Strabismus im Kindesalter (Schielen)

Zusammenfassung

• Definition:Bei Strabismus (Schielen) kommtbezeichnet eseine zuAnomalie einerder FehlstellungSehachsen der Augen imzueinander Verhältnis zueinander. Strabismusund kann latent oder manifest seinvorliegen.
• Häufigkeit:Strabismus ist bei Kindern nicht selten.
• Symptome:Die Symptome sind sichtbaresSichtbares Schielen, möglicherweise Amblyopie (Schwachsichtigkeit).
• Befunde:Der klinische Befund zeigt einen asymmetrischerAsymmetrischer Lichtreflex in der Kornea. DieVorliegen Untersuchung kann einen latenten bzw. manifesten Strabismus aufdecken und ob es sich umvon Einwärts- oder Auswärtsschielen handelt.
• DiagnoseDiagnostik:AndereKlinische UntersuchungenUntersuchung, werdenverschiedene vomTests, Orthoptistenspezielle durchgeführtDiagnostik durch Ophthalmolog*in.
• BehandlungTherapie:Brillen, Okklusionsbehandlung, orthoptischesorthoptische TrainingVisualtherapie und Operationen sindbilden das Spektrum der Maßnahmen, die vom Spezialisten veranlasst werden. Es ist wichtig,um eine Amblyopie zu verhindern.

Allgemeine Informationen

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-3

Definition

• Mit Schielen oder Strabismus (griech. στραβισμός strabismós, Schielen) wirdbezeichnet eine Augenmuskelgleichgewichtsstörung bezeichnet.
• Es resultiert eine Fehlstellung der Augen im Verhältnis zueinander. Während das eine Auge auf ein Objekt fixiert ist, wandert das andere Auge ab und ist nach innen oder außen gerichtet.
• Manifester Strabismus (Heterotropie)
  • Das Schielen ist ohne Abdecken sichtbar.
• Latenter Strabismus (Heterophorie)
  • Beim Abdecken wandert das eine Auge vom ehemals gemeinsamen Fixationspunkt weg, der vor dem Abdecken für beidebeider Augen gemeinsam warweg.
• Intermittierender Strabismus
  • Schielen, das zeitweise manifest und zeitweise latent ist.
• EsotrofieEsotropie und ExotrofieExotropie
  • Esotropie, Einwärts- oder Innenschielen (konvergierender Strabismus)
  • Exotropie, Auswärts- oder Außenschielen (divergierender Strabismus)

Häufigkeit

• Die Schielhäufigkeit liegt in Mitteleuropa bei ca. 4–6  %.
• Einwärtsschielen (Esotropie) vierist 4- bis fünfmal5-mal häufiger als Auswärtsschielen (Exotropie).
• Die häufigste Form von manifestem Schielen bei Kindern ist die erblich bedingte Esotropie, d.  h. ein Beginn des Schielens nach dem 6. Lebensmonat.
• Latenter Strabismus ist ein häufiger Befund bei Kindern und Erwachsenen, der vor allem bei Fixation in der Nähe auftritt.
  • Als Dies ist eigentlich als normaler FundNormalbefund zu bewerten.
• Schielen ist die häufigste Ursache dafür, dass Kinder eine Amblyopie, (Sehschwäche,) auf einem Auge entwickeln.
  • Eine Amblyopie ist bei ca. 60  % der Schielerkrankungen zu beobachten, wenn der Schielbeginn vor dem 5. Lebensjahr liegt.1

Ätiologie und Pathologie

• Sinneseindrücke von beidenbeider Augen schmelzenverschmelzen in den binokulären Neuronen in der Sehrinde zusammen, die als neurales Substrat für das Stereosehen (= höchste Form des beidäugigen Sehens) dient.
• Die Reifung dieser binokulären NeuronenNeurone ist davon abhängig, dass die Blickrichtung beider Augen parallel istverläuft und siebeide früh im LebenAugen das Gleiche sehen.2
• Schielen im Kindesalter stört diesen Prozess und führt zu einer bestehenden Verschlechterung des Stereosehens, wenn die Augen nicht früh in der Entwicklung gleich stark beansprucht werden.³⁴
• Unbehandelt kann Schielen zu Amblyopie führen., Dasin neuroanatomische Substrat dafür istdem eine Degeneration der Neuronen vomdes amblyopen AugeAuges in der Sehrinde undsowie im Corpus geniculatum laterale eintritt.³⁴
• Sehstörungen, die nach dem 7. bis 8. Lebensjahr auftreten, führen meist nicht zu Amblyopie.4
• Risikofaktoren 
  • positive Familienanamnese
  • geringes Geburtsgewicht
  • weitere Augenerkrankungen
  • Hyperopie (Weitsichtigkeit)
  • Anisometropie (Ungleichsichtigkeit der Augen)
  • Amblyopie
  • neuromuskuläre Erkrankungen

