Subduralhämatom

Zusammenfassung

• Definition: Ein subdurales Hämatom (SDH) tritt in der Regel überim den lateralen und superioren StrukturenBereich der HemisphSchärendelkonvexität auf und bezeichnet eine akute oder chronische Blutansammlung zwischen der Dura mater und der Arachnoidea infolge eines Traumas.
• Häufigkeit: Die Inzidenz liegt schätzungsweise bei 5,3 pro 100.000 Personen und Jahr.
• Symptome:Bewusstseinsstörungen, Imvor Falleallem einesbeim akuten subduralen Hämatoms sind die Patienten uSDH. U.Kopfschmerzen, komatös.Schwindel, Im Falle eines chronischen subduralen Hämatoms schwanken die Symptome häufig zwischen KopfschmerzenÜbelkeit, Müdigkeit, vermehrtemvermehrtes Schlafbedürfnis, VerwirrungVerwirrtheit, Gedkognitive Defizite, sensorische oder motorische Ausfächtnisstlle, Störungen undder einer Falltendenz.
• Befunde: U. a. BewusstlosigkeitPupillenreaktionen, mentale VeränderungenAnisokorie, motorische Ausfallerscheinungen und evtl. PupillendilatationAugenmuskelparesen.
• Diagnostik: Eine zerebralekranielle CT bestätigt die Diagnose.
• Therapie: Primärtherapie ist die Operation mit Hämatomausräumung. Eine konservative Therapie kommt bei kleinen und asymptomatischen Hämatomen infrage.

Allgemeine Informationen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, beruht dieser Artikel auf diesen Referenzen.^1-2

Definition

• Ein Subduralhämatom kann auftreten:
  1. akut: innerhalb von 72 Stunden (oft nach Schädelhirntraumadel-Hirn-Trauma)
  2. subakut: 3–7 Tage nach der Verletzung
  3. Chronisch: Entwickelt sich über mehrere Wochen (oft bei älteren PatientenPatient*innen durch Bagatelltraumata, z. B. unter Antikoagulation).
• Akutes Subduralhämatom
  • Oftoft in Verbindung mirmit einem schwerwiegendenschweren Hirntrauma
  • Hhäufigste Form eines traumatischen intrakraniellen Hämatoms und wird
  • Wird bei 1 von 4 PatientenPatient*innen nachgewiesen, die komatös wegen einer Kopfverletzung eingewiesen werden.
• Chronisches Subduralhämatom
  
  • TrittBlutansammlung inim Bereich der Regel über den lateralen und superioren Strukturen der HemisphSchären auf, und besteht aus einer chronische Blutansammlungdelkonvexität zwischen der Dura Mater und der Arachnoidea infolge eines Traumas.
  • Entwickelt sich nach einem Trauma oft erst allmählich über Wochen mit einer langsam zunehmenden Symptomatik.
  • Führt häufig zu lateralisierten Symptomen, kann aber – insbesondere bei äÄlteren Patienten – auch diffuse zerebrale Symptome hervorrufen.
• Das subdurale Hämatom stellt die häufigste Art von traumatischen intrakraniellen Blutungen dar.
• Traumatische intrakranielle Blutungen wie das Subduralhämatom stellen bei begleitenden neurologischen Defiziten eine absolut dringliche Operationsindikation dar.1-2

Häufigkeit

• Zumeist bei älteren und bei alkoholkranken Menschen
• Die Inzidenz liegt schätzungsweise bei 5,3 pro 100.000 Personen und Jahr.
• In der Altersgruppe von 70–79 Jahren ist die Inzidenz 5-mal so hoch.
• Die Wahrscheinlichkeit, eine posttraumatische intrakranielle Blutung zu entwickeln, ist bei Kindern geringer als bei Erwachsenen.
  • Eine Besonderheit im Kindesalter sind SHT im Rahmen von Kindesmisshandlungen (z. B. nichtakzidentelles Schädel-Hirn-Trauma), von denen vor allem Kinder in den ersten 3 Lebensjahren betroffen sind und die oft aus mehrzeitigen, schweren, kombinierten intrakraniellen Verletzungen bestehen und häufig mit massiven diffusen Hirngewebsverletzungen einhergehen.2
  • Bei Subduralblutungen im Kindesalter immer auch an Kindesmisshandlung denken!2

Ätiologie und Pathogenese

• Subdurale Blutungen und Hämatome entstehen nicht nur bei schweren Traumata gegen den Schädel, sondern auch durch kleinere Kopfverletzungen oder Stürzenrze (Bagatelltraumata), vor allem bei älteren Menschen sowie Personen, die Antikoagulanzien verwendeneinnehmen.3
• Pathogenese
  • Subdurale Blutungen entstehen in der Regel durch rupturierte Brückenvenen infolge des heftigen Bewegungsimpulses bei einem Trauma.³
  • Hierdurch entwickeln sich subdurale Hämatome entlang der Konvexität, bei denen die venöse Blutung die Arachnoidea von der Dura mater trennt.
  • Eine Schädigung des Gehirns tritt als Folge unmittelbaren Drucks ein: entweder durch insgesamt erhöhten intrakraniellen Druck oder durch einen intraparenchymalen Insult.
• Rezidivblutungen
  • In der subakuten Phase wird das koagulierte Blut flüssiger.
  • Im Rahmen von Wechselwirkungen zwischen immunologischen Faktoren, Gefäßneubildungen und mechanischen Verschiebungen in der Hämatomhöhlung kommt es zu mehr oder weniger starken Rezidivblutungen.
  • DiesDiese führthren zum Wachstum des Hämatoms und allmählich zu einer symptomatischen Kompression der Hemisphären.
  • In der Hämatomflüssigkeit gibt es eine markant erhöhte fibrinolytische Aktivität, was das Risiko erneuter Blutungen erhöht.4
• Akutes Subduralhämatom
  • Ist häufig mit erheblichen Schädigungen des Gehirns verbunden.
  • Ist die häufigste Art von traumatischen intrakraniellen Hämatomen und liegt bei 1 von 4 komatös stationär aufgenommenen Patienten vor.
• Herniation
  • Subdurale Hämatome können lebensbedrohlich werden, da sie den Hirndruck steigern und zu einer Verdrängung von Hirngewebe mit anschließender zerebraler Ischämie führen (obere/untere Einklemmung) führen können.
• Chronisches Subduralhämatom
  • Kleine Subduralhämatome werden meist spontan resorbiert.
  • Ältere Menschen sind für den chronischen Verlauf anfälliger, wenn eine Hirnatrophie (z. B. bei Alkoholismus, DemenzAlkoholkonsumstörung oder bei physiologischer Hirnatrophie im AlterDemenz) vorliegt, die zu einem erhöhten Zug auf die Brückenvenen führt, und damit zu dem Risiko, dass selbst kleinere Traumata in einer Brückenvenen-Rupturckenvenenruptur resultieren.
  • Ein bestehendes Hämatom kann sich aus verschiedenen Gründen ausweiten: aufgrund anhaltender Blutungen, Verflüssigung aufgrund osmotischer Prozesse oder wegen einer erhöhten fibrinolytischen Aktivität.

Prädisponierende Faktoren

• Zerebrale Atrophie
• Chronischer AlkoholismusAlkoholkonsumstörung
• Hohes Alter
• Erhöhtes Sturzrisiko
• Antikoagulation
  • Laut internationalen Daten OR 3,68 für WafarinWarfarin, OR 1,73 für NOAK⁵³
  • Allerdings ist die Vergleichbarkeit bisheriger Studien mit der Situation in Deutschland stark eingeschränkt, u. a. wegen des hier bevorzugt als VKA eingesetzten Phenprocoumon und der im Vergleich zu den USA sehr viel konsequenter durchgeführten INR-Überwachung.
• Thrombozytenaggregationshemmer
  • OR 1,24 für Acetylsalicylsäure, OR 1,87 für Clopidogrel⁵³
  • OR 4,0 für Acetylsalicylsäure und WafarinWarfarin, OR 7,93 für Clopidogrel und WafarinWarfarin⁵³ 
• Epilepsie
• Langzeithämodialyse

ICPC-2

• N80 Kopfverletzung, andere

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2022⁴
  • S06 Intrakranielle Verletzung
    • S06.5 Traumatische subdurale Blutung
  • I62 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung
    • I62.0 Subdurale Blutung (akut) (nichttraumatisch)
      • I62.00 akut
      • I62.01 subakut
      • I62.02 chronisch
      • I62.09 nicht näher bezeichnet
    • I62.9 Intrakranielle Blutung (nichttraumatisch), nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Anamnese gibt erste Hinweise auf das Vorliegen eines subduralen Hämatoms, wobei in der Akutphase nicht zwischen epiduralem und subduralem Hämatom unteschiedenunterschieden werden kann.
• Bestätigt wird die Diagnose mittelsin einerder zerebralenkraniellen CT.^1-2

