Allgemeine Informationen
Definition
- Sexueller Missbrauch ist eine Form der Kindesmisshandlung (Näheres siehe Kindesmisshandlung und Vernachlässigung).
- Unter sexuellem Missbrauch an Kindern versteht man jede sexuelle Handlung,
- die an oder vor einem Kind entweder gegen den Willen des Kindes vorgenommen wird
- oder der das Kind aufgrund körperlicher, psychischer, kognitiver oder sprachlicher Unterlegenheit nicht wissentlich zustimmen kann.1
- Unter sexuellen Missbrauch fallen:
- Vergewaltigung
- sonstiger vaginaler, oraler oder analer Geschlechtsverkehr
- Penetration mit Fingern oder Gegenständen.
- Daneben zählt dazu körperlicher Kontakt zwischen Kind und Täter*in, wie
- das Berühren der Genitalien des Kindes.
- das Zwingen des Kindes, die Täter*innen sexuell zu stimulieren.
- die sexualisierte, auch flüchtige Berührung anderer Körperstellen, wie z. B. der Brüste.
- Es handelt sich ebenfalls um sexuellen Missbrauch, wenn
- ein Kind veranlasst wird, an einer Handlung mit sexuellem Inhalt teilzunehmen.
- ein Kind veranlasst wird, bei sexuellen Handlungen zwischen anderen Personen anwesend zu sein.
- sich vor einem Kind in einer Weise entblößt wird, die Unbehagen auslösen kann.
- verbal oder durch Handlungen eine Person in einer Art und Weise belästigt wird, die die sexuelle Integrität dieser Person verletzen kann, z. B. durch:
- verbale sexuelle Annäherungen
- Verbreitung von Pornografie/sexueller Gewalt durch neue Medien, z. B. durch das Versenden von pornografischem und/oder grenzverletzendem Foto- und Videomaterial über Handys oder auch sexuell orientierte Kontaktaufnahme mit Kindern/Jugendlichen in Chatrooms.1
Rechtliche Definition
- In Deutschland gilt das sexuelle Selbstbestimmungsrecht von Menschen ab 14 Jahren.
- Als Jugendliche gelten Personen im Alter von 14–17 Jahren.
- Unter sexuellen Missbrauch von Jugendlichen fallen:
- sexuelle Handlungen Erwachsener oder reifer Jugendlicher mit Jugendlichen, die gegen Bezahlung stattfinden.
- sexuelle Handlungen, bei denen Erwachsene die fehlende Fähigkeit zur sexuellen Selbstbestimmung des Jugendlichen ausnutzen.
- Auch sexueller Missbrauch von Schutzbefohlenen ist in Deutschland unter Strafe gestellt, z. B.:
- sexuelle Handlungen einer Person mit seinem leiblichen oder adoptierten Kind
- sexuelle Handlungen mit Jugendlichen, zu denen ein Ausbildungs- oder Betreuungsverhältnis besteht.
Häufigkeit
Kriminalstatistik
- Im Jahre 2019 wurden laut Bundeskriminalamt 13.670 Straftaten mit sexuellem Missbrauch von Kindern bekannt.2-3
- Das entspricht einer Zunahme von:
- 11 % gegenüber dem Vorjahr
- 14 % seit 2016.
- Zahl der Opfer von Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung nach Altersgruppen in 2019 (Gesamtzahl 28.820):
- 1.716 Kinder
- 7.390 Jugendliche
- 4.461 Heranwachsende
- 13.567 Erwachsene ab 21.
- Das entspricht einer Zunahme von:
- Im Jahr 2019 nahm die Verbreitung von Kinderpornografie um 65 % gegenüber dem Vorjahr zu.
- 41 % der Tatverdächtigen waren unter 21 Jahre alt (58 % Zuwachs gegenüber 2018)
- 23 % der Tatverdächtigen waren 14–18 Jahre alt (77 % Zuwachs gegenüber 2018)
- 12 % der Tatverdächtigen waren unter 14 Jahre alt (50 % Zuwachs gegenüber 2018)
- Von 2009–2012 stieg die Anzahl der Fälle von sexuellem Missbrauch von Kindern (§§ 176, 176a, 176b StGB) in Deutschland kontinuierlich, 2013 und 2014 waren die Fälle leicht rückläufig, danach war wieder ein leichter Anstieg zu verzeichnen.
- Die Zahlen bilden die wahre Häufigkeit jedoch nicht ab, da von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen wird.
- Laut Interpol erschwert die COVID-19-Pandemie die polizeiliche Aufdeckung und Strafverfolgung von sexuellem Missbrauch an Kindern.4 Möglicherweise kommt es durch Lockdown-Maßnahmen, wie die Schließung von Schulen und Kinderbetreuungseinrichtungen, zu einer erhöhten Exposition gegenüber potenziellen Täter*innen innerhalb der Familie. Dass es dadurch im Lauf der Pandemie auch zu einem Anstieg sexueller Straftaten gekommen ist, lässt sich zum jetzigen Zeitpunkt (Oktober 2020) weder nachweisen noch ausschließen.
Befragungen (Prävalenz)
- In Deutschland berichten 2,8 % der befragten Männer und 8,6 % der Frauen zwischen 16 und 69 Jahren, sie seien in ihrer Kindheit sexuellen Misshandlungen mit Körperkontakt ausgesetzt gewesen.5-6
- Aus verschiedenen schwedischen Studien geht hervor, dass unter den 18-Jährigen etwa 25 % der Mädchen und 7 % der Jungen in der Kindheit Opfer sexuellen Missbrauchs wurden.
- Laut diesen Studien waren 10–13 % der Mädchen und 3–6 % der Jungen penetrierenden sexuellen Übergriffen ausgesetzt.7
- Die Häufigkeit in diesen Befragungen hängt von der Definition des Missbrauchs ab (ob z. B. Entblößung darunter fällt), welches Schutzalter für sexuelle Handlungen gilt (meist 16 oder 18 Jahre) und ob ein Altersunterschied zwischen Opfer und Täter*in erforderlich ist (in der Regel 4–5 Jahre).
