Allgemeine Informationen

• Die Sonografie (Ultraschalluntersuchung) gehört zu den am häufigsten eingesetzten bildgebenden Verfahren und ist bei der Untersuchung des Abdomens oft die apparative Diagnostik der ersten Wahl.²
• Die Untersuchung ist breit verfügbar, vielseitig einsetzbar, kostengünstig, nichtinvasiv und risikoarm.
• Nachteile der Untersuchung bestehen in der begrenzten Auflösung, dem Auftreten von Artefakten und der Untersucherabhängigkeit.
• Die Sonografie des Abdomens kann zur Abklärung von Pathologien verschiedener Organe (z. B. Leber, Milz und Nieren) sowie zur Notfalldiagnostik nach schweren Unfällen eingesetzt werden.

Technische Grundlagen

• Eingesetzt wird ein Schallkopf, der Ultraschallwellen aussendet. Diese werden an Grenzflächen von Geweben reflektiert und der Schallkopf registriert Amplitude und Verzögerung der reflektierten Wellen.
  • Verschiedene Schallköpfe mit unterschiedlicher Eindringtiefe und Auflösung stehen zur Verfügung.
  • Aus der Intensität der reflektierten Schallwellen wird eine Darstellung in Graustufen errechnet, die dem Bild der Sonografie im B-Mode entspricht.
  • Der A-Mode war die ursprüngliche Darstellungsweise der Sonografie und wird heute kaum verwendet.
  • Der M-Mode erlaubt eine genaue Darstellung der Bewegung von Strukturen im Zeitverlauf und wird oft eingesetzt.
• Die Reflektions- und Streuungseigenschaften eines Gewebes werden als Echogenität bezeichnet.
  • Die Darstellung von Strukturen niedriger Echogenität (z. B. Flüssigkeit, Hämatome) ist dunkel.
  • Die Darstellung von Strukturen hoher Echogenität (z. B. Luft) ist hell.
• Weitere ultraschallbasierte Anwendungen
• Doppler-Verfahren: Erfassung und Darstellung von Strömungen durch Doppler-Effekt
  • Basiert auf unterschiedlicher Reflektion von Grenzflächen in Bewegung.
  • Continuous Wave Doppler (CW-Doppler)
  • Pulsed Wave Doppler (PW-Doppler)
• Duplexsonografie: Kombination aus B-Mode und PW-Doppler
  • Farbkodierte Duplexsonografie: Farbige Darstellung der Strömungsrichtungen im Bild. Rot entspricht üblicherweise einer Strömung auf den Schallkopf zu, blau von dem Schallkopf weg.
• • Für bestimmte Untersuchungen wird der Schallkopf endoskopisch näher an dem zu untersuchenden Organ platziert (Endosonografie).
  • Bei der kontrastmittelgestützten Sonografie („Contrast Enhanced Ultra Sound“, CEUS) wird ein stark echogenes Kontrastmittel aus kleinen Gasbläschen intravenös verabreicht.^3-4
    • Dies kann z. B. in der differenzialdiagnostischen Abklärung von gutartigen Leberraumforderungen durch charakteristisches Perfusionsverhalten hilfreich sein.⁴
• Siehe auch den Sonografiekurs der Universität Freiburg.

Indikationen

• Vielseitige Einsatzmöglichkeiten bei der Abklärung abdomineller Beschwerden
  • unklare Bauchschmerzen
  • Raumforderungen
  • akutes Abdomen
  • Organerkrankungen (z. B. Leberzirrhose)
  • Flüssigkeitsansammlungen (z. B. Blut, Aszites)
  • Nachweis von Konkrementen (z. B. Gallensteine bei Gallenblasenentzündung)
  • Beurteilung der Durchblutung (z. B. Nierenarterienstenose)
• 

  Ultraschallgestützte Punktion einer Leberzyste (Mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)
  Im Rahmen von Interventionen (z. B. Punktionen, Biopsien) werden viele Eingriffe durch ultraschallgestützte Führung erleichtert.⁵
• Bei der Behandlung eines Polytraumas wird eine frühe abdominelle Ultraschalluntersuchung zum Nachweis von freier Flüssigkeit („Focused Assessment with Sonography for Trauma", FAST) empfohlen.⁶
  • Die erweiterte E-FAST-Sonografie beurteilt darüber hinaus das Vorliegen eines Pneumothorax.
  • Durch kontrastmittelunterstütze Sonografie („Contrast Enhanced Ultra Sound", CEUS) kann eine mögliche Organverletzung besser nachgewiesen weden.³
• Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung des abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) wird als einmalige Screening-Maßnahme seit Beginn des Jahres 2018 für Männer ab 65 Jahren angeboten.
  • Die DEGUM befürwortet, die Indikation auf Frauen und Männer ab 55 Jahren mit Risikofaktoren, wie Diabetes und Rauchen, zu erweitern.⁷

