Thromboseprophylaxe in der Chirurgie

Was ist eine Thrombose?

Im Blut gibt es eine Reihe von Substanzen im Körper, die zum einen eine Blutgerinnung fördern, zum anderen so entstandene Gerinnsel wieder auflösen (Hämolyse). Dies ist wichtig, um etwa verletzte Gefäße schnell zu verschließen, dann aber die Durchblutung wieder herzustellen. Diese verschiedenen Faktoren stehen normalerweise in einem sorgfältig regulierten Gleichgewicht. In manchen Situationen jedoch können die gerinnungsfördernden Einflüsse überwiegen: es entsteht ein Blutpfropf in einem Blutgefäß, ein Thrombus.

Ein erhöhtes Risiko für eine Thrombose besteht u. a. bei angeborenen Krankheiten mit Defekt oder Fehlen eines Gerinnungsfaktors, bei verschiedenen chronischen Krankheiten von Nieren, Lunge, Herz, Krebs, Übergewicht, Schwangerschaft aber auch bei ansonsten Gesunden bei starkem Flüssigkeitsverlust (Dehydrierung) oder nach langer Ruhigstellung einer Extremität (etwa nach einem Unfall oder eben im Rahmen einer Operation). Durch Ruhigstellung verlangsamt sich der Blutfluss in den Venen deutlich, es bildet sich eher ein Gerinnsel. Bei Bewegung hingegen sorgt die sogenannte Muskelpumpe dafür, dass auch in den Beinvenen das Blut gegen die Schwerkraft rasch weitergepumpt wird (siehe Zeichnung unten) – ein Blutpfropf kann hier schwerlich entstehen.  

Kommt es nach einem chirurgischen Eingriff zu einem Blutgerinnsel in einem Gefäß (Thrombose), ist meist eine Beinvene betroffen; man spricht von einer Venenthrombose. Bei den Venen handelt es sich um die Blutgefäße, die das Blut zum Herzen zurückführen. Die Thromben treten oftmals in den tiefen Venen des Unterschenkels auf (tiefe Beinvenenthrombose, TVT), können aber auch im Oberschenkel vorkommen. Blutgerinnsel können grundsätzlich in allen Gefäßen des Körpers entstehen, etwa auch in den Venen der Arme, insbesondere bei einer Operation im Bereich der Arme oder Schultern. Üblicherweise haften die Thromben dort fest, wo sie entstanden sind, vergrößern sich aber mit der Zeit, wenn es dem körpereigenen System nicht gelingt, sie wieder aufzulösen. 

Beinvenen

 Unter bestimmten Umständen kann ein in einem Blutgefäß entstandenes Blutgerinnsel sich jedoch lösen und mit dem Blut zu den Lungen geführt werden, wo es eines der Blutgefäße im Lungenkreislauf blockieren kann. Eine solche Lungenembolie kann schlimmstenfalls tödlich enden.

Beinvenen

Bei 

Häufigkeit Patientenvon nachThrombosen einerin größerender Operation besteht ein erhöhtes Risiko für venöse Blutgerinnsel. Chirurgie

• Schätzungsweise kommt es bei rund dereinem HälfteViertel aller Personenchirurgischen mitPatient*innen umfassenderenzu orthopädischenBlutgerinnseln Operationen zur Ausbildung eines Blutgerinnsels. Inin den meistenGefäßen. FAm hällenufigsten bildentreten sichVenenthrombosen die Blutgerinnsel von allein zurückauf, beiLungenembolien vermutlichsind etwadeutlich 25 % der allgemeinen chirurgischen Patienten (ohne Prophylaxe, sseltener. u.) kommt es allerdings zur Thrombose.

Erhöhtes Risiko bei einer Operation

Chirurgische Eingriffe zählen zu den hauptsächlichen Risikofaktoren einer Venenthrombose. Besonders hoch ist das Risiko nach Operationen aufgrund einer Fraktur des Oberschenkelhalses (oder eines anderen Knochens), bei Hüftgelenks- und Knieoperationen oder auch bei Operationen bei Krebspatienten.

