Als parenterale Ernährung wird die Infusion von Nährlösungen direkt in den Blutkreislauf bezeichnet.
Die intravenöse Ernährung ist, mit wenigen Ausnahmen, indiziert, wenn die Nahrungsaufnahme durch den Mund oder per Sonde unzureichend ist oder bei nicht funktionierendem Magen-Darm-Trakt.
Wenn es irgenwie möglich ist, sollte zusätzlich zumindest eine minimale Nahrungsaufnahme durch den Magen-Darm-Trakt erfolgen, um die Nebenwirkungen zu vermindern.
Eine parenterale Ernährung kann über einen langen Zeitraum durchgeführt werden.
Totale parenterale Ernährung (TPE)
Die parenterale Ernährung stellt die einzige Form der Ernährung dar.
Das Ziel der TPE besteht darin, die Patienten ausreichend mit Aminosäuren, Lipiden, Monosacchariden, Vitaminen und Spurenelementen zu versorgen.
Die TPE soll Patienten über eine Situation mit unzureichender Ernährung hinweghelfen, erfolgt jedoch in der Erwartung, dass die Patienten ihren Nährstoffbedarf später wieder auf natürliche Weise decken können.
Auf die TPE ist zurückzugreifen, wenn Nährstoffe nicht eingenommen, verdaut oder resorbiert werden können.
Partielle parenterale Ernährung
Die parenterale Ernährung findet ergänzend zu einer anderen Form der Ernährung, in der Regel der Sondenernährung, statt.
Sie ist anzustreben, da Patienten, die Teile ihres Nährstoffbedarfs oral decken können, eine bessere Immunreaktion und Immunabwehr aufweisen.
Ethische und rechtliche Aspekte
Ein Beschluss über eine Ernährungstherapie beinhaltet auch ethische Fragen.
Auch in Zeiten abnehmender finanzieller und damit auch personeller Ressourcen ist es nicht akzeptabel, Sondenernährung oder parenterale Ernährung zur Pflegeerleichterung oder Zeitersparnis einzusetzen.1
Das ärztliche Personal legt die Grenze fest, bis zu der es fachlich verantwortlich/unverantwortlich ist, zu intervenieren oder eine Intervention zu unterlassen. Uneinigkeit sollte diskutiert werden.
Die künstliche Ernährung bedarf als ärztlicher Eingriff der Einwilligung.
Der Wille des einwilligungsfähigen und urteilsfähigen Patienten ist stets zu berücksichtigen.
Das Vorliegen einer Patientenverfügung muss überprüft werden.2
Die Ermittlung des vorausverfügten oder mutmaßlichen Patientenwillens sollte in einem Dialog mit allen beteiligten Personen, auch den Angehörigen, stattfinden.
Unter Umständen ist eine Ethikberatung hilfreich.
Und im äußersten Konfliktfall ist ein zuständiges Gericht einzuschalten.2
Änderungen in der Endphase des Lebens
Bei einer Lebenserwartung von weniger als 2‒3 Monaten ist eine intravenöse Ernährung normalerweise nicht indiziert.2
Es gibt jedoch Ausnahmen, beispielsweise um dem Patienten durch eine Operation, Infektion oder andere Komplikationen zu helfen, oder in Verbindung mit anderen medizinischen Behandlungen.
Es ist üblich, die Menge der Ernährung zu reduzieren oder zu beenden, wenn der Patient beginnt, Wasser einzulagern, oder Nebenwirkungen durch die Therapie bekommt.
In der allerletzten Phase des Lebens müssen Bedingungen für eine bestmögliche Symptomlinderung geschaffen werden. Es ist nicht notwendig, sich auf das Gewicht und den Nahrungsbedarf zu konzentrieren, die meisten Patienten haben in dieser Phase auch kein Hungergefühl mehr.
Eine Flüssigkeitstherapie in der Terminalphase ist umstritten. Wenn eine Indikation für eine Hydrierung vorliegt, können 500‒1.000 ml pro Tag ausreichend sein.
Symptome wie Durst und Mundtrockenheit korrelieren nicht unbedingt mit dem Hydrierungszustand des Körpers, sind eher Ausdruck von Angst und Depression, sowie Nebenwirkung von Medikamenten und Sauerstofftherapie und sollten deshalb lokal behandelt werden.1
Für die Aufnahme, Aufrechterhaltung und Beendigung einer Ernährungstherapie sind gründliche fachliche, ethische und juristische Überlegungen anzustrengen.