Entwicklung

• Die Augen sind bei den meisten Kindern bei der Geburt nicht orthotrop, sondern eher leicht exotrop (nach außen) gerichtet)ausgerichtet.
• Neonatale Fehlstellungen gleichen sich meist vor demeinem Alter von vier bis sechs4–6 Monaten aus, und jede.
• Jede Form von Schielen nachab demeinem Alter von sechs6 Monaten ist anomalnicht physiologisch.⁵

Esotropie und Exotropie3

• Esotropie
  • Die meisten Kinder werden im Alter von zwei bis drei2–3 Jahren vorgestellt.
  • Die meisten Abweichungen nach innen sind zu Beginn intermittierend, abermanifestieren werdensich jedoch im Laufe von wenigen Wochen konstant.
• Exotropie
  • Diese Kinder werden meist im Alter von ein bis vier1–4 Jahren vorgestellt.
  • Strabismus ist fast immer intermittierend und daher häufig mit gutem binokulärem Sehen verbunden.
• Vertikale okuläre Deviationen
  • Kommen isoliert oder in Kombination mit horizontalem Strabismus vor, sind aber sehr selten.

Konsultationsgrund

• Sehr häufige Problemstellung in der Praxis

Mögliche Fehldiagnosen

• Schwere intraokuläre Pathologie mit sekundärem Schielen
• Retinoblastom
• Kongenitale Katarakt

ICPC-2

• F95 Strabismus

ICD-10

• H50 Andere Form von Schielen
  • H50.0 Konvergentes konkommitierendeskonkomitierendes Schielen
  • H50.1 Divergentes konkommitierendeskonkomitierendes Schielen
  • H50.2 Divergentes konkommitierendeskonkomitierendes Schielen
  • H50.3 Intermittierende Heterotropie
  • H50.4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Heterotropie
  • H50.5 Heterophorie
  • H50.6 Schielen aufgrund von mechanischen Ursachen
  • H50.8 Sonstiges Schielen, NB
  • H50.9 Schielen, NNB

Diagnostik

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-3

Diagnostische Kriterien

• Latenter Strabismus (Heterophorie)
  • Sporadisch auftretendes Schielen, häufig dann, wenn das Kind müde oder erschöpft ist.
  • Beruht meist auf nicht optimal korrigierten Sehfehlern, vor allem Hypermetropie (Weitsichtigkeit) bei Kindern, aber auch Anisometropie (Ungleichsichtigkeit der Augen), Astigmatismus u.(Stabsichtigkeit aoder Hornhautverkrümmung) etc.
• Manifester Strabismus bei Kindern (Heterotropie)
  • permanentes Schielen
  • Bei Esotrophiemanifestem mussSchielen sollten Sehfehler ausgeschlossen werden.
    • Bei Esotropie sollte eine Hypermetropie und bei ExotrophieExotropie musseine Myopie ausgeschlossen werden, oder anders gesagt: Bei manifestem Schielen müssen Sehfehler(Kurzsichtigkeit) ausgeschlossen werden.
• Neu aufgetretener Strabismus bei einem Schulkind ist ungewöhnlich und sollte neurologisch beurteiltmitbeurteilt werden.
  • Die meisten Fälle beruhen jedoch auf einem unvollständig behandelten Strabismus im früherheren im LebenKindesalter.

Differenzialdiagnosen

• Pseudostrabismus (durch Epikanthus = eine an den Augenwinkeln und vor den Augenlidern liegende Hautfalte)
  • vermeintliches Schielen
  • Kommt häufig bei Kindern asiatisch Herkunft vor.
  • negativer Taschenlampentest: symmetrischer Lichtreflex
• Retinoblastom
  • Inzidenz 1 pro 15.000
  • Tritt meist bei Kindern unter vier4 Jahren auf.
  • Führt zu schleichender Verschlechterung des Sehvermögens, evtl. Schielen.
  • Wird mittels Fundusrotreflex nachgewiesen: graue Schatten in der einen Pupille.
• AngeborenerAngeborene Katarakt

Anamnese

• FragenBesorgnis Sieder immerEltern undernst kontrollierennehmen.
• Aktiv Sie immer aktiv, obnach Schielen vorliegtbefragen.
• Familienanamnese, hochgradigda hereditsehr härufig vererbt.
• NehmenWeitere Sieanamnestische dieFragen:
  • Auffälligkeiten Besorgnisbei der ElternGeburt?
  • Medikamenteneinnahme?
  • Zurückliegende ernst.Traumata?
  • In welchen Situationen tritt das Schielen auf?

