Schutz vor Über- und Unterversorgung - gemeinsam entscheiden
Allgemeine Informationen
Der gesamte Artikel basiert auf der DEGAM-Leitlinie „Schutz vor Über- und Unterversorgung – gemeinsam entscheiden“.1
Definition
Fehlversorgung ist jede Versorgung, durch die ein vermeidbarer Schaden entsteht.
Überversorgung ist Versorgung, die über die Bedarfsdeckung hinausgeht. Die erbrachten Leistungen sind meist ohne hinreichenden Nutzen oder nicht indiziert.
Unterversorgung besteht, wenn bei anerkanntem Bedarf die Versorgung ganz oder teilweise nicht erfolgt, obwohl sie mit hinreichend gesichertem Nutzen und effizient zur Verfügung steht.
Überdiagnostik bezeichnet diagnostische Maßnahmen, die für das Erkennen einer Erkrankung oder für die Therapieentscheidung überflüssig sind bzw. deren Nutzen durch Schäden kompensiert wird, also Überversorgung sind.
Zu den Schäden der Überdiagnostik zählen auch Überdiagnosen und deren Folgen, insbesondere Überbehandlungen.
Häufigkeit
Über- und Unterversorgung sind nicht vollständig erfassbar, daher gibt es hierzu keine genauen Zahlen.
Schätzungen gehen in westlichen Ländern von ca. 15 % Überversorgung aus.
Ätiologie und Pathogenese
Das deutsche Gesundheitswesen mit seinem Fehlen eines primärärztlichen Systems und starken kompetitiven Anteilen führt über eine Fragmentierung der Versorgung zu einem unkoordinierten Nebeneinander und damit zu Unter-, Über- und Fehlversorgung.
Gesundheitssysteme mit einem strukturierten primärärztlichen System führen zu einer besseren Lebensqualität von Patient*innen mit chronischen Gesundheitsproblemen.
Empfehlungen aus den Leitlinien (DEGAM-Leitlinien und NVL)
Empfehlungen aus der Leitlinie „Halsschmerzen“
Ätiologie
Statement: Die häufigste, infektiologisch bedingte Ursache des Halsschmerzes von Halsschmerzen sind (altersunabhängig) selbstlimitierende virale Infektionen des Pharynx.
Abwendbar gefährliche Verläufe und Red Flags
Statement: Gefährliche Komplikationen bei Halsschmerzen sind in Ländern wie Deutschland, dem Vereinigten Königreich und den Niederlanden sehr selten.
Eine Re-EvaluationReevaluation sollte erfolgen, wenn bei Patient*innen mit Halsschmerzen eine Verschlechterung oder nach 3–4 Tagen keine Besserung auftritt.
Symptome oder Anzeichen, die auf eine ernsthaftere bzw. systemische Erkrankung hinweisen.
Vorherige Behandlung mit Antibiotika, die zu Resistenzen führen können.
Eine sofortige Klinikeinweisung soll erfolgen, wenn zusätzlich zum Symptom Halsschmerz folgende Erkrankungen bzw. abwendbar gefährliche Verläufe (AGV) vorliegen:
Stridor oder Atembeeinträchtigung (bei V. a. Epiglottitis, infektiöse Mononukleose)
Hinweise auf schwere suppurative Komplikationen (peritonsillärer, parapharyngealer oder retropharyngealer Abszess)
Zeichen einer gestörten Flüssigkeitsaufnahme mit drohender Exsikkose
Diagnostisches Vorgehen in der Hausarztpraxis
Labor
Die Bestimmung von Laborparametern wie Leukozyten, C-reaktives Protein, Blutsenkungsgeschwindigkeit und Procalcitonin sollte im Rahmen der Diagnostik bei Patient*innen mit akuten Halsschmerzen (< 14 Tage Dauer) ohne Red Flags NICHT routinemäßig erfolgen.
Die Bestimmung des Antistreptolysin-Titers (ASL-Titers) und anderer Streptokokken-Antikörper-Titer soll bei akuter und rezidivierender Tonsillopharyngitis NICHT durchgeführt werden.
Streptokokken-Schnelltests und Abstrich-Untersuchungen
Statement: Eine sichere Unterscheidung zwischen Infektion und Trägerstatus ist weder durch mikrobiologische Kulturen noch durch Schnelltests möglich.
Bei Kindern und Jugendlichen (Alter ≤ 15 Jahre) mit akuten Halsschmerzen ohne Red Flags sollte bei einem negativen Schnelltestergebnis für Gruppe-A-Streptokokken auf eine antibiotische Therapie verzichtet werden.
