Allgemeine Informationen

• Zahlreiche Schilddrüsenerkrankungen führen zu einer Veränderung des Parenchyms und/oder der Größe und Form der Schilddrüse.
• Die Sonografie ist ein kostengünstiges, nichtinvasives und risikoarmes Untersuchungsverfahren zur Darstellung der Schilddrüse.
• Bei der Schilddrüsensonografie sind detaillierte Kenntnisse der betreffenden Untersuchungsregion essenziell.¹

Technische Grundlagen

• Eingesetzt wird ein Schallkopf, der Ultraschallwellen aussendet. Diese werden an Grenzflächen von Geweben reflektiert, und der Schallkopf registriert Amplitude und Verzögerung der reflektierten Wellen.
  • Verschiedene Schallköpfe mit unterschiedlicher Eindringtiefe und Auflösung stehen zur Verfügung.
  • Aus der Intensität der reflektierten Schallwellen wird eine Darstellung in Graustufen errechnet, die dem Bild der Sonografie im B-Mode entspricht.
• Die Reflektions- und Streuungseigenschaften eines Gewebes werden als Echogenität bezeichnet.
  • Die Darstellung von Strukturen niedriger Echogenität (z. B. Flüssigkeit, Hämatome) ist dunkel.
  • Die Darstellung von Strukturen hoher Echogenität (z. B. Luft) ist hell.
• Weitere ultraschallbasierte Anwendungen
  • Doppler-Verfahren: Erfassung und Darstellung von Strömungen durch Doppler-Effekt
    • Basiert auf unterschiedlicher Reflektion von Grenzflächen in Bewegung.
    • Continuous Wave Doppler (CW-Doppler)
    • Pulsed Wave Doppler (PW-Doppler)
  • Duplexsonografie: Kombination aus B-Mode und PW-Doppler
    • Farbkodierte Duplexsonografie: Farbige Darstellung der Strömungsrichtungen im Bild. Rot entspricht üblicherweise einer Strömung auf den Schallkopf zu, blau von dem Schallkopf weg.

Apparative Voraussetzungen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Für die Schilddrüsen-Sonografie wird ein B-Mode-Ultraschallgerät benötigt.
• Ein 6 cm breiter Linearschallkopf ist für die Untersuchung ideal, aber auch ein 5 cm breiter Schallkopf ist akzeptabel.
  • Ein sektorialer Schallkopf mit kürzerer Auflagefläche ist nicht optimal.
• Schallfrequenz 7,5–12 MHz
• Ein niederfrequenter Sektorschallkopf ist nur in Einzelfällen (sehr große und tiefliegende Strumen) erforderlich.

Indikationen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Bestimmung der Schilddrüsen-Größe, z. B. bei V. a. Struma
• Darstellung und Verlaufskontrolle von Herdbefunden, wie Knoten und Zysten
• Beurteilung der Echostruktur, z. B. bei Autoimmunerkrankungen
• Einschätzung der Durchblutung (z. B. bei V. a. M. Basedow)
• Beurteilung der regionalen Lymphknoten und der Nebenschilddrüsen
• Beurteilung bei V. a. Schilddrüsenkarzinom
• Kontrolle nach Schilddrüsenoperation (totale Thyreoidektomie, subtotale Thyreoidektomie, Lobektomie)
• Kontrolle nach Radiojodtherapie
• Laut DEGAM-Leitlinie ist die Durchführung einer Sonografie bei Patient*innen mit erhöhten TSH-Werten verzichtbar.²

Untersuchung

Vorbereitung

• Der Raum sollte abgedunkelt werden.
• Das Gerät sollte für die Dokumentation auf Papier, Film oder elektronisch eingerichtet sein.
• Erläutern Sie der Patientin/dem Patienten den Zweck und den Ablauf der Untersuchung.
• Die Patientin/der Patient wird in Rückenlage mit überstrecktem Hals untersucht.¹
  
  • Wenn der Hals nicht überstreckt ist, ist keine optimale Darstellung der Schilddrüse möglich.
• Um den Kontakt zwischen Schallkopf und Haut zu verbessern, wird Ultraschallgel verwendet.

