Allgemeine Informationen

Definition

• Störungen der normalen Erregungsbildung und/oder Erregungsleitung des Herzens
• Die Störungen können dabei im Sinusknoten, im Reizleitungssystem oder im Muskelgewebe von Vorhöfen und Ventrikeln entstehen.

Allgemeine Beurteilung des Rhythmus im EKG 

• Ist die Herzaktion rhythmisch?
  • Der visuelle Eindruck ist im Allgemeinen ausreichend.
  • genaue Bestimmung gleicher Abstände zwischen zwei R-Zacken mit dem EKG-Zirkel
  • Eine geringe atemabhängige Arrhythmie ist physiologisch.
• Wo liegt das Erregungszentrum?
  • vor jedem QRS-Komplex eine P-Welle (normal konfiguriert, normaler Lagevektor, normale PQ-Zeit): vermutlich Sinusrhythmus
    • Indirekter Schluss, die Sinuserregung selbst ist im Oberflächen-EKG nicht sichtbar.
  • Vor jedem QRS-Komplex eine P-Welle, aber P-Welle anomal konfiguriert, Achse der P-Welle gedreht, PQ-Zeit verkürzt: Vorhofrhythmus
  • keine P-Welle, leicht bradykard: AV-junktionaler Rhythmus mit Erregungszentrum im His-Bündel
• Was für eine Arrhythmie liegt ggf. vor?
  • Gleichmäßig wiederkehrende Arrhythmie?
    • z. B. Bigeminus (andauernde Abfolge von einem Normalschlag gefolgt von einer Extrasystole)
  • Ungleichmäßige Arrhythmie?
    • z. B. einzelne, unregelmäßig eingestreute Extrasystolen
    • z. B. absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern
      • völlig ungeordnete Folge der Kammeraktionen aufgrund ständig wechselnder Überleitung des Vorhofflimmerns
• Wie ist die Herzfrequenz?
  • Ist die Herzkammerfrequenz normokard, bradykard oder tachykard?
    • Normokardie: 50–100 Schläge/min
    • Bradykardie: < 50 Schläge/min
    • Tachykardie: > 100 Schläge/min
  • Sind die Frequenzen von Vorhöfen und Kammmern gleich oder unterschiedlich?
    • ggf. Angabe der Frequenz sowohl von Vorhof- als auch von Kammeraktionen
• Sind Kammer- und/oder Vorhofaktionen durchgehend oder teilweise schrittmachergetriggert?
  • PM-spikes (Schrittmacherartefakte) im EKG?
  • Bei unipolarer Stimulation große Spikes, nicht zu übersehen.
  • Bei bipolarer Stimulation kleine Spikes, im Einzelfall schwierig zu erkennen.

Extrasystolie 

• Extrasystolen (ES) sind die häufigsten Herzrhythmusstörungen.
• Treten bei Herzerkrankungen, aber auch bei herzgesunden Menschen auf.
• Hämodynamische Beeinträchtigung der Herzfunktion durch verminderten Auswurf
• Klinische Manifestation durch Palpitationen und/oder Zeichen einer hämodynamische Beeinträchtigung (Hypotonie/Schwindel), nicht selten aber auch nur Zufallsbefund im EKG
• Auftreten möglich als:
  • isolierte Extrasystolen
  • 2 Extrasystolen hintereinander („Couplet“) 
  • Abfolge von 3 oder mehr Extrasystolen nacheinander (Salve)
  • rhythmisches Auftreten, z. B.:
    • Bigeminus
    • Trigeminus: 1 Normalschlag gefolgt von 2 ES
    • 2:1-Extrasystolie: 2 Normalschläge gefolgt von 1 ES
    • 3:1-Extrasystolie: 3 Normalschläge gefolgt von 1 ES.
• Nach dem Ursprungsort werden supraventrikuläre (SVES) und ventrikuläre (VES) Extrasystolen unterschieden.

Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES)

• Der QRS-Komplex der supraventrikulären Extrasystole ist schmal, die Form entspricht dem QRS-Komplex nach normaler Sinuserregung.
• Je nach Ursprung der SVES kann die P-Welle
  • identisch zur normalen Sinusknotenerregung sein (Sinusknotenextrasystole).
    