Symptomatische Lokaltherapie
Das Lutschen von medizinischen Lutschtabletten mit Lokalantiseptika und/oder Antibiotika zur lokalen Schmerzlinderung soll NICHT empfohlen werden.
Symptomatische systemische Therapie
Kortikosteroide sollen NICHT zur analgetischen Therapie bei Halsschmerzen genutzt werden.
SytemischeSystemische Antibiotikatherapie
Re-EvaluationReevaluation und Absetzen eines Antibiotikums
Wenn eine antibiotische Therapie zur Behandlung einer bakteriellen Tonsillopharyngitis nach 3–4 Tagen keine Wirkung zeigt, kann sie (nach ärztlicher Re-EvaluationReevaluation und unter Beachtung von Differenzialdiagnosen) beendet werden, um das Risiko für Resistenzentwicklungen und unerwünschte Nebenwirkungen zu minimieren.
Nachsorge
Statement: Eine routinemäßige ärztliche Wiedervorstellung und Kontrolluntersuchungen nach erfolgreicher Behandlung von Halsschmerzen sind NICHTnotwendig.
Empfehlungen aus der Leitlinie „Akuter und chronischer Husten“
Anamnese und körperliche Untersuchung
Statement: Bei erwachsenen Patient*innen mit akutem Husten ohne Red Flags sind eine gründliche Anamnese und eine symptomorientierte klinische Untersuchung zur Diagnosefindung ausreichend.
Statement: Die häufigste Ursache für den akuten Husten bei erwachsenen Patient*innen ist eine selbstlimitierende Virusinfektion der Atemwege.
Relevante Differenzialdiagnosen des akuten und des subakuten Hustens
Bei klinischer Diagnose einer Erkältungskrankheit oder einer akuten Bronchitis soll bei erwachsenen Patient*innen ohne Red Flags auf Blutuntersuchungen, Sputumdiagnostik und Röntgenthoraxntgen-Thorax-Aufnahmen verzichtet werden.
Die Erkältungskrankheit und die akute Bronchitis von erwachsenen Patient*innen ohne Red Flags sollen NICHT mit Antibiotika behandelt werden.
Statement: Bei erwachsenen Patient*innen mit einem akuten Atemwegsinfekt ist bei normalen Vitalparametern (Temperatur, Atemfrequenz und Herzfrequenz) und unauffälliger pulmonaler Auskultation eine Pneumonie sehr unwahrscheinlich.
Statement: Bei der Entscheidungsfindung zur stationären Einweisung von Patient*innen mit ambulant erworbener Pneumonie scheint der CRB-65-Score in der primärärztlichen Versorgung das Risiko zu hoch einzuschätzen.
Eine individuelle Risikoeinschätzung ist daher ergänzend sinnvoll.
Akuter (< 3 Wochen) und subakuter Husten (< 8 Wochen)
Allgemeine Beratung und Selbstmanagement
Erwachsene Patient*innen ohne Red Flags sollen über den Spontanverlauf eines akuten Hustens im Rahmen eines Atemwegsinfektes sowie zu den Möglichkeiten des Selbstmanagements aufgeklärt werden.
Medikamentöse Behandlungsoptionen
Antitussiva
Statement: Der akute Husten im Rahmen eines Atemwegsinfektes bei erwachsenen Patient*innen klingt auch ohne medikamentöse Behandlung ab.
Chronischer Husten (> 8 Wochen)
Anamnese und Beratung
Die Raucheranamnese soll bei allen erwachsenen Patient*innen mit chronischem Husten erhoben werden.
Empfehlungen aus der Nationalen VersorgungsLeitlinie „Diabetes“
Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) und Teilhabe in allen relevanten Lebensbereichen
Vereinbarung und kontinuierliche Überprüfung individueller Therapieziele
Menschen mit Typ-2-Diabetes und ihre Ärzt*innen sollen initial und wiederholt im Erkrankungsverlauf gemeinsam individuelle Therapieziele vereinbaren und priorisieren.
Individuell mit den Betroffenen vereinbarte Therapieziele sollen im Laufe der Behandlung regelmäßig und je nach Bedarf evaluiert und entsprechend den Ergebnissen weiter verfolgt oder angepasst werden.
Medikamentöse Therapie des Glukosestoffwechsels
Vor jeder Therapie-EskalationTherapieeskalation sollen Ursachen für die Nicht-Erreichung bisher vereinbarter Therapieziele evaluiert und berücksichtigt werden.
Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes soll eine Therapie-Deeskalation oder eine Veränderung der Therapiestrategie regelmäßig geprüft werden, insbesondere:
wenn die negativen Effekte der Therapie auf die Sicherheit und die Lebensqualität der Betroffenen überwiegen.
wenn die individuelle Situation dafür spricht, dass prognostische Aspekte eine geringere Rolle spielen als die aktuelle Lebensqualität.
Wenn das individuelle Therapieziel unterschritten wird.
bei niedriger Wahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK
bei mittlerer Wahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK und fehlendem Ischämienachweis nach nichtinvasiver Diagnostik
Bei hoher Komorbidität, bei der das Risiko der Koronarangiografie größer ist als der Nutzen durch die Sicherung der Diagnose und hieraus resultierender therapeutischer Maßnahmen.
Bei Patient*innen ohne symptomatische Indikation, die nach der Beratung mit dem Patientenblatt „Verdacht auf koronare Herzkrankheit: Brauche ich eine HerzkatheterUntersuchungHerzkatheter-Untersuchung?“ zu einer Bypass-OP aus prognostischer Indikation nicht bereit sind.
nach Intervention (Bypass-OP oder PCI) ohne erneute Angina pectoris und ohne Ischämienachweis in der nichtinvasiven Diagnostik oder ohne Befundänderung in der nichtinvasiven Bildgebung im Vergleich zum Status vor Intervention.
Routinemäßige Verlaufsbeobachtung von Patient*innen mit gesicherter stenosierender KHK
Bei asymptomatischen Patient*innen soll im Rahmen der Verlaufsbeobachtung KEINE spezielle kardiale Diagnostik (einschließlich Ergometrie, Echokardiografie) zur Abklärung der stenosierenden KHK erfolgen.
PCSK9-Inhibitoren
Sondervotum der AkdÄ:
PCSK9-Inhibitoren sollten NICHT routinemäßig bei Patient*innen mit KHK eingesetzt werden, es sei denn, der Einsatz der PCSK9-Inhibitoren erfolgt zur Vermeidung einer Lipid-Apherese (entsprechend AMRiLi).
Empfehlungen aus der Leitlinie „Multimedikation“
Bestandsaufnahme
Die Medikation soll strukturiert bewertet werden, z. B. mittels eines Instrumentes, wie dem modifizierten Medikationsangemessenheitsindex (Medication Appropriateness Index, MAI), unter besonderer Berücksichtigung von:
Bei jeder Medikationsüberprüfung soll geklärt werden, ob Medikamente fehlen, abgesetzt oder in der Dosis angepasst werden können.
Der Medikationsplan soll stets vollständig und aktuell sein, der bundeseinheitliche Medikationsplan (BMP) ist das bevorzugte Format.
Die Koordination liegt bei den Hausärzt*innen/hauptbehandelnden Ärzt*innen.
Der Medikationsplan ist bei jeder Konsultation und in der Apotheke vorzulegen.
Arzneimittelanwendung/Selbstmanagement
Von den koordinierenden Ärzt*innen sollte sichergestellt werden, dass jeder Patient/jede Patientin mit Multimedikation einen aktuellen Medikationsplan hat.
Hierunter istsind die/der hauptsächlich behandelnde Ärztin/Arztrzt*innen zu verstehen. Überwiegend wird diese Funktion von den Hausärzt*innen übernommen, in Ausnahmen jedoch auch Fachspezialist*innen z. B. bei Patient*innen mit Dialyse oder seltenen Erkrankungen.
Empfehlungen aus der LL „Müdigkeit“
Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollen anhand von Screeningfragen eine Depression oder Angststörung sowie vorherige Infektion eruiert werden.
Screening-Fragen bei V. a. Depression
Haben Sie sich im letzten Monat oft niedergeschlagen, schwermütig oder hoffnungslos gefühlt?
Haben Sie im letzten Monat oft wenig Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten gehabt?
Weitergehende Labor- oder apparative Untersuchungen sollen nur bei auffälligen Vorbefunden/spezifischen Hinweisen in der empfohlenen Basisdiagnostik erfolgen.
Empfehlungen aus der LL „Demenzen"
Bei Hinweisen auf behandelbare Demenzen soll mit den Patient*innen bzw. ihren gesetzlichen Vertreter*innen die Möglichkeit einer bildgebenden Diagnostik besprochen werden.
Die Arzneimittelrichtlinie lässt eine Verordnung von Antidementiva zulasten der GKV nur zu, wenn Verlaufskontrollen durchgeführt werden und diese Kontrollen nicht eine deutliche Verschlechterung zeigen.
