Fremdkörper in der Haut

Allgemeine Informationen

Definition

• Fremdkörper, die die Haut durchdrungen haben.¹
• In der Regel handelt es sich um Punktionswunden, durch die ein Fremdkörper in die Haut eingedrungen ist.

Prädisponierende Faktoren

• Sommer: Die Menschen sind leichter bekleidet, und sie sind häufiger im Freien aktiv.
• Berufsrisiko: Dieses ist z. B. bei Zimmerleuten oder Beschäftigten in der Textilindustrie erhöht.

ICPC-2

• S15 Fremdkörper in der Haut

Diagnostik

• Anamnese: Bei allen Wunden, die die Haut penetrieren, wird eine Abklärung empfohlen, ob Fremdkörper eingedrungen sind.
• Klären Sie Folgendes ab:
  • Wie ist es zu der Verletzung gekommen?
  • Welcher Gegenstand kann sich unter der Haut befinden?

Nachweis von Fremdkörpern

• Möglicherweise haben die Patienten nicht bemerkt, dass sich ein Fremdkörper unter der Haut befindet; bei Verdacht sollte die Wunde untersucht werden.
• Frühzeitiger/späterer Nachweis
  • Die Entfernung von Fremdkörpern ist einfacher, wenn die Wunde innerhalb der ersten 24 Stunden (optimal < 6 Stunden) untersucht wird, da die Eintrittswunde dann noch sichtbar und offen ist.
  • Ältere Verletzungen können entzündet, geschwollen, vernarbt und/oder durch Granulationsgewebe überwuchert sein, was die Lokalisation von Fremdkörpern erschwert.
  • Das Infektionsrisiko steigt mit der Zeit bis zur vollständigen Abheilung der Wunde.
• Verletzungsmechanismus
  • Dieser ist bei der Beurteilung von Fremdkörpern von großer Bedeutung.
  • Bei Bissverletzungen können sich Zähne in der Wunde befinden.
  • In Wunden, die durch Schläge gegen das Gesicht hervorgerufen wurden, können sich Zahnfragmente befinden (Handknöchel).
  • Zerbrochene Gegenstände können Fragmente unter der Haut zurücklassen.
  • In Stichwunden durch Nägel oder sonstige spitze Gegenstände, die den Fuß durch den Schuh hindurch punktiert haben, können sich Leder-, Textil- oder Gummireste befinden.²
• Zusammensetzung des Fremdkörpers
  • Diese beeinflusst die Beurteilung und Entfernung.
  • Bei Metallgegenständen besteht ein geringeres Infektionsrisiko als bei organischen Materialien.
  • Inerte Metallteile müssen u. U. nicht entfernt werden, wenn die Entfernung ein schwereres Trauma verursachen würde als das Belassen des Metallteils unter der Haut.
  • Entscheidend sind die Symptome und das Komplikationsrisiko. Bestehen Schmerzen, spricht dies für eine Entfernung.

Arten von Fremdkörpern

• Splitter
  • Dies sind für gewöhnlich Holzsplitter, Dornen oder Stacheln von Pflanzen, aber auch Kunststoff- oder Glassplitter sind möglich.
  • Holz- und pflanzliche Materialien sind aus der Wunde zu entfernen, da bei diesen ein erhöhtes Entzündungs- und Infektionsrisiko besteht.
  • Größere und versteckte Splitter können Probleme bei der Entfernung des Fremdkörpers oder dessen vorheriger Lokalisierung mit sich bringen.
• Angelhaken
  • Diese sind schwierig zu behandeln, da aufgrund der Widerhaken ein Herausziehen in Eintrittsrichtung nur schwer möglich ist. Zudem sind oft mehrere Haken vorhanden.
  • In der Regel muss der (bzw. müssen die) Haken abgetrennt werden.
• Glas
  • Glasscherben in einer Wunde rufen oft ein Fremdkörpergefühl hervor.
  • In Fällen, in denen die Patienten angaben, keine Glasscherben in der Haut zu spüren, wären ohne Röntgenaufnahme 57 % aller Glasscherben übersehen worden.³
  • Bei oberflächlichen Wunden, die gründlich inspiziert wurden, ist keine Röntgenaufnahme erforderlich. Falls jedoch die Möglichkeit besteht, dass sich in tieferen Hautschichten Glasscherben befinden, kann eine Röntgen-Übersichtsaufnahme sinnvoll sein.⁴
  • Glas ist zwar grundsätzlich röntgendicht, Glasstückchen mit einer Größe von weniger als 2 mm sind jedoch schwer zu erkennen.³
  • Glas ist inert und kann in der Haut verbleiben, falls sich die Entfernung schwierig gestaltet.¹
• Sonstiges
  • Blei und Grafit aus Bleistiften sind Fremdkörper, die tätowierungsartige Pigmentierungen hinterlassen können; sie sollten entfernt werden.
  • Metallfremdkörper lassen sich leicht entfernen, wenn sie oberflächlich sind und sich nicht in Kontakt mit Sehnen, Nerven oder Blutgefäßen befinden. Falls die Entfernung von Metallfremdkörpern ein Risiko darstellt, können diese in der Haut belassen werden, sofern keinerlei Symptome oder Infektionen vorliegen.

Beurteilung und Lokalisation

• Durch penetrierende Verletzungen können Nerven oder Blutgefäße verletzt werden. Daher sind die Beurteilung von Sensibilität und Durchblutung wichtig.
• Oberflächliche Fremdkörper
  • Diese sind mitunter palpabel und sichtbar.
• Tiefer liegende Fremdkörper
  
  • Die Palpation auch mittels Handschuh sollte vermieden werden, um den Untersucher nicht zu gefährden.
• Indikation für bildgebende Untersuchungsverfahren?
  • Bildgebende Verfahren sind nicht erforderlich, falls der Fremdkörper leicht sichtbar und entfernbar ist, oder falls er nicht entfernt werden muss.
  • Bei Wunden, die eine bildgebende Untersuchung erfordern, eignen sich je nach Größe und Art des Fremdkörpers die Verfahren Röntgen, CT und Ultraschall.

Bildgebende Untersuchungen

• Röntgen-Übersichtsaufnahme
  • Diese ist die wirtschaftlichste und am besten verfügbare Methode zum Aufspüren röntgendichter Fremdkörper wie Metall, Knochen, Zähnen, Bleistift-Grafit, bestimmte Arten von Kunststoff, Glas, Schotter, Stein, bestimmte Arten von Fischgräten, Holz und Aluminium.⁵
• Ultraschall
  • Dieser ist in der Regel einfach verfügbar und zum Auffinden von Holzmaterial oder nicht-röntgendichten Fremdkörpern geeignet.⁶
  • Beim Nachweis von Fremdkörpern aus Schotter, Metall, Kaktusstacheln, Holzmaterial und Kunststoff per Ultraschall beträgt die Sensitivität 50–70 % und die Spezifizität 70–97 %.⁵
  • Der Ultraschall kann bei negativem Röntgenbefund, aber weiterhin bestehendem Verdacht auf einen Fremdkörper sinnvoll sein.⁶
  • Der Ultraschall kann dazu beitragen, die Tiefe, Größe und Form eines Fremdkörpers sowie dessen Verhältnis zu anatomischen Strukturen wie Knochen, Sehnen, Blutgefäßen oder Gelenken zu ermitteln.
  • Viele Fremdkörper liegen in hypoechogenen Bereichen, die auf eine Entzündung zurückzuführen sind.⁷
  • Manche Fremdkörper lassen sich mithilfe bildgebender Verfahren leichter lokalisieren, wenn in der Nähe des Fremdkörpers Metallmarkierungen oder Nadeln gesetzt wurden.
• Computertomografie (CT)
  • Eine CT ist teurer als das Röntgen, ihre Sensitivität ist jedoch höher.
  • Eine CT ist nur bei Fremdkörpern durchzuführen, die auf dem Röntgenbild nicht sichtbar sind, oder bei denen das Risiko einer Infektion oder einer Gelenkverletzung besteht.⁸

Entfernungstechniken in der Praxis

• Für die gründliche Untersuchung einer Wunde sollten eine optimale Beleuchtung und Vergrößerung sowie, wenn möglich, eine Hämostase gegeben sein.
• Es wird empfohlen, die Wunde und die Umgebung vor der Entfernung mit NaCl 0,9 %, Wasser und Polihexanid zu reinigen
  (Cave: Zelltod durch Polyvidonjod/Beta-Bad! Cave: Spülen unter Druck mit Octenidin wegen aseptischer Nekrose!) und zur Entfernung Handschuhe zu tragen.⁹
• Zur Entfernung von Angelhaken oder größeren Splittern und zur Exploration von Wunden ist eine Anästhesie erforderlich. Je nach Lage kann dabei eine lokale Infiltrationsanästhesie oder eine Leitungsanästhesie gewählt werden. Bei Kindern kann zuvor eine betäubende Salbe angewandt werden.¹⁰

Entfernung von Splittern

• Bei Unsicherheit wird die Vorstellung in einer chirurgischen Praxis empfohlen.
• Die Entfernung von Fremdkörpern sollte nach Möglichkeit bei direkter Visualisierung und nicht „blind“ erfolgen. In vielen Fällen bedeutet dies, dass die Eintrittswunde durch eine Inzision verlängert werden muss.
• Ist der Fremdkörper nicht sichtbar, kann er vom Untersuchenden evtl. ertastet werden.
• Der Fremdkörper ist mit einer geeigneten Pinzette zu greifen; evtl. ist eine Dissektion des darüberliegenden Gewebes, z. B. mit einer Nadel erforderlich, um den Fremdkörper sichtbar zu machen und im Anschluss zu entfernen.
• Mitunter dringen spitze Fremdkörper wie etwa Nägel schräg in die Haut ein. Der Fremdkörper ist dann nicht direkt unter der Eintrittswunde zu finden. U. U. ist es aber möglich, das Gewebe mit zwei Fingern so zusammenzudrücken, dass der Fremdkörper durch den Eintrittsweg hinausgedrückt und mit einer Pinzette erfasst werden kann.¹¹
• Um einen tief liegenden Fremdkörper aus dem Fettgewebe zu entfernen, kann eine elliptische Inzision um die Eintrittswunde herum vorgenommen werden. Das darunterliegende Gewebe wird mit einer Pinzette gegriffen und unterhalb der Kanten ein Einschnitt in Richtung Mitte gesetzt, bis der Fremdkörper erkennbar ist. Anschließend wird der gesamte elliptische Bereich gemeinsam mit dem Fremdkörper entfernt.
• Gelingt die Entfernung des Fremdkörpers nicht, sollten ggf. eine bildgebende Untersuchung und/oder eine Überweisung an eine chirurgische Praxis erfolgen.

Entfernung von Angelhaken

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹²
• In der Regel ist eine Anästhesie erforderlich.
• Cave: Verletzungsgefahr bei der Entfernung!
• Das Herausziehen des Hakens auf dem gleichen Wege, auf dem er in die Haut eingedrungen ist, ist nur bei Angelhaken ohne Widerhaken indiziert.
• Angelhaken mit Widerhaken sind je nach Eindringtiefe nach vorn durch die Haut hindurch zu schieben – verschiedene Techniken sind beschrieben.¹³ Im Anschluss wird der Haken abgetrennt, und die zwei Teile werden hinausgezogen.¹⁴
• Alternativ kann versucht werden, den Haken hinauszuziehen und gleichzeitig im 90-Grad-Winkel auf diesen zu drücken, um so das Risiko zu minimieren, dass er sich verhakt.

Komplikationen

Infektion

• Das Infektionsrisiko hängt von folgenden Faktoren ab:
  • Wie viel Zeit ist seit der Verletzung vergangen?
  • Um welche Art Fremdkörper handelt es sich?
  • Lokalisation des Fremdkörpers (Kontakt zu Gelenken, Sehnen, Knochen)
  • War die Wunde sauber oder verunreinigt (z. B. Bissverletzung)?
  • Gesundheitszustand der Betroffenen.
• Hohes Infektionsrisiko
  • bei Patienten mit chronischen oder akuten Erkrankungen mit einer Schwächung des Immunsystems
  • bei Patienten mit Diabetes mellitus
  • Lange, tiefe oder aufgerissene Wunden, die erkennbar kontaminiert sind oder in denen sich ein Fremdkörper befindet.¹⁵
  • Bissverletzungen, Hundebiss
• Vorbeugung
  • Die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung von Infektionen ist die Entfernung des gesamten Fremdkörpers.
  • Nach der Entfernung kann die Wunde, sofern sie ausreichend groß ist, mit klarem Leitungswasser gespült werden.
  • Bei Punktionswunden kann eine Injektion von z. B. NaCl unter Druck dazu führen, dass Verunreinigungen weiter in das Gewebe hineingedrückt werden. Solche Injektionen sind deshalb zu vermeiden.
  • Antiseptika wie etwa Wasserstoffperoxid, Chlorhexidin oder Jod werden in der Regel nicht für den Einsatz im Gewebe empfohlen, da diese gewebetoxisch wirken und den Heilungsprozess verlangsamen können.¹⁶
• Antibiotika-Prophylaxe?
  • Für gewöhnlich wird nicht zur prophylaktischen Gabe eines Antibiotikums geraten, sofern es sich nicht um eine Bisswunde handelt.¹⁷
  • Nach einem Menschen- oder Tierbiss können Antibiotika das Infektionsrisiko senken und werden (u. a. von der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie e. V. empfohlen). Hier wird die Therapie mit Amoxicillin und Clavulansäure/Cephalosporin der 2. Generation für 7–10 Tage empfohlen.^9,18
• Reevaluation
  • Wird ein Patient mit einer Infektion infolge einer Punktionswunde vorstellig, wird empfohlen zu prüfen, ob sich (weiterhin) ein Fremdkörper unter der Haut befindet.
• Wundstarrkrampf (Tetanus)
  
  • Siehe Robert Koch Institut (RKI): Schutzimpfung gegen Tetanus.
  • Besteht Unsicherheit bezüglich des Impfstatus, verabreichen Sie eine Auffrischungsimpfung. Ist nicht sicher davon auszugehen, dass der Patient grundimmunisiert ist, wird die Impfung analog eines Ungeimpften mittels Td und Immunglobulin empfohlen (siehe RKI-Ratgeber Tetanus).^13,19