Gebrauchsinformation durchgeführt.
• Je nach Präparat und Herstellerangaben ist die erste Dosis unter Aufsicht und Nachbeobachtung von allergologisch erfahrenen Ärzt*innen einzunehmen.
• Gemäß der jeweiligen Fachinformationen kann die SLIT mit einigen SLIT-Präparaten während des Pollenflugs begonnen werden (intrasaisonaler Beginn).
• Bei Virusinfekten des Respirationstrakts kann die Einnahme entweder nach ärztlicher Empfehlung fortgeführt bzw. unterbrochen werden (siehe Fach- und Gebrauchsinformationen). Sie kann anschließend je nach Gebrauchsinformation des Präparats wieder auf die Maximaldosis gesteigert werden.
• Bei akuten Entzündungen oder Verletzungen der Mund-/Rachenschleimhaut, bei größeren chirurgischen Eingriffen (Zahnextraktion) in der Mundhöhle, bei akuter Gastroenteritis oder bei unkontrolliertem Asthma sollte unter Berücksichtigung der Gebrauchsinformation kein Allergenextrakt zur SLIT eingenommen werden (siehe die jeweiligen Fach- und Gebrauchsinformationen).
• Eine kosaisonal durchgeführte SLIT (Fortführung während der Beschwerdesaison) ohne Dosisreduktion ist bei entsprechender Fach- und Gebrauchsinformation, aktuell fehlenden oder geringen allergischen Symptomen und sorgfältiger klinischer Dokumentation möglich. Bei einer mehrtägigen Pause der Einnahme sollte je nach Fach- und Gebrauchsinformation die Dosis reduziert werden, und zwar umso mehr, je größer die Zeitüberschreitung ist. Die Dauer der SLIT sollte analog zu den Erfahrungen mit der SCIT mindestens 3 Jahre betragen. Wird die Behandlung in einer anderen Praxis fortgesetzt, sollte besonders bei Fragen zur Wirksamkeit und Sicherheit eng mit den Ärzt*innen kooperiert werden, die die Indikation ursprünglich gestellt haben.
• Im Februar 2020 wurde in den USA auch erstmalig eine SLIT gegen Erdnussallergene zugelassen.¹⁴
  • Erdnussallergien sind in den USA ein häufiges Problem.
  • Die Anaphylaxierate unter dieser SLIT ist mit bis zu 10 % der Anwender*innen recht hoch und unbedingt zu beachten. 

Sicherheitsmaßnahmen

Notfalltherapie bei Anaphylaxie

• Systemische Reaktionen sollen wegen der Gefahr der raschen Verschlimmerung ohne Verzögerung behandelt werden.⁴
• Der Umgang mit obligaten Medikamenten und Ausrüstungsgegenständen für den allergologischen Notfall (siehe Notfallausrüstung unten) soll dem beteiligten Personal vertraut sein: regelmäßige (Wiederholungs-)Schulungen.
• Das wichtigste Medikament in der Akuttherapie bei Anaphylaxie ist Adrenalin (Epinephrin). ¹⁵
  • Bei nicht reanimationspflichtigen Patient*innen ist die sofortige intramuskuläre Applikation einer Dosis von 0,3–0,5 mg Adrenalin (ab 30–50 kg KG) in die Außenseite des Oberschenkels die medikamentöse Therapie der 1. Wahl.
• Weitere Erstmaßnahmen umfassen die symptomorientierte Lagerung, Sauerstoffgabe, Inhalation eines Beta-2-Sympathomimetikums sowie die intravenöse Gabe  von Histamin-Antagonisten, Glukokortikoiden und Volumen.¹⁵
• Frühzeichen einer schweren Reaktion: Brennen und Jucken von Handflächen und Fußsohlen, perianaler oder perigenitaler Juckreiz, Harn- und Stuhldrang, Niesattacken und generalisierter Pruritus. Weitere Atemwegs- und/oder Kreislaufsymptome können rasch hinzutreten.
• Empfehlungen gelten analog auch für anaphylaktische Reaktionen, die im Rahmen einer SLIT auftreten.
• Siehe auch Artikel Anaphylaxie, Erste Hilfe.

Notfallausrüstung zur Behandlung anaphylaktischer Reaktionen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹⁵
• Stethoskop, Blutdruckmessgerät
• Stauschlauch, Spritzen, Venenverweilkanülen, Infusionsbesteck
• Sauerstoff mit Maske/Brille
• Guedel-Tubus, Beatmungsbeutel, Absaugvorrichtung, Intubationsbesteck
• Adrenalin zur Injektion
• H1-Antihistaminika zur intravenösen Injektion
• Infusionslösungen (physiologische Natriumchlorid-/Elektrolytlösungen, kolloidale Lösungen)
• Glukokortikoid zur intravenösen Injektion
• Bronchodilatator (rasch wirksames Beta-2-Mimetikum zur Inhalation bzw. zur intravenösen Injektion)
• Evtl. automatischer externer Defibrillator
• Evtl. Pulsoximeter

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Allergie, Hyposensibilisierung (spezifische Immuntherapie)