• Grundsätzlich haben auchMenschen, Patientendie überälter als 60 Jahresind, und solche mit vorbestehender Neigung für Blutgerinnsel ein zusätzlich erhöhtes Thromboserisiko bei einer Operation. Durch eine Prophylaxe (Vorbeugung) mit blutverdünnenden Medikamenten (z. B. niedrigmolekulares Heparin, s. u.) lässt sich das Risiko für tiefe Venenthrombosen, Lungenembolien und dadurch bedingte Todesfälle deutlich reduzieren.

  Auch Faktoren wie die Verwendung einer Lokalbetäubung (Regionalanästhesie) anstelle einer Vollnarkose, schonende Operationsverfahren und eine schnelle Mobilisierung der Patienten nach der Operation tragen zur Reduktion des Thromboserisikos bei. Durch die genannten Maßnahmen hat sich die Häufigkeit postoperativer Thrombosen insgesamt verringert. Dennoch zählen Thrombosen weiterhin zu den wesentlichen Folgekomplikationen im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen.

  Bei einigen Menschen besteht ein erhöhtes Risiko.

• Thrombosen fürtreten dieam Ausbildungehesten einernach postoperativengroßen Thrombose.Operationen Dies gilt insbesondere für Personenauf, diebesonders bereitsnach eineEingriffen Thrombosean erlittender habenHüfte, am Knie oder bei denen ein erblich erhöhtes Risiko fTumoroperationen.
• Für Thromboseerkrankungen in der Familie vorliegt. Auch Übergewicht, ein Alter von über 40 Jahren, Krebserkrankungen, Krankheiten der Blutkörperchen oder des Gerinnungssystems, die Verwendung der Verhütungspille oder eine Östrogentherapie zählen zu den Risikofaktoren. Bei besonders langen Operationen oder längerer Immobilisierung infolge eines chirurgischen Eingriffs ist das Risiko für postoperative Thrombosen ebenfalls erhöht.

  Hingegen besteht für ansonsten gesunde Personen unter 40 Jahren, die sich einer kleinen Operation unterziehen, besteht ein sehr geringes Risiko für eine Thrombose. 

• Aufgrund dieser Situationen mit deutlich unterschiedlichem Risiko werdenwird die Ärzte für jedenim Einzelfall gesondert sorgfältig entscheiden, ob sie Medikamente zur Vorbeugung einer Thrombose verabreichenverabreicht werden oder nicht. Schließlich können diesedie Medikamente selbst wiederum zu einer verstärkten Blutung führen. 

MöglicheWie Komplikationenwird vorgebeugt?

Bei Patienten mit postoperativer Thromboseerkrankung besteht ein erhöhtes Risiko für die Entstehung einer lebensbedrohlichen Lungenembolie. Die Behandlung von Blutgerinnseln, auch Antikoagulationsbehandlung genannt, ist langwierig für den Betroffenen. Sie bremst jedoch das Wachstum der Blutgerinnsel, reduziert das Risiko lebensbedrohlicher Komplikationen und trägt dazu

Basismaßnahmen bei, bestehendeallen Gerinnsel abzubauen. Bei blockierten Gefäßen in den Lungen und Beinen lässt sich die Durchblutung mittels Antikoagulationsbehandlung oftmals wiederherstellen. Falls erforderlich, kann ein Blutgerinnsel auch chirurgisch entfernt werden.

Patient*innen

Lässt sich jedoch die Durchblutung in den Gefäßen nicht wieder (vollständig) herstellen, kommt es häufig innerhalb einiger Monate oder Jahre zum sogenannten postthrombotischen Syndrom mit anhaltender Beinschwellung, der Entstehung von Krampfadern, chronischen Ekzemen und schlecht heilenden Wunden. Eine weitere Spätfolge besteht in einem erhöhten Risiko für die Entstehung neuer Blutgerinnsel, das wahrscheinlich mit der dauerhaft verminderten Durchblutung zusammenhängt.

