Sonografie, Schilddrüse

Allgemeine Informationen

• Zahlreiche Schilddrüsenerkrankungen führen zu einer Veränderung des Parenchyms und/oder der Größe und Form der Schilddrüse.
• Die Sonografie ist ein kostengünstiges, nichtinvasives und risikoarmes Untersuchungsverfahren zur Darstellung der Schilddrüse.
• Bei der Schilddrüsensonografie sind detaillierte Kenntnisse der betreffenden Untersuchungsregion essenziell.¹

Technische Grundlagen

• Eingesetzt wird ein Schallkopf, der Ultraschallwellen aussendet. Diese werden an Grenzflächen von Geweben reflektiert, und der Schallkopf registriert Amplitude und Verzögerung der reflektierten Wellen.
  • Verschiedene Schallköpfe mit unterschiedlicher Eindringtiefe und Auflösung stehen zur Verfügung.
  • Aus der Intensität der reflektierten Schallwellen wird eine Darstellung in Graustufen errechnet, die dem Bild der Sonografie im B-Mode entspricht.
• Die Reflektions- und Streuungseigenschaften eines Gewebes werden als Echogenität bezeichnet.
  • Die Darstellung von Strukturen niedriger Echogenität (z. B. Flüssigkeit, Hämatome) ist dunkel.
  • Die Darstellung von Strukturen hoher Echogenität (z. B. Luft) ist hell.
• Weitere ultraschallbasierte Anwendungen
  • Doppler-Verfahren: Erfassung und Darstellung von Strömungen durch Doppler-Effekt
    • Basiert auf unterschiedlicher Reflektion von Grenzflächen in Bewegung.
    • Continuous Wave Doppler (CW-Doppler)
    • Pulsed Wave Doppler (PW-Doppler)
  • Duplexsonografie: Kombination aus B-Mode und PW-Doppler
    • Farbkodierte Duplexsonografie: Farbige Darstellung der Strömungsrichtungen im Bild. Rot entspricht üblicherweise einer Strömung auf den Schallkopf zu, blau von dem Schallkopf weg.

Apparative Voraussetzungen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
  • Für die Schilddrüsen-Sonografie wird ein B-Mode-Ultraschallgerät benötigt.
  • Ein 6 cm breiter Linearschallkopf ist für die Untersuchung ideal, aber auch ein 5 cm breiter Schallkopf ist akzeptabel.
    • Ein sektorialer Schallkopf mit kürzerer Auflagefläche ist nicht optimal.
  • Schallfrequenz 7,5–12 MHz
  • Ein niederfrequenter Sektorschallkopf ist nur in Einzelfällen (sehr große und tiefliegende Strumen) erforderlich.

  Indikationen

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
    • Bestimmung der Schilddrüsen-Größe, z. B. bei V. a. Struma
    • Darstellung und Verlaufskontrolle von Herdbefunden, wie Knoten und Zysten
    • Beurteilung der Echostruktur, z. B. bei Autoimmunerkrankungen
    • Einschätzung der Durchblutung (z. B. bei V. a. M. Basedow)
    • Beurteilung der regionalen Lymphknoten und der Nebenschilddrüsen
    • Beurteilung bei V. a. Schilddrüsenkarzinom
    • Kontrolle nach Schilddrüsenoperation (totale Thyreoidektomie, subtotale Thyreoidektomie, Lobektomie)
    • Kontrolle nach Radiojodtherapie
    • Laut DEGAM-Leitlinie ist die Durchführung einer Sonografie bei PatientenPatient*innen mit erhöhten TSH-Werten verzichtbar.²

    Untersuchung

    Vorbereitung

    • Der Raum sollte abgedunkelt werden.
    • Das Gerät sollte für die Dokumentation auf Papier, Film oder elektronisch eingerichtet sein.
    • Erläutern Sie der Patientin/dem Patienten den Zweck und den Ablauf der Untersuchung.
    • Die Patientin/der Patient wird in Rückenlage mit überstrecktem Hals untersucht.¹
      
      • Wenn der Hals nicht überstreckt ist, ist keine optimale Darstellung der Schilddrüse möglich.
    • Um den Kontakt zwischen Schallkopf und Haut zu verbessern, wird Ultraschallgel verwendet.