- Internationale Studien, die nur sexuellen Missbrauch mit Berührung der Genitalien und ein Schutzalter von 16 Jahren umfassen, zeigen eine geschätzte Häufigkeit von 21 % unter Mädchen und 6 % unter Jungen.
- Aus Bevölkerungsstudien geht hervor, dass Entblößung und Berührung der Genitalien am häufigsten vorkommen, gefolgt von Petting und verschiedenen Formen der Penetration.
Ätiologie und Pathogenese
- Sexueller Missbrauch von Kindern tritt in allen Altersstufen vom Säuglingsalter bis zur Pubertät auf, die meisten Studien deuten jedoch auf ein besonders hohes Risiko für Kinder zwischen 8–12 Jahren hin.
Wer sind die Täter*innen?
- Die Täter*innen sind in den meisten Fällen Männer.
- Frauen sind an etwa 5 % der Fälle von sexuellem Kindesmissbrauch beteiligt und vergehen sich meist an Jungen.
- Die Täter*innen sind in den meisten Fällen Personen, die die Kinder kennen (Missbrauch ohne Körperkontakt, wie Exhibitionismus, ist in der folgenden Schätzung nicht enthalten).
- In bis zu 30 % der Fälle sexuellen Missbrauchs von Kindern unter 18 Jahren sind Familienangehörige die Täter*innen.
- In 30–70 % der Fälle kommen die Täter*innen aus dem Freundes- oder Bekanntenkreis der Familie.
- In 15–30 % der Fälle sind die Täter*innen Fremde.
- Bei Mädchen ist das Risiko höher, von Familienangehörigen missbraucht zu werden, während Jungen häufiger durch Fremde missbraucht werden.
- Der Missbrauch durch Fremde ist in der Regel ein einmaliges Ereignis, während es innerhalb der Familie häufig zu wiederholtem Missbrauch kommt.
- Im Unterschied zur körperlichen Misshandlung handeln die Täter*innen bei sexueller Gewalt meist in überlegter Absicht. Sexuelle Übergriffe sind eher geplant als nichtsexualisierte körperliche Gewalttaten.1
Prädisponierende Faktoren
- Lebensumstände können Missbrauch begünstigen, z. B.:
- Kinder mit Eltern, Geschwistern oder Großeltern, die selbst sexuell missbraucht wurden.
- Kinder mit Stiefeltern
- Kinder von Frauen, die in der Beziehung misshandelt wurden.
- Kinder, die zu Hause misshandelt oder vernachlässigt werden.
- Kinder, die sexuell ausgebeutet wurden.
- Kinder, die offen oder unreflektiert mit fremden Erwachsenen umgehen.
- Kinder mit sexualisiertem Verhalten
- Kinder mit körperlichen oder geistigen Einschränkungen
- Kinder, die sozial isoliert sind.
Diagnostik
Leitlinie: Handlungsempfehlung (IIb–III/A)8
- Alle Kinder und Jugendlichen mit Verdacht auf sexuellen Missbrauch sollen geschlechts- und entwicklungsspezifisch untersucht werden.
- Keine Untersuchung soll gegen den Willen der betroffenen Person durchgeführt werden.
- Die Notwendigkeit und Festlegung des Datums der u. g. Untersuchungen sind abhängig von der Zeitspanne zwischen dem angegebenen sexuellen Übergriff und dem Untersuchungszeitpunkt.
- Folgende Untersuchungen sollen erfolgen:
- Ganzkörperuntersuchung
- ausführliche Anamnese
- anogenitale oder kindergynäkologische Untersuchung unter Zuhilfenahme des Videokolposkops
- Untersuchung auf sexuell übertragbare Erreger
- Schwangerschaftstest (Mädchen im gebärfähigen Alter)
- Spurensuche (DNA, Samen, Sperma)
- forensisches Interview (4−18 Jahre)
- Feststellung des psychischen Status.
- Die Notwendigkeit und Reihenfolge der einzelnen Untersuchungen sollen im multiprofessionellen Team (z. B. Kinderschutzgruppe nach OPS 1-945*) für jeden Einzelfall festgelegt werden.
- Die Ergebnisse aller Untersuchungen sollen gemeinsam und im Kontext ausgewertet werden.
* Mindestmerkmale: multiprofessionelles Team (Ärzt*innen, Sozialarbeiter*innen, Psycholog*innen, Fachkräfte für Gesundheits- und Kinderkrankenpflege) unter fachärztlicher Leitung (Fachärzt*in für Kinder-und Jugendmedizin, Kinderchirurgie oder Kinder- und Jugendpsychiatrie)
Diagnostische Kriterien
Klassifikation nach ICD-109
- Die ICD-10 klassifiziert Traumata infolge sexuellen Missbrauchs unter Kapitel XIX („Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen“):
- T74. Missbrauch von Personen
- T74.0 Vernachlässigen oder Imstichlassen
- T74.1 Körperlicher Missbrauch
- T74.2 Sexueller Missbrauch (Hervorhebung durch die Redaktion)
- T74.3 Psychischer Missbrauch
- T74.8 Sonstige Formen des Missbrauchs von Personen. Mischformen
- T74.9 Missbrauch von Personen, nicht näher bezeichnet
- T74. Missbrauch von Personen
- Die ICD-10 ordnet gesundheitliche Probleme aufgrund sexuellen Missbrauchs zusätzlich unter Kapitel XXI ein („Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen“):
- Z61 Kontaktanlässe mit Bezug auf Kindheitserlebnisse, incl.
- Ereignisse, die den Verlust des Selbstwertgefühls in der Kindheit zur Folge haben
- Herauslösen aus dem Elternhaus in der Kindheit
- Persönliches angsterregendes Erlebnis in der Kindheit
- Probleme mit Bezug auf vermutete körperliche Misshandlung eines Kindes
- Probleme mit Bezug auf vermuteten sexuellen Missbrauch eines Kindes (Hervorhebung durch die Redaktion)
- Veränderung der Struktur der Familienbeziehungen in der Kindheit
- Verlust einer nahen Bezugsperson in der Kindheit
- Z61 Kontaktanlässe mit Bezug auf Kindheitserlebnisse, incl.