Durchführung

• Siehe Untersuchungsvideo.
• Für die Untersuchung ist ein standardisierter Ablauf wichtig, um nichts zu übersehen.¹
  • immer systematisch: zuerst rechter, dann linker Lappen

Querschnitt¹

• Aufsetzen des Schallkopfes in der mittleren Halsregion zur ersten Orientierung
  • ggf. Optimierung der Geräteeinstellungen
• Untersuchung der beiden Schilddrüsenlappen von kranial nach kaudal
• Beurteilung des Isthmus

Längsschnitt¹

• Leicht schräg platzierter Schallkopf: von kraniolateral nach kaudomedial
• Untersuchung des gesamten Lappens durch langsames Kippen des Schallkopfes

Volumenberechnung¹

• Berechnung des Lappenvolumens: Länge x Breite x Tiefe x 0,5
• Moderne Ultraschallgeräte berechnen das Volumen nach Speicherung der Messwerte.
• Normwerte
  • Gesamtvolumen beider Lappen, der rechte Lappen ist meist um 20 % größer.
  • bei Frauen 4–18 ml
  • bei Männern 5–25 ml
  • bei Kindern (basierend auf österreichischen Daten von 539 Kindern)
  • 6 Jahre: Mittelwert 2,0 ml, SD 0,7 ml
  • 7 Jahre: Mittelwert 2,4 ml, SD 1,1 ml
  • 8 Jahre: Mittelwert 3,0 ml, SD 1,3 ml
  • 9 Jahre: Mittelwert 3,1 ml, SD 1,1 ml
  • 10 Jahre: Mittelwert 3,8 ml, SD 1,9 ml
  • 11 Jahre: Mittelwert 4,3 ml, SD 1,6 ml
  • 12 Jahre: Mittelwert 5,0 ml, SD 1,9 ml
  • 13 Jahre: Mittelwert 6,9 ml, SD 2,9 ml
  • 14 Jahre: Mittelwert 7,5 ml, SD 2,5 ml

Beurteilung der Echogenität¹

• Referenzregion: M. sternocleidomastoideus
• Normales Schilddrüsengewebe ist im Vergleich dazu echoreicher (heller) und hat ein homogenes Echomuster.
• Echoarmes Echomuster z. B. bei lymphozytärer Infiltration, kleinerer Follikelstruktur
• Gefäße können durch Zuschaltung des Farbduplex abgegrenzt werden.

Beurteilung von Herdbefunden¹

• Solid vs. zystisch (echofrei, also schwarz)
• Größe, gemessen in 3 Ebenen
• Lage
• Echogenität
• Randbegrenzung
• Halo
• Kalk (echodicht, weiß)
• Durchblutung

Erstellung eines Befundes¹

• Diese Punkte sollen in einen Befund einfließen.
  • Schilddrüsengröße
    • Volumen rechts, Volumen links
  • Lage- und Formbesonderheiten
  • Echostruktur
  • Beschreibung von Lokalisation, Größe, Echogenität, Begrenzung und Durchblutung von Herdbefunden
  • Beurteilung benachbarter Strukturen (Lymphknoten, Nebenschilddrüsen, Trachea, Ösphagus, Gefäße)

Interpretation 

Differenzialdiagnosen pathologischer Befunde

Die gesamte Schilddrüse betreffende Veränderungen¹

• Euthyreote Struma diffusa
  • vergrößertes Organ, echonormales, bis echoreiches Grundmuster
  • TSH normal
• Aplasie eines Schilddrüsenlappens (Hemiagenesie)
• Fehlende Anlage eines Schilddrüsenlappens, meist mit Hypertrophie der kontralateralen Seite, meist echonormales Grundmuster, Isthmus erhalten
  • in 80 % der linke Lappen
  • 3 x häufiger bei Frauen
• Zungengrundstruma
  • Ist orthotop kein Schilddrüsengewebe abgrenzbar, soll dystopes Schilddrüsengewebe gesucht werden.
• Subakute Thyreoiditis de Quervain
  • echonormale Grundstruktur, durchsetzt mit echoarmen, „wandernden“ Arealen
  • Durchblutung initial vermindert, im Verlauf Normalisierung, teilweise passagere Hyperperfusion
  • Sonografie schmerzhaft
  • Häufig ist initial nur ein Schilddrüsenlappen betroffen, die Entzündung kann aber auf die gesamte Schilddrüse übergreifen.³
• Hashimoto-Thyreoiditis
  • initial echonormale Grundstruktur, durchsetzt mit multiplen, scharf abgegrenzten echoarmen Arealen („Schweizer Käse“)
  • Im Verlauf diffus echoarmes Grundmuster, oft kaum von der Muskulatur abzugrenzen.
    • positive Schilddrüsenantikörper (TPO-AK, TAK)
    • latente, später manifeste Hypothyreose
• M. Basedow
  • Schilddrüse meist vergrößert
  • initial echonormal durchsetzt von scharf abgegrenzten echoarmen Arealen
  • später diffus echoarm
  • massiv erhöhte Durchblutung („Thyroid Inferno“)
  • Normalisierung der Echostruktur bei Remission
    • positive Schilddrüsenantikörper (TRAK, TPO-AK, TAK)
    • hyperthyreot¹
    • evtl. endokrine Orbitopathie