Vorbeugende Maßnahmen

• Einer postoperativen Venenthrombose kann effektiv vorgebeugt werden, indem auf eine schnelle Mobilisierung der Patienten nach dem Eingriff Wert gelegt wird. 
  • Das bedeutet, dass PatientenPatient*innen nach der Operation möglichstprinzipiell rasch wieder aufstehen oder auch frühzeitig entsprechende Physiotherapie erhalten.
• Ab Unterstützendwann Sie nach einer Operation aufstehen können und welche Bewegungen/Übungen Sie durchführen sollten, erfahren Sie von Ihren behandelnden Ärzt*innen und Physiotherapeut*innen.

Physikalische Maßnahmen

• Bei manchen Patient*innen werden zusätzlich mechanische Hilfsmittel verwendet, wie elastischez. B. Kompressionsstrümpfe.
  • Kurze (StrKompressionstrümpfe, dieüben Druck im Bereich desder Unterschenkels DruckWade ausüben) verwendet werden. Die vermutlich wichtigste prophylaktische Maßnahme besteht aber darin, solange baldStrümpfe wiezusätzlich möglichauch wieder aufüber den BeinenOberschenkeln.
• Eine undandere in Bewegung zu sein. Bei Menschen mit generell erhMöhtem Risiko für postoperative Thrombosen genügt dies als alleinige Maßnahme allerdings meist nicht.

  Am nachhaltigstenglichkeit ist die Wirkungintermittierende pneumatische Kompression.

  • Dabei wird eine luftgefüllte Manschette ans Bein angelegt, deren Druck über eine Pumpe reguliert wird.
• Physikalische Maßnahmen (Kompressionstrümpfe und Druckmanschette) spielen nur eine untergeordnete Rolle bei der Thromboseprophylaxe. Sie sind vor allem dann indiziert, wenn eine früheThromboseprophylaxe Mobilisationmit erfolgtMedikamenten nicht möglich ist.

Medikamente

• Welche Medikamente in welcher Dosierung verordnet werden, ist individuell verschieden und dievon sorgfverschiedenen Faktoren abhältig angepassten Kompressionsstrümpfe gleichzeitig mit blutverdünnenden Medikamenten (s. u.) verwendet werden. 
  ngig:

  Für Wirkung

  • Alter
  • Art und Sicherheit der prophylaktischen Antikoagulationsbehandlung spielen der Zeitpunkt der ersten Dosis und die Behandlungsdauer eine entscheidende Rolle. Sie werden ausführlich von den Ärzten und dem Pflegepersonal im Krankenhaus darüber informiert, wann die Behandlung beginnt und wie lange sie dauert. Hier gibt es genaue Empfehlungen, die sich nach dem individuellen Patienten (Alter, Vorerkrankungen, Risikofaktoren), der ArtUmfang der Operation
  • Vorerkrankungen
  • Leber- und geschätzter Dauer der Immobilität richtenNierenfunktion. Normalerweise genügen 7–10 Tage, in einigen Fällen empfehlen die Ärzte aber, die Behandlung über mehrere Wochen fortzuführen. Diese Entscheidung wird die Ärztin/der Arzt zusammen mit Ihnen nach einer individuellen Abwägung von Nutzen und Risiken (der etwas erhöhten Gefahr für eine Blutung) treffen.

  Medikamente zur Thromboseprophylaxe

  Die Medikamente zur Vorbeugung einer Thrombose senken das Risiko eines Blutgerinnsels, indem sie bestimmte Substanzen (Gerinnungsfaktoren) im Blut hemmen, die die Blutgerinnung (also Bildung eines Thrombus) fördern können. Somit wirken sie also „blutverdünnend“. 