    Durchführung

    • Siehe Untersuchungsvideo.
    • Für die Untersuchung ist ein standardisierter Ablauf wichtig, um nichts zu übersehen.¹
      • immer systematisch: zuerst rechter, dann linker Lappen

    Querschnitt¹

    • Aufsetzen des Schallkopfes in der mittleren Halsregion zur ersten Orientierung
      • ggf. Optimierung der Geräteeinstellungen
    • Untersuchung der beiden Schilddrüsenlappen von kranial nach kaudal
    • Beurteilung des Isthmus

    Längsschnitt¹

    • Leicht schräg platzierter Schallkopf: von kraniolateral nach kaudomedial
    • Untersuchung des gesamten Lappens durch langsames Kippen des Schallkopfes

    Volumenberechnung¹

    • Berechnung des Lappenvolumens: Länge x Breite x Tiefe x 0,5
    • Moderne Ultraschallgeräte berechnen das Volumen nach Speicherung der Messwerte.
    • Normwerte
      • Gesamtvolumen beider Lappen, der rechte Lappen ist meist um 20 % größer.
      • bei Frauen 4–18 ml
      • bei Männern 5–25 ml
      • bei Kindern (basierend auf österreichischen Daten von 539 Kindern)
      • 6 Jahre: Mittelwert 2,0 ml, SD 0,7 ml
      • 7 Jahre: Mittelwert 2,4 ml, SD 1,1 ml
      • 8 Jahre: Mittelwert 3,0 ml, SD 1,3 ml
      • 9 Jahre: Mittelwert 3,1 ml, SD 1,1 ml
      • 10 Jahre: Mittelwert 3,8 ml, SD 1,9 ml
      • 11 Jahre: Mittelwert 4,3 ml, SD 1,6 ml
      • 12 Jahre: Mittelwert 5,0 ml, SD 1,9 ml
      • 13 Jahre: Mittelwert 6,9 ml, SD 2,9 ml
      • 14 Jahre: Mittelwert 7,5 ml, SD 2,5 ml

    Beurteilung der Echogenität¹

    • Referenzregion: M. sternocleidomastoideus
    • Normales Schilddrüsengewebe ist im Vergleich dazu echoreicher (heller) und hat ein homogenes Echomuster.
    • Echoarmes Echomuster z. B. bei lymphozytärer Infiltration, kleinerer Follikelstruktur
    • Gefäße können durch Zuschaltung des Farbduplex abgegrenzt werden.

    Beurteilung von Herdbefunden¹

    • Solid vs. zystisch (echofrei, also schwarz)
    • Größe, gemessen in 3 Ebenen
    • Lage
    • Echogenität
    • Randbegrenzung
    • Halo
    • Kalk (echodicht, weiß)
    • Durchblutung

    Erstellung eines Befundes¹

    • Diese Punkte sollen in einen Befund einfließen.
      • Schilddrüsengröße
        • Volumen rechts, Volumen links
      • Lage- und Formbesonderheiten
      • Echostruktur
      • Beschreibung von Lokalisation, Größe, Echogenität, Begrenzung und Durchblutung von Herdbefunden
      • Beurteilung benachbarter Strukturen (Lymphknoten, Nebenschilddrüsen, Trachea, Ösphagus, Gefäße)