Sexueller Missbrauch innerhalb der Familie
- Sexueller Missbrauch in der Familie umfasst inzestuöse sexuelle Beziehungen (zwischen Familienmitgliedern, die laut Gesetz nicht heiraten dürfen) sowie nichtinzestuöse Beziehungen zwischen dem Kind und einem anderen Mitglied des Haushalts.
- Darunter fällt also auch der Missbrauch durch biologische Eltern oder Adoptiveltern, Stiefeltern, ältere Geschwister, andere Verwandte im Haushalt, Untermieter*innen und Freund*innen der Familie.
- Es gibt kulturelle Unterschiede, wie oft Kinder ihre Eltern nackt sehen, bis zu welchem Alter sie von den Eltern gewaschen werden, im Bett der Eltern schlafen dürfen und wann sie ihre eigene Privatsphäre zu Hause bekommen.
- Es handelt sich jedoch um sexuellen Missbrauch, wenn
- es zu Kontakt zwischen den Genitalien eines Erwachsenen und des Kindes kommt.
- Brüste oder Genitalien des Kindes/der Jugendlichen berührt wurden, mit Ausnahme von kulturell akzeptiertem Waschen kleiner Kinder.
- das Kind gezwungen wurde, Brüste/Genitalien des Erwachsenen zu berühren.
- das Kind wissentlich der Entblößung von Brüsten oder Genitalien eines Erwachsenen ausgesetzt wurde, mit Ausnahme von Baden oder Anziehen.
- das Kind/die Jugendliche absichtlich überredet wurde, Brüste oder Genitalien zu entblößen, mit Ausnahme von Baden oder Anziehen.
- es zu einer anderen Form von Körperkontakt oder Entblößung zwischen dem Erwachsenen und dem Kind gekommen ist, die zweifellos dazu geführt hat, dass einer der beiden sexuell erregt wurde. Dabei ist es unerheblich, ob das Kind freiwillig an den sexuellen Handlungen mitgewirkt hat.
Sexueller Missbrauch außerhalb der Familie
- Epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass sexuelle Handlungen, an denen Kinder beteiligt sind, sehr häufig vorkommen.
- Die meisten leichten Übergriffe, z. B. Exhibitionismus, haben vermutlich nur geringe psychische Auswirkungen.
- Es gibt allerdings keine verlässlichen Daten zum Ausmaß des potenziellen Schadens, den bestimmte Ereignisse beim Kind verursachen können.
- Je zielgerichteter der sexuelle Übergriff desto größer scheint das Risiko für eine psychische Traumatisierung zu sein.
- Weitere potenziell psychotraumatische Faktoren sind:
- Altersunterschied
- Machtgefälle, Missbrauch eines Abhängigkeitsverhältnisses
- Missbrauch einer persönlichen/beruflichen Beziehung (z. B. Lehrer*in, Geistlicher, Therapeut*in)
- körperliche Nötigung
- körperliches Trauma.
- Sexuelle Handlungen gelten als Missbrauch, wenn
- die andere Person deutlich älter als das Kind ist.
- es aufgrund der Stellung oder Position der anderen Person zu der sexuellen Handlung kam.
- das Kind nur widerwillig daran teilgenommen hat (ungeachtet, ob der Widerstand aktiv oder passiv war).
- weitere Kriterien
- Brüste oder Genitalien des Kindes/der Jugendlichen wurden berührt, oder es wurde versucht.
- Brüste oder Genitalien der anderen Person wurden berührt, oder es wurde versucht, das Kind zu einer solchen Berührung zu bewegen.
- die andere Person ihre Genitalien gezeigt hat und versucht hat, das Kind dazu zu bewegen, diese zu berühren, oder Körperkontakt mit dem Kind hatte (Entblößung der Genitalien aus der Ferne oder Entblößung, die sich nicht direkt auf das Kind richtet, fallen nicht darunter).
- die andere Person in einer Situation, die sozial inakzeptabel ist, versucht hat, das Kind zu entkleiden (oder es gezwungen hat, sich zu entkleiden).
- die andere Person das Kind unter psychologischer Bedrohung verleitet hat oder verleiten wollte, mitzukommen (in ein Auto oder an einen anderen Ort).
Klinische Untersuchung
- Die meisten Symptome sind unspezifisch (es gibt kein spezifisches Symptombild für sexuellen Missbrauch).
- Sexualisiertes Verhalten ist das aussagekräftigste Symptom, einschließlich sexueller Spiele, sexueller Sprache, Interaktion und Zeichnungen (obwohl es auch andere Erklärungen für unangemessenes sexuelles Verhalten von Kindern geben kann, ist sexueller Missbrauch die häufigste Ursache, insbesondere bei Kleinkindern).
Emotionale Reaktionen
- Schuldgefühle/Gefühl für das Erlebte verantwortlich zu sein: eher bei älteren Kindern.
- Gefühl der Ohnmacht/Hilflosigkeit: Verlust der Kontrolle über das Geschehen
- Gefühl des Verlusts: z. B. bei Pflegekindern oder wenn die Mutter die Täter*innen schützt.
- Isolation, Einsamkeit
- Mangel an Vertrauen in andere Menschen oder unreflektiertes Festhalten an anderen
Psychische Symptome
- Posttraumatische Belastungsstörung
- unwillkürliches, plötzliches Wiedererleben der traumatischen Situation vor dem inneren Auge (Intrusion)
- Vermeidungsverhalten
- Überaktivierung des zentralen und vegetativen Nervensystems (Hyperarousal, Panikattacken) ohne adäquaten Auslöser
- Depression, äußert sich häufig als:
- Wut
- Angst vor der Zukunft
- geringes Selbstwertgefühl, insbes. in Bezug auf den eigenen Körper und Gleichaltrige
- körperliche Beschwerden wie Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Angst um die Gesundheit.
- Angst, äußert sich häufig als:
- körperliche Beschwerden, Schlaflosigkeit und Alpträume
- Phobien
- körperliche Schmerzen (insbes. Bauch-, Kopf-, Muskel- und Unterleibsschmerzen)
- Zwangshandlungen (z. B. übermäßiges Waschen).
Persönlichkeitsveränderungen
- Aggressives Verhalten, insbes. bei Jungen
- Suizidgedanken und -handlungen, insbes. bei Mädchen
- Selbstverletzendes Verhalten
- Mehr allgemeine Verhaltensstörungen als die Allgemeinbevölkerung (Ruhelosigkeit, Ungehorsamkeit, Mobbing von anderen, Reizbarkeit)
- Auffälliges sexuelles Verhalten
- Prostitution
- sexuell offensives Verhalten, z. B. Anbieten von Sex im Internet
- sexualisierte Gewalt gegenüber anderen
- Probleme, als Erwachsener ein normales Sexualleben zu führen.
Körperlicher Befund (Spezialist*in)
- Morphologische anale/genitale Befunde sind oft nur in geringem Maß dazu geeignet, festzustellen, ob ein sexueller Missbrauch stattgefunden hat.
- Ausnahme: Missbrauch mit Penetration
- Ein negativer körperlicher Befund schließt einen Missbrauch nicht aus, da die meisten sexuellen Übergriffe keine physischen Spuren hinterlassen.1
- Wird das Kind kurz nach dem sexuellen Missbrauch von Spezialist*innen untersucht, ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass körperliche Verletzungen entdeckt werden (schnelle Heilung).
- Für einen Befund von forensischer Bedeutung sollte das Kind möglichst schnell untersucht werden (Haare, Sperma, Prellungen usw.).
- Näheres siehe Abschnitt Diagnostik bei Spezialist*innen.
- Sicherer körperlicher Befund bei sexuellem Missbrauch:
- Sperma
- venerische Krankheiten (Gonorrhö, Chlamydien).
- Unspezifische Befunde, die mit einem Missbrauch in Zusammenhang stehen können:
- Rötungen, Schwellungen um die Vagina, Schmerz und Schmerzempfindlichkeit
- Ausfluss, Vaginalblutung
- Hautveränderungen im Schritt, Juckreiz
- Risse, Wunden, andere Verletzungen im Anal-/Genitalbereich oder im/um den Mund
- Anzeichen/Verletzungen nach körperlicher Gewalt am restlichen Körper.
Differenzialdiagnosen
- Sexueller Missbrauch gilt als negative Kindheitserfahrung und kann zu verschiedenen Krankheitsbildern/Symptomen führen.
- Andere negative Kindheitserfahrungen (z. B. körperliche Misshandlung, mangelnde Fürsorge) können ähnliche Symptome verursachen.
- Bei unspezifischem körperlichem Befund z. B.:
- Hautkrankheiten
- nicht sexuell übertragbare Krankheiten
- körperliche Misshandlung
- anderweitig entstandene Verletzungen.
Anamnese
Leitlinie: Strukturierte Befragung8
- Bei Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf Kindesmisshandlung, -missbrauch und/oder -vernachlässigung sollten im Rahmen einer multiprofessionellen Diagnostik zeitnah zum Ereignis oder letzten Übergriff Ersteinlassungen der Kinder und Jugendlichen protokolliert und ggf. durch wenige Nachfragen entsprechend den Prinzipien des NICHD-Protokolls konkretisiert werden.
- Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf Kindesmisshandlung, -missbrauch und/oder -vernachlässigung sollte in Absprache mit Institutionen der Strafverfolgung bzw. der Familiengerichtsbarkeit und mit Einverständnis der Kinder und Jugendlichen und Personensorgeberechtigten/des Vormundes ein forensisches Interview angeboten werden, wenn die Aussage der Kinder und Jugendlichen zur Klärung der Kindesmisshandlung, -missbrauch und/oder –vernachlässigung erforderlich erscheint.
- Das forensische Interview sollte strukturiert mithilfe von evaluierten Protokollen durchgeführt werden. Ein Beispiel eines solchen evaluierten Protokolls ist das revidierte NICHD-Protokoll, das auch in deutscher Sprache vorliegt.
- Das forensische Interview sollte anhand von Aufzeichnungen der Interviewenden und durch eine Audio-und Videoaufnahme nachhaltig dokumentiert werden. Dies setzt das informierte Einverständnis der Kinder und Jugendlichen voraus.
- Interviewende sollten in der Durchführung eines forensischen Interviews geschult und angeleitet sein. Zur Vorbereitung sollten mögliche Hindernisse, fallspezifische Anliegen und Interviewstrategien multiprofessionell besprochen werden. Zur Nachbereitung sollte die Möglichkeit eines Feedbacks gegeben werden.
- Interviewende sollen das Erinnerungsvermögen des Kindes oder des/der Jugendlichen durch offene Fragen fördern. Interviewende sollen vermeiden, das Kind oder den/die Jugendliche/n zu beeinflussen oder suggestiv zu befragen.
- Die Offenlegung des Missbrauchs kann ein schwieriger Prozess sein, der von Spezialist*innen begleitet werden sollte (Kinder- und Jugendlichenpsychiater*in, forensisch erfahrene Pädiater*in oder Rechtsmediziner*in).
Konstellationshinweise8
- Vorliegende Befunde, nicht durch Anamnese erklärbar, nicht plausibel
- Arztbesuch mit deutlicher Verzögerung, häufige Arzt-Wechsel
- Hinweise von Kindern selbst
- Anamnese fehlt, ist vage, wechselnd oder unpassend für Alter und Entwicklungsstand.
- Anzeichen von Verwahrlosung oder Unterernährung
- Verhalten der Eltern
- mangelnde Zuwendung
- gestörte Eltern-Kind-Interaktion
- fordernd-aggressives Verhalten gegenüber den Behandler*innen
- ggf. erkennbarer Alkohol- und/oder Drogenkonsum
Durchführung
- Ein forensisches Interview sollte auf jeden Fall psychologisch geschulten Fachkräften überlassen werden, um nicht mit dem späteren Vorwurf suggestiver Befragung oder Beeinflussung die Glaubwürdigkeit der Aussage des Kindes zu erschüttern.8
- Sofern eine Befragung des Kindes möglich ist:
- Nach einfachen, einleitenden Fragen erzählen lassen.
- Suggestive Fragen unbedingt vermeiden.
- Die Darstellung des Geschehenen durch das Kind ist der wichtigste Teil der Diagnostik.
- Vollständige anamnestische Angaben zu:
- Schwangerschaft
- Geburt
- Neugeborenen- und Säuglingsalter
- Ernährung
- Impfungen
- schweren Erkrankungen
- Meilensteinen in der Entwicklung
- Krankenhausaufenthalte
- früheren Arztbesuchen
- Risikofaktoren.
- Psychosoziale Anamnese
- Familienzusammensetzung
- Gewalt in der Familie
- Beschäftigungssituation
- Konsum von Drogen oder Alkohol in der Familie
- Zeugen?
- Wer hat das Kind beaufsichtigt?
- Weitere Personen, die das Geschehene mitbekommen haben, z. B. Familienangehörige, Nachbarn, andere Kinder?
- Bei Verletzungen
- Angemessene Reaktion der Eltern?
- Erste Hilfe?
- Prompter Arztbesuch?
- Aussagen zur Verletzungsentstehung kritisch überprüfen, besonders bei Säuglingen und Kleinkindern.
- Frage nach adäquatem Verletzungsmechanismus
- Zu beachten: Auch ältere Kinder machen häufig unkorrekte Angaben, oft aus Angst vor weiteren Misshandlungen oder anderen Folgen, die evtl. von den Täter*innen angedroht wurden.
- Selten somatische Erkrankungen, z. B.:
- sexuell übertragbare Infektion
- Harnwegsinfekt
- Enuresis
- Enkopresis.
- Teenager-Schwangerschaft?
Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis
- Evtl. Urinprobe einfrieren zur Probensicherung für ein Drogenscreening (s. u.).
- Alle weiteren Untersuchungen einschließlich Spurensicherung sollten unbedingt ohne zeitlichen Verzug und möglichst beim Spezialisten erfolgen.
Diagnostik bei Spezialist*innen
- Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.8
- Eine körperliche (anale/genitale) Untersuchung wird durch Spezialist*innen durchgeführt, möglichst durch forensisch erfahrene Pädiater*innen, (Kinder-)Gynäkolog*innen oder Rechtsmediziner*innen.
- Die Untersuchung bei einem Missbrauch kann ein psychosozial schwieriger Prozess sein, der von Spezialist*innen auf dem Gebiet begleitet werden sollte (in der Regel Kinder- und Jugendpsychiater*in).
- Forensische Abstriche je nach Befund und Vorgeschichte invasiven sexuellen Übergriffs:
- möglichst innerhalb von 24 h nach dem Übergriff
- Hautabstriche
- am und um den äußeren Anogenitalbereich
- Innenseite Oberschenkel
- vaginal (Vestibulum, retrohymenal)
- anal
- perioral
- im Wood-Licht fluoreszierende Bereiche (nicht spezifisch)
- sterile Watte-Tupfer und NaCl-Lösung
- Vollständig lufttrocknen.
- in Papierumschläge, kein Plastik
- Abstriche einzeln beschriften.
- Patientendaten
- Abstrichort eindeutig zuordnen.
- Unterschrift der entnehmenden Person
- Mundhöhlenabstrich zum Vergleich
- Zusätzlich auf Objektträger Ausstriche ausrollen, nicht abstreichen.
- Größte Bedeutung hat die Sicherung der Bekleidung.
- Weitere Spuren sichern:
- Fremde (Scham-)Haare (Pubes auskämmen)
- Fingernagelränder abschaben.
- Infektiologie: Ausgangsstatus, Kontrolle nach 3–4 Wochen (HIV nach 6 Monaten)
- vaginal/anal: Gonokokken, Chlamydien, Nativausstrich
- pharyngeal: Gonokokken
- Serologie: TPHA, Hepatitis B, HIV
- Urinuntersuchung auf Gonokokken, Chlamydien, Trichomonaden
- Drogen- und Medikamentenscreening
- vorzugsweise Urin; speziell für Gamma-OH-Buttersäure (Partydroge, „KO-Tropfen“)
- Urin sofort einfrieren und ins forensische Speziallabor.
Meldung des Verdachts auf Kindesmisshandlung
- Seit 2012 existiert durch § 4 des Gesetzes zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG) für Ärzt*innen und andere Berufsgruppen mit Schweigepflicht eine bundeseinheitliche Norm zur Einschaltung des Jugendamtes bei Verdacht auf Vernachlässigung oder Misshandlung eines Kindes.
- Näheres zu den rechtlichen Rahmenbedingungen für die Meldung oder Anzeige von sexuellem Missbrauch siehe Artikel Kindesmisshandlung und Vernachlässigung
- Das KKG sieht nach Feststellung gewichtiger Anhaltspunkte für eine Kindeswohlgefährdung ein 3-stufiges Verfahren vor:
- Gespräch mit dem Kind oder Jugendlichen und den Personensorgeberechtigten: Hinwirkung auf Inanspruchnahme von Hilfen, soweit hierdurch der wirksame Schutz des Kindes oder Jugendlichen nicht in Frage gestellt wird.
- Bei Unsicherheiten hinsichtlich der Einschätzung einer Kindeswohlgefährdung: Anspruch auf Beratung durch eine Fachkraft des Jugendamtes – Erlaubnis zur pseudonymisierten Datenübermittlung.
- Kann die Gefahr einer Kindeswohlgefährdung nicht durch ein Gespräch nach 1. abgewendet werden, besteht für die Ärzt*innen die Befugnis zur Einschaltung des Jugendamtes unter Mitteilung der erforderlichen Daten. Hierauf sind die Betroffenen vorab hinzuweisen, es sei denn, dass damit der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen infrage gestellt würde.
- Durch diese Regelungen wurde für Ärzt*innen eine größere Rechtssicherheit geschaffen, da sie bislang in Verdachtsfällen auf eine Kindeswohlgefährdung zwischen ärztlicher Schweigepflicht nach § 203 StGB einerseits und der Einschaltung Dritter auf der Grundlage eines rechtfertigenden Notstandes nach § 34 StGB entscheiden mussten.
- Eine Meldepflicht für Ärzt*innen wird durch das Gesetz hingegen nicht begründet.
- Aus allgemeinen strafrechtlichen Vorschriften kann jedoch in eindeutigen Fallkonstellationen eine Meldepflicht entstehen, nämlich wenn andere Vorgehensweisen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit einen weiteren und dazu schweren Missbrauch nicht verhindern können. Bleibt die Ärzt*innen dann untätig, können sie sich wegen Körperverletzung durch Unterlassen oder wegen Aussetzung strafbar machen.
- Das Brechen der ärztlichen Schweigepflicht, das ansonsten eine Straftat nach § 203 StGB darstellt, ist in so einem Fall entweder durch das Vorliegen eines Notstandes (§ 34 StGB, s. o.) oder durch eine Meldeberechtigung nach § 4 KKG rechtlich gedeckt.
- Von einer Wiederholungsgefahr und somit einer akuten, abzuwendenden Gefährdung des Kindes kann man z. B. bei älteren und neueren Verletzungen am Körper des Kindes ausgehen. Auch wenn das Kind selbst den Missbrauch oder die Misshandlung schildert, kann das die Annahme einer Wiederholungsgefahr begründen.
- In jedem Fall ist eine gute Dokumentation aller anamnestischen Angaben und Befunde dringend erforderlich.
Therapie
Therapieziele
- Fürsorge für das Kind
- Unterstützung der primären Erziehungsberechtigten bei der Wahrnehmung ihrer Fürsorge- und Erziehungsaufgaben
- Sicherstellung, dass das Kind keinem weiteren Missbrauch ausgesetzt ist (evtl. mithilfe des Jugendamts).
- Feststellung des Therapiebedarfs
- Ggf. Postexpositionprophylaxe sexuell übertragbarer Krankheiten, z. B. HIV (Zeitfenster beachten!)
- Ggf. postkoitale Kontrazeption (Zeitfenster beachten!)
Allgemeines zur Therapie
Helferkonferenz
- Nach einer Kontaktaufnahme mit Einrichtungen der Jugendhilfe, Kinderschutzzentren, Beratungsstellen oder Familiengericht sollte möglichst bald eine erste gemeinsame Helferkonferenz zusammenkommen.8
- Mit Kenntnis der Eltern treffen sich alle professionellen Helfer*innen, die mit der Familie zusammengearbeitet haben oder zusammenarbeiten werden.
- Organisation des Gesprächs in der Regel durch die Mitarbeiter*innen der Jugendhilfe oder im Falle stationärer Behandlung durch Sozialdienste in den Krankenhäusern
Verschiedene Formen der psychosozialen Intervention
- Einzeltherapie
- Gruppentherapie
- Familientherapie
- Networking
- Fachübergreifende Therapie bei Bedarf
- Zusammenarbeit zwischen den Behörden
Frühe Hilfen
- Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.10-12
- Siehe Frühe Hilfen
10-12- .
- Durch diese Bundesinitiative werden lokale interdisziplinäre Netzwerke auf- bzw. ausgebaut mit folgenden Aufgaben:
- Wissenstransfer über regionale Angebote fördern.
- Helfen, Angebotslücken zu schließen.
- Abläufe und Schnittstellen bei der Fallvermittlung klären.
- Ggf. multidisziplinäre Fallberatungen ermöglichen.
Vergütung für niedergelassene Ärzt*innen
- Die im Rahmen der Frühen Hilfen zu erbringenden ärztlichen Leistungen gehen über die derzeit im Leistungskatalog der Krankenkassen vergütete Beratungszeit hinaus und erfordern daher eine Vergütung außerhalb des Gesamtbudgets. Im Zuge eines Modellvorhabens im Land Baden-Württemberg wurde die Entwicklung der „Interprofessionellen Qualitätszirkel“ von intensiven Verhandlungen mit den gesetzlichen Krankenkassen begleitet.
- Ziel war es, unter Beteiligung der kommunalen Spitzenverbände ein realistisches Vergütungssystem für die dauer- und regelhafte Mitarbeit der niedergelassenen Ärzt*innen in den Frühen Hilfen zu entwickeln.
- Die Verhandlungspartner einigten sich auf folgende Vergütungsgegenstände:
- Einsatz des Beobachtungsbogens zur familiären Belastungseinschätzung
- Führen eines vertiefenden Gesprächs mit den Eltern zur Vermittlung in das Netzwerk Frühe Hilfen mit seinen jeweiligen Unterstützungsangeboten.
- Diese Vergütung wird nur den Ärzt*innen gewährt, die an den dazugehörigen Qualitätssicherungsmodulen teilnehmen.
- interprofessionelle Qualitätszirkel
- Fortbildungen zur Fallfindung und zur „motivierenden Gesprächsführung“ mit den Eltern
- Diese Vergütung wird derzeit nur in Baden-Württemberg im Rahmen des Modellvorhabens gewährt (Stand Juli 2017)10 und nur bei Kindern bis zur Vollendung des 3. Lebensjahres. Die Regelung gilt sinngemäß auch für Schwangere.11
- Pseudo-GOP 99615: 10 Euro für die Identifikation von Familien in besonders belastenden Situationen einmal im Krankheitsfall11
- Pseudo-GOP 99616: 20 Euro für das Führen eines ggf. daran anknüpfenden, zur Hilfeannahme im Jugendhilfesystem motivierenden Elterngespräches. Dauer mindestens 10 Minuten, bis zu 3-mal im Krankheitsfall pro Kind11
- Derzeit werden „Interprofessionelle Qualitätszirkel Frühe Hilfen“ nach dem Vorbild in Baden-Württemberg in weiteren kassenärztlichen Vereinigungen ausgebaut. Dort sind bislang noch keine Vereinbarungen mit Krankenkassen getroffen worden (Stand Juli 2017).10
Medikamentöse Therapie
- Nur wenn eine psychische Erkrankung vorliegt, sind u. U. Medikamente angezeigt.
- Näheres finden Sie in den Artikeln zu den entsprechenden Erkrankungen, z. B.:
Prävention
- Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.8
Primäre Prävention
- Politische und gesellschaftliche Aktivitäten, die das Ausmaß von Kindesmisshandlung und Vernachlässigung senken.
- Fördert Umgebungen und gesellschaftliche Einstellungen, die die Entwicklung von Risikofaktoren für Kindesmisshandlung vermeiden.
- Erfahrungsgemäß sind Familien zum Zeitpunkt der Geburt eines Kindes besonders zugänglich für Unterstützung und offen für Veränderungen.
- Ein Schwerpunkt primär präventiver Bemühungen sollte daher im Bereich der frühen Elternschaft liegen.
- Unterstützung der Eltern in ihrer Fürsorge- und Erziehungsaufgabe, z. B. durch Informationen über:
- Ernährung
- Sicherheit
- Vorbeugung von Verletzungen
- Beobachtung von Entwicklungsmeilensteinen
- Zahngesundheit
- altersentsprechenden Stimulationsbedarf.
Sekundäre Prävention
- Maßnahmen, die die in frühen Stadien von Misshandlung die Wahrscheinlichkeit für wiederholte oder schwerere Misshandlungen reduzieren.
- Frühe Identifizierung von Risikofaktoren, z. B.:
- Früherkennungsuntersuchungen ab dem 2. Lebensjahr mit Schwerpunkt auf der Erkennung von Störungen der emotionalen Entwicklung, des Sozialverhaltens und der Sprachentwicklung
- Einleitung geeigneter psychosozialer Interventionen zur Risikoreduktion
Tertiäre Prävention
- Behandlung und Rehabilitation nach bereits stattgefundener Kindesmisshandlung oder Vernachlässigung
- Verhindern weiterer Gewalterfahrungen und der Entwicklung von sekundären Folgeschäden wie psychischer Störungen
- Familientherapeutisch orientierte Beratung oder Behandlung
- Bearbeitung des Geschehenen ermöglichen.
- Misshandelnde und vernachlässigende Eltern darin unterstützen, Verantwortung für das Gewaltproblem zu übernehmen.
- Da die Gewalt gegen das Kind häufig mit biografischen eigenen Erfahrungen der Eltern zusammenhängt, aber von diesen Prozessen abgespalten wird, bedarf es häufig eines längeren Behandlungszeitraumes, um die Zusammenhänge deutlich werden zu lassen.
- Eine Mindestvoraussetzung ist dabei die Bereitschaft der beteiligten Eltern, sich auf einen solchen Prozess einzulassen, mit dem Ziel, sich zukünftig besser für den Schutz und die Interessen dieses und anderer Kinder einzusetzen und die Motivation, das eigene
Verhalten zu verändern. - Es ist besonders anfangs manchmal nicht möglich, auf eine völlige Freiwilligkeit der Familien zu setzen, aber auch nicht unmöglich, mit Eltern zu arbeiten, die Widerstand gegen die Angebote zeigen.
- Voraussetzung ist, dass die beteiligten Helfer*innen die Aufgabenverteilung im Kontext von Empathie und Kontrolle klar im Blick behalten, sich gegenseitig in der Erfüllung der Aufträge unterstützen und gleichzeitig aufrichtig und respektvoll mit den Familien kommunizieren.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
- Sexuelle Ausbeutung oder sexueller Missbrauch ist keine Krankheit oder Diagnose an sich, sondern ein traumatisches Erlebnis, das evtl. zu kurzfristigen und langfristigen Schädigungen führen kann.
- Es kann schwierig festzustellen sein, welche psychischen Symptome auf den sexuellen Missbrauch zurückzuführen sind, insbesondere wenn das Kind bereits unter schwierigen Umständen aufgewachsen ist oder es zu anderen Übergriffen vor dem sexuellen Missbrauch kam (fehlende Fürsorge, körperliche Misshandlung usw.) bzw. das Kind an einer anderen zugrunde liegenden psychischen Erkrankung leidet.
- Der Verlauf und die Auswirkungen sind von Kind zu Kind unterschiedlich.
Die Symptome und Folgeschäden (Schwere und Dauer) hängen wahrscheinlich von einer Reihe von Faktoren ab
- Alter des Kindes zu Beginn des Missbrauchs (jüngere Kinder können schwerere Schäden davontragen, die Ergebnisse verschiedener Studien sind jedoch nicht eindeutig)
- Missbrauch durch Drohungen oder Gewalt (eindeutiger Zusammenhang)
- Art, Häufigkeit und Dauer des Missbrauchs (wiederholter Missbrauch und schwerer Missbrauch mit Penetration haben stärkere Auswirkungen)
- Emotionale Bindung der Kinder an die Täter*innen
- Psychische Gesundheit und Entwicklungsstand des Kindes
- Unterstützung durch Eltern/Erziehungsberechtigte (die nicht am Missbrauch beteiligt waren)
- Familiäres Klima
- Bewältigungsstrategien des Kindes
Komplikationen
- Bleibende psychische Schäden
- Bleibende Verhaltensstörungen/Anpassungsschwierigkeiten
Psychologische Auswirkungen
- Wurde ein Kind Opfer sexuellen Missbrauchs, können kurzfristige und langfristige psychische Schäden zurückbleiben.
- Da das Risiko schwerer psychischer Schäden besteht, sollten missbrauchte Kinder durch psychologisch untersucht und behandelt werden.
- Kinder, die missbraucht wurden, werden häufig selbst zu Täter*innen.
- Mögliche Folgen hängen von einer Vielzahl von Faktoren ab.13-15
Physische Auswirkungen
- Genitale oder anale Verletzungen16-19
- Sexuell übertragbare Infektionen
- Schwangerschaft
Prognose
- Während der Kindheit
- Psychische Probleme wurden bei 20–40 % der Kinder festgestellt, die Opfer sexuellen Missbrauchs wurden.
- Im Erwachsenenalter
- Das Erlebnis sexuellen Missbrauchs in der Kindheit erhöht das Risiko für psychische Probleme und Anpassungsschwierigkeiten im Erwachsenenalter.
- Bei etwa 1/5 der Erwachsenen kommt es zu schweren psychischen und verhaltensbezogenen Störungen.
Verlaufskontrolle
- Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.8
- Planung in Absprache mit allen beteiligten Helfer*innen (siehe Abschnitt Helferkonferenz)
- Besonders bei Vernachlässigung ggf. regelmäßige Kontrollen von:
- Verlauf der somatischen Entwicklung
- Körpermaße
- Pflegezustand
- Zahnstatus.
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Informations- und Anlaufstellen (auch) für Fachkräfte
- Beauftragte der Bundesregierung zu Fragen des sexuellen Kindermissbrauchs:
- Datenbank Hilfen in Ihrer Region: Gegen Sexuelle Gewalt
- Bundesarbeitsgemeinschaft der Kinderschutz-Zentren e. V.: Kinderschutz-Zentren vor Ort
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). Kindesmisshandlung, - missbrauch, -vernachlässigung unter Einbindung der Jugendhilfe und Pädagogik (Kinderschutzleitlinie). AWMF-Leitlinie Nr. 027-069. S3, Stand 2019. www.awmf.org
Literatur
- Landesärztekammer Thüringen, Ostdeutsche Psychotherapeutenkammer. Gewalt gegen Kinder. Thüringer Leitfaden für Ärzte und Psychotherapeuten. 3. Auflage. Jena 2015. www.bundesaerztekammer.de
- Bundekriminalamt. Polizeiliche Kriminalstatistik Bundesrepublik Deutschland. Jahrbuch 2019. Band 2 - Opfer. Wiesbaden 2020 www.bka.de
- Bundekriminalamt. Polizeiliche Kriminalstatistik Bundesrepublik Deutschland. Jahrbuch 2019. Band 1 - Fälle, Aufklärung, Schaden. Wiesbaden 2020 www.bka.de
- Nach Angaben von Interpol: Corona-Maßnahmen können Aufklärung von Missbrauchsfällen erschweren. SPIEGEL, 7.9.2020. Abruf 20.10.2020. www.spiegel.de
- Häuser W, Schmutzer G, Brähler E, Glaesmer H. Misshandlungen in Kindheit und Jugend. Ergebnisse einer Umfrage in einer repräsentativen Stichprobe der deutschen Bevölkerung. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(17): 287-94. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0287 DOI
- Wetzels P: Gewalterfahrungen in der Kindheit. Sexueller Missbrauch, körperliche Misshandlung und deren langfristige Konsequenzen. Baden-Baden: Nomos 1998.
- Priebe G & Svedin CG. Prevalence, characteristics and associations of sexual abuse with sociodemographics and consensual sex in a population-based sample of Swedish adolescents. J Child Sex Abuse 2009;18(1):19-39. PubMed
- Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). Kindesmisshandlung, - missbrauch, -vernachlässigung unter Einbindung der Jugendhilfe und Pädagogik (Kinderschutzleitlinie). AWMF-Leitlinie Nr. 027-069, S3, Stand 2019. www.awmf.org
- Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): ICD-10-GM Version 2021. Stand 18.09.2020; letzter Zugriff 20.10.2020. www.dimdi.de
- Paul M, Nationales Zentrum Frühe Hilfen. Persönliche Auskunft per E-Mail am 07.07.2017.
- Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg. Frühe Hilfen - Vernetzung für wirksamen Kinderschutz. Stand Dezember 2016. Letzter Zugriff am 07.07.2017 www.kvbawue.de
- Bundesinitiative Frühe Hilfen. Bundesinitiative Frühe Hilfen Zwischenbericht 2014 – Mit Stellungnahme der Bundesregierung. Stand 2014 (letzter Zugriff am 07.07.2017). www.fruehehilfen.de
- Molnar BE, Buka SL, Kessler RC. Child sexual abuse and subsequent psychopathology: results from the National Comorbidity Survey. Am J Public Health 2001; 91: 753-60. PubMed
- Hanson RF, Saunders B, Kilpatrick D, Resnick H, Crouch JA, Duncan R. Impact of childhood rape and aggravated assault on adult mental health. Am J Orthopsychiatry 2001; 71: 108-19. PubMed
- Macfie J, Cicchetti D, Toth SL. Dissociation in maltreated versus nonmaltreated preschool-aged children. Child Abuse Negl 2001; 25: 1253-67. PubMed
- Lentsch K, Johnson CF. Do physicians have adequate knowledge of child sexual abuse? Surveys of practicing physicians, 1986 and 1996. Child Maltreat 2000; 5: 72-78. PubMed
- Ingram DM, Everett VD, Ingram DL. The relationship between the transverse hymenal orifice diameter by the separation technique and other possible markers of sexual abuse. Child Abuse Negl 2001; 25: 1109-20. PubMed
- Johnson CF. Child sexual abuse. Lancet 2004; 364: 462-70. PubMed
- Ladson S, Johnson CF, Doty RE. Do physicians recognize sexual abuse? Am J Dis Child 1987; 141: 411-15. PubMed
Autor*innen
- Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).