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Läsion des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC-Läsion)

Zusammenfassung

  • Definition: Der trianguläre fibrokartilaginäre Komplex bezeichnet eine aus Faserknorpel bestehende Zwischengelenkscheibe am Handgelenk, die die distalen Enden von Elle und Speiche sowohl untereinander als auch mit den Handwurzelknochen verbindet.
  • Häufigkeit:Die degenerative Läsion ist weit verbreitet, verläuft bei den meisten Betroffenen jedoch asymptomatisch.
  • Symptome: Der Schmerz ist an der Ulnarseite des Handgelenks lokalisiert und häufig mit Knackgeräuschen bei der Bewegung des Handgelenks assoziiert.
  • Befunde: Die klinischen Befunde reichen von schmerzhaften Reibe- oder Knackgeräuschen über Schwäche im Handgelenk bis hin zur Ulnardeviation und lokalem Palpationsschmerz.
  • Diagnostik:Röntgen, MRT und Arthroskopie können Nachweise für eine Chondromalazie des Gelenks erbringen.
  • Therapie: In den meisten Fällen kann konservativ mit Entlastung und Immobilisierung therapiert werden. In Ausnahmefällen ist eine operative Therapie indiziert.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Traumatische oder degenerative Läsion des Bandapparates zwischen Ulnakopf und Handwurzel
  • Bezeichnungen
    • Läsion des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC) oder des ulnokarpalen Komplexes1
    • „Discus-Läsion“ wird ebenfalls synonym verwendet.2
  • Der trianguläre fibrokartilaginäre Komplex bezeichnet eine aus Faserknorpel bestehende Zwischengelenksscheibe am Handgelenk, die die distalen Enden von Elle und Speiche sowohl untereinander als auch mit den Handwurzelknochen verbindet. Der Komplex verfügt über eine glatte Oberfläche und ermöglicht auf diese Weise die gleitenden Bewegungen des Handgelenks.

Klassifikation von TFFC-Läsionen (Palmer)3

  • Klasse 1: traumatisch
    • A – zentrale Perforation oder Ruptur
    • B – ulnarer Abriss mit oder ohne Fraktur der distalen Ulna
    • C – distaler Abriss (am Os lunatum oder Os triquetrum)
    • D – radialer Abriss mit oder ohne Fraktur des distalen Radius
  • Klasse 2: degenerativ
    • A – Höhenminderung des ulnokarpalen Komplexes
    • B – Höhenminderung des ulnokarpalen Komplexes und Chondromalazie des Os lunatum und/oder Ulnakopfes
    • C – Riss des TFCC und Chondromalazie des Os lunatum und/oder Ulnakopfes
    • D – Riss des TFCC und Chondromalzie des Os lunatum und/oder Ulnakopfes und Riss des Lig. lunotriquetrum
    • E – Riss des TFCC und Chondromalzie des Os lunatum und/oder Ulnakopfes und Riss des Lig. lunotriquetrum mit ulnocarpaler Arthrose

Häufigkeit

  • Degenerative Läsionen sind mit zunehmendem Lebensalter häufig, meist jedoch asymptomatisch.2
  • Verschleißerscheinungen treten ab der 3. Dekade auf, ab dem 50. Lebensjahr weisen nahezu alle Handgelenke Läsionen des TFCC auf.4

Klinische Anatomie und Funktionalität

  • Der TFCC ist komplex. Im Zentrum ist der Knorpel häufig 1–2 mm dick. Die Dicke richtet sich jedoch nach der Gelenkoberfläche, sodass der Knorpel an den Rändern bis zu 5 mm dick sein kann.
    • Wenn die Elle kürzer ist als normal, wird dies in der Regel durch einen dickeren TFCC ausgeglichen.5
  • Die äußeren Teile des Komplexes werden von Blutgefäßen versorgt, während der zentrale Teil avaskulär ist. Der avaskuläre Anteil des TFCC nimmt mit dem Alter zu. Die äußeren, von Blutgefäßen versorgten Teile des TFCC verfügen bis zu einem gewissen Grad über Selbstreparatur-Mechanismen. 4
  • Es gibt keinen Konsens darüber, wie sich die Belastung des TFCC durch Supination/Pronation ändert, wahrscheinlich ist die Belastung in den Ulnasegmenten jedoch am größten.6

Funktionen des TFCC1

  • Bildet die gleitende Oberfläche zwischen Elle und Speiche und der Hand und ermöglicht Flexion/Extension und die Lateralbewegungen des Handgelenks.
  • Stellt einen stabilen Mechanismus zur Rotation des Radius und der Karpalknochen um die ulnare Achse dar.
  • Ligamentärer Hauptstabilisator des distalen radioulnaren Gelenks 
  • Wirkt wie ein Stoßdämpfer des Handgelenks und federt axiale Stöße zwischen Handwurzelknochen und Ulna ab.