Untersuchung

Vorbereitung

• Der Raum sollte abgedunkelt werden.
• Das Gerät sollte für die Dokumentation auf Papier, Film oder elektronisch eingerichtet sein.
• Der Patient sollte nach Möglichkeit mindestens 4 Stunden vor der Untersuchung nichts mehr gegessen haben, damit die Gallenblase voll ist und möglichst wenig Luft im Darm die Untersuchung behindert.⁸
  • Die Untersuchung kann am nicht nüchternen Patienten durchgeführt werden, jedoch ist die Aussagekraft oft schlechter.
• Erläutern Sie dem Patienten den Zweck und den Ablauf der Untersuchung.
• Der Patient wird üblicherweise im Liegen untersucht.
• Um den Kontakt zwischen Schallkopf und Haut zu verbessern, wird Ultraschall-Gel verwendet.
• Durch Anhalten des Atems in Inspiration oder Exspiration während der Untersuchung können die Bedingungen verbessert werden.

Durchführung

• Die Untersuchung des Abdomens sollte nach einem festen Schema durchgeführt werden.
  • Dabei kann die Untersuchungsreihenfolge abgewandelt werden.
  • Das gesamte Abdomen sollte lückenlos untersucht werden, und jedes Organ sollte in mehreren Schnittebenen dargestellt werden.^9-10
  • Ein möglicher Untersuchungsgang orientiert sich an der Abfolge der Dokumentationsempfehlungen der DEGUM:
    • siehe auch: Standarddokumentation der Abdomen-Sonografie bei Erwachsenen
    • siehe auch: Standarddokumentation der Abdomen-Sonografie bei Kindern
• Wahl der Ultraschallsonde (Schallkopf)⁹
  • Als Standardschallkopf wird der 3.5-5 Mhz-Konvexschallkopf verwendet.
  • Für die Untersuchung von Bauchdecke und Darm wird der 5-10 Mhz-Linearschallkopf verwendet.
  • bei Kindern ggf. Untersuchung der Organe auch mit dem Linearschallkopf
• Aufbewahrungspflicht
  • Für Ultraschallbilder gibt es keine spezielle Aufbewahrungsfrist, es gilt die allgemeine berufsrechtliche Aufbewahrungsfrist von 10 Jahren, gem. § 10 Abs. 3 BO.¹⁰

Interpretation

Differenzialdiagnosen pathologischer Befunde

• 

  Hämangiom der Leber (Quelle: Wikipedia)
  Leber
  • Das Leberparenchym weist normalerweise eine homogene, der Niere vergleichbare Echogenität auf.
  • Zysten, Abszesse, benigne oder maligne Tumoren oder Metastasen
    • Solide Raumforderungen stellen sich echogen, Abszesse eher echoarm und Zysten echoleer dar.¹²
    • Die kontrastmittelgestützte Sonografie erlaubt die Unterscheidung von benignen und malignen Raumforderungen.⁴
  • parenchymatöse Erkrankungen der Leber
    • bei Leberzirrhose unregelmäßige, wellige Oberfläche, stumpfer Leberrand, inhomogenes Parenchym, erhöhte Echogenität, Atrophie und Aszites
    • bei alkoholischer oder nichtalkoholischer Steatosis hepatis homogen erhöhte Echogenität der Leber (im Vergleich mit Nierenparenchym)
  • Veränderungen im Blutfluss der V. portae, portokavale Anastomosen
    • Darstellung mittels Farbdopplersonografie
• 

  Akute Cholezystitis mit verdickter Wand (ausgefüllter Pfeil) und Gallensteinen (leerer Pfeil)
  Gallenblase und Gallenwege
  • Die Gallenblase stellt sich normalerweise als echoleere, birnenförmige Struktur mit glatter Wandung dar. Die Füllung hängt vom Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme ab.
  • Cholezystitis
    • Gallenblase ggf. mit Konkrementen, mehrschichtige und verdickte Gallenblasenwand
    • sonografisch-palpatorisches Murphy-Zeichen (fokaler Schmerz unter direktem Druck)
  • Cholangiokarzinom
    • Dilatation oder Obstruktion der Gallenwege innerhalb und außerhalb der Leber
    • Darstellung der extrahepatischen Gallenwege oft durch Luftüberlagerungen eingeschränkt
  • Gallensteine (Cholelithiasis)
    
    • Konkremente führen in der Sonografie zu Schallschatten.
    • Für die Abklärung von Gallengangssteinen ist die Endosonografie überlegen.¹²
• 

