Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM)

Zusammenfassung

• Definition: Entzündliche, demyelinisierende Erkrankung des ZNS, der meistens eine Virusinfektion oder eine Impfung vorausgeht.
• Epidemiologie: Seltene Erkrankung, die vorwiegend bei Kindern unter 10 Jahren auftritt. Die jährliche Inzidenz wird auf 0.4/100.000 geschätzt. 
• Symptome: Fieber, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Lethargie, Krämpfe. 
• Befund: Multifokales, polysymptomatisches klinisches Bild mit u. a. Halbseitensymptomen, Kleinhirnzeichen, Optikusneuritis. Typisch ist ein monophasischer klinischer Verlauf (in Abgrenzung zur MS).
• Diagnostik: Neben dem klinischem Befund beruht die Diagnose auf Liquoruntersuchung und MRT. 
• Therapie: In erster Linie Kortikosteroide. Bei Therapieversagen auch Immunglobuline, Cyclophosphamid oder Plasmapherese.

Allgemeine Informationen

Definition

• Entzündliche Schädigung der Myelinscheiden in Gehirn und Rückenmark¹
• Es handelt sich vermutlich um eine Autoimmunerkrankung.²
• Auftreten vor allem parainfektiös und postvakzinal³
• In der Regel monophasischer Verlauf⁴

Häufigkeit

• Inzidenz
  • Es liegen nur wenige epidemiologische Daten vor. 
  • Die jährliche Inzidenz wird auf 0,4/100.000 Einwohner geschätzt.⁵
• Alter
  • insbesondere Kinder unter 10 Jahren betroffen (etwa 80 % der Fälle)
  • nur wenige Fälle bei Erwachsenen²
• Jahreszeit
  • Auftreten überwiegend in den Wintermonaten¹

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Parainfektös: Auftreten wenige Tage nach einer Infektion z. B. mit Masern-, Varizellen-, Mumps-, Röteln-, Adeno- oder Influenzaviren³
• Postvakzinal: ADEM wird mit diversen Impfungen in Verbindung gebracht: HPV, Rabies, Diphterie, Tetanus, Polio, Pocken, Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Influenza, Hepatitis B.⁶
• Allerdings sind auch Fälle ohne vorherige Infektion oder Impfung bekannt.¹

Pathogenese

• Theorien zur Pathogenese umfassen.²
  • Molekulare Mimikry
  • direkte Neurotoxizität von Viren
  • Postinfektiöser Verlust der immunologischen Toleranz gegenüber ZNS-Antigenen
    • Austritt durch die geschädigte Blut-Hirn-Schranke und Induktion einer T-Zellreaktion
• Perivenuläre, lympozytäre Entzündung mit stellenweiser Demyelinisierung
• Pathologisch (und klinisch) Ähnlichkeit mit multipler Sklerose (MS)^7-8
  • Muster der Demyelinisierung allerdings unterschiedlich zur MS¹
    • Im Gegensatz zur ADEM sind Läsionen bei MS heterogen in Bezug auf Alter und Zusammensetzung.²

ICPC-2

• N71 Meningitis/Enzephalitis
• N99 Neurologische Erkrankung, andere

ICD-10

• G04 Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis
  • G04.0 Akute disseminierte Enzephalitis
  • G04.8 Sonstige Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis
  • G04.9 Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Bislang keine einheitlichen bzw. validierten diagnostischen Kriterien³
• Eine ADEM sollte erwogen werden bei Vorliegen folgender Kriterien:¹
  • multifokales, polysymptomatisches klinisches Bild
  • Alter unter 10 Jahren
  • Zeichen und Symptome von:
    • Meningoenzephalitis
    • Enzephalopathie
    • Optikusneuritis.
  • Pleozytose im Liquor ohne oligoklonale Banden
  • Im MRT Läsionen von Strukturen, die typischerweise bei MS nicht betroffen sind.

Differenzialdiagnosen

• Multiple Sklerose
  • MS in der Regel chronische, schubartige Erkrankung bei jungen Erwachsenen, ADEM monophasisch bei präpubertären Kindern
  • Bei der pädiatrischen MS kann erster Schub nicht als solcher gewertet werden, wenn komplexe multifokale Symptomatik vorliegt, da sichere Unterscheidung von ADEM nicht möglich.⁹
• Guillain-Barré-Syndrom
• Virale Meningitis
• Virale Enzephalitis

Anamnese

• Patienten sind in der Regel Kinder.
• Vorherige Infektionskrankheit (in der Regel 1–20 Tage nach einer Infektion) oder Impfung
• In etwa 10 % der Fälle keine eindeutigen Prodromi

Symptome und klinischer Befund

• Akutes Auftreten mit Fieber und Zeichen der Enzephalopathie³
  • Kopfschmerzen
  • Erbrechen
  • Verwirrtheit
  • Vigilanzstörungen (Apathie bis Koma)
• Im weiteren Verlauf polysymptomatische neurologische Klinik, z. B.:
  • Ataxie
  • Hemiplegie
  • sensorische Störungen
  • Hirnstammsyndrome
  • Sehstörungen.
• Spektrum der klinischen Manifestationen variabel, von subklinischen Episoden bis hin zu fulminanten und tödlichen Verläufen⁴