Klinische Untersuchung

• FundusrotreflexInspektion kontrollieren:der KannAugen einund angeborenerihrer Katarakt vorliegen?Adnexe
• BeiUntersuchung Pseudoschielender durchAugenfolgebewegungen
  • Kind eine Epikanthusfalte sind Taschenlampentestsitzt und Abdecktestfolgt negativdem bewegten Untersucher-Finger mit den Augen.
  • Abweichungen der Sehachse? Auftreten von Schielen?
• Untersuchung des Visus mittels Sehtafel
  
  • Unterschiedlicher Visus inder beiden Augen ist ein wichtigerer Befund als Unsicherheit im Hinblick auf Emmetropie.?
• Bedenken Sie, dass einEin geringer Schielwinkel kann schwierig zu erkennen sein kann, führen Sie die klinischen Tests sorgfältig durch.

Hirschberg-Test

• Der Test kann bei allen Altersgruppen ausgeführt werden und ist vor allemInsbesondere bei der Beurteilung von Strabismus bei Kleinkindern nützlich.
• Ein Lichtstrahl wird aus einem gewissen Abstand auf das Auge des Kindes gerichtet, dabei wird die Lokalisation des Lichtreflexes in der Kornea im Verhältnis zur Pupille beobachtet.
• Der Lichtreflex von der Kornea musssollte physiologischerweise in beiden Augen symmetrisch sein.
• Eine Esotropie nach dem Alter von vier bis sechs4–6 Monaten oder eine Exotropie nach dem Alter von sechs6 Monaten ist anomalnicht physiologisch und sollte vomeine Augenarztophthalmologische weiterUntersuchung untersuchtnach werdensich ziehen.⁶

AbdecktestAbdeck-/Aufdecktest (Cover-/Uncover-Test)

• Wird zur Feststellung von Strabismus und zur Unterscheidung von Tropie (konstantes Schielen) und Phorie (latentes Schielen) verwendetdurchgeführt.⁷
• Ab­deck­test: Ein Auge wird ab­gedeckt und da­bei das an­de­re Auge be­obachtet zum Nachweis von Heterotropie (manifestes Schielen).
  • Das Kind fixiert ein Objekt, z.  B. den ärztlichen Zeigefinger des Untersuchenden. Wenn
  • Sobald das eineschielende Auge abwandert, was durch den Lichtreflex in der Kornea sichtbar wird, wird das andere Auge abgedeckt.
  • Bei Beimanifestem Schielen richtet sich das schielende Auge aus, um das Objekt zu fixieren (Einstellbewegung). Dies weist auf eine Tropie hin.
• Auf­deck­test: Ein Auge wird ab­gedeckt und wie­der auf­gedeckt und da­bei beobachtet zum Nachweis von Heterophorie (latentes Schielen).
  • Direkt nach dem Abdecken sollte die Bewegung im schielenden Auge kontrolliert werden.
  • Wenn das starke Auge zum Sehen verwendet wird, bewegt sich das schwache Auge nach dem Aufdecken zurück in seine schielende Position.
  • Direkt nach dem Abdecken des Auges muss der Arzt die Bewegung in diesem Auge kontrollieren.
  • Wenn sich das Auge hinter die Abdeckung bewegt und sich in entgegengesetzter Richtung bewegt, wenn die Abdeckung entfernt wird, liegt eine Phorie vor.
• Der Test musssollte ambeidseitig anderen Auge wiederholtdurchgeführt werden.
• WennReagiert das Kind gereizt reagiert, sobald das starke Auge abgedeckt wird, deutet dies auf Amblyopie hin, da das Kind keine visuellen Signale über das schwache Auge aufnehmenaufgenommen kannwerden können und daherdas Kind folglich nichts siehtmehr sehen kann.