  Akute, ödematöse Pankreaskopfpankreatitis
  Pankreas
  • Das Pankreas stellt sich normalerweise als homogene Struktur mit einer der Leber ähnlichen Echogenität dar.
  • Die Endosonografie erlaubt eine höhere Auflösung als die konventionelle Abdomensonografie.
  • akute Pankreatitis
    • bei akuter Pankreatitis vergrößertes, echoarmes und druckschmerzhaftes Organ, ggf. mit Flüssigkeitsansammlungen¹²
  • chronische Pankreatitis
  • Pankreaskarzinom
  • Pankreas-Pseudozyste
• 

  Nierenzyste und Nierenstein
  Nieren
  • bohnenförmige Struktur, Parenchym mit einer der Leber ähnlichen Echogenität, zentral echoreiches Nierenbeckenkelchsystem
  • Die Sonografie ist das bildgebende Standardverfahren zur Erstbeurteilung bei akutem und chronischem Nierenversagen.¹²
  • Hydronephrose
  • Nierenzyste
  • Nierenzellkarzinom
  • Nierenstein
  • Anomalien bzgl. Größe und Lokalisation der Nieren, fehlende Niere
  • farbkodierte Dopplersonografie (FKDS) zum Nachweis einer Nierenarterienstenose
• Nebennieren
  • Die Nebennieren sind im Ultraschall normalerweise nicht darstellbar.
  • Tumoren, Metastasen und Hämatome können sichtbar sein.
  • In Untersuchungen zufällig entdeckte, meist asymptomatische Raumforderungen der Nebennieren werden als Inzidentalome bezeichnet.
• Milz
  • homogenes Parenchym mit glatter Oberfläche, echoarmer Milzhilus
  • Splenomegalie
    • Häufig ohne Veränderungen im Parenchym, die eine Erklärung liefern könnten.
    • Kann infektiöser (z. B. Mononukleose) oder hämatologischer (z. B. Thalassämie) Genese sein.
  • Fokale Läsionen: Zysten, Abszesse, Tumoren: Lymphome sind deutlich häufiger als Metastasen.
  • Anzeichen von Verletzungen, z. B. Milzruptur
• 

  Appendizitis im Querschnitt
  Magen-Darm-Trakt⁸
  • häufig aufgrund von Luftüberlagerung nur eingeschränkt beurteilbar
  • Appendizitis
  • Divertikulitis
  • Hernien
  • Ileus
  • Volvulus
  • Darminvagination
  • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen¹³
    • Morbus Crohn
    • Colitis ulcerosa
• 

  Bauchaortenaneurysma im Querschnitt
  Gefäße
  • Beurteilung der Gefäße erfolgt meist durch farbkodierte Doppler-Sonografie (FKDS).
  • Aneurysmen (z. B. abdominales Aortenaneurysma)
    • Ein abdominelles Aortenaneurysma liegt bei einem Durchmesser ≥ 3cm vor.
  • Blutflussanomalien (z. B. Stenosen)
  • Thrombosen (z. B. Budd-Chiari-Syndrom)
  • Füllungszustand der Vena cava inferior (z. B. bei kardialer Stauung)
• Verletzungsfolgen
  • nach penetrierendem oder stumpfem Abdominaltrauma oder Polytrauma
  • Mögliche Verletzungsfolgen sind Lazerationen, Organruptur und Blutungen.
    • Retroperitoneale Blutungen sind schwer zu beurteilen.
    • freie Flüssigkeit im Peritonealraum bei intraabdomineller Blutung
    • Bei stumpfen Bauchtraumata ist die Milz das Organ, das am häufigsten verletzt wird.
    • Eine kontrastmittelgestützte Ultraschalluntersuchung (CEUS) ermöglicht eine bessere Darstellung parenchymatöser Verletzungen.
  • Die FAST-Sonografie („Focused Assessment with Sonography for Trauma") gehört zu den ersten durchgeführten Untersuchungen nach schweren Verletzungen.⁶
    • Eine Computertomografie (CT) wird meist anschließend durchgeführt, weil parenchymatöse Verletzungen und retroperitoneale Blutungen so besser darzustellen sind.
• Sonstige
  • Aszites
  • Raumforderung in Mesenterium oder Omentum
  • angeborene Fehlbildungen
  • retroperitoneale Tumoren
  • Lymphknoten
  • Hämatome

Weitergehende Abklärung pathologischer oder unklarer Befunde

• Abhängig von den jeweiligen Befunden in der Sonografie
• Ggf. Untersuchungen: CT, MRT, Endoskopie, ERCP
• Ggf. Punktion, Biopsie, Histologie
• Ggf. Laboruntersuchungen: Blutbild, CRP, BSG, Bilirubin, Gamma-GT, GOT, GPT, Kreatinin, Amylase, Lipase

Fehlerquellen

• Untersucherabhängigkeit
• Artefaktbildung
• Intestinale Gasbildung
• Limitierte Darstellung bei Adipositas

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Ultraschall der Bauchhöhle
• Schwellung im Bauchraum (abdominale Raumforderung)
• Akutes Abdomen