Vor einer Behandlung sollen darum die Betroffenen und ggf. ihre Angehörigen darauf hingewiesen werden, dass eine Verlaufskontrolle geplant wird und ggfsggf. zu einem Abbruch der Behandlung führen kann.
In den meisten Fällen zieht die Demenz eines Betroffenen die ganze Familie in Mitleidenschaft.
Subjektiv leiden die An- und Zugehörigen häufig stärker unter der Demenz der Indexperson als die Betroffenen selbst.
In der hausärztlichen Behandlung von Personen mit Demenz soll ein besonderer Fokus auf die spezifischen Risiken der übrigen Familienmitglieder als besonders vulnerabler Gruppe gelegt werden.
Empfehlung aus der LL „Prävention von Hautkrebs"
Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) sowie die Deutsche Gesellschaft Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde (DGHNO), Kopf- und Halschirurgie e. V. bewerten die Evidenz für den Nutzen eines generellen Hautkrebs-Screenings im Vergleich zu einem opportunistischen Screening, in Übereinstimmung mit internationalen Institutionen weiterhin als unzureichend.
Seit der Einführung des Hautkrebs-Screening ist die Mortalität am Hautkrebs in Deutschland nicht gesunken.
Daher soll KEIN anlassloses Hautkrebs-Screening angeboten werden.
Im Einzelfall kann eine Früherkennung auf Hautkrebs nach ausgewogener Aufklärung über Vor- und Nachteile durchgeführt werden, insbesondere bei Menschen mit erhöhtem Risiko.
Empfehlungen aus der Nationalen VersorgungsLeitlinie „Kreuzschmerz“
Finden sich bei Patient*innen mit Kreuzschmerzen durch Anamnese und körperliche Untersuchung beim Erstkontakt keine Hinweise auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologie, sollen vorerst KEINE weiteren diagnostischen Maßnahmen durchgeführt werden.
Bei akuten und rezidivierenden Kreuzschmerzen soll ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologien in Anamnese und körperlicher Untersuchung KEINE bildgebende Diagnostik durchgeführt werden.
Für den gesamten Versorgungsprozess sollen die Ärzt*innen eine „Lotsenfunktion"“ übernehmen. Diese Ärzt*innen sind erste Anlaufstelle für die Erkrankten und koordinieren sämtliche Behandlungsschritte.
NSAR sollen NICHT parenteral verabreicht werden.
Die Opioidtherapie soll regelmäßig reevaluiert werden, bei akuten nichtspezifischen Kreuzschmerzen nach spätestens 4 Wochen, bei chronischen Kreuzschmerzen nach spätestens 3 Monaten.
Die Opioidtherapie soll beendet werden, wenn das vereinbarte Therapieziel nicht erreicht wird.
Intravenös, -muskulär oder subkutan applizierbare Schmerzmittel, Lokalanästhetika, Glukokortikoide und Mischinfusionen sollen NICHT zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Empfehlung aus der Nationalen VersorgungsLeitlinie „Unipolare Depression"
Diagnostik
Da depressive Patient*innen selten spontan über typische depressive Kernsymptome berichten und eher unspezifische Beschwerden wie Schlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen, Appetitminderung, allgemeine Kraftlosigkeit, anhaltende Schmerzen und/oder körperliche Beschwerden angeben, soll das Vorliegen einer depressiven Störung bzw. das Vorhandensein weiterer Symptome einer depressiven Störung aktiv exploriert werden.
Empfehlungen aus der LL „Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention"
Diagnostisches Vorgehen in der Risikokalkulation
Gesamtrisikofaktorenkonzept
In der Primärprävention soll das globale, absolute kardiovaskuläre Risiko als vorrangige Entscheidungsgrundlage dienen.
Risikoalgorithmen
Zur Kalkulation des kardiovaskulären Risikos soll ein evaluierter Risiko-AlgorithmusRisikoalgorithmus verwandt werden.
Eine medikamentöse Senkung des HbA1c unter 6,5 erbringt keinen Nettonutzen und soll daher NICHT zur kardiovaskulären Prävention eingesetzt werden.
Patientenperspektive
Bei der Ermittlung von Patientenpräferenzen und Wertvorstellungen sind folgende Aspekte anzusprechen:
Patient*innen sollen ermutigt werden, ihre persönlichen Ziele und Prioritäten darzulegen. Hierzu gehört Klärung des Stellenwertes von:
Erhalt der sozialen Rolle: in Berufs-/Arbeitstätigkeit, Teilnahme an sozialen Aktivitäten, Familienleben
Verhinderung von spezifischen Ereignissen (z. B. Schlaganfall)
Minimierung von Medikamentennebenwirkungen
Verringerung der Belastung durch Behandlungen
Lebensverlängerung.