Knotige Veränderungen der Schilddrüse – Allgemeines

• Klinisch ist manchmal die Schilddrüse mit unebener und knotiger Oberfläche sichtbar/tastbar.
• Die klinische Untersuchung von Größe, Morphologie und Funktion ist jedoch sehr ungenau.⁴
• Bei bis zu 50 % der Patient*innen, bei denen ein solitärer Knoten tastbar ist oder eine diffus vergrößerte Schilddrüse vorliegt, werden in der sonografischen Untersuchung multiple Knoten nachgewiesen.⁵
  • Knoten < 1 cm sind in der Regel nur sonografisch nachweisbar.
• Sonografisch nachweisbare Knoten findet man bei rund 20 % der 20- bis 79-Jährigen in Deutschland.⁶
• Bestimmung der Schilddrüsengröße und Diagnose von Knoten
  • Liegt bei einem euthyreoten Patient*innen eine klinisch und sonografisch diffuse Struma vor, die nicht oder nur langsam wächst, besteht in der Regel keine Indikation für eine weitere bildgebende Diagnostik.
• Befunde eines oder mehrerer kleiner Knoten mit einer Größe von weniger als 1 cm werden für gewöhnlich nicht eingehender untersucht. Davon ausgenommen sind Situationen, in denen der Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom besteht. Knoten von unter 1 cm Größe können ggf. einmal im Jahr (oder seltener) sonografisch auf ihr Größenwachstum überprüft werden.

Malignitätskriterien

• Diagnose von „malignitätsverdächtigen“ Knoten, die eine weitere Abklärung mittels Feinnadelzytologie (FNZ) oder die histologische Abklärung erfordern.
• Sonografische Malignitätskriterien von Schilddrüsenknoten:⁷
  • Echoarmut
  • Mikrokalzifikationen
  • unscharfe Begrenzung/kein Halo-Effekt
  • intranoduläre Vaskularisation
  • erhöhter Tiefendurchmesser
  • Form und Lage quer zur Längsachse.¹
• Sonografische Befunde mit Malignitätskriterien gehen mit einer erhöhten Prävalenz von SD-Malignomen einher, jedoch ist die Spezifität jedes einzelnen Ultraschallparameters für die Malignitätsprädiktion gering.⁷
• Bei Nachweis mehrerer verdächtiger Ultraschallbefunde in einem SD-Knoten wird in der Literatur eine Sensitivität von 83–99 % und eine Spezifität von 56–85 % für das Vorliegen eines SD-Malignoms beschrieben.⁷
• Der positiv prädiktive Wert der Schilddrüsensonografie zur Knotenbeurteilung ist gering und erreicht in Kombination mehrerer Ultraschallparameter einen maximalen Wert von 39 %.⁸
• Das bedeutet, dass maximal 4 von 10 Knoten, die mehrere suspekte Sonokriterien aufweisen, tatsächlich maligne sind, während die anderen 6 von 10 nicht bösartig sind. Auch besteht zusätzlich das Problem der Überdiagnose.

Knotige Veränderungen der Schilddrüse – Befunddokumentation¹

• Folgende Punkte sollen beschrieben werden: 
  • Lage 
    • zentral/randständig
    • kraniales, mittleres, kaudales Lappendrittel, Isthmus
  • Halo
    • gut abgrenzbar
    • fehlend/unregelmäßig
  • Begrenzung
    • glatt
    • irregulär
  • Echogenität
    • echogleich/echoreich/echoarm, homogen
  • Kalk
    • kleiner, grobschollig
    • Mikroverkalkungen
  • Blutfluss
    • intranodulär niedrig/hoch
    • peripher