Video

• Sonografiekurs der Universität Freiburg

Illustrationen

Echoarme Nierenzyste (grüner Pfeil) und Nierenstein (weißer Pfeil) mit Schallschatten (Mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Appendizitis mit entzündlicher Umgebungsreaktion im Querschnitt (Mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Bauchaortenaneurysma im Querschnitt in der Sonografie. Mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de (©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Ödematöse Pankreaskopfpankreatitis in der Sonografie. Mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de (©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Hämangiom der Leber (Pfeil) in der Sonografie (Quelle: Wikipedia; CC BY-SA 3.0)

Akute Cholezystitis mit verdickter Wand (ausgefüllter Pfeil) und Gallensteinen (leerer Pfeil) in der Sonografie (Quelle: Wikipedia; CC BY-SA 3.0)

Akute Cholezystitis mit leicht verdickter Gallenblasenwand (3,5 mm, Pfeil) in der Sonografie (Quelle: Wikipedia, CC BY-SA 4.0)

Quellen

Leitlinien und Empfehlungen

• Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM). Sonographie Standard-Abdomen: Empfehlungen der Sektion Radiologie der DEGUM, Stand 2008. www.degum.de
• Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM). Dokumentationsempfehlungen für abdominelle Sonografie im Kindes- und Jugendalter, Stand 2006. www.degum.de
• European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB). Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the Liver, Stand 2012. www.efsumb.org
• European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB). Guidelines and Recommendations for the Clinical Practice of Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) in Non-Hepatic Applications, Stand 2017. www.efsumb.org
• European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB). Recommendations and Guidelines for Gastrointestinal Ultrasound (GIUS), Stand 2016. www.efsumb.org
• European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB). Recommendations and Clinical Guidelines for Intestinal Ultrasound (GIUS) in Inflammatory Bowel Diseases, Stand 2018. www.efsumb.org

Literatur

1. Lohnstein M, Eras J, Hammerbacher C. Der Prüfungsguide Allgemeinmedizin - Aktualisierte und erweiterte 3. Auflage. Augsburg: Wißner-Verlag, 2018.
2. Schmidt G, Görg C. Kursbuch Ultraschall: Nach den Richtlinien der DEGUM und der KBV. 6. Auflage. Thieme 2015. books.google.de
3. European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB). Guidelines and Recommendations for the Clinical Practice of Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) in Non-Hepatic Applications. / Leitlinien und Empfehlungen für den klinischen Einsatz des kontrastverstärkten Ultraschalls (CEUS) bei nicht-hepatischen Anwendungen. Stand 2017. www.efsumb.org
4. European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB). Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the Liver. Stand 2012. www.efsumb.org
5. Lorentzen T, Nolsøe CP, Ewertsen C, Nielsen MB, Leen E, Havre RF, Gritzmann N, Brkljacic B, Nürnberg D, Kabaalioglu A, Strobel D, Jenssen C, Piscaglia F, Gilja OH, Sidhu PS, Dietrich CF; EFSUMB. EFSUMB Guidelines on Interventional Ultrasound (INVUS). Ultraschall Med. 2015; 36(5): E1-14. pmid:26468774 PubMed
6. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU): Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung. AWMF-Leitlinie Nr. 012 - 019. Stand 2016, zuletzt überarbeitet 2017. www.awmf.org
7. DEGUM. Tickende Zeitbombe „Bauchaortenaneurysma“. Ultraschall in der Medizin 2018; 02: 230. doi:10.1055/a-0575-0189 DOI
8. European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB). Recommendations and Guidelines for Gastrointestinal Ultrasound (GIUS), Stand 2016. www.efsumb.org
9. Stenzel MS, Mutze SM , Dahse HP , Delorme SD , Strunk HS. Dokumentation Sonographie Abdomen nach Empfehlung der Sektion Radiologie der DEGUM. Fortschr Röntgenstr 2008. doi:10.1055/s-2008-1074037. www.thieme-connect.com
10. Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin. Informationen zum Fach. Berlin, o.D. (Zugriff: 10.04.2018). www.degum.de
11. Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM). Dokumentationsempfehlungen für abdominelle Sonografie im Kindes- und Jugendalter, Stand 2006. www.degum.de
12. Arastéh, Keikawus. Duale Reihe: Innere Medizin, 3. überarb. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2013. www.thieme-connect.de
13. European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB). Recommendations and Clinical Guidelines for Intestinal Ultrasound (GIUS) in Inflammatory Bowel Diseases / Empfehlungen und klinische Leitlinien für den gastrointestinalen Ultraschall (GIUS) chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Stand 2018. www.efsumb.org

Autoren

• Jonas Klaus, Arzt, Freiburg im Breisgau
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
• Asbjørn Ødegård, overlege, røntgenavdelingen, Regionsykehuset i Trondheim