    EKG, supraventrikuläre Extrasystole
  • deformiert sein mit verkürzter PQ-Zeit (Vorhofextrasystole).
  • nicht sichtbar oder als negative P-Welle hinter dem QRS-Komplex sichtbar sein (AV-Knoten/His-Bündel als Ursprung der Extrasystole mit retrograder Vorhoferregung).

Ventrikuläre Extrasystolen (VES)

• Der QRS-Komplex einer VES ist verbreitert und deformiert.
• Bei gleicher Morphologie aller VES stammen diese aus dem gleichen Erregungsort (monotope VES).
• Bei unterschiedlicher Morphologie liegen mehrere Ursprungsorte vor (polytope VES).
  

  EKG, ventrikuläre Extrasystole
• Meistens VES mit kompensatorischer Pause im EKG: Eine Sinusaktion trifft durch die VES auf refraktäres Myokard und wird nicht sichtbar, erst die nächste Sinusaktion wird wieder auf die Kammer übergeleitet.

Bradykarde Rhythmusstörungen

• Ursache für eine Bradykardie kann eine Störung des Sinusknotens und/oder eine Störung der AV-Überleitung sein.

Sinusknotenstörungen

Sinusarrhythmie

• Ungleiche Abstände zwischen den vom Sinusknoten ausgehenden Herzaktionen
• Respiratorische Sinusarrhythmie ist physiologisch (Frequenzabnahme bei Ausatmung, Frequenzzunahme bei Einatmung), Auftreten v. a. bei Jugendlichen.
• Bei älteren Patienten möglicher Hinweis auf eine Herzerkrankung

Sinusbradykardie

• Kann auch physiologisch sein (gut Trainierte, Nachtruhe)
• Vorkommen bei Hypothyreose, Medikamenten, Hirndruck, Typhus, Herzerkrankungen

Sinuatriale Blockierungen (SA-Block)

• SA-Block Grad I
  • im Oberflächen-EKG nicht erkennbar
• SA-Block Grad II
  • Bild einer Sinusarrhythmie (SA-Block IIa) oder einer regelmäßigen Sinusbradykardie (SA-Block IIb)
• SA-Block Grad III
  • beim intermittierenden SA-Block Grad III Ausfallen eines oder mehrerer Herzschläge; beim Sinusarrest keine Herzaktion bis zum Einsetzen eines Ersatzrhythmus (evtl. Synkope)

AV-Block

AV-Block Grad I

• Verlängerte PQ-Zeit, allgemeine Merkregel: PQ-Zeit > 0,20 s
• Normwerte der PQ-Zeit frequenzabhängig, Grenzwert 0,20 s bezieht sich auf eine Herzfrequenz von 60/min.
  

  AV-Block 1. Grades
• je höher die Herzfrequenz, desto niedriger der Grenzwert für die normale PQ-Zeit
• Bei einer Herzfrequenz von z. B. 100/min wäre eine PQ-Zeit von 0,17 s bereits ein AV-Block 1. Grades.
• QRS-Komplex nach jeder P-Welle
• Cave: Bei sehr langer PQ-Zeit kann die P-Welle in der vorausgehenden T-Welle verborgen sein.

AV-Block Grad II

• Nicht jede P-Welle wird übergeleitet.
  

  AV-Block 2. Grades Typ Wenckebach
• AV-Block II Wenckebach
  • Zunehmende PQ-Zeit von Schlag zu Schlag, bis schließlich ein QRS-Komplex ausfällt.
• AV-Block II Mobitz 
• Nur jede 2. oder 3. (x-te) P-Welle wird übergeleitet.
  

  AV-Block 2. Grades, Typ Mobitz

AV-Block III

• Keine P-Welle wird übergeleitet.
• P-Wellen und QRS-Komplexe sind unabhängig voneinander (AV-Dissoziation).
• Ventrikulärer Ersatzrhythmus: Frequenz häufig 30–45/min
  • bei proximaler Blockierung schmale Kammerkomplexe und tendenziell schnellerer Ersatzrhythmus
  • bei distaler Blockierung (His-Bündel, Faszikel) langsamerer Ersatzrhythmus mit verbreiterten Kammerkomplexen
  • auch bei gleichzeitigem Vorhofflimmern regelmäßige Kammerfrequenz (im Gegesatz zur Bradyarrhythmia absoluta mit unregelmäßiger Überleitung des Vorhofflimmerns)

Bradyarrhythmia absoluta

• Bradykardie bei Vorhofflimmern (Kammerfrequenz < 50/min)
• Keine klar erkennbare P-Welle im EKG bei Vorhofflimmern, feines bis grobes Flimmern um die isolelektrische Linie
• Wechselnde Überleitung auf die Ventrikel, dadurch ständig wechselnde Abstände zwischen den QRS-Komplexe („absolute Arrhythmie“)
• Siehe auch Artikel Vorhofflimmern-/flattern.