Knotige Veränderungen der Schilddrüse – Differenzialdiagnosen¹

• Oft vermehrte Durchblutung im Randbereich benigner Knoten (Halo)
• Ursachen knotiger Veränderungen der Schilddrüse: Kolloidknoten, Adenom, zystisch degeneriertes Adenom, Blutungszyste, funktionelle Autonomie, „kalter“ Knoten, Schilddrüsenkarzinom
• Seltenere Ursachen: Entzündungsherde bei Thyreoiditis, Lymphom, Nebenschilddrüsenadenom, Lipom, Neurinom, Lymphknoten, intrathyreoidale Metastase

Weitere Abklärung bei Spezialist*innen

• Szintigrafie 
  • Ist in der Regel bei der Diagnostik von euthyreoten Patient*innen mit kleinen Thyreoideaknoten oder diffuser Struma nicht indiziert. ⁹
    • Bei großer Struma ist eine Szintigrafie häufig nur dann sinnvoll, wenn eine Hyperthyreose vorliegt, oder bei euthyreoten Patient*innen, wenn die Radiojodbehandlung eine mögliche Behandlungsalternative ist. 
  • Bei Knoten mit einer Größe von mehr als 1 cm kann nach Abwägung aller Risiken (Strahlenbelastung, Überdiagnostik) und evtl. Vorteile (Detektion von heißen Arealen bei (subklinischer) Hyperthyreose) eine Szintigrafie erwogen werden. ¹⁰
    • Die Szintigrafie liefert keinen Nachweis von Malignität.
    • Bei einer Szintigrafie der Schilddrüse können anhand des Jod-Uptakes und des Verteilungsmusters kalte und heiße Knoten unterschieden werden. 
    • Kalte Knoten, die in der Sonografie nicht echofrei sind (Zysten) und suspekt erscheinen, können mit der Feinnadelaspirationszytologie (FNZ) resp. Feinnadelbiopsie (FNB) abgeklärt werden.
    • Heiße Knoten sind jedoch nahezu immer benigne, meist liegt hier eine (ggf. subklinische) Hyperthyreose vor.
      • Bei Nachweis einer SD-Autonomie kann auf eine Dignitätsabklärung des Knotens verzichtet werden, da autonome Adenome in aller Regel benigne Tumoren sind.
• Feinnadelzytologie oder -biopsie⁷
  • Bei euthyreoten, szintigrafisch kalten Knoten > 1 cm, die auf der Basis von sonografischen Kriterien als malignitätsverdächtig gelten.
  • Cave: Überdiagnostik – Mikrokarzinome, ohne klinische Relevanz!
  • Knoten bei Patient*innen mit erhöhtem Malignitätsrisiko (externe Radiatio, positive Familienanamnese)

Beurteilung benachbarter Strukturen

• Bei der Schilddrüsensonografie werden auch evtl. vergrößerte Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen) diagnostiziert.¹
• Lymphknotensonografie¹
  • Benigne Lymphknotenvergrößerungen sind häufig.
    • elliptische Form, scharf begrenzt, Verhältnis Längs-/Querdurchmesser > 2,0
    • echoarmes Grundmuster, echodichter Hilus zentral
    • regelmäßige, nicht verstärkte Vaskularisation
  • Malignitätskriterien
    • plumpe, rundliche Form, Verhältnis Längs-/Querdurchmesser < 2,0
    • Verlust von Hilus und Hilusdurchblutung
    • inhomogenes Echomuster, manchmal zystisch
    • Hypervaskularisation mit „chaotischen Gefäßen“
    • unscharfe Begrenzung
    • Verkalkungen
    • multiple Lymphknoten
    • im Abflussgebiet des Primärtumors gelegen
  • Erfahrene Untersucher können ggf. mithilfe des Power-Doppler reaktive von neoplastischen Lymphknotenschwellungen unterscheiden.¹¹

Illustrationen

Anatomie der Schilddrüse und umgebender Strukturen (Quelle: Wikipedia)

Morbus Basedow (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Hashimoto-Thyreoiditis (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Normalbefund der Schilddrüse mit oberem Ösophagus in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Solider Schilddrüsenknoten rechts in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Struma multinodosa in der Sonografie, großer Knoten im linken SD-Lappen (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Struma diffusa in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Schilddrüsenkarzinom in der Sonografie: echoarmer Knoten, kein Halo, Mikrokalzifikationen, inhomogen (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Nebenschilddrüse kaudal des Schilddrüsenlappens (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Reaktiver Lymphknoten (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Maligne Lymphknoten (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Autorin

• Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München