Die Einstellung der Patient*innen zu ihrer Therapie und deren möglichem Nutzen soll exploriert werden.
Expertenkonsens: Es sollte mit demden Patient*innen geklärt werden, ob und inwieweit Partner*innen, Angehörige oder Pflegende in wichtige Versorgungsentscheidungen eingebunden werden sollen.
Kooperation mit Spezialist*innen
Wenn mehrere Gesundheitsprofessionen an der Behandlung von Patient*innen mit Multimorbidität beteiligt sind, sollten sich die Beteiligten (Patient*innen, Spezialist*innen, Hausärzt*innen, Angehörige, Pflegepersonal) hinsichtlich Diagnostik und Therapie abstimmen.
Empfehlung aus der LL „Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis"
Verteilung der Schwindelursachen
Betrachtet man Patient*innen mit dem Symptom Schwindel in der Hausarztpraxis, so wird vielfach nur bei einem kleineren Teil der Patient*innen eine spezifische Diagnose gestellt.
Akuter Schwindel, der trotz adäquater primärer Abklärung inklusive Berücksichtigung abwendbar gefährlicher Verläufe keiner spezifischen Diagnose zugeordnet werden kann, sistiert häufig spontan und macht daher nach Ausschluss abwendbar gefährlicher Verläufe eine Strategie des abwartenden Offenhaltens/Watchful waitingWaiting sinnvoll.
Bei Schlaganfall-Patient*innen mit hohem Sturzrisiko sollte eine umfassende Beurteilung der Sturzgefahren im häuslichen Umfeld erfolgen.
Patient*innen und Angehörige sollten beraten werden, Gefahrenquellen zu beseitigen.
Empfehlungen aus der LL „Pflegende Angehörige von Erwachsenen"
Gespräche und Assessments zur Pflege- und Belastungssituation
Hausärzt*innen sollten die Initiative ergreifen und verschiedene Anlässe, Patientenanliegen oder anamnestische Wahrnehmungen nutzen, um ein Anamnesegespräch oder ein (wiederholtes) Assessment der Pflegesituation und Belastung zu veranlassen.
MFA sollten Beobachtungen und in informellen Gesprächen gewonnene Informationen an die Hausärzt*innen weiterleiten.
Anamnesegespräche/Angehörigenassessments in der Hausarztpraxis
Pflegende Angehörige sollen bei möglichen Anamnesegesprächen bzw. Angehörigenassessments die Möglichkeit erhalten, ihre Bedürfnisse zu äußern. Entscheidungen über daraus abgeleitete Maßnahmen sollen gemeinsam getroffen werden.
Informationsbedarf pflegender Angehöriger
Pflegende Angehörige sollen über Unterstützungs- und Entlastungsangebote informiert werden.
Hausärztliches Beratungsgespräch zur Nutzung von weiterführenden Unterstützungs- und Hilfsangeboten
Hausärzt*innen sollen mit pflegenden Angehörigen frühzeitig ein wertschätzendes Beratungsgespräch über die Nutzung von Hilfs- und Unterstützungsangebote führen.
Das hausärztliche Team sollte einen Überblick über das lokale/regionale Angebotsspektrum haben.
Empfehlung aus der LL „Versorgung von Patienten mit chronischer nichtdialysepflichtiger Nierenerkrankung in der Hausarztpraxis"
Nephrotoxische Medikamente
Bei erwachsenen Patient*innen, die dauerhaft potentiellpotenziell nephrotoxische Medikamente einnehmen, sollte mindestens einmal jährlich die Überprüfung der Nierenfunktion durchgeführt werden.
Medikamentenreview
Bei Patient*innen mit CKD (GFR < 60 ml/min/1,73 m2m2) soll vor der Verordnung neuer Medikamente geprüft werden, ob eine Anpassung der Dosierung notwendig ist oder eine Kontraindikation vorliegt.
Medikamentenmonitoring
Bei Patient*innen mit CKD (GFR < 60 ml/min) soll mindestens einmal jährlich ein Medikamentenreview der Dauermedikation durchgeführt werden.
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Schutz vor Über- und Unterversorgung - gemeinsam entscheiden (Living Guideline). AWMF-Leitlinie 053-045LG. Stand 2022. www.awmf.org
Autorin
Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
Der gesamte Artikel basiert auf der DEGAM-Leitlinie „Schutz vor Über- und Unterversorgung – gemeinsam entscheiden“.1 Fehlversorgung ist jede Versorgung, durch die ein vermeidbarer Schaden entsteht.