Ätiologie und Pathogenese

  • Der zentrale, avaskuläre Teil vom TFCC ist am dünnsten und am häufigsten von Läsionen betroffen.7
  • Degenerative Läsionen
    • Eine Abnutzung des TFCC ist, vor allem nach dem 30. Lebensjahr, verbreitet. Anomale Belastungen des Handgelenks disponieren für Schäden des TFCC. Insbesondere Verletzungen des M. extensor carpi ulnaris wirken belastend und potenziell schädigend auf den TFCC.8
  • Traumatische Läsionen1
    • Sturz oder sonstige Belastung mit proniertem, hyperextendiertem Handgelenk 
      • Beispiel: Ein Fußball-Torhüter, der mit hyperextendiertem Handgelenk einen harten Schuss abwehrt.
    • stark distrahierende Zugkräfte am Handgelenk
    • Begleitverletzung bei distalen Radiusfrakturen9
    • Unfälle mit elektrischen Bohrmaschinen, bei denen das Handgelenk anstelle des (fixierten) Bohrers rotiert wird.

ICPC-2

  • L81 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems

ICD-10

  • S63.3 Traumatische Ruptur von Bändern des Handgelenkes und der Handwurzel

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Die Diagnose wird klinisch und mit unterstützender Bildgebung gestellt, Goldstandard für die Klassifikation der Erkrankung ist die Arthroskopie.10

Differenzialdiagnostik

  • Sonstige traumatische oder degenerative Verletzungen des Handgelenks

Anamnese

  • Ulnarseitige Handgelenksschmerzen
  • Knackgeräusche bei der Bewegung des Handgelenks
  • Trauma (Sturz) oder starke axiale Belastung des Handgelenks in der Vorgeschichte
  • Die Beschwerdesymptomatik ist in der Ruhestellung weniger stark und bei Aktivität stärker ausgeprägt.1

Klinische Untersuchung

  • Nicht alle der folgenden Befunde müssen vorhanden sein:
  • Schmerzhafte Reibe- oder Knackgeräusche im Handgelenk, die durch maximale Bewegung provoziert werden können.
  • Schwäche im betroffenen Handgelenk
  • TFCC-Kompressionstest
    • Ulnardeviation des Handgelenks mit dem Unterarm in Neutralstellung und gleichzeitige Kompression der Hand in Längsrichtung gegen den Unterarm löst einen Schmerz im ulnaren Handgelenk aus und erzeugt ggf. Knackgeräusche im Gelenk.
  • Instabiles distales Radioulnar-Gelenk
    • Verschiebbarkeit der Ulna gegenüber des Radius, im Seitenvergleich testen.
  • Subluxation der Sehne des M. extensor carpi ulnaris
  • Schmerzen im Bereich zwischen Os lunatum und Os triquetrum
  • Klaviertasten-Phänomen
    • Bei voller Pronation des Unterarms spürt man, dass die Elle auf die Dorsalseite gleitet. Die Elle lässt sich häufig leicht federnd zurückdrücken.

Gezielte klinische Untersuchung

  • Der distale Ulnakopf ist disloziert.
    • dorsale Luxation
      • Die Untersuchung zeigt in der Regel, dass die Elle nach dorsal vorsteht und der Patient über eine begrenzte Fähigkeit zur Supination des Handgelenks verfügt.
      • positives Klaviertasten-Phänomen
    • volare Luxation
      • Ist weniger verbreitet und wird in der Regel durch eine plötzliche Hypersupination verursacht. In der Regel ist dabei eine dorsale Vertiefung und eine eingeschränkte Pronation des Handgelenks zu beobachten.
      • In der Regel spürt man durch das überlagernde Weichgewebe nicht, dass der Ulnakopf disloziert ist.
  • Der distale Ulnakopf befindet sich in der normalen Position.
    • In diesen Fällen ist die Diagnose schwieriger zu stellen und gelingt über den Nachweis einer radioulnaren Instabilität:
      • Elle und Speiche werden vom Untersucher gegeneinander verschoben.
      • Die Untersuchung sollte in neutraler, pronierter und supinierter Position und im Seitenvergleich durchgeführt werden.
        • Eine dorsale Instabilität ist in pronierter Position am stärksten ausgeprägt.
        • Eine palmare Instabilität ist in supinierter Position am stärksten ausgeprägt.

Diagnostik beim Spezialisten

  • Standardmäßig werden bei klinischem Verdacht auf eine Läsion des TFCC Röntgen und MRT durchgeführt.10
  • Röntgen
    • Handgelenksaufnahmen in 2 Ebenen liefern Hinweise über knöcherne Verletzungen, die Konfiguration der Ulna, eine Chondromalazie des Ulnakopfes oder des Os lunatum, eine evtl. Degeneration des distalen Radioulnar-Gelenks oder eine Instabilität der Karpalknochen.
  • MRT
    • Ein MRT des Handgelenks hat eine Sensitivität von 80–83 % und eine Spezifität von 42–70 %.11-12
  • Arthroskopie des Handgelenks1
    • Dies ist die bevorzugte Untersuchungsmethode bei möglichen Schäden des TFCC. Es ist von Vorteil, dass es sich nicht nur um die genaueste diagnostische Methode handelt, sondern dass sie auch direkt für therapeutische Zwecke genutzt werden kann.
    • Die Untersuchung kann Informationen zum Ausmaß der Läsionen, der (In-)Stabilität sowie zu Schäden an benachbarten Knorpeln oder Bändern liefern.

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Instabilität im distalen Radioulnar-Gelenk, Dislokation der distalen Ulna, deutlicher Bewegungseinschränkung des Handgelenks im Seitenvergleich und Beschwerdepersistenz Überweisung zum Spezialisten zur Evaluation einer Arthroskopie

Therapie

Therapieziel

  • Die optimale Funktion und Schmerzfreiheit des Handgelenks wiederherstellen.

Allgemeines zur Therapie

  • Sowohl traumatische als auch degenerative Läsionen des TFCC werden in der Regel initial konservativ mit Immobilisation des Handgelenks therapiert.1,13
  • Bei persistierenden Beschwerden und/oder Instabilität im distalen Radioulnar-Gelenk kann eine operative Versorgung der Verletzung durchgeführt werden.

Medikamentöse Therapie

  • Sowohl durch Degeneration als auch durch Trauma verursachte, symptomatische Schäden des TFCC sollten in den ersten 8–12 Wochen konservativ therapiert werden.1
    • Schmerzadaptierte Gabe von NSAR
    • Entlastung und Ruhigstellung in leichter Flexion und Ulnardeviation für 4–6 Wochen in volarer Schiene oder Gips1
      • Die spätere Notwendigkeit einer Arthroskopie unterscheidet sich nicht beim Einsatz von Schiene oder Gips.13
    • anschließend Physiotherapie

Entlastungstherapie

  • Liegt eine dorsale Luxation des Ulnakopfes vor, ist das Tragen eines Unterarm-Gipses in 30-Grad-Supination für 4 Wochen indiziert, gefolgt von einer Ruhigstellung mit einer allmählichen Annäherung an die Neutralstellung innerhalb der folgenden 2 Wochen.1
  • Wenn keine kongruente Reposition im Handgelenk erzielt werden kann, oder wenn bei der 30-Grad-Supination eine dorsale Instabilität vorhanden ist, ist eine arthroskopische Untersuchung und evtl. eine Korrektur des TFCC indiziert.1

Operative Therapie

  • Die Instabilität des distalen Radioulnargelenks sowie Beschwerdepersistenz stellen eine Indikation für eine operative Therapie dar.1,13
  • Arthroskopische und offene Eingriffe führen laut einer systematischen Übersichtsarbeit von 2018 zu vergleichbar guten funktionellen Ergebnissen.14
  • Heutzutage wird die Arthroskopie als Goldstandard angesehen und führt zu guten Ergebnissen.1,10,13,15

Prävention

  • Handgelenkschiene/Schützer bei der Ausübung von Sportarten, die besonders für Stürze in nach vorne geneigter Haltung disponiert sind (Snowboard/Skateboard).

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Eine anomal lange Ulna führt zu einer vermehrten Belastung des TFCC16 und im Verlauf zu mehr Beschwerden.
  • Postoperative Details1
    • Wird lediglich ein Debridement durchgeführt, wird eine feste Bandage um das Handgelenk gelegt und nach 5–7 Tagen mit der motorischen Rehabilitation begonnen.
    • Bei allen anderen Patienten ist das Anlegen eines Unterarm-Gipses („Sugar Tong Splint“) indiziert.
    • Das Tragen eines Unterarm-Gipses mit Daumeneinschluss und Supination/Pronation für 2 Wochen ist bei denjenigen indiziert, die nach einer Korrektur des TFCC über 3 Wochen einen kurzen Unterarm-Gips getragen haben.
    • Die Fäden werden nach 7–10 Tagen entfernt.