Differenzialdiagnosen

• Hirntumor
• Demenz
• Zerebraler Insult
• Epiduralhämatom
• Subarachnoidalblutung
• Schädel-Hirn-Trauma (ohne Blutung)
• Polymyalgia rheumatica und Arteriitis temporalis
• Medikamentöse Intoxikation
• Depression

Anamnese

Verwendet der Patient AntikoagulanzienGerinnungshemmer?

• NSARsNSAR, Plättchenhemmer? Antikoagulanzien?
• Ggf. ist diese Therapie umgehend zu beenden.

Akutes Subduralhämatom

• Wird oft durch einen Sturz, die Einwirkung von Gewalt oder durch einen Verkehrsunfall verursacht.
• Oft sind die Patienten entweder bereits komatös oder gleiten allmählich in einen komatösen Zustand ab.
• Ältere Menschen haben ein höheres Risiko, ein akutes subdurales Hämatom auszubilden, als jüngere.

Subakutes Subduralhämatom

• LiegtSymptome meisttreten in den Fällen vor, bei denen Patiententypischerweise zwischen dem 4. und dem 7. Tag nach dem UnfallTrauma symptomatisch werdenauf.

Chronisches Subduralhämatom

• DieHäufig Patientenasymptomatisch werdenoder meistmit nur milden, oft fluktuierenden Symptomen, die erst mehrereWochen Wochenbis Monate nach ihrerdem KopfverletzungTrauma vorstellig/symptomatisch,auftreten.
• 30–50 wobei jedoch bis zur Hälfte % der PatientenBetroffenen erinnern sich an keinenkein Vorfall erinnern kannTrauma (da meist BagatelltraumataBagatelltrauma).
• Ein typisches Merkmal der Erkrankung sind Schwankungen im Symptombild.Kopfschmerzen?
• Kopfschmerzen sind oft ein prominentes Symptom.
• Daneben klagen die Patienten überOft diffuse Symptome, wiez. B.:
  • Müdigkeit, vermehrtes Schlafbedürfnis
  • Schwindel, VerwirrungÜbelkeit, Erbrechen
  • Verwirrtheit
  • Gedächtnisschwäche, sensorische Veränderungenchtnisstörungen und eineandere Falltendenzkognitive Defizite.
  • Fokale neurologische Ausfälle wie eine Hemiparese, Gangstörungen oder Aphasie treten zuweilen hinzu.
• Oft variiert das Befinden der Patienten, und es gibt bessere und schlechtere Tage.
• Häufig (30–50 %) können die Patienten sich nicht an ein vorhergegangenes Kopftrauma erinnern.^3,6

Klinische Untersuchung

Bewusstsein? Orientierung?

• Es kBewusstseinstönnen mentale Veränderungen wie Desorientierung und reduziertes Bewusstsein vorliegen.1-2rung
• Ebenso motorische Ausfälle mit einer Hemiparese und Reflexanomalien.^1-2
• Möglich ist auch eine Pupillendilatation. Die Pupillen können eine unterschiedliche Größe aufweisen (Anisokorie), und die Pupillenreaktion ist evtl. verlangsamt (Hirndruckzeichen).^1-2
• In fortgeschrittenen Fällen lassen sich ophthalmoskopisch Stauungspapillen erkennen.
• Die Glasgow Coma Scale ist)? anzuwendenFremdanamnese!
• Hinweise auf epileptischen Anfall (Bewusstseinsverlust über Sekunden bis wenige Minuten? Tonisch-klonische Krämpfe? Zungenbiss?)
• Räumliche und zeitliche Orientierung im Verlauf?

Fokale neurologische Ausfälle?

• Pupillenreaktion? Licht, Konvergenz? Anisokorie und verlangsamte Reaktion können auf Hirndruck hinweisen.1
• Augenmuskelparesen? Doppelbilder? Nystagmus?
• Paresen? Muskeltonus? Reflexe?
• Sensibilitätsstörungen?
• Gangstörung, neu aufgetretene oder verstärkte Sturzneigung?
• Sprachstörung, z. B. Aphasie?
• Sprech-2 oder Schluckstörungen?

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Es stehen keine weiteren Tests zur VerfügungLabor
  • Gerinnung, dieggf. INR bei vonAntikoagulation
  • zum NutzenAusschluss sindmöglicher Differenzialdiagnosen:
    • Blutzucker
    • Elektrolyte
    • CRP
    • Blutbild.
  • bei Anhalt für Riesenzellarteriitis: p-ANCA, c-ANCA; bei positivem Titer weitere Differenzierung, z. B. Anti-Doppelstrang-DNA-AK bei Verdacht auf SLE

Diagnostik beimbei SpezialistenSpezialist*innen

• INR bei Antikoagulation
• Bestätigt wird die Diagnose mittels einer zerebralenkraniellen CT.^1-2
  • Mit der Zeit verändert das chronische Subduralhämatom sein Erscheinungsbild in der CT von hyperdens (frisches Blut und Blutgerinnsel) zu isodens und anschließend zu hypodens (flüssig ohne Gerinnselbildung). Insgesamt vollzieht sich dieser Prozess über 2–4 Wochen.⁷⁵
  • Ein Rezidivblutung innerhalb des bestehenden Hämatoms erscheint in der CT in Form von abwechselnd hypodensen und hyperdensen Bereichen.⁸⁶
• Eine MRT empfiehlt sich evtl. im späteren Verlauf zur Beurteilung der Prognose oder zur Beurteilung bei bestehenden neurologischen Störungen ohne pathologischen CT -Befund.¹

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• PatientenPatient*innen sollten stets in die Neurologie/Neurochirurgie eingewiesen werden, um abklabzuklären zu lassen, ob eine Indikation für eine operative Behandlung vorliegt.

Therapie

TherapiezielTherapieziele

• Neurologische Spätschäden vermeiden und lebensbedrohliche Verläufe durch eine obere/untere Einklemmung abwenden.

Allgemeines zur Therapie

• Die Primärtherapie ist der operative Eingriff (bei stark raumfordernden Blutungen, ausgeprägter Mittellinienverlagerung, Hirndruckzeichen oder instabilem neurologischem Status).¹
• Viele Patienten mit Kopfverletzungen haben eineGgf. Gerinnungsstörung, die es zu normalisieren gilt, um eine Progression des Erkrankungszustandes zu verhindern.9
  • Das betrifft vor allem die akute Phase.
  • Die Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Phenprocoumon Antikoagulanzien sollte umgehend beendet oder ggf. sogar antagonisiert werden.
  • Es sind wiederholte MessungenÜberwachung von PTT, INRThrombozyten, ThrombozytenFibrinogen und Fibrinogen vorzunehmenggf. INR 
• Eine konservative Therapie kommt in Einzelfällen bei kleinen und asymptomatischen Hämatomen infrage (nicht oder nur wenig raumfordernde Blutung, stabiler neurologischer Befund).1

Konservative Therapie

• Abwartender Therapieansatz, vorzugsweise bei kleinen und asymptomatischen Hämatomen1,10, der durch
  • begleitende neurologische Kontrolluntersuchungen und ggf. CT-Kontrollen zu überwachen ist.
  • Eine randomisierte Studie zum Nutzen der konservativen Therapie musste abgebrochen werden, da die meisten Patienten starke Symptome entwickelten und operiert werden mussten.¹¹

Operation

• Die operative Therapie besteht in der Ausräumung des Hämatoms entweder durch ein Bohrloch (Trepanation) oder über eine Kraniotomie (selten).1
• Verringert den intrakraniellen Druck.
• Reduziert sowohl das Risiko von Rezidiven als auch die Mortalität, ohne indes das Risiko für Komplikationen zu erhöhen.12
• Ein therapiebedürftiges Rezidiv entsteht in etwa 10 % der Fälle.
  • Eine erste Interimsanalyse einer randomisiert kontrollierten Studie weist auf einen möglichen protektiven Effekt von adjuvanten Dexamethasongaben hin.⁷

Kraniotomie

• KamNur früherin hEinzelfäufiger zur Anwendung.
• Wird heute nur sehr selten genutzt, kann aberllen bei multilokulären Hämatomen durchaus gerechtfertigt sein.