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Mit allgemeinmedizinischer Diagnostik keine Erhärtung der Verdachtsdiagnose möglich 

Diagnostik beim Spezialisten

• Liquoruntersuchung
  • häufig Nachweis einer lymphozytären Pleozytose (bei MS selten)¹
  • selten oligoklonale Banden (im Gegensatz zur MS)²
    • z. T. nur transient (im Gegensatz zur MS)⁴ 
  • Der Eiweißgehalt kann leicht erhöht sein. 
  • wichtig zum Ausschluss einer Infektion
• 

  Akute disseminierte Enzephalitis
  Zerebrale/spinale MRT
  • wichtigstes Bildgebungsverfahren¹⁰
  • in 80–90 % der Fälle Veränderungen in der Frühphase der Erkrankung
  • T2-gewichtete Aufnahmen zeigen multifokale Bereiche mit hoher Signalintensität.¹¹
  • MRT-Befunde nicht spezifisch für ADEM, zeigen aber häufig anderes Muster als bei MS.
  • MRT-Befunde vor allem hilfreich in Kombination mit klinischen Kriterien¹
  • Folluw-up-MRT empfehlenswert zur Bestätigung der Diagnose²
    • bei ADEM Rückbildung der Läsionen oder Läsionen unverändert
    • Neue Läsionen sprechen für MS.
• Hirnbiopsie
  • seit Einführung der MRT nur noch selten indiziert

Indikation zur Überweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung

Therapie

Therapieziel

• Verhinderung bleibender Schäden 

Allgemeines zur Therapie

• Therapie angesichts der Seltenheit der Erkrankung empirisch⁴
• Basistherapie hochdosierte Kortikosteroide⁴
• Bei mangelhaftem Ansprechen als Eskalationstherapie Immunglobuline, Cyclophospamid, Plasmapherese⁴

Medikamentöse Therapie

• Kortikosteroide
  • Methylprednisolon 30 mg/kg/Tag bei Kindern bzw. bis zu 1000 mg/Tag bei Erwachsenen für 3–5 Tage¹
  • Kortikoide werden am häufigsten eingesetzt und führen meistens zu klinischer Besserung und Regression der MRT-Läsionen.
• Hochdosiertes, intravenöses Immunglobulin
  • Alternative zu Steroiden¹²
  • Gabe in Dosen von 2 g/kg intravenös über 2–5 Tage

Weitere Therapien

• Plasmapherese sollte bei mangelndem Ansprechen auf Kortikosteroide erwogen werden.¹³

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Monophasischer Verlauf
• In der Regel selbstlimitierend
• Bei optimaler Therapie in den meisten Fällen Abklingen der Erkrankung im Laufe eines Monats 
  • Bei 3–5 % der Patienten Rezidiv im Verlauf, meistens nach Absetzen der Steroide
  • Bei einigen Patienten Spätrezidive, hier Abgrenzung zu anderen demyelinisierenden Erkrankungen schwierig 

Komplikationen

• Persistierende neurologische Ausfälle
  • in den meisten Fällen Rückbildung innerhalb eines Jahres nach Beginn der Erkrankung
• Akute hämorrhagische Enzephalomyelitis
  • seltene und schwere Form der akuten disseminierten Enzephalomyelitis

Prognose

• Insgesamt günstige Langzeitprognose⁴
  • in den meisten Fällen Ausheilung
    • vollständige Ausheilung auch bei initial sehr schwerem Verlauf (Koma, Plegie) möglich
    • niedrigste Heilungsrate bei Kindern unter 2 Jahren, aber auch hier in der Mehrzahl der Fälle Genesung
  • bei einigen Patienten Persistenz von neurologischen Funktionseinschränkungen
  • Rezidive treten bei etwa 5 % der Patienten auf (Differenzialdiagnose MS erwägen).
• Bei weniger als 2 % der Patienten verläuft die Krankheit tödlich.

Verlaufskontrolle

• Neben klinischen Verlaufskontrollen ist ein Follow-up-MRT empfehlenswert.²

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Akute disseminierte Enzephalomyelitis

DemyelinisierendeAkute ZNS-Erkrankungdisseminierte Enzephalomyelitis; Entzündliche Schädigung der Myelinscheiden; Parainfektiöse ADEM; PostvakzinaleMOG-IgG; ADEMMOG-Enzephalomyelitis; Multiple Sklerose; Enzephalopathie; Vigilanzstörungen;Multifokale Neurologischeneurologische Ausfälle; Akute hämorrhagische EnezephalomyelitisDefizite

Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM)

BBB MK 21.03.2023 komplett umgeschrieben. MK 08.11.16

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Definition: Entzündliche, demyelinisierende Erkrankung des ZNS, der meistens eine Virusinfektion oder eine Impfung vorausgeht. Epidemiologie: Seltene Erkrankung, die vorwiegend bei Kindern unter 10 Jahren auftritt. Die jährliche Inzidenz wird auf 0.4/100.000 geschätzt. 

Neurologie

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