Indikationen
Unzureichendes Vermögen zur Einnahme, Verdauung oder Resorption oral oder enteral zugeführter Nahrung
ObstruktioenObstruktionen des Verdauungstraktes
Enterokutane Fisteln
Schwere entzündliche Darmerkrankungen
Akute Pankreatitis
Leberinsuffizienz
Kurzdarmsyndrom
Präoperativ bei Malnutrition
Größere Kopfverletzungen
Postoperativ, wenn davon ausgegangen wird, dass die jeweilige Person für eine gewisse Zeit oral keine Nahrung zu sich nehmen kann
Schwere Traumen, Verbrennungen oder sonstige intensivpflichtige Zustände
Bei einer erwarteten Dauer der intravenösen Ernährung unter 1 Woche mit guten peripheren Venen
Eine dünne Kanüle (Rosa 1,0‒1,1 mm) wird in eine große Vene gelegt. Die Einstichstelle 1- bis 2-mal täglich kontrollieren, den Venenkatheter mindestens alle 2 Tage auswechseln sowie bei Anzeichen einer Thrombophlebitis.
Lösungen mit einer Osmolalität > 1000 mOsmol/kg sollten vermieden werden. Alle Hersteller von intravenösen Ernährungslösungen bieten Lösungen zur periphervenösen Ernährung an.
Subkutane Ernährung
Eine Spezialform des parenteralen Zugangs, der vorwiegend in der terminalen Pflege Verwendung findet.
Subkutane Ernährung erfolgt zurzeit ausschließlich zur Flüssigkeitstherapie.3
Zentralvenöser Katheter
Die Nährstoffkonzentration ist bei parenteraler Ernährung so hoch, dass die peripheren Venen gereizt und geschädigt werden können. Deshalb wird für die parenterale Ernährung in der Regel ein zentraler Venenkatheter verwendet.
Wird eingesetzt bei einer erwarteten Dauer der intravenösen Ernährung von länger als 1 Woche und wenn konzentriertere Lösungen verabreicht werden sollen.
Getunnelte Katheter oder Portsysteme
Für längerfristige parenterale Ernährung (> 3 Wochen)4
Broviac-/Hickman-Katheter verlaufen zwischen kutaner und venöser (V. jugularis, V. cephalica, V. subclavia) Eintrittsstelle über mehrere Zentimeter subkutan („getunnelt").
Diese Systeme enthalten außerdem antibiotisch oder antibakteriell imprägnierte Muffe im getunnelten Abschnitt des Katheters, deswegen haben sie insgesamt im Vergleich zum normalen ZVK ein geringeres Infektionsrisiko.
Um bei lang andauernder Behandlung Infektionen vorzubeugen, wird der Katheter häufig ein Stück durch die Unterhaut geschoben, bevor er in die Vene eingeführt wird.
Portsysteme bestehend aus subkutan implantiertem Reservoir (Port) und vom Port in die Vene abführendem Silikon-oder Polyurethankatheter.
Zur Applikation der Ernährung Punktion des Ports (Portmembran aus Silikon) mit speziell geschliffenen, nicht stanzenden Nadeln.
Hierdurch langfristige Nutzung des Ports ohne Undichtigkeit möglich.
Dosierung und Applikation
Intravenöse Lösungen
Intravenöse Ernährungslösungen sind verschreibungspflichtige Arzneimittel.
Es gibt standardisierte Mischlösungen oder patientenindividuelle Mischungen.
Die Verordnung für den einzelnen Patienten hängt von vielen Parametern ab wie Alter, Ernährungszustand, individuelle Mobilität, Organerkrankungen, Stoffwechselstörungen.
PE mit All-in-one-Beutel (AiO) – In der Versorgungspraxis ist die Bereitstellung der AiO-Nährmischungen auf 2 Arten möglich:
Industriell gefertigte Zwei- oder Dreikammerbeutel, die die verschiedenen Nahrungskomponenten enthalten, die kurz vor der Infusion zusammengeführt werden.
Vitamine und Spurenelemente müssen extra zugemischt werden.
Individuelle AiO-Nährmischungen sind patientenspezifische, am individuellen Bedarf orientierte Mischungen, denen, wenn sie am Tag der Anwendung zubereitet werden, Vitamine und Spurenelemente gleich beigemischt sein können.4
Müssen Patienten länger als 3–4 Wochen parenteral ernährt werden, sollte ihr Bedarf an Energie und Proteinen/Aminosäuren sowie etwaigen Zusätzen kritisch überprüft und ggf. ein an den individuellen Bedarf angepasster Beutel angefordert werden, sofern die Fertigbeutel den Bedarf nicht angemessen decken.
Bei einigen Krankheitsbildern können individuell angefertige Nährlösungen erforderlich sein.4
Energie
Der Energiebedarf muss individuell bestimmt werden, je nach Alter, Größe, Mobilität, Krankheit.
Der Bedarf bewegt sich zwischen 25–35 kcal/kg Körpergewicht, kann aber durch Fieber und andere Stressfaktoren auch noch ansteigen.5
Bei eingeschränkter körperlicher Bewegung (Sedierung, Bettlägerigkeit, künstliche Beatmung) muss die Menge nach unten reduziert werden.
Die zu applizierende Menge sollte anhand des Normalgewichts, das für die jeweilige Körpergröße und das jeweilige Alter definiert ist, und nicht anhand des tatsächlichen Körpergewichts ermittelt werden (über- und untergewichtige Patienten).
Erwachsene werden mit einer Mindestmenge an Glukose von 2–3 g/kg Körpergewicht/Tag versorgt.
Erwachsene werden mit einer Mindestmenge an LCT-Fetten von 200 g/Woche versorgt.
Säuglinge, Kinder und Jugendliche: Das Vorgehen unterscheidet sich erheblich von der parenteralen Ernährung von Erwachsenen.6
Der Bedarf pädiatrischer Patienten kann nicht proportional zum geringeren Körpergewicht aus dem Bedarf Erwachsener abgeleitet werden, sondern wird durch die altersspezifischen physiologischen Bedingungen bestimmt.6
Infusionsvolumen und -dauer
In der Regel wird eine Infusionspumpe eingesetzt, um die Zufuhr zu steuern.
Der Flüssigkeitsbedarf liegt bei 30–40ml/kg Körpergewicht, der Bedarf steigt bei Fieber, Durchfall und Erbrechen und sinkt bei Nieren-, Herz- oder Leberinsuffizienz.
Bei bettlägerigen, akut erkrankten Patienten sollte die Nährstofflösung kontinuierlich verabreicht werden, um große Schwankungen der Substratkonzentrationen und des Hormonspiegels zu vermeiden.
Bei mobilen Patienten kann das Tagesvolumen über einen Zeitraum von 10 Stunden infundiert werden, vorzugsweise nachts.
Max. Infusionsgeschwindigkeit
Glukose: 0,25 g/kgKG/h
Aminosäuren: 0,1 g/kgKG/h
Fette: 0,15 g/kgKG/h
Kohlenhydrate
Kohlenhydrate werden stets in Form von Glukose, dem wichtigsten Monosaccharid des Körpers, verabreicht.
Der Bedarf liegt bei 3–3,5 g/kgKG/Tag.
In der Regel werden konzentrierte (hypertone) Glukoselösungen angewendet, um dem Körper nicht zu große Mengen Flüssigkeit zuzuführen.
Zu bevorzugen sind Glukosekonzentrationen von 200–300 mg/ml.
Solche hypertonen Lösungen sollten über einen zentralen Venenkatheter zugeführt werden, um eine Thrombophlebitis peripherer Venen zu vermeiden.
Es sollten nicht mehr als 4 g Glukose/kg/Tag zugeführt werden.4
Fett
Fett wird in Form von Emulsionen verabreicht, wobei Fettsäuren als Triglyzeride zuführt werden.
Die Fettinfusion sollte aufgrund der begrenzten Stabilität der Emulsion so nah wie möglich am Katheter angeschlossen werden.
Bedarf: 0,7–1,3 g/kgKG/Tag
Vorsicht!
Der Triglyzeridspiegel sollte 4 Stunden nach Ende der Infusion normal sein. Ist er erhöht, muss die Infusionsgeschwindigkeit gesenkt werden.
In der akuten Phase schwerer Infektionen, bei akuter Ateminsuffizienz und bei schwerer Leber- und Niereninsuffizienz sollte die Zufuhr von Fettemulsionen begrenzt und der Triglyzeridspiegel im Plasma regelmäßig kontrolliert werden.
Proteine
Proteine können nicht intravenös verabreicht werden. Deshalb wird der Bedarf an Stickstoff und essenziellen Aminosäuren durch Aminosäurelösungen gedeckt.
Bedarf: 0,8 g/kgKG/Tag
Alle Aminosäurelösungen enthalten die essenziellen Aminosäuren. Bei den zugesetzten nichtessenziellen Aminosäuren gibt es dagegen größere Unterschiede.
Die quantitativ wichtigste Aminosäure des Körpers, Glutamin, muss zugesetzt werden. Dies liegt insbesondere an ihrer geringen Haltbarkeit in Standardlösungen.
Die Versorgung mit Glutamin gilt bei kritisch kranken Patienten als besonders wichtig.7
Zusätze
Elektrolyte, Spurenelemente und Vitamine werden zusätzlich zugeführt.
Aminosäurelösungen, Fettemulsionen oder All-in-one-Beuteln sollten keine Arzneimittel zugesetzt werden, und es wird auch davon abgeraten, Arzneimittel im gleichen Durchlauf wie solche Lösungen zu verabreichen.
Komplikationen
Übelkeit, Erbrechen, Schüttelfrost durch zu schnelle Infusionen
Thrombophlebitis bei peripheren Kanülen
Die häufigsten Ursachen sind Arzneimittel, die die Gefäße reizen, und die Infusion hypertoner Lösungen.
Lokale Infektionen
Im Punktionsbereich und im subkutanen Tunnel können lokale Infektionen auftreten.
Häufig muss der Katheter entfernt werden, um die Infektion unter Kontrolle zu bekommen.
Das Risiko einer Infektion steigt mit der Manipulationen am zentralen Zugang, deswegen sollte möglichst ein Mehrflaschenkonzept vermieden werden und auch die Blutentnahme nicht am Katheter erfolgen.4
Sepsis
Das Risiko einer Sepsis besteht vorrangig bei zentralen Venenkathetern.
Legen Sie eine Blutkultur an. Der Katheter muss in der Regel entfernt werden.
Thrombosierung
Sie spielt normalerweise keine wesentliche Rolle. Besorgniserregend ist jedoch die Entwicklung muraler Thromben (an der Venenwand), und zwar sowohl lokal als auch als Emboliequelle.
Metabolische Komplikationen
Geringes Risiko, wenn alle nötigen Substrate zugeführt werden.
Hyperglykämie, Hypoglykämie, Hypertriglyceridämie
Hyperosmolares Syndrom
Dabei kommt es zu einem Anstieg des Serum-Natriums und/oder der Serum-Glukose.
Es stellt bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und bei kritisch kranken Patienten eine Gefahr dar.
Die Behandlung besteht in der Zuführung isotoner Lösungen, bis sich die Serum-Osmolarität normalisiert hat.
Schädigungen der Leber
Sie treten vor allem auf, wenn enteral keine Nahrung zugeführt wird.
Das Refeeding-Syndrom kann bei Patienten auftreten, die eine minimale oder gar keine Nahrungsaufnahme über mehrere (> 5) Tage hatten. Die Erkrankung kann auch auftreten bei adipösen Patienten, die über eine längere Zeit nichts gegessen haben.8
Das Risiko für ein Refeeding-Syndrom kann nach Beginn einer oralen, enteralen und/oder intravenösen Ernährung auftreten. Eine zu schnelle Wiederernährung kann in diesen Fällen zu lebensbedrohlichen Notsituationen mit u. a. einem Mangel an Mikronährstoffen, einem Ungleichgewicht im Flüssigkeits- und Elektrolyt-Haushalt, Störungen der Organfunktionen und dem Stoffwechsel generell führen.
Bei Hunger passt der Körper sich mit einer reduzierten Zellaktivität und -funktion an. Es ist daher wichtig, den Ernährungszustand zu beurteilen, bevor mit einer Behandlung begonnen wird.
Die Symptome des „Refeeding-Syndroms" sind Herzversagen, Lungenödem und Arrhythmien, Hypophosphatämie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hyperglykämie und in einigen Fällen Hypokalzämie.
Kriterien für die Beurteilung von Personen mit hohem Risiko für die Entwicklung des Refeeding-Syndroms
Alle Patienten, die eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllen:
BMI < 16 kg/m2
unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 15 % in den letzten 3‒6 Monaten
geringe oder fehlende Nahrungsaufnahme über > 10 Tage
niedriger Serumspiegel von Kalium, Phosphor und Magnesium.
Alle Patienten, die 2 oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllen:
BMI < 18,5 kg/m2
unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 3‒6 Monaten
geringe oder fehlende Nahrungsaufnahme über > 5 Tage
übermäßiger Alkoholkonsum oder Einnahme von Medikamenten wie z. B. Insulin, Chemotherapie, Antazida oder Diuretika.
Das britische Institut NICE hat in Zusammenarbeit mit der British Association of Parenteral and Enteral Nutrition Richtlinien für den Beginn einer Ernährungstherapie bei Refeeding-Syndrom aufgestellt:8
Bei dem Patienten besteht ein hohes Risiko für Refeeding.
Die Vitalfunktionen, Flüssigkeitsbilanzen, Serumelektrolyte, Blutzuckerspiegel und Harnelektrolyte müssen vor Beginn und während der Ernährungszufuhr regelmäßig kontrolliert werden.