Bohrlochtrepanation

• Ist heute die am weitesten verbreitete Operationstechnik.
• Der Eingriff kannKann in Lokalanästhesie erfolgen.
• Die Bohrlochtrepanation kann in Verbindung mit unterschiedlichen Techniken eingesetzt werden:
  • mit oder ohne Anwendung intraoperativer Spülung13-14
  • mit oder ohne AnwendungDrainageanlage
    • Die einersubperiostale postoperativenDrainage ist der subduralen Drainagevorzuziehen.^15-178
  • mit Anlage mehrerer Bohrlöcher in Kombination mit Spülung und Drainage18
  • mit Anlage mehrerer Bohrlöcher und kontinuierlicher postoperativer Spülung des Hohlraums.19
• Nutzen
  
  • Am häufigsten kommt die Bohrlochtrepanation zum Einsatz, gefolgt von einer postoperativen subduralen Drainage.^16-17,20-21
  • Die Rezidivfrequenz liegt bei 2–22 %.
  • Ein gutes postoperatives Resultat wird in 75–90 % der Fälle beschrieben.gutes postoperatives Resultat

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Wochen bis Monate nach einer oftmals unbedeutenden KopfverletzungAkut, insubakut derenoder Zusammenhang es zu einer Subduralblutung gekommen ist, können folgende Symptome auftreten:
  • Kopfschmerzen
  • neurologisches Defizitchronisch (z.siehe B.Abschnitt ParesenDefinition)
  • teils Hirndruckzeichen: zeitweilige Bewusstseinsstörungen, Verwirrtheit, vermehrtes Schlafbedürfnis, kognitive Dysfunktion, Übelkeit/Erbrechen, Anisokorie.

Komplikationen

• Dauerhafte zentralnervöse Schädigungen und lebensberohlichelebensbedrohliche Zustände durch einen erhöhten Hirndruck, ggf. mit einhergehender oberer/unterer Einklemmung

Prognose

Chronisches Subduralhämatom

• Kleinere Hämatome können spontan wieder resorbiert werden.
• Erfolgt eine therapeutische Intervention, bevor das Hämatom zu erhöhtem Hirndruck und Mittellinienverlagerung führt, ist die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Restitution groß.
• Große Hämatome können bleibende Schäden verursachen. Das Risiko ist bei äÄlteren Patienten am größten.
• Unbehandelt kann ein großes Hämatom zum Tode führen.
• Therapie
• Erbringt in 80–90 % der Fälle gute Ergebnisse.
• Ca. 10 % rezidivieren.
• Eine Infektion mit einem subduralen Empyem tritt in weniger als 1 % der Fälle auf.

Akutes Subduralhämatom

• Die Mortalität liegt unterschiedlichen Angaben zufolge zwischen 35 % und 80 %.
• Viele derjenigen Patienten, die überleben,Überlebende bleiben in ihren Hirnfunktionen eingeschränkt.
• Jüngere PatientenPatient*innen haben eine deutlich bessere Prognose als ältere.

Verlaufskontrolle

• Nach dem therapeutischen Eingriff ist eine engmaschige neurologische Überwachung mit häufigen CT-Untersuchungen dringend empfohlen.
• Dabei ist insbesondere auf Krampfanfälle zu achten. Diese erhöhen das Risiko für anhaltende funktionelle Defizite.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Subduralhämatom

Illustrationen

Subduralt hematomI62; Subduralt hematom, kroniskI620; traumatisk hjerneskadeI6200; subduralI6201; blødningI6202; I6209; I629; S06; S065

Subduralt hematom; Subduralt hematom, kronisk; traumatisk hjerneskade; subdural blødning

Subduralblutung; Subdurale Blutungen; Subdurales Hämatom; Blutansammlung zwischen der Dura mater und der Arachnoidea; Schädelhirntrauma; intrakranieller Druck; Glasgow Coma Scale; Bohrlochtrepanation

Subduralhämatom

U-MK 25.04.19 U-NH 08.11.17

BBB MK 11.07.2022 revidiert und aktualisiert. Revision at 31.10.2013 08:41:30: Revidert i henhold til Medibas og BestPractice. Fjernet medikamentell behandling. chck go 13.9., MK 24.05.17, LL in Text

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Definition: Ein subdurales Hämatom (SDH) tritt in der Regel überim den lateralen und superioren StrukturenBereich der HemisphSchärendelkonvexität auf und bezeichnet eine akute oder chronische Blutansammlung zwischen der Dura mater und der Arachnoidea infolge eines Traumas.

Neurologie

Subduralhämatom

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