    Interpretation 

    Differenzialdiagnosen pathologischer Befunde

    Die gesamte Schilddrüse betreffende Veränderungen¹

    • Euthyreote Struma diffusa
      • vergrößertes Organ, echonormales, bis echoreiches Grundmuster
      • TSH normal
    • Aplasie eines Schilddrüsenlappens (Hemiagenesie)
    • Fehlende Anlage eines Schilddrüsenlappens, meist mit Hypertrophie der kontralateralen Seite, meist echonormales Grundmuster, Isthmus erhalten
      • in 80 % der linke Lappen
      • 3 x häufiger bei Frauen
    • Zungengrundstruma
      • Ist orthotop kein Schilddrüsengewebe abgrenzbar, soll dystopes Schilddrüsengewebe gesucht werden.
    • Subakute Thyreoiditis de Quervain
      • echonormale Grundstruktur, durchsetzt mit echoarmen, „wandernden“ Arealen
      • Durchblutung initial vermindert, im Verlauf Normalisierung, teilweise passagere Hyperperfusion
      • Sonografie schmerzhaft
      • Häufig ist initial nur ein Schilddrüsenlappen betroffen, die Entzündung kann aber auf die gesamte Schilddrüse übergreifen.³
    • Hashimoto-Thyreoiditis
      • initial echonormale Grundstruktur, durchsetzt mit multiplen, scharf abgegrenzten echoarmen Arealen („Schweizer Käse“)
      • Im Verlauf diffus echoarmes Grundmuster, oft kaum von der Muskulatur abzugrenzen.
        • positive Schilddrüsenantikörper (TPO-AK, TAK)
        • latente, später manifeste Hypothyreose
    • M. Basedow
      • Schilddrüse meist vergrößert
      • initial echonormal durchsetzt von scharf abgegrenzten echoarmen Arealen
      • später diffus echoarm
      • massiv erhöhte Durchblutung („Thyroid Inferno“)
      • Normalisierung der Echostruktur bei Remission
        • positive Schilddrüsenantikörper (TRAK, TPO-AK, TAK)
        • hyperthyreot¹
        • evtl. endokrine Orbitopathie

    Knotige Veränderungen der Schilddrüse – Allgemeines

    • Klinisch ist manchmal die Schilddrüse mit unebener und knotiger Oberfläche sichtbar/tastbar.
    • Die klinische Untersuchung von Größe, Morphologie und Funktion ist jedoch sehr ungenau.⁴
    • Bei bis zu 50 % der PatientenPatient*innen, bei denen ein solitärer Knoten tastbar ist oder eine diffus vergrößerte Schilddrüse vorliegt, werden in der sonografischen Untersuchung multiple Knoten nachgewiesen.⁵
      • Knoten < 1 cm sind in der Regel nur sonografisch nachweisbar.
    • Sonografisch nachweisbare Knoten findet man bei rund 20 % der 20- bis 79-Jährigen in Deutschland.⁶
    • Bestimmung der Schilddrüsengröße und Diagnose von Knoten
      • Liegt bei einem euthyreoten PatientenPatient*innen eine klinisch und sonografisch diffuse Struma vor, die nicht oder nur langsam wächst, besteht in der Regel keine Indikation für eine weitere bildgebende Diagnostik.
    • Befunde eines oder mehrerer kleiner Knoten mit einer Größe von weniger als 1 cm werden für gewöhnlich nicht eingehender untersucht. Davon ausgenommen sind Situationen, in denen der Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom besteht. Knoten von unter 1 cm Größe können ggf. einmal im Jahr (oder seltener) sonografisch auf ihr Größenwachstum überprüft werden.

    Malignitätskriterien

    • Diagnose von „malignitätsverdächtigen“ Knoten, die eine weitere Abklärung mittels Feinnadelzytologie (FNZ) oder die histologische Abklärung erfordern.
    • Sonografische Malignitätskriterien von Schilddrüsenknoten:⁷
      • Echoarmut
      • Mikrokalzifikationen
      • unscharfe Begrenzung/kein Halo-Effekt
      • intranoduläre Vaskularisation
      • erhöhter Tiefendurchmesser
      • Form und Lage quer zur Längsachse.¹
    • Sonografische Befunde mit Malignitätskriterien gehen mit einer erhöhten Prävalenz von SD-Malignomen einher, jedoch ist die Spezifität jedes einzelnen Ultraschallparameters für die Malignitätsprädiktion gering.⁷
    • Bei Nachweis mehrerer verdächtiger Ultraschallbefunde in einem SD-Knoten wird in der Literatur eine Sensitivität von 83–99 % und eine Spezifität von 56–85 % für das Vorliegen eines SD-Malignoms beschrieben.⁷
    • Der positiv prädiktive Wert der Schilddrüsensonografie zur Knotenbeurteilung ist gering und erreicht in Kombination mehrerer Ultraschallparameter einen maximalen Wert von 39 %.⁸
    • Das bedeutet, dass maximal 4 von 10 Knoten, die mehrere suspekte Sonokriterien aufweisen, tatsächlich maligne sind, während die anderen 6 von 10 nicht bösartig sind. Auch besteht zusätzlich das Problem der Überdiagnose.

    Knotige Veränderungen der Schilddrüse – Befunddokumentation¹

    • Folgende Punkte sollen beschrieben werden: 
      • Lage 
        • zentral/randständig
        • kraniales, mittleres, kaudales Lappendrittel, Isthmus
      • Halo
        • gut abgrenzbar
        • fehlend/unregelmäßig
      • Begrenzung
        • glatt
        • irregulär
      • Echogenität
        • echogleich/echoreich/echoarm, homogen
      • Kalk
        • kleiner, grobschollig
        • Mikroverkalkungen
      • Blutfluss
        • intranodulär niedrig/hoch
        • peripher

     

    Knotige Veränderungen der Schilddrüse – Differenzialdiagnosen¹

    • Oft vermehrte Durchblutung im Randbereich benigner Knoten (Halo)
    • Ursachen knotiger Veränderungen der Schilddrüse: Kolloidknoten, Adenom, zystisch degeneriertes Adenom, Blutungszyste, funktionelle Autonomie, „kalter“ Knoten, Schilddrüsenkarzinom
    • Seltenere Ursachen: Entzündungsherde bei Thyreoiditis, Lymphom, Nebenschilddrüsenadenom, Lipom, Neurinom, Lymphknoten, intrathyreoidale Metastase

    Weitere Abklärung beimbei SpezialistenSpezialist*innen

    • Szintigrafie 
      • Ist in der Regel bei der Diagnostik von euthyreoten PatientenPatient*innen mit kleinen Thyreoideaknoten oder diffuser Struma nicht indiziert. ⁹
        • Bei großer Struma ist eine Szintigrafie häufig nur dann sinnvoll, wenn eine Hyperthyreose vorliegt, oder bei euthyreoten PatientenPatient*innen, wenn die Radiojodbehandlung eine mögliche Behandlungsalternative ist. 
      • Bei Knoten mit einer Größe von mehr als 1 cm kann nach Abwägung aller Risiken (Strahlenbelastung, Überdiagnostik) und evtl. Vorteile (Detektion von heißen Arealen bei (subklinischer) Hyperthyreose) eine Szintigrafie erwogen werden. ¹⁰
        • Die Szintigrafie liefert keinen Nachweis von Malignität.
        • Bei einer Szintigrafie der Schilddrüse können anhand des Jod-Uptakes und des Verteilungsmusters kalte und heiße Knoten unterschieden werden. 
        • Kalte Knoten, die in der Sonografie nicht echofrei sind (Zysten) und suspekt erscheinen, können mit der Feinnadelaspirationszytologie (FNZ) resp. Feinnadelbiopsie (FNB) abgeklärt werden.
        • Heiße Knoten sind jedoch nahezu immer benigne, meist liegt hier eine (ggf. subklinische) Hyperthyreose vor.
          • Bei Nachweis einer SD-Autonomie kann auf eine Dignitätsabklärung des Knotens verzichtet werden, da autonome Adenome in aller Regel benigne Tumoren sind.
    • Feinnadelzytologie oder -biopsie⁷
      • Bei euthyreoten, szintigrafisch kalten Knoten > 1 cm, die auf der Basis von sonografischen Kriterien als malignitätsverdächtig gelten.
      • Cave: Überdiagnostik – Mikrokarzinome, ohne klinische Relevanz!
      • Knoten bei PatientenPatient*innen mit erhöhtem Malignitätsrisiko (externe Radiatio, positive Familienanamnese)

    Beurteilung benachbarter Strukturen

    • Bei der Schilddrüsensonografie werden auch evtl. vergrößerte Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen) diagnostiziert.¹
    • Lymphknotensonografie¹
      • Benigne Lymphknotenvergrößerungen sind häufig.
        • elliptische Form, scharf begrenzt, Verhältnis Längs-/Querdurchmesser > 2,0
        • echoarmes Grundmuster, echodichter Hilus zentral
        • regelmäßige, nicht verstärkte Vaskularisation
      • Malignitätskriterien
        • plumpe, rundliche Form, Verhältnis Längs-/Querdurchmesser < 2,0
        • Verlust von Hilus und Hilusdurchblutung
        • inhomogenes Echomuster, manchmal zystisch
        • Hypervaskularisation mit „chaotischen Gefäßen“
        • unscharfe Begrenzung
        • Verkalkungen
        • multiple Lymphknoten
        • im Abflussgebiet des Primärtumors gelegen
      • Erfahrene Untersucher können ggf. mithilfe des Power-Doppler reaktive von neoplastischen Lymphknotenschwellungen unterscheiden.¹¹