Vor Beginn der Ernährung kann Thiamin verabreicht werden, um einen Vitamin-B1-Mangel auszugleichen, das als Kofaktor im Kohlehydratstofffwechsel dringend benötigt wird.
Beginnen Sie mit der Ernährung in einer Menge entsprechend 0,0418 MJ/kg/Tag (entspricht 10 kcal/kg/Tag), erhöhen Sie schrittweise über 4‒7 Tage.
Der Patient wird vorsichtig rehydriert.
In den ersten 14 Tagen der Behandlung müssen die Kalium-, Phosphat-, Kalzium- und Magnesium-Spiegel überwacht und angepasst werden.
Verlaufskontrolle
Gewicht in der Anfangsphase 1- bis 2-mal pro Woche
Infusionsstelle (Infektion) und Venenkatheter/Kanüle (Beschädigung/Okklusion)
Infusionsgeschwindigkeit
Bei täglicher parenteraler Ernährung Portnadelwechsel alle 3–7 Tage4
Spülung der Katheter und Portsysteme vor und nach Verwendung mit NaCl-Lösung, keine heparinhaltigen Lösungen
24-Stunden-Sammelurin und Flüssigkeitshaushalt
Täglich ermitteln und notieren.
Flüssigkeitsüberschuss von mehr als 500–700 ml/Tag kann langfristig zu problematischer Überhydrierung führen.
Laborkontrolle
in der Anfangsphase täglich Glukose (Blut und Urin) und Elektrolyte (Na, K, Cl, Mg, P, Ca)
mindestens 1-mal pro Woche Leber- und Nierenfunktion sowie Triglyzeridspiegel
Vitamine und Spurenelemente alle 3 Monate
Quellen
Leitlinien
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich. Terminologie in der Klinischen Ernährung. AWMF-Leitlinie Nr. 073-021, Stand 2013. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Besonderheiten der Überwachung bei künstlicher Ernährung. AWMF-Leitlinie- Nr. 073-022, Stand 2013. www.dgem.org
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich. Terminologie in der Klinischen Ernährung. AWMF-Leitlinie Nr. 073-021, Stand 2013. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Parenterale Ernährung in der Kinder- und Jugendmedizin. AWMF-Leitlinie 073-023. Stand 2014. www.awmf.org
Literatur
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Klinische Ernährung in der Geriatrie. AWMF-Leitlinie Nr. 073-019. Stand 2013 www.awmf.org
Oehmichen F et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Erhährungsmedizin. Ethische und rechtliche Gesichtspunkte der Künstlichen Ernährung Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: www.dgem.de
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin. DGEM- Leitlinie Terminologie in der Klinischen Ernährung. 2013 www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich. Terminologie in der Klinischen Ernährung. AWMF-Leitlinie Nr. 073-021, Stand 2013. www.awmf.org
AKE – Empfehlungen für die parenterale und enterale Ernährungstherapie des Erwachsenen, Version 2005/2006
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Parenterale Ernährung in der Kinder- und Jugendmedizin. AWMF-Leitlinie 073-023. Stand 2014. www.awmf.org
Hisham M Mehanna, Jamil Moledina, Jane Travis, Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ. 2008 Jun 28; 336(7659): 1495–1498 www.ncbi.nlm.nih.gov
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Besonderheiten der Überwachung bei künstlicher Ernährung. AWMF-Leitlinie- Nr. 073-022. Stand 2013. www.dgem.de
Autoren
Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
Parenteral ernæring; intravenøs ernæring; ernæringstilførsel; total parenteral ernæring; tpn; PE ; pn
Parenteral ernæring; intravenøs ernæring; ernæringstilførsel; total parenteral ernæring; tpn; PE ; pn
Parenteral ernæring; intravenøs ernæring; ernæringstilførsel; total parenteral ernæring; tpn; PE ; pn
Infusion von Nährlösungen; Intravenöse Ernährung; Totale Parenterale Ernährung; TPE; Partielle Parenterale Ernährung; Ernährungstherapie; All-in-One-Beutel; AiO; Nährmischung; Refeeding-Syndrom
Parenterale Ernährung
MK 05.02.2018, komplett überarbeitet
Revision at 01.03.2014 15:37:30:
Revidert i henhold til Legemiddelhandboka. MK 29.11.16
Als parenterale Ernährung wird die Infusion von Nährlösungen direkt in den Blutkreislauf bezeichnet. Die intravenöse Ernährung ist, mit wenigen Ausnahmen, indiziert, wenn die Nahrungsaufnahme durch den Mund oder per Sonde unzureichend ist oder bei nicht funktionierendem Magen-Darm-Trakt.