VertebraleOsteoporotische Kompressionsfrakturen bei älteren MenschenWirbelkörperfraktur

Zusammenfassung

• Definition: Einsinken, Kollaps und Kompression eines Wirbelkörpers.
• Häufigkeit: Sehr häufige Erkrankung. Die Prävalenzrate steigt mit dem Alter und beträgt bei Frauen im Alter von 80 Jahren ca. 40 %.
• Symptome: Akute Rückenschmerzen bei älteren Menschen.
• Klinische Untersuchung: Am häufigsten Druckschmerz im Bereich der Spontanfraktur.
• Diagnostik: Röntgen, CT oder MRT sind, falls notwendig, die wichtigsten Untersuchungsmethoden.
• Therapie: Evtl. Bettruhe für einige Tage, medikamentöse Therapie mit Analgetika.

Allgemeine Informationen

Definition

• Einsinken, Kollaps, Kompression eines Wirbels; häufige Komplikation einer Osteoporose¹
• Ist eine sehr häufige Erkrankung im höheren Lebensalter, die deutliche negative Auswirkungen auf das Funktionsniveau und die Lebensqualität der Patienten hat.²
• Die Erkrankung wirkt sich außerdem auf psychosozialer und emotionaler Ebene negativ aus und geht mit der berechtigten Furcht vor erneuten Frakturen einher.³
• Offenbar wird lediglich bei 1/3 aller Wirbelfrakturen eine Diagnose gestellt, da Rückenschmerzen generell als Bestandteil der normalen degenerativen Prozesse gelten.⁴

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Laut einer europäischen Studie liegt die Prävalenzrate der vertebralen Kompressionsfraktur in der Gruppe der unter 75 Jahre alten Frauen und Männer bei 25 % bzw. 18 %.⁵ Laut einer dänischen Studie liegt die Prävalenzrate der 70-jährigen Frauen und Männer bei 18 %.⁶
• Alter
  • Die Prävalenzrate steigt mit dem Alter und beträgt bei Frauen im Alter von 80 Jahren 40 %.⁷
• Tendenz
  • Da der Anteil der älteren Menschen in der Gesellschaft zunimmt, ist zu erwarten, dass die Inzidenzrate von Kompressionsfrakturen steigt.

Ätiologie und Pathogenese

• Vertebrale Kompressionsfrakturen sind meist auf Osteoporose zurückzuführen⁸, und viele der Risikofaktoren sind ebenfalls identisch.
• Spontanfrakturen entstehen, wenn das Gewicht des Oberkörpers die Belastungstoleranz eines Rückenwirbels übersteigt.
• Massive Osteoporose
  • Häufig ist ein Trauma die Ursache, dabei kann es sich jedoch um geringe Belastungen wie den Ausstieg aus der Badewanne, kräftiges Niesen, das Anheben eines kleineren Gegenstandes oder Muskelspannung handeln.
  • Bis zu 30 % der Verletzungen entstehen im Bett.
• Schwächer ausgeprägte Osteoporose
  • Um eine osteoporotische Fraktur zu entwickeln, muss hier eine externe Krafteinwirkung hinzukommen.

Klinische Folgen

• Kyphose und reduzierte Körpergröße
  • Die Fraktur tritt in der Regel im vorderen Teil der Wirbel, im Corpus, auf, während der hintere Teil intakt ist.
  • Dies hat einen Höhenverlust auf der Vorderseite, jedoch nicht auf der Rückseite der Wirbelsäule, zur Folge, was als Kyphose bezeichnet wird.
  • Multiple Frakturen können allmählich zu einem erheblichen Höhenverlust führen.
• Kompression des Thorax und Abdomen
  • Der Höhenverlust geht außerdem mit einer Verkürzung der paraspinalen Muskulatur einher, wodurch die Muskulatur, um weiterhin eine aufrechte Haltung ermöglichen zu können, stärker beansprucht wird. Rückenschmerzen infolge der Muskelermüdung sind die möglichen Folgen. Derartige Schmerzen können noch lange, nachdem die Spontanfraktur abgeheilt ist, bestehen bleiben.⁹
  • Infolge des Einsinkens der Wirbel entwickeln die Betroffenen eine Kyphose im Brustbereich und eine Lordose im Bereich der Lendenwirbelsäule.
  • Der Brustkorb wird in Richtung Becken, nach unten gedrückt, was das Volumen des Brust- und Bauchraumes reduziert.
  • In schweren Fällen kann dies zu einer verminderten Lungenfunktion, einem vorstehenden Abdomen, schneller Ermüdbarkeit (durch Kompression der abdominellen Organe) und Gewichtsverlust führen.¹⁰
• Geringes Risiko von neurologischen Komplikationen
  • Da die Fraktur an der Vorderseite der Wirbelsäule lokalisiert ist, ist sie in der Regel stabil und birgt lediglich ein geringes Risiko für neurologische Komplikationen.

Prädisponierende Faktoren

• Nicht beeinflussbare Faktoren¹
  • Alter
  • weibliches Geschlecht
  • europäischer Typ
  • frühere Frakturen im Erwachsenenalter
  • Knochenfrakturen der Eltern und Geschwister
• Beeinflussbare Faktoren¹
  • erhöhter Alkohol- und Tabakkonsum
  • Osteoporose oder Östrogenmangel
  • frühe Menopause oder bilaterale Ovariektomie
  • reduziertes Sehvermögen
  • verminderte körperliche Aktivität
  • niedriges Körpergewicht: Adipositas schützt!
  • Kalzium und/oder Vitamin-D-Mangel
  • maligne Erkrankungen
  • erhöhte Sturzneigung
  • Pharmaka: Antidepressiva, Antiepileptika, Glitazone, Glukokortikoide, Neuroleptila, Protonenpumpeninhibitoren (Langzeiteinnahme)¹¹

ICPC-2

• L76 Fraktur, andere

ICD-10

• M48.- Sonstige Spondylopathien
  • M48.5 Wirbelkörperkompression, anderenorts nicht klassifiziert
• M80.- Osteoporose mit pathologischer Fraktur
  • M80.0- Postmenopausale Osteoporose mit pathologischer Fraktur
  • M80.1- Osteoporose mit pathologischer Fraktur nach Ovarektomie
  • M80.2- Inaktivitätsosteoporose mit pathologischer Fraktur
  • M80.3- Osteoporose mit pathologischer Fraktur infolge Malabsorption nach chirurgischem Eingriff
  • M80.4- Arzneimittelinduzierte Osteoporose mit pathologischer Fraktur
  • M80.5- Idiopathische Osteoporose mit pathologischer Fraktur
  • M80.8- Sonstige Osteoporose mit pathologischer Fraktur
  • M80.9- Nicht näher bezeichnete Osteoporose mit pathologischer Fraktur

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnese und klinische Untersuchung, die auf die Erkrankung hinweisen.
• Röntgen bestätigt die Diagnose.

Differenzialdiagnostik

• Akute Schmerzen im unteren Rücken
• Knochenmetastasen
• Multiples Myelom

Anamnese

• Mehr als 2/3 der Wirbelkompressionsfrakturen sind asymptomatisch und werden nur zufällig entdeckt.¹² 
• Bei akuten Schmerzen der Lendenwirbelsäule ist bei Patienten ab 50 Jahre generell zu prüfen, ob eine Kompressionsfraktur vorliegt.¹³
• Die meisten Betroffenen berichten von einem spezifischen Trauma, viele Patienten können sich jedoch nicht an eine mögliche Ursache erinnern.
• Bettruhe lindert die Schmerzen, im Stehen und Gehen nimmt die Schmerzintensität zu.
• Bei multiplen Wirbelkompressionsfrakturen kann es zur Reduktion der Körpergröße und zur Ausbildung einer Kyphose kommen.

Klinische Untersuchung

• Inspektion
  • häufig verstärkte Kyphose¹³
  • bei mehreren Frakturen Abnahme der Körpergröße
• Palpation
  • Klopf- und Druckschmerz im Bereich der Wirbelkörperfraktur
• Funktionsprüfung
  • schmerzbedingte Bewegungseinschränkungen des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts
  • ggf. Blockaden
• Neurologie
  • In den meisten Fällen keine neurologischen Symptome, das Lasègue-Zeichen ist negativ

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• In der Regel nicht indiziert, evtl. um Osteoporose auszuschließen.
• Bei Verdacht auf eine sekundäre Osteoporose: Blutbild, CRP, BSG, Leberenzyme (GGT, AP, GOT, GPT), TSH, 25-OH-Vitamin-D, Parathormon, Elektrophorese.¹⁴

Diagnostik beim Spezialisten

• Röntgen
  • Frontal- und Seitenansicht
  • Die Kompression des vorderen Teiles der Rückenwirbel geht mit einem Einsinken der Wirbel und einer Verengung auf der Vorderseite der Wirbelsäule einher.
  • Eine Höhenverlust des Wirbels von 20 % oder mehr, oder von mindestens 4 mm, gilt als Indiz für eine Kompressionsfraktur.⁸
  • Lokalisation: Kompressionsfrakturen können an allen Wirbeln auftreten, am häufigsten jedoch an T8–T12, L1 und L4.
  • Multiple Frakturen treten in 20–30 % der Fälle an angrenzenden Wirbeln oder in anderen Bereichen der Wirbelsäule auf.
• CT oder MRT
  • Wird in einigen Fällen herangezogen, um den hinteren Teil des Wirbels zu untersuchen und andere Ursachen der Fraktur auszuschließen.
  • Maligne Erkrankungen zählen ebenfalls zu den möglichen Ursachen von Kompressionsfrakturen. Bei einer derartigen Problematik, ist das MRT zur Diagnostik am besten geeignet.¹⁵
  • CT oder MRT sollten bei Patienten, deren Zustand sich nicht verbessert oder sogar verschlechtert, in Betracht gezogen werden.
• Knochendichtemessung/DXA
  • zur Diagnostik von Osteoporose
• Szintigrafie
  • Um weitere osteoporotische Frakturen in anderen Bereichen auszuschließen.
  • Kann außerdem Hinweise auf frische und alte Frakturen liefern.

Indikationen zur Überweisung/Krankenhauseinweisung

• Instabile Wirbelkörperfrakturen (Beteiligung der Hinterkante)
• Auftreten/Bestehen neurologischer Symptome
• Verdacht auf maligne Erkrankungen (z. B. Knochenmetastasen)
• Sind trotz der Anwendung von ambulanten mono- oder bereits multimodalen konservativen Behandlungsmöglichkeiten Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen nicht beherrschbar, kann eine stationäre Behandlung, die dann multimodalen Charakter aufweist, auch unter der Berücksichtigung z. B. von Sturzangst erforderlich werden.¹¹

Therapie

Therapieziel

• Schmerzlinderung
• Wiederherstellung der Funktion
• Prävention weiterer Frakturen (Sturzprävention)
• Verminderung von Sturzangst und damit Erhalt der physischen Aktivitäten¹⁶

Allgemeines zur Therapie

• Kompressionsfrakturen sind meist stabil und müssen nur selten stabilisiert werden.
• Eine konservative Therapie ist zu empfehlen.

Empfehlungen für Patienten

• Es sollte schnellstmöglich eine Mobilisierung zur Vermeidung von Folgekomplikationen der Immobilität, wie Pneumonie, Thromboembolien, Druckgeschwüren und funktionellen Verlusten, erfolgen.^11,17

Medikamentöse Therapie

• Analgetika
  • NSAR, Paracetamol, Metamizol und Opiate sind zur Behandlung von Frakturschmerzen wirksam.¹¹
  • Bei Opiaten ist jedoch das Obstipationsrisiko und erhöhte Sturzrisiko zu beachten.
  • Bei schweren, chronischen Schmerzzuständen können epidurale oder intrathekale Opioid-Infusionen und epidurale Steroid-Injektionen angewendet werden. Derartige Therapien sind jedoch sehr selten indiziert.
  • NSAR sollten mit großer Vorsicht eingesetzt werden, da die Gefahr von gastrointestinalen Blutungen besteht.¹⁸
• Bisphosphonate?
  
  • Eine (schwache) analgetische Wirkung von Bisphosphonaten nach Wirbelkörperfrakturen ist nur bei intravenöser Hochdosistherapie nachgewiesen, nicht aber für die üblicherweise in der Osteoporose-Therapie verwendeten Dosen.¹¹

Physiotherapie

Training und Mobilisation

• Es gibt kein standardisiertes Rehabilitationsprogramm.
• Im Rahmen einer Interventionsstudie trainierten die Teilnehmer 2-mal wöchentlich über 10 Wochen. Das Training bestand aus allgemeinen Übungen mit Schwerpunkt auf Balanceübungen, Krafttraining und Entspannungsübungen. Das Training wirkte sich nachweislich positiv auf den Analgetika-Konsum, das Funktionsniveau und die Lebensqualität aus.¹⁹

Physikalische und komplementäre Therapien

• Elektrische Feldtherapie und Elektrotherapie (wie Interferenzstrom und horizontale Therapie mit und ohne Übungsprogramm) sind möglicherweise geeignet, Schmerz bei multiplen Wirbelkörperfrakturen zu reduzieren und eine Funktionsverbesserung zu
  ermöglichen.¹¹
• Wärme- und Kälteanwendungen und Massagen kommen stationär in der Akutphase der Erkrankung zum Einsatz.
• Akupunktur, Lasertherapie und transkutane Nervenstimulation (TNS) kommen möglicherweise ambulant infrage. Die Wirksamkeit in Bezug auf osteoporotische Kolumnafrakturen ist jedoch nicht hinreichend erforscht.

Weitere Therapiemethoden

Prävention

Primärprävention

• Regelmäßige körperliche Aktivität
  • Reduziert nachweislich das Auftreten von Kompressionsfrakturen und Rückenschmerzen.²⁰
• Nikotinkarenz
• Sturzprävention
  • Ein Wohnraumassessement mit Beratung und Hilfe bei Wohnraumveränderungen kann zur Sturzprävention beitragen.¹⁶

Sekundärprävention

• Die primären Präventionsmaßnahmen gelten auch als Sekundärprophylaxe.
• Kalzium und Vitamin-D-Präparate?
  • In einer umfassenden, schottischen Studie ließ sich die Wirksamkeit einer regelmäßigen Zufuhr von Kalzium und Vitamin D3 oder entsprechenden Kombi-Präparaten als präventive Maßnahmen für spätere Frakturen nicht nachweisen.
  • Entsprechende Resultate und Empfehlungen variieren.²¹
• Die Therapie der Osteoporose (Bisphosphonate) reduziert nachweislich die Häufigkeit von Kompressionsfrakturen.^11,22-24

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die meisten Frakturen heilen, mit entsprechender Abnahme der Schmerzen, innerhalb von 8–12 Wochen unter konservativer Therapie aus.

Komplikationen

• Obstipation
• Tiefe Venenthrombose
• Verstärkte Osteoporose
• Erhöhte Muskelschwäche
• Abhängigkeit von anderen/Pflegebedürftigkeit
• Atembeschwerden
• Dekubitus

Prognose

• Die Prognose bei Kompressionsfrakturen ist generell positiv, das Risiko neuer Frakturen jedoch relativ hoch.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Wirbelkörper-Kompressionsbruch bei älteren Menschen

Illustrationen

Osteoporose der LWS: verminderte Knochendichte und Deckplatteneinbrüche der Wirbelkörper

Prädilektionsstellen osteoporotischer Frakturen

Risiko osteoporosetypischer Frakturen in den nächsten 10 Jahren bei Männern (blau) und Frauen (rot) im Bevölkerungsdurchschnitt sowie bei Frauen mit bereits eingetretener Wirbelkörperfraktur (grün). Raten über 50 % stellen Extrapolationen dar und überschätzen wahrscheinlich das Risiko (Quelle: Dachverband der deutschsprachigen wissenschaftlichen Gesellschaften Osteologie (DVO). Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern).

Quellen

Leitlinien

• Dachverband der deutschsprachigen wissenschaftlichen Gesellschaften Osteologie (DVO). Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern: DVO-Leitlinie Osteoporose, Kitteltaschenversion und als AWMF-Leitlinie Nr. 183/001. S3, Stand 2017. www.awmf.org
• Dachverband der deutschsprachigen wissenschaftlichen Gesellschaften Osteologie (DVO). Leitlinie Physiotherapie und Bewegungstherapie bei Osteoporose, Stand 2017. www-dvo-osteologie.org

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Autoren

• Sandra Krüger, Dr. med., Fachärztin für Orthopädie, Berlin
• Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Internist, Uniklinikum Köln
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
• Max Tenne, med dr och överläkare, Ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus (Medibas)