Komplikationen

  • Steifheit des Handgelenks, Bewegungseinschränkungen
  • Persistierende Beschwerden
  • Komplikationen bei der Operation des Handgelenks
    • anhaltende Schmerzen
    • verminderte Stabilität des Handgelenks
    • Wundheilungsstörungen
    • Infektionen

Prognose

  • In Rahmen einer Studie wurden 17 Patienten in einem durchschnittlichen Alter von 33 Jahren beobachtet. 8 Monate nach der Operation waren 16 Patienten zufrieden oder sehr zufrieden. Eine Person zeigte sich nach der operativen Therapie nicht zufrieden. 16–24 Monate nach der Operation waren 70 % der Patienten zufrieden.17 Vergleichbare Studien zeigen ähnliche Ergebnisse.
  • Bei Patienten mit der Ulna-Plus-Variante (einer zu langen Elle) oder Schmerzen zwischen Os lunatum und Os triquetrum ist die Prognose schlechter. Bei Verletzungen, die als Palmer Klasse 1 (traumatisch) eingestuft werden, ist die Prognose in der Regel besser als bei Verletzungen der Palmer Klasse 2 (degenerativ).18-19
  • Bei der Ulna-Plus-Variante ist sowohl bei traumatischen als auch bei degenerativen Läsionen des TFCC eine Ulnaverkürzung indiziert.19 Eine Ulnaverkürzung kann außerdem in Fällen, in denen vom Zeitpunkt der Verletzung bis zur Therapie mehr als 6 Monate vergehen, indiziert sein.20 Laut einigen Experten ist eine Ulnaverkürzung ebenfalls indiziert, wenn die arthroskopische TFCC-Rekonstruktion nicht zur Linderung der Symptome führt.21

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

  • Sind degenerative Veränderungen ursächlich für die Beschwerden, ist die Prognose für eine postoperative Besserung der Symptome eher schlecht.

Illustrationen

Handgelenk, anatomische Lage des TFCC (Articular disc)
Handgelenk, anatomische Lage des TFCC (Articular disc) (Quelle: Wikipedia, Grays Anatomy)

Quellen

Literatur

  1. Verheyden JR. Triangular Fibrocartilage Complex Injuries. Medscape, last updated Nov 26, 2018. emedicine.medscape.com
  2. Imhoff AB, Linke R, Baumgartner R. Checkliste Orthopädie (Checklisten Medizin). Kapitel 19.3. Läsionen des ulnokarpalen Bandapparats (triangular fibrocartilage complex, TFCC). Thieme 2014. DOI: 10.1055/b-0034-10204. www.thieme-connect.de
  3. Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg Am 1989; 14: 594-606. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Mikic ZD. Age changes in the triangular fibrocartilage of the wrist joint. J Anat 1978; 126: 367-84. www.ncbi.nlm.nih.gov
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  6. Nakamura T, Yabe Y, Horiuchi Y. Functional anatomy of the triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg Br 1996; 21: 581-6. PubMed
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  8. Tang JB, Ryu J, Kish V. The triangular fibrocartilage complex: an important component of the pulley for the ulnar wrist extensor. J Hand Surg Am 1998; 23(6): 986-991. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Distale Radiusfraktur. AWMF-Leitlinie Nr. 012-015, Stand 2015. www.awmf.org
  10. Arsalan‐Werner A, Grüter L, Mehling IM. Results after arthroscopic treatment of central traumatic lesions of the triangular fibrocartilage complex. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2018; 138(5): 731-737. www.ncbi.nlm.nih.gov
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  12. Ochman S, Wieskötter B, Langer M, et al. High-resolution MRI (3T-MRI) in diagnosis of wrist pain: is diagnostic arthroscopy still necessary?. Arch Orthop Trauma Surg 2017; 137(10): 1443-1450. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Park MJ, Jagadish A, Yao J. The rate of triangular fibrocartilage injuries requiring surgical intervention. Orthopedics 2010; 33(11): 806. www.ncbi.nlm.nih.gov
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  19. Minami A, Kato H: Ulnar shortening for triangular fibrocartilage complex tears associated with ulnar positive variance. J Hand Surg Am 1998; 23: 904-8. PubMed
  20. Trumble TE, Gilbert M, Vedder N. Ulnar shortening combined with arthroscopic repairs in the delayed management of triangular fibrocartilage complex tears. J Hand Surg Am 1997; 22: 807-13. PubMed
  21. Hulsizer D, Weiss AP, Akelman E. Ulna-shortening osteotomy after failed arthroscopic debridement of the triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg Am 1997; 22: 694-8. PubMed

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Orthopädie und Unfallchirurgie, Münster
  • Tor André Johannessen, allmennlege, Hallset legesenter, Trondheim (tilpasning til NEL)
  • Trine Fresvig, lege under spesialisering, ortopedisk avdeling, Rikshospitalet
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Läsion des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC-Läsion)
CCC MK 08.01.2019, komplett überarbeitet (ÄiW Orthopädie) Revision at 01.08.2013 09:12:22: Revidert. Små endringer. dtsch Lit. eingearbeitet, chck go 7.9.
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Definition: Der trianguläre fibrokartilaginäre Komplex bezeichnet eine aus Faserknorpel bestehende Zwischengelenkscheibe am Handgelenk, die die distalen Enden von Elle und Speiche sowohl untereinander als auch mit den Handwurzelknochen verbindet.
Orthopädie/Unfallchirurgie
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