Tachykarde Rhythmusstörungen

Sinustachykardie

• Regelmäßige Sinusaktionen mit einer Frequenz > 100/min
  • Sinustachykardie als Reaktion auf physiologischen oder pathologischen Stimulus
  • inadäquate Sinustachykardie (Näheres siehe Artikel Supraventrikuläre Tachykardien)
  • Sinusknoten-Reentrytachykardie: paroxysmales Auftreten einer Sinustachykardie, definitive Diagnose nur durch elektrophysiologische Untersuchung möglich

Supraventrikuläre Tachykardien

• Bei supraventrikulären Tachykardien im Allgemeinen schmaler QRS-Komplex (normale Kammererregung); liegt gleichzeitig ein Schenkelblock oder eine aberrante Überleitung vor, kann aufgrund der breiten QRS-Komplexe die Abgrenzung zur ventrikulären Tachykardie schwierig oder im normalen Ruhe-EKG unmöglich sein.

Vorhofflattern

• Im EKG bei Vorhofflattern sägezahnähnliche Vorhofwellen
• Vorhoffrequenz 220–350/min
• Kammerfrequenz abhängig von der Überleitung der Vorhofaktionen: 2:1, 3:1 etc.
• Häufiger Fehler im Alltag bezüglich der Nomenklatur: Aufgrund der teilweise blockierten Überleitung (physiologischer Schutzblock) wird ein „AV-Block“ diagnostiziert. Der Begriff AV-Block ist reserviert für pathologische Blockierung mit (bei höhergradigem AV-Block) bradykarder Kammerfrequenz.

Vorhoftachykardie

• Vorhoffrequenz 160–250/min
• Isoelektrische Linie zwischen P-Wellen im EKG bei atrialer Tachykardie noch erkennbar (Unterschied zu Vorhofflattern)
• Auch hier ist die Kammerfrequenz abhängig von der Überleitung (2:1, 3:1 etc.).

Tachyarrhythmia absoluta

• Tachykardie bei Vorhofflimmern (Kammerfrequenz > 100/min)
  
• Keine klar erkennbare P-Welle im EKG bei Vorhofflimmern, feines bis grobes Flimmern um die isolelektrische Linie
• Frequenz der Vorhofflimmerwellen 350–600/min
• Wechselnde Überleitung auf die Ventrikel, dadurch ständig wechselnde Abstände zwischen den QRS-Komplexen („absolute Arrhythmie“)
• Bei stark wechselnder Überleitung vom Vorhof auf die Kammer können Tachyarrhythmie und Bradyarrhythmie kombiniert auftreten.
• Siehe auch Artikel Vorhofflimmern/-flattern.

AV-Knoten-Reentrytachykardie

• Frequenz 160–220/min
• Schmale QRS-Komplexe
• P-Welle nicht erkennbar oder am Ende des QRS-Komplexes

AV-Reentry-Tachykardie (AVRT)

• Makro-Reentry-Tachykardie bei Vorliegen einer akzessorischen Bahn zwischen Vorhof und Ventrikel
  

  Wolff-Parkinson-White-EKG
• Bei antegrader Leitung der akzessorischen Bahn im Sinusrhythmus zeigt sich im EKG eine Delta-Welle durch Präexzitation.
• Bei AV-Reentry-Tachykardie (erst dann spricht man von einem WPW-Syndrom) wird – abhängig von der Leitungsrichtung der akzessorischen Bahn – in orthodrome und antidrome AVRT unterschieden.
  • orthodrom (95 %)
    • antegrade Leitung über den AV-Knoten, retrograd über die akzessorische Bahn
    • Schmalkomplextachykardie (seltener verbreitertes QRS bei funktionellem Schenkelblock)
  • antidrom (selten mit ca. 5 %)
    • antegrade Leitung über die akzessorische Bahn, retrograd über den AV-Knoten
    • Breitkomplextachykardie durch die Präexzitation

Ventrikuläre Tachykardien

Ventrikuläre Tachykardie (VT)

• Kammerfrequenz > 100/min
• ≥ 3 aufeinanderfolgende Schläge
  • nichtanhaltende VT: Dauer < 30 s
  • anhaltende VT: Dauer > 30 s
• Verbreiterte QRS-Komplexe mit ventrikulärem Ursprung
• Vermutlicher Ursprungsort
  • bei rechtsschenkelblockartigem Bild aus linkem Ventrikel
  • bei linksschenkelblockartigem Bild aus rechtem Ventrikel
• Ein verbreiterter QRS-Komplex ist allerdings allein nicht beweisend für den Ursprung der Erregung im Ventrikel, differenzialdagnostisch kommen in Betracht: 
• ventrikuläre Tachykardie
• supraventrikuläre Tachykardie (SVT) mit QRS-Verbreiterung durch aberrante Überleitung oder Schenkelblock
• supraventrikuläre Tachykardie mit QRS-Verbreiterung durch antidrome Leitung über ein akzessorisches Bündel (siehe auch WPW-Syndrom).
• EKG-Befunde, die für eine ventrikuläre Tachykardie sprechen:
  • AV-Dissoziation (Kammern und Vorhöfe schlagen unabhängig voneinander, P-Wellen sind allerdings häufig schwierig oder gar nicht zu erkennen)
  • Fusionsschläge (Verschmelzung eines schmalen vom Sinusknoten übergeleiteten mit einem breiten ventrikulär ausgelösten QRS-Komplex)
  • Capture Beats (übergeleitete Sinusaktion mit schmalem QRS während der VT)
  • stark verbreiterte QRS-Komplexe (Linksschenkelblockmuster: > 160 ms, Rechtsschenkelblockmuster: > 140 ms)
  • initiales R in Abl. aVR („Nordwestachse“)
  • Konkordanz (gleichgerichteter Ausschlag des QRS-Komplexes in allen Brustwandableitungen)
  • Linksschenkelblockmorphologie des QRS-Komplexes mit Rechtsachsenabweichung
  • Abwesenheit eines RS-Komplexes in allen präkordialen Ableitungen.
• Bei monomorpher Kammertachykardie sind alle QRS-Komplexe gleich geformt (gleicher Ursprungsort = monotop).
• Bei polymorpher Tachykardie wechselnde Form der QRS-Komplexe (unterschiedliche Foci = polytop)

Kammerflattern

• Haarnadelförmige, monomorphe QRS-Komplexe
• Frequenz 200 bis > 300/min
• Häufig Degeneration in Kammerflimmern

Torsade de pointes

• Unregelmäßig verbreiterte und geformte Kammerkomplexe mit Oszillation um Grundlinie
• Häufig Degeneration in Kammerflimmern 

Kammerflimmern

• Bei Kammerflimmern einzelne Kammerkomplexe kaum noch abgrenzbar
• Frequenz 250 bis > 400/min 

Weitere Informationen zum EKG

• EKG: Checkliste
• EKG: Grundlagen
• EKG: Anomale Wellen und Komplexe 

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• EKG
• EKG bei Angina pectoris und Herzinfarkt
• Belastungs-EKG

Illustrationen

• EKG bei Vorhofflimmern
• EKG bei Vorhofflattern
• EKG bei ventrikulärem Bigeminus
• EKG bei Vorhoftachykardie
• EKG bei ventrikulärer Tachykardie
• EKG bei Kammerflimmern

EKG, supraventrikuläre Extrasystole

EKG, ventrikuläre Extrasystole

Wolff-Parkinson-White-EKG: Die P-Welle geht direkt in einen QRS-Komplex über.

AV-Block 1. Grades

AV-Block 2. Grades Typ Wenckebach

 

AV-Block 2. Grades, Typ Mobitz

Autoren

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivemdizin, Freiburg i. Br.
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
• Jørn Bathen, overlege, Kardiologisk avdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim