Allgemeine Informationen
Definition
- Unerwarteter Verlust des Gleichgewichts, der dazu führt, dass man zu Boden fällt.
- Sturzneigung ist ein multifaktorielles Problem, das in den meisten Fällen interdisziplinäre Ansätze auf allen Ebenen und zwischen den verschiedenen Ebenen der Gesundheitsversorgung erfordert.
- Stürze, mit oder ohne körperliche Schäden, sind mit erhöhter Morbidität und funktioneller Beeinträchtigung assoziiert.
- Nach Verletzungen durch Stürze ist die Verweildauer im Krankenhaus häufig länger als im Durchschnitt, und Patienten, die gestürzt sind, haben auch längere Zeit nach dem Sturz noch Schwierigkeiten bei der Ausübung alltäglicher Handlungen und bei sozialen Aktivitäten.
- Sturzverletzungen bei älteren Menschen sind sehr ressourcenintensiv.
Häufigkeit
- Etwa 1/3 aller Menschen im Alter über 65 Jahren hat mindestens ein Sturzerlebnis pro Jahr, und von denen, die stürzen, ist die Hälfte wiederholten Stürzen ausgesetzt.
- Frauen stürzen häufiger als Männer.
- Obwohl nur ca. 10 % aller Stürze zu schweren Verletzungen führen, machen diese etwa 20–30 % aller verletzungsbedingten Krankenhauseinweisungen aus.1
- In ca. 5 % der Fälle führt der Sturz zu einer Fraktur, typischerweise am Handgelenk, an der Hüfte oder am Rücken.
- Frakturen treten öfter bei den Patienten auf, die häufig stürzen.2
Diagnostische Überlegungen
- Stürze sind in der Regel nicht auf einen einzelnen Faktor, sondern meistens auf eine Kombination von Ursachen bei den Patienten und in deren Umwelt zurückzuführen.
- In etwa der Hälfte der Fälle liegt die Ursache in den äußeren Bedingungen.
- Einige Arzneimittel haben als Nebenwirkung ein erhöhtes Sturzrisiko.3
Risikomarker für Stürze/wiederholte Stürze
- Frauen über 80 Jahren
- Vorherige Stürze
- Kognitive Beeinträchtigung: Demenz, Verwirrtheit
- Beeinträchtigte Mobilität, Gehen ist aber weiterhin möglich
- Schwindel, Verlust des Gleichgewichts
- Beeinträchtigtes Sehvermögen
- Niedriger Body-Mass-Index
- Verwendung von mehr als vier Medikamenten
- Verwendung von Psychopharmaka
- Drei oder mehr chronische Erkrankungen
- Die eigene Erwartung einer erhöhten Sturzneigung scheint das Risiko für Stürze unabhängig von der klinisch bewerteten Sturzgefahr zu erhöhen.4
Häufige Ursachen für Stürze5
- Zustand der Patienten
- Umgebungsbedingungen
- schlechtes Licht
- Schwellen, Teppiche, rutschige Böden und andere „Fallen“
- ungeeignetes Schuhwerk
- plötzliche Störungen
Konsultationsgrund
- Ärztlicher Notdienst
- Übliche Konsultationen
Abwendbar gefährliche Verläufe
- Kardiale Ursachen für die Sturzneigung
- Infektionen
- Medikamentöse Ursachen für die Sturzneigung
ICPC-2
- A06 Ohnmacht/Synkope
- A28 Funktionseinschr./Behinderung (A)
ICD-10
- R27 Sonstige Koordinationsstörungen
- R29 Sonstige Symptome, die das Nervensystem und das Muskel-Skelett-System betreffen
Differenzialdiagnosen
Hypotonie, auslösende Faktoren
- Medikamenteninduziert
- Diuretika, Betablocker, einschließlich Augentropfen, ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten, Nitropräparate, TZA, Antipsychotika, Anti-Parkinson-Medikamente
- Postprandiale Hypotonie aufgrund veränderter Blutverteilung
- Hypovolämie
- Geschwächter venöser Rückstrom
- Bettruhe
Synkope
- Orthostatische Hypotonie, kann nach einigen Minutten auftreten6
- TIA?
- Arrhythmie?
- Hyperglykämie?
- Epilepsie?
Infektionen
- Infektionen der unteren Atemwege
- Infektionen der oberen Harnwege
- Sepsis
- Andere schwere Infektionen
Medikamente, die sich auf die Aufmerksamkeit und das Reaktionsvermögen auswirken
- Anxiolytika, Hypnotika, TZA, SSRI, Antipsychotika, Narkotika, Antihistaminika mit sedierender Wirkung, Alkohol
- Antidepressiva, sowohl TZA als auch SSRI, sind mit einem erhöhten Risiko für Hüftfrakturen assoziiert.7
- Das Risiko ist während der ersten 15 Tage der Behandlung am höchsten (OR 4,8 bzw. 6,3).
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
- Arrhythmien, Herzinfarkt, Karotissinussynkope, Husten-/Miktionssynkope, vasovagale Synkopen, Aortenstenose
- orthostatische Hypotonie.
Neurologische Erkrankungen
- Erkrankungen mit pathologischem Gang8, Epilepsie, Schlaganfall und TIA sowie Folgeschäden nach einem Schlaganfall, Subduralhämatom, Sturzattacke (plötzliches Versagen der Knie ohne Bewusstseinsverlust)
- Demenz
- Parkinsonismus
- Verwirrtheit
- Periphere Neuropathie
Erkrankungen des Bewegungsapparates
- Arthrose
- Muskelerkrankung
- Folgeschäden nach einer Fraktur
- Muskelschwächung aufgrund von Inaktivität
Sonstiges
- Eingeschränktes Seh- oder Hörvermögen, mentales Versagen
- Anämie, akute gastrointestinale Blutung
- Metabolische Ursachen wie Unterernährung, Hyperglykämie, Hypoglykämie
- Alkoholismus und akute Intoxikation
- Harninkontinenz, die dazu führt, dass alte Menschen auf den Boden urinieren und dieser dadurch rutschig wird.
- Vitamin-D-Mangel
- Vitamin D scheint über die Vitamin-D-Rezeptoren im Muskelgewebe eine direkte Wirkung auf die Muskelkraft zu haben.
Anamnese
Wie hat sich der Sturz ereignet?
- Detaillierte Anamnese: Was ist passiert, wann, wo und warum ist der Sturz geschehen?
Vorherige Stürze?
- Wenn ja, gibt es Anlass dazu, die zugrunde liegenden Ursachen zu klären und Präventionsmaßnahmen umzusetzen?
Medikamentenanamnese
- Können Nebenwirkungen von Medikamenten die Erklärung für den Sturz und die Sturzneigung sein?
- Vorsicht beim Beginn einer Behandlung mit Antidepressiva!
Begleitsymptome?
- Schwindel
- Lähmungen
- Brustschmerzen
Bewusstlosigkeit?
- Zerebrale oder kardiale Ursachen?
Sinnesorgane?
- Sehen die Patienten gut?
- Hören die Patienten gut?
Andere gesundheitliche Probleme?
- Allgemeine gesundheitliche Aspekte der Patienten, die ermittelt werden sollten, z. B. Mobilitätsprobleme, neu entstandene Probleme beim Urinieren, zunehmende Müdigkeit u. a.
Bedingungen im Haushalt?
- Beleuchtung
- Glatte Böden, Teppiche, über die man stolpern kann.
- Verschiedene Arten von Schwellen oder „Fallen“
Schuhe?
- Benutzen die Patienten festes Schuhwerk?
Klinische Untersuchung
Nach einem Sturz
- Klären Sie, ob sich die Patienten verletzt haben.
- Prüfen Sie, ob es eine zugrunde liegende Ursache wie Fieber, Schlaganfall, Herzrhythmusstörungen gibt.
Bei Sturzneigung
- Blutdruckmessung im Sitzen und im Stehen
- Eine orthostatische Hypotonie kann sporadisch und auch verzögert nach einigen Minutten in aufrechter Position auftreten6
- Mehrfachmessungen können notwendig sein.
- Beurteilung des kognitiven Status
- Orientierende neurologische Untersuchung: Lähmung, Koordination, Rigidität
- Evtl. müssen äußere Ursachen und Risikofaktoren in der Umwelt der Patienten bewertet werden. Denken Sie an die Schuhe der Patienten!
Spezielle Tests
- Mini-Mental-Status
- Timed-Up-and-Go-Test (TUG-Test): Gleichgewicht und Gang
- Chair raising test
- Physioterapeutische/ergoterapeutische Bewertung, vorzugsweise mit Hausbesuch
- Weitere Untersuchungen nach klinischem Bild
Ergänzende Untersuchungen
In der Hausarztpraxis
- Hb, BSG, Blutzucker und Urin
- CRP und Leukozyten bei Verdacht auf eine Infektion
- Bewerten Sie weitere Tests wie MCV, Na, K, Ca, Kreatinin, Harnstoff, Albumin, Folsäure, Vitamin B12, freies T4, TSH, Blutzucker, Urinstreifen.
- Führen Sie eine Medikamentenanalyse durch.
- EKG bei Verdacht auf Herzinfarkt oder Herzrhythmusstörungen
Diagnostik beim Spezialisten
- Zerebrale CT
- bei Verdacht auf Subduralhämatom oder andere intrakranielle Läsionen
- EEG
- bei Verdacht auf Epilepsie
- Langzeit-EKG
- bei Verdacht auf Arrhythmie
- Einer dänischen Studie zufolge ist die Untersuchung mit einem Ereignisrekorder (R-Test) über 5–7 Tage für die Untersuchung geriatrischer Patienten von großer diagnostischer Bedeutung, da 34 % der Patienten eine Frequenzregulierung benötigten und bei 16 % eine kardiologische Auswertung erforderlich war.9
- Der R-Test ist unkompliziert und wird von den Patienten gut angenommen, der Untersuchungszeitraum sollte allerdings nicht weniger als 5–7 Tage betragen, wenn Sie seltene, aber möglicherweise invalidisierende Arrhythmien bei älteren Patienten erkennen möchten.
- Röntgenthorax
Maßnahmen und Empfehlungen
Indikationen zur Überweisung
- Zum Kardiologen oder Neurologen bei Verdacht auf kardiale bzw. neurologische Ursachen für die Sturzneigung
- Zum Augenarzt oder HNO-Arzt bei Beeinträchtigung der entsprechenden Funktionen
- Zur Geriatrie bei wiederholten Stürzen, Multimorbidität und wenn eine „zweite Meinung“ erforderlich ist.
- Checkliste: Beurteilung des Sturzrisikos bei älteren Menschen
Checkliste zur Überweisung
Sturz und Sturzneigung bei älteren Menschen
- Zweck der Überweisung
- Bestätigende Diagnostik? Therapie? Sonstiges?
- Anamnese
- Ergänzende Informationen sind wichtig.
- Dauer? Akute oder graduelle Entwicklung? Verschlechterung?
- Frühere Erkrankungen als Erklärung? Feste oder neu begonnene Medikation? Allgemeinzustand? Verlust des Bewusstseins in Verbindung mit Stürzen? Sehvermögen und Gehör? Prädisponierende Bedingungen im Haushalt?
- Andere relevante Erkrankungen?
- Folgen: sozial, Mobilität, Selbstpflege, andere?
- Klinische Untersuchung
- Allgemeinzustand? Kognitiver Status: evtl. Mini-Mental-Status. Gleichgewicht und Gangbild: evtl. Chair raising test und /oder timed up ang go test.
- Orthostatische Hypotonie? Sehvermögen und Gehör
- evtl. orientierende neurologische Untersuchung
- Ergänzende Untersuchungen
Indikationen zur Krankenhauseinweisung
- Die zugrunde liegenden Ursachen, Verletzungen und evtl. Komplikationen entscheiden darüber, ob die Patienten akut stationär aufgenommen werden.
- Einschränkungen der Funktionsfähigkeit, der Verlust von Fähigkeiten, die soziale Situation und die Möglichkeit einer Überwachung sind ebenfalls wichtig.
- Akut stationäre Einweisung bei Verdacht auf Schlaganfall
Maßnahmen
Allgemeines
- Im Rahmen des geriatrischen Assessment in der Hausarztpraxis wird das Sturzrisiko ermittelt.5
- Maßnahmen sind durchgehend wirkungsvoller, wenn sie sich an Menschen richten, die bereits einen Sturz erlebt haben.
- In der Regel ist die Wirkung der Maßnahmen jedoch gering. Obwohl eine statistische Bedeutung nachgewiesen ist, ist die klinische Bedeutung umstritten.
- Schlussfolgerungen des Cochrane-Rewiews10
- Wahrscheinlich wirksame Interventionen:
- Multidisziplinäre und multifaktorielle Beurteilung der individuellen Gesundheit und der Umgebung der Patienten, mit Interventionen, die auf diesen Erkenntnissen basieren.
- individuelles Trainingsprogramm zur Stärkung der Muskulatur und Verbesserung des Gleichgewichts (Ia)
- Identifizierung und Korrektur potenzieller Risikofaktoren im Haushalt von Menschen mit bestätigter Sturzneigung
- Absetzen von Medikamenten, die sich auf das Zentralnervensystem auswirken.
- Bei Eisglätte kann entsprechendes Schuhwerk das Sturzrisiko verringern.
- Herzschrittmacher bei nachgewiesener Hypersensitivität des Karotissinus (selten)
- Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass körperliches Training, welches zusätzlich zur Stärkung der Muskulatur und Verbesserung von Beweglichkeit und Ausdauer das Gleichgewicht und Gangbild verbessert, die Sturzhäufigkeit und die Gefahr von Frakturen reduziert.11
- Interventionen, bei denen die Belege für die Wirksamkeit unzureichend oder widersprüchlich sind:
- gruppenbasiertes allgemeines Training
- individuelles Krafttraining der unteren Extremitäten
- Hüftprotektoren
- Nahrungsergänzungsmittel
- Vitamin-D-Präparate, mit oder ohne Kalzium (s. u.)
- einfache Beseitigung von Risikofaktoren im Haushalt bei Menschen ohne bekannte Sturzneigung
- Korrektur der Sehschwäche
- Wahrscheinlich wirksame Interventionen:
Vermeidung von Stürzen und Sturzverletzungen10,12
- Identifizierung und Behandlung medizinischer Ursachen
- Kalzium und Vitamin D
- Kalzium und Vitamin D können mithilfe spezifischer Vitamin-D-Rezeptoren im Muskelgewebe einen direkten Einfluss auf die Muskelkraft haben, und es wird wiederum vermutet, dass dies bei älteren Menschen die Kraft erhöht und zu einem verbesserten Gleichgewicht führt.13
- Eine Metaanalyse von 2014 kam deutlich zu dem Ergebnis, dass eine Ergänzung mit Vitamin D, mit oder ohne Kalzium, zu einer Verringerung der Stürze um weniger als 15 % führte und damit kein ausreichender Grund besteht, Vitamin D zur Vorbeugung von Stürzen bei älteren Menschen zu verschreiben.14
- Bisphosphonate
- Haben eine dokumentierte Wirkung gegen Osteoporose und zur Vorbeugung von Frakturen.
- Reduzieren über 1–4 Jahre die Häufigkeit von vertebralen und nichtvertebralen Frakturen (Ia).
- Neubewertung laufender medikamentöser Therapien
- Korrektur sensorischer Beeinträchtigungen, wenn möglich
- Einfluss von Risikoverhalten
- Hüftprotektoren
- Die Verwendung von Hüftprotektoren bei älteren Menschen führte, zusammen mit einer Einweisung in den Gebrauch, zu einer geringeren Anzahl von Oberschenkelhalsfrakturen (Ib).15
- Laut der Studie verringern Hüftprotektoren das Risiko um 50 %, andere Studien gehen nicht von einer solchen Wirkung aus (Ib).16
- Für die ganztägige Verwendung werden von vielen Patienten neu entwickelte weiche Hüftprotektoren bevorzugt.17
- Rehabilitationstraining
- Anpassung von Hilfsmitteln
- Gehhilfe, Stützgriffe, Arbeitsstuhl, Hüftprotektoren, Hausnotruf
- evtl. in Zusammenarbeit mit einem Ergotherapeuten
- Anpassung der Wohnverhältnisse
- Entfernen von Stolperfallen, gute Beleuchtung, Beschriften der Türen
- evtl. in Zusammenarbeit mit einem Ergotherapeuten
- Häufige Betreuung
Kritische Beurteilung der verwendeten Medikamente
- Achten Sie besonders auf Medikamente, die Parkinsonismus, Hypotonie, periphere Ödeme, Verwirrung oder verzögertes Reaktionsvermögen verursachen.
- Die Einnahme von Opioiden ist mit einem erhöhten Sturzrisiko, sturzbedingten Verletzungen oder Tod als Folge bei Älteren assoziiert. 19
Prädiktive Faktoren
- Eine niederländische Studie (III) hat prädiktive Faktoren identifiziert und diese in ein Punktesystem eingeordnet.2
- Stürze, einzelne Ereignisse
- frühere Stürze: 5 Punkte
- Harninkontinenz: 2 Punkte
- verringertes Sehvermögen: 2 Punkte
- Verwendung von Benzodiazepinen: 2 Punkte
- Stürze, wiederholt
- frühere Stürze: 5 Punkte
- Harninkontinenz: 3 Punkte
- verringertes Sehvermögen: 4 Punkte
- Verwendung von Benzodiazepinen: 3 Punkte
- Das Risiko, erneut zu stürzen, steigt mit der Anzahl der Risikofaktoren.
- Bei einer Punktzahl über 8 ist das Risiko höher als 20 %.
- Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) hat eine Übersicht der dazugehörigen Präventionsmaßnahmen bei Stürzen im Alter erstellt:5
siehe Tabelle: Stürze, Risiken und Präventionsmaßnahmen
- Siehe auch die Checkliste Beurteilung des Sturzrisikos bei älteren Menschen.
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die Patienten informieren?
- Erklären Sie die Ursachen, beschreiben Sie die Maßnahmen und treffen Sie evtl. Vereinbarungen für eine Verlaufskontrolle. Dies ist Abhängig vom Zustand und der Situation.
Patienteninformationen in Deximed
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Geriatrisches Assessment in der Hausarztpraxis, AWM-Leitlinie 053-015, Stand 2017. www.awmf.org
Literatur
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Autoren
- Heidrun Bahle, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
- Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Professor für Innere Medizin, Uniklinikum Köln
- Anette Hylen Ranhoff, overlege, Medisinsk klinikk, Ullevål Sykehus
- Åke Rundgren, docent och överläkare, Enheten för geriatrik, Göteborgs universitet (Medibas)
- Ivar B. Mediås, spesialist i allmennmedisin, Sørum legesenter, Sørumsand
- Olav Sletvold, professor Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og overlege Geriatrisk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim