Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin1
Red Flags und abwendbar gefährliche Verläufe2-3
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Red Flags |
Abwendbar gefährlicher Verlauf |
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Fieber > 38,5 °C, Schüttelfrost, ggf. akuter Verwirrtheitszustand Z. n. Gelenkpunktionen, Operationen (oft am Knie), operativer Gelenkersatz (Hüfte und Knie) |
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Trauma mit:
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Fraktur, Hämarthros, Hydrops, Gefäßverletzung, Nervenschädigung oder Nervenkompression |
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Entzündungszeichen:
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septische Arthritis, Osteomyelitis, Tumor, Polymyalgia rheumatica (Fieber) |
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Bewegungseinschränkung, blockiertes Gelenk |
Hämarthros, Hydrops, Osteochondrosis dissecans |
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Intravenöser Drogenabusus |
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Hämophilie |
Hämarthros |
Allgemeine Informationen
Definition
- Hüft-, Becken- und Leistenschmerzen können durch Vielzahl von Erkrankungen der Hüfte entstehen sowie durch anderweitig lokalisierte Läsionen, die in die Hüfte ausstrahlen.4-5
Häufigkeit
- In der Hausarztpraxis kommen Hüft- und Leistenschmerzen häufig vor.
- Alle Altersgruppen sind betroffen, wobei sich Ursachen altersabhängig unterscheiden.
- 6-Wochen-Prävalenz für Hüftschmerzen bei Patient*innen > 60 Jahre 14 %6
- Atraumatischer kindlicher Hüftschmerz jährliche Inzidenz von 148:100.0007
- Hüftschmerzen bei Sportler*innen am weitesten verbreitet unter Balletttänzer*innen (44 %), Fußballspieler*innen (13 %) und Läufer*innen (11 %)8
Klinische Anatomie
- Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk mit tiefer Gelenkpfanne (Azetabulum), die multiaxiale Bewegungen ermöglicht.
- Am Azetabulumrand befindet sich als fibrokartilaginäre Gelenklippe das Labrum, das dem Gelenk größere Tiefe und mehr Stabilität verleiht.
- Gelenkflächen sind mit hyalinem Knorpel bedeckt, der die Belastung über die gesamte Oberfläche verteilt.
- Über einen sehr kräftigen Kapsel-/Band-Apparat ist das Gelenk gegen Luxationen gesichert.
- Innervierende Nerven entspringen im Lumbosakralbereich, was es schwierig machen kann, zwischen primären Hüftschmerzen und radikulären lumbalen Schmerzen zu unterscheiden.
ICPC-2
- L13 Hüftsymptomatik/-beschwerden
ICD-10
- M16 Koxarthrose
- M70 Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck
- M71 Sonstige Bursopathien
- M76 Enthesopathie der unteren Extremität mit Ausnahme des Fußes
- M79 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert
- M87 Osteonekrose
- Q65 Hüftdysplasie
Diagnostik
Diagnostische Überlegungen
- Die Abklärung von Hüftschmerzen erfordert eine umfassende Beurteilung hinsichtlich Beginn (unfallbedingt, akut, schleichend, chronisch), Lokalisation und Dauer der Beschwerden, Vorbehandlungen, Operationen, Alter, Geschlecht sowie Provokationsbewegungen/-belastungen.9
- Danach ist oft eine radiologische und laborchemische Abklärung indiziert.9
- Abhängig von Alter und Geschlecht verschiedene Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnosen
Anteriore Hüftschmerzen/Leistenschmerzen, atraumatisch
- Hüftgelenksarthrose
- häufigste Ursache bei älteren Patient*innen
- belastungsabhängige Schmerzen
- Einschränkung des Bewegungsumfangs, v. a. bei Innenrotation
- Hüftdysplasie10
- angeborene oder erworbene mangelhafte Verknöcherung des Hüftgelenks mit Minderüberdachung des Hüftkopfes
- präarthrotische Deformität, unbehandelt fast immer Entwicklung einer Koxarthrose
- Coxa saltans interna („schnappende Hüfte“)
- Die Sehne des M. iliopsoas reibt über der Eminentia iliopubica.
- Schnappen oft hörbar und palpabel
- Aseptische Hüftkopfnekrose
- Prädisponierende Faktoren sind langfristige Kortisonbehandlung oder Alkoholabusus.