    Illustrationen

    

    Anatomie der Schilddrüse und umgebender Strukturen (Quelle: Wikipedia)
    

    Morbus Basedow (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
    

    Hashimoto-Thyreoiditis (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
    

    Normalbefund der Schilddrüse mit oberem Ösophagus in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
    

    Solider Schilddrüsenknoten rechts in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
    

    Struma multinodosa in der Sonografie, großer Knoten im linken SD-Lappen (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
    

    Struma diffusa in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
    

    Schilddrüsenkarzinom in der Sonografie: echoarmer Knoten, kein Halo, Mikrokalzifikationen, inhomogen (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
    

    Nebenschilddrüse kaudal des Schilddrüsenlappens (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
    

    Reaktiver Lymphknoten (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
    

    Maligne Lymphknoten (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

    Video

    • Untersuchungskurs Gießen, Sonografie der Schilddrüse

    Quellen

    Leitlinien

    • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis. AWMF-Leitlinie Nr. 053-046. S2k, Stand 2016. www.awmf.org
    • Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin. Schilddrüsenszintigraphie. AWMF-Leitlinie Nr. 031–011, Stand 2014. www.awmf.org

    Literatur

    1. Zettinig G, Buchinger W, Gessl A. Schilddrüsen Ultraschall Kursbuch. Der österreichische Schilddrüsen-Ultraschallkurs. Wien: facultas.wuv Universitätsverlag, 2013.
    2. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis. AWMF-Leitlinie Nr. 053-046. S2k, Stand 2016. www.awmf.org
    3. Heufelder A.et al. Die Thyreoiditiden: Aktueller Stand der Pathogenese, Diagnostik und Therapie. Dt Ärztebl 1998; 95: A-466–476. www.aerzteblatt.de
    4. Jarløv AE, Nygaard B, Hegedüs L, Hartling SG, Hansen JM. Observer variation in the clinical and laboratory evaluation of patients with thyroid dysfunction and goiter. Thyroid 1998; 8: 393-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
    5. Hegedüs L. Thyroid ultrasound. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30: 339-60. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
    6. Wienhold R, Scholz M, Adler JB, Günster C, Paschke R. Versorgung bei Schilddrüsenknoten. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(49): 827-34. www.aerzteblatt.de
    7. Führer D, Bockisch A, Schmid KW: Euthyroid goiter with and without nodules—diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(29–30): 506–16. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0506. www.aerzteblatt.de
    8. Papini E et al. Risk of Malignancy in Nonpalpable Thyroid Nodules: Predictive Value of Ultrasound and Color-Doppler Features. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 87, Issue 5, 1 May 2002, Pages 1941–1946, https://doi.org/10.1210/jcem.87.5.8504. academic.oup.com
    9. Knox MA. Thyroid nodules. Am Fam Physician 2013; 88: 193-6. search.aafp.org
    10. Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin. Schilddrüsenszintigraphie. AWMF-Leitlinie Nr. 031–011, Stand 2014. www.awmf.org
    11. Jung W, Trümper L. Differenzialdiagnose und -abklärung von Lymphknotenvergrößerungen. Internist 2008; 49:305–320. www.springermedizin.de

    AutorenAutorin

    • Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München

Schilddrüsenerkrankung; Untersuchung der Schilddrüse; Schilddrüsensonografie; Schilddrüsensonographie; Schilddrüsen-Sonographie; Schilddrüsen-Sonografie; Ultraschallwellen; B-Mode-Ultraschallgerät; Schilddrüsengröße; Schilddrüsen-Knoten; Schilddrüsenknoten; Szintigrafie der Schilddrüse; Schilddrüsenszintigrafie

Sonografie, Schilddrüse

CCC MK 18.02.2020 genauerer Angaben zur Szintigrafie nach Leseranregung.

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Zahlreiche Schilddrüsenerkrankungen führen zu einer Veränderung des Parenchyms und/oder der Größe und Form der Schilddrüse. Die Sonografie ist ein kostengünstiges, nichtinvasives und risikoarmes Untersuchungsverfahren zur Darstellung der Schilddrüse.

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