• Üblicherweise kommen sog. niedermolekulare oder fraktionierte Heparine zum Einsatz. Diese Heparinformen
  • Heparine werden mehrmals am Tag unter die Haut gespritzt.
  • Die Sieverschiedenen Heparinformen unterscheiden sich etwas in ihrer Wirkungsweise und haben jeweils etwas andere Vor- und Nachteile. Das Risiko einer schweren Komplikation (heparininduzierte Thrombozytopenie, HIT) ist beim niedermolekularen Heparin vergleichsweise geringer.
  • Als Alternative zu Heparin stehen zwei andere Wirkstoffe, Fondaparinux und Danaparoid, zur Verfügung. 
    • Diese können z. B. bei PatientenPatient*innen angewendet werden, die Heparin nicht vertragen; sie.
    • Sie werden ebenfalls unter die Haut gespritzt.

• Als Alternative gibt es sogenanntesog. neue orale Antikoagulanzien (NOAK), die man als Tablette einnehmen kann. 
  • Manche NOAK sind, z. B. speziell nach operativem Ersatz von Knie- oder Hüftgelenken, zugelassen. 
• Seltener kommen Vitamin-K-Antagonisten, in manchen Fällen auch Acetylsalicylsäure zum Einsatz.

• Bei vielen Operationen erfolgt die Thromboseprophylaxe nur während der Zeit, die der Patient noch im Krankenhaus ist und kann dann beendet werden. Manchmal ist jedoch eine
  • Eine längere TherapieThromboseprophylaxe nötig.ist Diesvor kannallem derbei FallKnie- seinund Hüftoperationen, wennbei sehrTumorpatient*innen raschund nachbei frühen Entlassungen aus dem EingriffKrankenhaus die Entlassung geplant ist oder aufgrund der Art der Operation oder Vorerkrankung (znotwendig. B. Knie-/Hüftoperation oder Eingriff bei Krebspatienten). In solchen Fällen werden Sie genau darüber informiert, welche vorbeugenden Maßnahmen Sie fortführen sollen

Behandlung und welcheKomplikationen Medikamenteeiner nochThrombose

• Die zumedikamentöse verwendenBehandlung sind.  

  Welchevon MedikamenteBlutgerinnseln, inauch welcher Dosierung und welcher Dauer zur Thromboseprophylaxe verordnet werdenAntikoagulationsbehandlung genannt, ist individuell sehr verschiedenlangwierig. DiesSie hdauert in der Regel mindestens 3 Monate. Falls erforderlich, kann ein Blutgerinnsel auch chirurgisch entfernt werden.

• Längtsst sich die Durchblutung in den Gefäßen nicht nichtwieder nur(vollständig) vomherstellen, Alterkann es innerhalb einiger Monate oder Jahre zum sog. postthrombotischen Syndrom mit anhaltender Beinschwellung, der PatientenEntstehung von Krampfadern, Hautveränderungen und derschlecht Artheilenden Wunden kommen.
• Bei Thrombose besteht ein erhöhtes Risiko für die Entstehung weiterer Blutgerinnsel und demlebensbedrohlichen Umfang der Operation ab, sondern auch von Vor- und BegleiterkrankungenLungenembolien. Viele Antikoagulanzien werden beispielsweise über die Niere ausgeschieden; daher ist bei Nierenkranken Vorsicht geboten. 

Weitere Informationen

• Tiefe Venenthrombose (TVT)
• Lungenembolie
• Postthrombotisches Syndrom
• Lungenembolie
• Krampfadern
• Kompressionsstrümpfe
• Übergewicht
• Perioperative Thromboseprophylaxe  – Informationen für ärztliches Personal
• Gesundheitsinformation.de: Was sind Blutverdünner und wieworauf werdenmuss sieman angewendetachten?
• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin: Thromboembolie

AutorenAutorin

• SusanneHannah MeinrenkenBrand, Dr. med., BremenÄrztin, Berlin