- Bakterielle Arthritis
- Rheumatoide Arthritis
- Morgensteifigkeit oder begleitende systemische Symptome
- Tumor oder Metastase
- B-Symptomatik
- nächtliche Schmerzen
- Bei bereits implantierter Endoprothese
- TEP-Lockerung
- Materialbruch
- Infektion
Anteriore Hüftschmerzen/Leistenschmerzen, Belastungs- oder Sportverletzung
- Psoas-Syndrom
- simultan auftretende Reizung bzw. Entzündung der Iliopsoas-Sehne und des unter dieser gelegenen Schleimbeutels
- Femoroazetabuläres Impingement
- Tritt hauptsächlich bei jüngeren und körperlich aktiven Personen auf.
- Allmähliche Entwicklung von Schmerzen, die sich beim Sitzen, Aufstehen, Ein- und Aussteigen aus dem Auto oder Vorwärtsbeugen verschlimmern.11
- 2 Hauptvarianten: Pincer-Impingement und Cam-Impingement
- Labrumläsion
- Kann zu Gelenkblockierungen in Hüfte führen.
- Stressfraktur
- Bei Läufer*innen, die viel auf hartem Untergrund trainieren.
- Prädispositionsstellen: Rami ossis pubis, insbesondere am Ramus inferior
- Adduktoren-Tendopathie
- sehr häufige Ursache von Leistenschmerzen bei Sportler*innen
- lokale palpatorische Druckempfindlichkeit über Adduktoren und Schmerzen bei isometrischer Kontraktion
- Sonografie als einfache Untersuchung zur Darstellung der Muskeln und Sehnen
- Schenkelhalsfraktur
- häufige Fraktur bei Sturz von älteren Patient*innen mit Osteoporose
- typischer klinischer Befund: Bein nach außen rotiert, abduziert und verkürzt
Laterale Hüftschmerzen
- Trochanter-major-Schmerzsyndrom
- Druckschmerz über dem Trochanter major
- Traditionell als Bursitis aufgefasst, mittlerweile wird eher eine Sehnenreizung des M. gluteus medius im Ansatzbereich am Trochanter major vermutet.12
- Dysfunktion des M. gluteus medius
- abgeschwächte Hüftabduktion und positives Trendelenburg-Zeichen
- Coxa saltans externa („schnappende Hüfte“)
- Der Tractus iliotibialis „springt“ über den Trochanter major.
- Schnappen meist hörbar und palpabel
- Meralgia paraesthetica
- Nervenkompressionssyndrom des N. cutaneus femoris lateralis durch Lig. inguinale
- Hyperästhesie im anterolateralen Bereich des Oberschenkels, etwa 1/4 der Patient*innen klagt auch über laterale Hüftschmerzen.10
- Taubheitsgefühl, Kribbeln und brennende Schmerzen
Posteriore Hüftschmerzen
- Werden oft von einer Ursache außerhalb des Hüftgelenks ausgelöst.
- Chronische lumbale Rückenschmerzen
- Entsteht als Folge von degenerativen Veränderungen der Bandscheiben, Beschwerden des Facettengelenks, einer Spondylolyse/Spondylolisthesis oder einer Spinalstenose.
- Dysfunktion der Iliosakralgelenke
- Druckschmerz über den Iliosakralgelenken
- typischerweise pseudo-radikuläre Schmerzen gluteal
- Piriformis-Syndrom
- Reizung des N. ischiadicus durch den M. piriformis
- typischerweise gluteale Schmerzen mit Schmerzaggravation beim Sitzen
- oft bei gut trainierten Personen mit kurzer, kräftiger und schlecht gedehnter Muskulatur
Urogenitale Ursachen
- Harnwegsinfekt
- Urolithiasis
- Infektionen im Genitalbereich
- Ovarialtumoren
- Endometriose
Differenzialdiagnosen bei Kindern und Heranwachsenden
- Hüftdysplasie
- Wird durch das sonografische Neugeborenen-Screening in der Regel frühzeitig entdeckt.
- Coxitis fugax
- „Hüftschnupfen“
- Gelenkerguss, aber der Allgemeinzustand ist unbeeinträchtigt.
- Morbus Perthes
- aseptische Hüftkopfnekrose, vor allem bei Jungen im Kindesalter
- Die Schmerzen werden häufig aufs Knie projiziert.
- Epiphyseolysis capitis femoris
- orthopädischer Notfall
- Abrutschen der Epiphyse von Metaphyse des Hüftkopfs
- plötzliche Hüftschmerzen und Hinken
- vor allem bei übergewichtigen Jugendlichen
- Ewing-Sarkom
- Allgemeinsymptome wie Anämie oder B-Symptomatik
Anamnese
- Lokalisation
- Anteriorer, lateraler oder posteriorer Bereich der Hüfte?
- bei Pathologien des Hüftgelenks typischerweise Schmerzen in der Leiste
- Punktueller oder diffuser Schmerz?
- Beginn
- Auslösende Faktoren: Trauma? Überlastung?
- Akuter oder schleichender Beginn?
- Qualität der Schmerzen
- Stechend oder dumpf?
- Ausstrahlung?
- Nächtliche Schmerzen?
- Provozierende und lindernde Faktoren
- Spezielle Bewegungen oder Haltungen, die die Schmerzintensität verändern?
- Alter
- Vorerkrankungen
- orthopädische Vorerkrankungen
- insbesondere Hüftauffälligkeiten und -behandlungen in der Neugeborenenphase, frühen Kindheit oder Jugend13
- maligne Vorerkrankungen (Metastase?)
- Bei Kindern vorausgegangener Infekt? (Coxitis fugax?)
- orthopädische Vorerkrankungen
- Voroperationen im unteren Rücken- und Hüftbereich
- Medikamenteneinnahme
- lange hochdosierte Glukokortikoideinnahme als Red Flag für mögliche Osteoporose und pathologische Fraktur sowie aseptische Hüftkopfnekrose
- Allgemeinsymptome
- B-Symptomatik
- Malaise, Fieber, Gewichtsverlust oder Anämie als Hinweise auf systemische Erkrankung14
- Morgensteifigkeit
Klinische Untersuchung
Allgemeines
- Untersuchung jeweils im Seitenvergleich an entkleideten Patient*innen
Inspektion
- Rücken
- Hyperlordose oder Kyphose?
- Skoliose?
- Becken
- Beckenschiefstand in der Horizontalen
- Beckenneigung nach anterior oder posterior (Ilium anterior/posterior)
- Kniegelenk
- Beinachse: Genu valgum oder varum?
- Füße
- z. B. Hohl- oder Plattfuß?
- Muskulatur
- Atrophien gluteal (häufig bei Coxarthrose) oder des M. quadriceps femoris (häufig bei Gonarthrose)
- Haut
- Entzündungszeichen, wie Schwellung oder Rötung
- Hautläsionen
- Gangbild
- Es existieren verschiedene Arten von Hinken, u. a.:13
- Schonhinken: schmerzbedingt verkürzte Auftrittsphase
- Verkürzungshinken: Beinlängendifferenz, Becken steht auf betroffener Seite tiefer.
- Trendelenburg: Absinken des Beckens auf gesunde Seite wegen Insuffizienz von M. glutaeus medius und minimus
- Duchenne: Neigung des Oberkörpers zur schmerzhaften Hüfte, um Belastungshebel und damit Druck auf Hüfte zu vermindern.
- Es existieren verschiedene Arten von Hinken, u. a.:13
Palpation
- Beckenkamm beidseits ertasten: Beckenschiefstand? Beinlängendifferenz?
- Erschütterungs- oder Klopfschmerz über der LWS
- Abtasten auf Druckschmerzhaftigkeit von:13
- Iliosakralgelenk
- Trochanter (Bursitis? Ansatztendinopathie?)
- der von Patient*in gezeigten Schmerzregion
- Bei entsprechem Verdacht auf:
- Spondylolisthesis
- Abtasten der Processus spinosi der LWS: Versatz?
- Leistenbruch
- Palpation des Leistenkanals, während Patient*in hustet.
- Spondylolisthesis
Bewegungsumfang des Hüftgelenks
- Passive Beweglichkeit des Hüftgelenks mit Patient*in in Rückenlage
- Dokumentation von Flexion, Extension, Innenrotation, Außenrotation, Adduktion und Abduktion für beide Seiten
Spezielle Tests für häufige Pathologien
- Drehmann-Zeichen
- Patient*in in Rückenlage
- Bein wird langsam im Hüftgelenk flektiert
- Positiv: Patient*in weicht in Außenrotation aus
- Hinweis auf:
- Koxarthrose, Impingement, Epiphysenlösung oder M. Perthes
- FAI-Zeichen
- Patient*in Rückenlage
- Maximale Flexion, Adduktion und Innenrotation im zu untersuchenden Hüftgelenk
- Positiv: Schmerzauslösung in Leiste
- Hinweis auf: femoroacetabuläres Impingement
- Trendelenburg-Zeichen
- Patient*in im Einbeinstand auf zu untersuchender Extremität
- positiv: Absinken des Beckens auf Gegenseite (dort, wo das Bein angehoben ist)
- Bedeutung: Insuffizienz von M. gluteus medius und minimus (Hüftabdukturen)
- Hinweis auf: Muskelatrophie bei Koxarthrose
- Thomas-Handgriff
- Patient*in in Rückenlage
- Maximale Flexion im Hüftgelenk auf der asymptomatischen Seite
- Positiv: Bein der Gegenseite kann nicht auf der Untersuchungsliege bleiben, sondern es kommt zur unwillkürlichen Flexion.
- Bedeutung: Verkürzung des M. iliopsoas
- Ober-Test (Tractus iliotibialis)
- Patient*in in Seitlage
- Oberes Bein wird abduziert (Richtung Decke) und maximal extendiert.
- positiv: kein vollständiges Absenken (Adduktion) des oberen Beins möglich
- Hinweis: Kontraktur von M. tensor fasciae latae oder Tractus iliotibialis
Ergänzende Untersuchungen
In der Hausarztpraxis
Bei Spezialist*in
- Entsprechend der Verdachtsdiagnose aus klinischer Untersuchung schließen sich gezielte bildgebende Verfahren an.13
- Sonografie
- Standard bei Neugeborenen zum Screening auf Hüftdysplasie
- Beurteilung von Sehnen, Gelenkergüssen und Bursae15
- Röntgen
- Auswahl der Projektionsebenen abhängig von vermutetem Krankheitsbild
- Cave: Keine Korrelation zwischen radiologischer Ausprägung einer Koxarthrose und der Symptomatik!16
- „Keine Röntgenbilder behandeln!“
- CT oder MRT?
- In Erwägung ziehen, wenn Röntgenbilder, Sonografie und konservative Therapie nicht weiterführen.
- MRT erlaubt die genaue Beurteilung des Weichteilgewebes inklusive des Labrums.
- Einsatz vom CT wegen hoher Strahlenbelastung in der Regel nur bei speziellen knöchernen Fragestellungen
- Bei Verdacht auf bakterielle Arthritis sterile Gelenkpunktion zur mikrobiologischen und zytologischen Untersuchung der Gelenkflüssigkeit9
Maßnahmen und Empfehlungen
Indikationen zur Überweisung
- Die meisten Fälle von Hüftschmerzen können in der Hausarztpraxis behandelt werden.
- Bei unklarer Diagnose, therapierefraktären Beschwerden oder Unsicherheiten bezüglich der optimalen Therapie Überweisung an Spezialist*in
Checkliste zur Überweisung
Hüft-, Becken- und Leistenschmerzen
- Zweck der Überweisung
- Bestätigende Diagnostik? Therapie? Operation?
- Anamnese
- Dauer und Beginn?
- Durch ein Trauma oder durch Überlastung ausgelöst?
- Entwicklung, Rezidiv, evtl. Progression?
- Besondere körperliche Belastung bei der Arbeit oder beim Sport?
- Schmerzen: Lokalisierung, schmerzprovozierende Aktivitäten, Ausstrahlung, Ruheschmerz, Nachtschmerz?
- Verminderte Kraft? Schwellungen? Blockierungen im Gelenk?
- Allgemeine Symptome: Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust?
- Therapiemaßnahmen und -effekte?
- Sonstige relevante Erkrankungen?
- Regelmäßige Medikamente?
- Konsequenzen: in Bezug auf Arbeit, Alltag oder Sport?
- Klinische Untersuchung
- Anzeichen einer generellen Erkrankung? Anzeichen einer lokalen Infektion oder Entzündung?
- Ergebnisse der systematischen Untersuchung? Inspektion, Palpation, Bewegungsausmaß, spezielle Funktionstests? Ggf. neurologische oder vaskuläre Auffälligkeiten?
- Ergänzende Untersuchungen
- evtl. Laborbefunde: Inflammationsparameter? Rheumaserologie?
- evtl. Röntgen
Indikationen zur Krankenhauseinweisung
- Bei Fraktur, Epiphysiolyse oder bakterieller Arthritis
Illustrationen
Anatomie der Hüfte
Fraktur des Collum femoris
Hüftgelenksarthrose: 1. verschmälerter Gelenkspalt, 2. Osteophyt, 3. zystische Veränderungen im Hüftkopf
Quellen
Leitlinie
- Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DGKJ). Muskuloskelettale Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen – Ein Algorithmus zur differenzialdiagnostischen Abklärung eines häufigen Leitsymptoms in der Kinder- und Jugendmedizin. AWMF-Leitlinie Nr. 027-073. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
Literatur
- Lohnstein M, Eras J, Hammerbacher C. Der Prüfungsguide Allgemeinmedizin - Aktualisierte und erweiterte 3. Auflage. Augsburg: Wißner-Verlag, 2018.
- Schaufelberger M, Meer A, Furger P, Derkx H et al.
.Red Flags - Expertenkonsens - Alarmsymptome der Medizin. Neuhausen am Rheinfall, Schweiz: Editions D&F, 2018. - Fleischmann T. Fälle Klinische Notfallmedizin - Die 100 wichtigsten Diagnosen. München, Deutschland: Elsevier, 2018.
- Margo K, Drezner J, Motzkin D. Evaluation and management of hip pain: An algorithmic approach. J Fam Pract 2003; 52: 607-17. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Wilson JJ, Furukawa M. Evaluation of the patient with hip pain. Am Fam Physician. 2014 Jan 1;89(1):27-34. PubMed
- Christmas C, Crespo CJ, Franckowiak SC, Bathon JM, Bartlett SJ, Andersen RE. How common is hip pain among older adults? Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J Fam Pract 2002; 51: 345-8. PubMed
- Krul M, van der Wouden JC, Schellevis FG, et al. Acute non-traumatic hip pathology in children: incidence and presentation in family practice. Fam Pract 2010; 27: 166-70. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Scopp JM, Moorman CT. The assessment of athletic hip injury. Clin Sports Med 2001; 20: 647-59. PubMed
- Banke IJ, Schauwecker J, Suren C et al. Hüftschmerz: Ursachen, Differenzialdiagnosen und Therapie. Orthop Rheuma 2018; 21: 22-29. link.springer.com
- Sekul EA. Meralgia paresthetica. Medscape, last updated Jul 31, 2018. emedicine.medscape.com
- Banerjee P, McLean CR. Femoroacetabular impingement. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011;4(1):23–32. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Bird PA, Oakley SP, Shnier R, Kirkham BW. Prospective evaluation of magnetic resonance imaging and physical examination findings in patients with greater trochanteric pain syndrome. Arthritis Rhuem 2001; 44: 2138-45. PubMed
- Grifka J, Keshmiri A. Maderbacher G et al. Klinische Untersuchung des Hüftgelenkes des Erwachsenen. Schmerz 2015; 29: 313-331. link.springer.com
- Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DGKJ). Muskuloskelettale Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen – Ein Algorithmus zur differenzialdiagnostischen Abklärung eines häufigen Leitsymptoms in der Kinder- und Jugendmedizin. AWMF-Leitlinie Nr. 027-
072073. Stand 2020. www.awmf.org - Deslandes M, Guillin R, Cardinal E, et al. The snapping iliopsoas tendon: new mechanisms using dynamic sonography. AJR Am J Roentgenol. 2008;190(3):576–581. www.ajronline.org
- Jacobsen S, Sonne-Holm S, Soballe K, et al. Radiographic case definitions and prevalence of osteoarthrosis of the hip: a survey of 4 151 subjects in the Osteoarthritis Substudy of the Copenhagen City Heart Study. Acta Orthop Scand 2004; 75(6): 713-20. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).