Definition:Anhaltende Angst, die nicht auf bestimmte Umgebungsbedingungen beschränkt ist („frei flottierende Angst“), meist begleitet von erhöhter Körperspannung, vegetativer Hyperaktivität und erhöhter Aufmerksamkeit auf die Umgebung.
Häufigkeit:Lebenszeitprävalenz ca. 3–5 %; 12-Monats-Prävalenz 2,2 %; Frauen/Männer ca. 2/1; durchschnittliches Ersterkrankungsalter: 31 Jahre.
Symptome:Typisch sind ständige Nervosität, Zittern, erhöhte Muskelspannung, Schwitzen, Benommenheit, Palpitationen, Schwindelgefühle und Oberbauchbeschwerden. Die Patient*innen machen sich häufig Sorgen, ihnen selbst oder nahestehenden Personen könne ein Unglück geschehen.
Befunde:Evtl. Zeichen autonomer Hyperaktivität.
Diagnostik:Basiert auf der Anamnese; ggf. umfassendere Psychodiagnostik zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung und Detektion psychischer Komorbidität. Körperliche Untersuchung, Basislabor und EKG zum Ausschluss somatischer Ursachen der Symptomatik; ggf. weiterführende internistische, neurologische oder HNO-ärztliche Diagnostik.
Therapie:Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie oder psychodynamische Verfahren, Patientenselbsthilfe- und Angehörigengruppen. Medikamentöse Therapie: 1. Wahl sind die SSRI Escitalopram oder Paroxetin und die SNRI Venlafaxin oder Duloxetin. In 2. Linie kann Pregabalin eingesetzt werden. Opipramol und Buspiron sind Reservemedikamente. Benzodiazepine wegen des hohen Suchtpotenzials nur in gut begründeten Ausnahmefällen.
Allgemeine Informationen
Sofern nicht anders gekennzeichnet basiert der gesamte Abschnitt auf der S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen.1
Sie ist nicht auf bestimmte Umgebungsbedingungen beschränkt oder auch nur besonders betont in solchen Situationen, sie ist vielmehr „frei flottierend“.
Die wesentlichen Symptome sind variabel. Zum Störungsbild gehören:
Sofern nicht anders gekennzeichnet basiert der gesamte Abschnitt auf der S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen1 sowie auf der DEGAM-Praxisempfehlung Hausärztliche Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Angst.3
Allgemeines
Bei Patient*innen mit Angstsymptomen ist primäres Ziel der Diagnostik in der Hausarztpraxis, Angststörungen und begleitende psychische Störungen rechtzeitig zu erkennen, um zu einer spezifischen Behandlung zu motivieren.
Das Unbehagen ist nicht auf spezielle Situationen bezogen („frei flottierende Angst“), sondern wird durch ein katastrophisierendes Denken in Bezug auf zukünftige Ereignisse ausgelöst.
Typische Angstthemen
die eigene Gesundheit und die der Angehörigen
Arbeit
Finanzen
Die Patient*innen leben in der ständigen Erwartung, dass alle denkbaren negativen Ereignisse tatsächlich eintreffen werden.
Differenzialdiagnosen
Fast alle psychischen Störungen gehen regelmäßig auch mit erheblicher Angst einher, z. B.:
Viele Angst-Patient*innen kommen mit körperlichen Beschwerden wie Herzklopfen, Schwitzen, Zittern, Mundtrockenheit, Übelkeit, Schmerzen und Muskelverspannungen in die Praxis.
Diese Symptome sollen ernst genommen werden, um körperliche Erkrankungen ausschließen zu können.
Auch wenn sich die Symptome nicht organmedizinisch erklären lassen, dürfen die Beschwerden auf keinen Fall mit „das ist nur psychisch“ abgetan werden.5
Andererseits ist eine somatische Fixierung durch apparative Überdiagnostik zu vermeiden.3
Nur so viel Diagnostik wie notwendig ist, damit sich die Betroffenen sicher fühlen.
Technische Untersuchungen nicht zur Beruhigung einsetzen.
Negative Wirkung des Absicherungsverhaltens thematisieren: „Immer mehr Diagnostik wird Ihre Ängste wachsen lassen.“
Anamnese und körperliche Untersuchung ggf. wiederholen.
Ziele und mögliche Ergebnisse der Diagnostik im Voraus mit den Patient*innen besprechen.
Basisdiagnostik zum Ausschluss einer organischen Ursache der Beschwerden
Ergänzende Untersuchungen: je nach klinischem Verdacht
Internistisch
Herzecho
Röntgen-Thorax
24-Stunden-RR
24-Stunden-EKG
Neurologisch
klinische Untersuchung
EEG
Bildgebung
Liquordiagnostik
Doppler Halsgefäße und transkraniell
HNO
Elektronystagmografie
Videonystagmografie
kalorischer Reflextest
Vestibularisprüfung
Rotationsprüfung
Indikationen zur Überweisung
Voraussetzungen für eine Behandlung in der Hausarztpraxis
Patient*innen mit leichter oder mittelschwerer Angststörung
lege artis durchgeführte Diagnostik möglicher somatischer und psychischer Erkrankungen
adäquate psychotherapeutische Qualifikation der Hausärztin/des Hausarztes – etwa durch eine Zusatzqualifikation in psychosomatischer Grundversorgung oder durch eine Weiterbildung in fachgebundener Psychotherapie
Überweisung zur Psychotherapie
nach spätestens 6 Wochen bei nicht ausreichender Besserung
Wenn die Störung zu erheblichen Funktionseinschränkungen oder Behinderungen im täglichen Leben führt.
auf Wunsch der Patient*innen
Überweisung zu einer Fachärztin/einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
unzureichendes Ansprechen auf die empfohlenen Standardmedikamente
Reservemedikamente wie Duloxetin, Moclobemid und Buspiron gehören nach Auffassung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM), Arbeitsgruppe Angststörungen, zum Kompetenzbereich von Spezialist*innen.3
Mögliche Indikationen für eine stationäre oder teilstationäre Behandlung
ausgeschöpfte oder nicht verfügbare ambulante Behandlungsmaßnahmen
besonders schwere Symptomatik, z. B. ausgeprägtes Vermeidungsverhalten
Ko- und Multimorbidität
belastendes soziales Umfeld, z. B. eskalierende Konflikte in Paarbeziehung oder Familie
Therapie
Sofern nicht anders gekennzeichnet basiert der gesamte Abschnitt auf der S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen1 sowie auf der DEGAM-Praxisempfehlung Hausärztliche Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Angst.3
Patient*innen mit einer generalisierten Angststörung soll angeboten werden (Ia/A):
Psychotherapie
Pharmakotherapie.
Dabei soll die Präferenz desder informierten Patient*innen berücksichtigt werden.
Im Informationsgespräch sollen insbesondere folgende Aspekte eine Rolle spielen:
Wirkeintritt
Nachhaltigkeit
unerwünschte Wirkungen
Verfügbarkeit.
In Fällen, in denen eine Psycho- oder Pharmakotherapie nicht ausreichend wirksam war, soll die jeweils andere Therapieform angeboten werden oder kann eine Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie angeboten werden.
Psychotherapie
Kognitive Verhaltenstherapie
Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie bei generalisierter Angststörung
Psychoedukation
Informationsvermittlung über das Störungsbild
Häufig auftretende Sorgen und körperliche Ausdrucksformen der Angst werden besprochen.
geeignete Selbsthilfematerialien
kognitive und metakognitive Ansätze
Positive und negative Kognitionen und Metakognitionen (besorgt sein über die befürchteten Auswirkungen des eigenen Besorgtseins) bearbeiten.
Unrealistische Annahmen bezüglich des Nutzens und der Nachteile von Sorgen überwinden.
Realistische Einschätzung erarbeiten: Wie wahrscheinlich treten die befürchteten Konsequenzen ein und wie viel Leiden wird dadurch verursacht?
Lernen, mit den Problemen umzugehen, die durch die Intoleranz gegenüber dem Gefühl der Unsicherheit und durch Perfektionismus entstehen.
Exposition
In-sensu-Exposition gegenüber befürchteten persönlichen Katastrophen und damit verbundenen Sorgen
Lernen, angstbesetzte Erfahrungen zu tolerieren, anstatt diese zu vermeiden.
Abbau von unangemessenem Sicherheitsverhalten
Emotionsregulation
Entspannungsverfahren
Übung von Akzeptanz und Mindfulness (Achtsamkeit)
Problemlösetechniken
Einüben von Problemlösungsstrategien, um inadäquate Lösungsansätze („sich Sorgen machen“) zu reduzieren.
Vermeidungsverhalten identifizieren und reduzieren.
Interpersonelle Kompetenzen stärken.
Lebensplanung, Ziele erarbeiten, angenehme Aktivitäten, psychisches Wohlbefinden wahrnehmen und wertschätzen.
Rückfallprävention
Vorbereitung für Zeitphasen, in denen erneut Ängste oder Ereignisse mit Bezug zu den vorherrschenden Sorgen eintreten.
Psychodynamische Psychotherapie
Folgende psychodynamische Verfahren sind Bestandteil des GKV-Leistungskatalogs.
Analytische Psychotherapie
2–3 Sitzungen pro Woche, bis zu 3 Jahre Gesamtdauer
Bearbeitung aktueller Konfliktthemen
Überwindung neurotischer Objekt- und Selbstrepräsentanzen
Bearbeitung dysfunktionaler Überzeugungen
Entwicklung von Strategien zur Problemlösung und Affektregulierung
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
1 Sitzung pro Woche, bis zu 2 Jahren Gesamtdauer
fokussierte Bearbeitung von aktuellen interpersonellen Konflikten und ihrer Symptombildung
Fokaltherapie (Kurztherapie)
Behandlung wird stark auf die Bearbeitung eines Fokus begrenzt.
Psychodynamische Gruppentherapie
psychoanalytisch-interaktionell
Interaktionen der Gruppenteilnehmer*innen im Fokus
tiefenpsychologisch fundiert
Lernen, Beziehungen trotz Beziehungskonflikten zu sichern.
analytisch
Bezieht gesamte Psychodynamik ein, wie unbewusste infantile Phantasien in einem Prozess wechselnder Regressionstiefe.
Citalopram ist nur zur Behandlung der Panikstörung zugelassen, ist aber in doppelter Dosis wirkäquivalent zu dem Enantiomer Escitalopram.
SNRI: Venlafaxin oder Duloxetin
Die Wirksamkeit ist gut belegt.
Die genannten Substanzen haben alle einen nachgewiesenen Nutzen bei einer generalisierten Angststörung.
Die angstlösende (anxiolytische) Wirkung tritt erst nach 2–4 Wochen ein.
Sie haben kein Suchtpotenzial.
Gleichzeitige depressive Symptome oder eine Chronifizierung verstärken die Indikation für die Gabe von Antidepressiva.
Näheres zum Nebenwirkungsspektrum und Interaktionspotenzial einzelner Antidepressiva siehe Artikel Depression.
Rezidivprophylaxe: Die Therapie nach Möglichkeit für mindestens 1 Jahr nach Remission fortsetzen.7
Langsam ausschleichen.
Die Behandlung mit SSRI und SNRI sollte bei Beendigung langsam reduziert werden, um Absetzphänomene zu vermeiden.
Pregabalin – Kalziummodulator und Antikonvulsivum
Die Wirksamkeit ist nachgewiesen.
im Vergleich zu Benzodiazepinen bei Patient*innen mit generalisierter Angststörung
Es fehlt an Vergleichsstudien zwischen SSRI/SNRI und Pregabalin.8
Der anxiolytische Effekt scheint ca. 1 Woche nach Beginn der Therapie einzutreten und wirkt sowohl auf die Angst als auch auf die somatischen Begleitsymptome.
In klinischen Studien lag die Abbruchrate wegen Nebenwirkungen bei ca. 12 %.
Bei Bedarf nach einer weiteren Woche auf 2 x 225 mg steigern.
Höchstdosis 2 x 300 mg
Suchtpotenzial?
Ob Pregabalin ein relevantes Suchtpotenzial hat, ist kontrovers.9
Ein ausgeprägtes Suchtpotenzial wie bei Benzodiazepinen scheint nicht vorzuliegen.
Fallberichte über Missbrauch betrafen vor allem Personen, bei denen eine Abhängigkeit von anderen Substanzen vorlag und die Pregabalin in Kombination mit anderen Medikamenten oder Drogen einnahmen.
Wegen möglicher Absetzeffekte ist zum Ende der Therapie ein langsames Ausschleichen ratsam.
Wegen einer Zunahme von Missbrauchsfällen sieht die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) die Empfehlung der S3-Leitlinien zum Einsatz von Pregabalin bei Patient*innen mit Angststörungen „sehr kritisch“ (Stand 2016).3
Einschränkungen
noch keine Langzeitstudien zu Wirksamkeit und Nebenwirkungen
Unsicherheiten über das optimale Behandlungsschema
hohe Kosten
Opipramol – trizyklisches Anxiolytikum (ähnliche chemische Struktur wie trizyklische Antidepressiva)
In einer dreiarmigen Studie wirksamer als Placebo und ebenso wirksam wie das Benzodiazepin Alprazolam
Langzeitstudien fehlen.
Kommt nur als Reservemedikament infrage.
Buspiron (5-HT1A-Agonist aus der der Gruppe der Azapirone)
Inkonsistente Ergebnisse aus kontrollierten Studien
Kommt nur als Reservemedikament infrage.
Benzodiazepine
Sind bei generalisierter Angststörung wirksam (Ia).
Aufgrund der gravierenden Nebenwirkungen (Abhängigkeitsentwicklung etc.) sollen Patient*innen mit einer generalisierten Angststörung dennoch keine Benzodiazepine angeboten werden.
In Ausnahmefällen (z. B. schwere kardiale Erkrankungen, Kontraindikationen für Standardmedikamente, palliative Situation, Suizidalität) können Benzodiazepine unter sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung zeitlich befristet angewendet werden.
Die Behandlung sollte in der Regel nur für wenige Wochen durchgeführt werden.
Nach längerer Behandlung sollten Benzodiazepine sehr langsam (ggf. über mehrere Wochen) ausgeschlichen werden.
Dosierungsbeispiel
Lorazepam 1–2,5 mg im akuten Angstanfall
nicht mehr als eine N1-Verordnung oder einzelne Tabletten
Die begrenzte Verschreibungsdauer zu Beginn kommunizieren.
Rezepte persönlich aushändigen.
Cannabinoide
Eine von der BKK Mobil Oil unterstützte, an der Universität Bremen erarbeitete Expertise (Neufassung März 2021) kommt nach umfassender Sichtung der Datenlage zur Einschätzung, dass Angststörungen unter die „möglichen Indikationen“ für den therapeutischen Einsatz von Cannabinoiden fallen.10
Diese Einschätzung stützt sich auf:
Studien an Schmerz-Patient*innen, bei denen Angstsymptome unter den Cannabis-Präparaten Dronabinol, Nabilon oder Nabiximols (Näheres siehe Artikel Cannabinoid-haltige Arzneimittel) zurückgingen.11
Eine kleine Studie, an der 24 Patient*innen mit sozialer Phobie teilnahmen. Diese erhielten randomisiert entweder Cannabidiol (CBD, Näheres siehe Artikel Cannabinoid-haltige Arzneimittel) oder Placebo. Im daraufhin durchgeführten Provokationstest, bei dem die Patient*innen eine Rede halten mussten, zeigten die mit CBD Behandelten niedrigere Angstwerte als die der Placebogruppe.12
Weitere randomisiert kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von Cannabinoiden bei Angststörungen fehlen bislang.
Patient*innen mit einer generalisierten Angststörung sollen die SNRI Duloxetin oder Venlafaxin angeboten werden (Ia/A).
Tagesdosierungen
Duloxetin 60–120 mg
Venlafaxin 75–225 mg
Kalziummodulator
Patient*innen mit einer generalisierten Angststörung sollte Pregabalin angeboten werden (Ia/B).
Tagesdosierung: 150–600 mg
Wegen einer Zunahme von Missbrauchsfällen sieht die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) diese Empfehlung zum Einsatz von Pregabalin „sehr kritisch" (Stand 2016).3
Trizyklisches Anxiolytikum oder Azapiron
Wenn die oben empfohlenen Therapien unwirksam waren oder nicht vertragen wurden,
kann Opipramol (Tagesdosierung: 50–300 mg) angeboten werden (Ib/C).
kann Buspiron (Tagesdosierung: 15–60 mg) angeboten werden (Ib/C).
Für die meisten CAM-Methoden ist eine Wirksamkeit bei Angstzuständen bislang nicht belegt (Ia).
Positive Ergebnisse zur anxiolytischen Wirksamkeit von Meditation sowie Lavendelöl- und Ginko-biloba-Extrakten stammen aus Studien mit methodischen Mängeln und bedürfen der Überprüfung in weiteren, geeigneten Studien.
Belege für einen Nutzen anderer pflanzlicher und homöopathischer Arzneimittel fehlen.
Entspannungsverfahren wie autogenes Training oder das Üben von Mindfulness (Achtsamkeit) scheinen vor allem als Elemente einer kognitiven Verhaltenstherapie (s. o.) von Nutzen zu sein.
Verschiedene Methoden therapeutischer Berührung wurden in kleineren, nicht randomisierten Studien untersucht, die keine zuverlässige Bewertung der Wirksamkeit erlauben.
Weitere Verfahren, für die eine Wirksamkeit weder bei Kindern noch bei Erwachsenen belegt werden konnte:
Akupunktur
Massage
Bibliotherapie
Tanztherapie
Bewegungstherapie
Musiktherapie.
Rehabilitation
Indikationen
Eingetretene oder drohende Chronifizierung trotz Ausschöpfung der ambulanten Behandlungsmöglichkeiten
Kostenträger: gesetzliche Krankenversicherung
Gefährdung der Teilhabe am Erwerbsleben, vor allem bei länger als 6 Wochen anhaltender Arbeitsunfähigkeit infolge der Angststörung
Kostenträger: gesetzliche Rentenversicherung
Gefährdung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben oder der Selbstständigkeit als Folge der Angststörung
Kostenträger: gesetzliche Krankenversicherung
Erwerbsminderungsrente?
Angststörungen und Depressionen sowie besonders auch komorbide Erkrankungen scheinen die Wahrscheinlichkeit späterer Rentenanträge zu erhöhen.
Das scheint auf junge Erwachsene noch stärker zuzutreffen als auf über 45-Jährige.
Patient*innen mit einer Angststörung werden nicht selten berentet, ohne dass alle ambulanten und stationären Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft worden sind.
Für die meisten Betroffenen ist es ratsam, eine berufliche Tätigkeit aufrechtzuerhalten und mithilfe therapeutischer Unterstützung zu lernen, mit den sozialen Herausforderungen am Arbeitsplatz zurechtzukommen.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1,3
Verlauf
Eine generalisierte Angststörung ist in der Regel eine chronische Erkrankung, die oft eine lebenslange Beobachtung und Therapie erfordert.
Meist phasenhafter Verlauf
Die Remissionsraten liegen bei 38 % nach 5 Jahren und bei 58 % nach 12 Jahren (II).
Bei 45 % der Patient*innen, bei denen die Erkrankung remittiert war, trat bis zum Ende des 12-jährigen Beobachtungszeitraums ein Rezidiv auf.
Rückgang der Prävalenz in der 5.–7. Lebensdekade
Prognose
Ohne Behandlung nimmt die Störung in der Regel einen chronischen Verlauf.
Initiative für Kinder psychisch kranker Eltern: Netz und Boden
Quellen
Leitlinien
Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM). Behandlung von Angststörungen. AWMF-Leitlinie Nr. 051-028. S3, Stand 2021. www.awmf.org
Literatur
Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM). Behandlung von Angststörungen. AWMF-Leitlinie Nr. 051-028. S3, Stand 2021 www.awmf.org
Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): ICD-10-GM Version 2021. Stand 18.09.2020 www.dimdi.de
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Hausärztliche Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Angst. DEGAM-Praxisempfehlung, Stand 10/2016. www.degam.de
Netzwerk Psychosomatik Österreich. PHQ-D Gesundheitsfragebogen für Patienten (1.7.2016). www.netzwerk-psychosomatik.at
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Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
CCC MK 15.09.2021 neue LL berücksichtigt, wenige Änderungen.
CCC MK 01.06.2019 DEGAM-Praxisempfehlung
chck go 1.7.,
CCC MK 09.11.17, komplett überarbeitet, LL im Text berücksichtigt.
Definition:Anhaltende Angst, die nicht auf bestimmte Umgebungsbedingungen beschränkt ist („frei flottierende Angst“), meist begleitet von erhöhter Körperspannung, vegetativer Hyperaktivität und erhöhter Aufmerksamkeit auf die Umgebung.