AndereOphthalmologische UntersuchungenDiagnostik

• OrthoptischeDer Untersuchungen
  Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁸
  • Eine umfassendeUmfassende Untersuchung des Sehvermögens, diemittels vonophthalmologischer einem Spezialisten, einem Orthoptisten, ausgeführt wird.Verfahren
• Untersuchung des Fundusrotreflexes

Indikationen zur Überweisung

• Sowohl beim manifesten als auch beim latenten Schielen nach dem Alter von sechs6 Monaten sind eine Untersuchung und Behandlung durch den SpezialistenOphthalmolog*in erforderlich.
• Doppelsehen bei Kindern
  • Ist sehr selten.
  • Kann einFrühsymptom Symptomanderer für eine ernste ErkrankungErkrankungen sein, diedaher schnelleist Behandlungeine erfordert!Abklärung sinnvoll.

Therapie

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-3

TherapiezielTherapieziele

• Die Behandlungsziele sind das umfassen:
  • Erreichen einer guten Sehfähigkeit auf beiden Augen (keine Amblyopie)
  • korrigierte und das AusrichtenAusrichtung des schielenden Auges (Orthotropie). Beide Eigenschaften sind eine Voraussetzung für das dritte Ziel, das
  • Stereosehen.³⁴
• Von hausärztlicher Seite ist die frühestmögliche ophthalmologische Überweisung entscheidend.

Allgemeines zur Therapie

• UmBehandlung die Möglichkeit zur Erreichung des biokulären Sehens (Stereosehen) zu optimieren und das Risiko einer Amblyopie zu reduzieren, ist eineso früheh Behandlungwie erforderlichmöglich beginnen.
• BrillenTherapeutischen Optionen: Brille, Okklusionsbehandlung, orthoptischesorthoptische TrainingVisualtherapie und Operation sind indizierte Maßnahmen, die vom Spezialisten veranlasst werden.
• ZuerstAnfangs wirdVersuch eineeiner Korrektur mithilfe einermittels Brille versucht, aber falls
• Ist das eineschielende Auge bereits zu schwach ist, ist eine Okklusionsbehandlung erforderlich.
⁹
• DieseIn scheintder effektiverRegel zufaziale seinOkklusion alsdes einebesseren BrillenkorrekturAuges zur Besserung und Stabilisierung der Sehschärfe des anderen Auges.8
• Eine Studie ergab, dass eine tägliche zweist2-stündige Okklusionsbehandlung kann genauso wirkungsvoll war wie eine sechsst6-stündige Behandlung sein, untersofern der Voraussetzung, dass eine1 Stunde davon mit Aktivitäten mitim Nahsehen verbracht wurde (Ib)wird.⁹¹⁰
• Eine andere Studie zeigte den bestenDer Effekt der Okklusionsbehandlung beischeint denumso Patientenstärker mitzu dersein, je schwächstencher die Sehstärke, während der Effekt bei Sehstärken von 6/9 bis 6/12 gering warist.¹⁰¹¹
  • Ein Aufschieben der Behandlung bis nach dem 5. Lebensjahr scheint den Effekt nicht zu beeinträchtigen.
  • Der Allgemeinmediziner sollte dennoch überweisen, sobald ein Schielen konstatiert wurde, da unterschiedliche Behandlungsformen aktuell sein können.

BehandlungOphthalmologische beim AugenarztTherapie

InfantileBei Infantiler Esotropie

• Eine Erkrankung vor dem Alter von sechs6 Monaten
• Bei einem Einwärtsschielen von mehr als 20 Grad ° wirdkann der Strabismus operativ behandelt.
• Das werden mit dem Ziel istder dassymmetrischen symmetrische AusrichtenAusrichtung der Augen in einem Winkel von weniger als 4 °, was bei den meisten erreicht wird. Eine so geringe Abweichung lässt eine leicht eingeschränkte binokuläre Sehfunktion zu und erhöht die Wahrscheinlichkeit für eine stabile und langfristige „Monofixation“.¹¹¹²
• Das Erreichen eines hochgradigen Stereosehens nach Operation ist extremleider ungewöhnlichselten.12
• Komplikationen sindtreten selten auf.¹³
• Es scheint, dass eineEine frühzeitige Intervention bessereist Resultate bringtgünstiger als eine spätere.14
• Rezidivierender Strabismus kommt bei Kindern mit infantiler EsotrofieEsotropie häufig vor, und es können mehrerewiederholte Operationen erforderlich sein.¹⁵¹⁴

ErblichBei bedingteerblich bedingter Esotropie

• Ist der hHäufigsteufigster Typ von Einwärtsschielen und, beruht auf einem Akkommodationsfehler.
• Tritt meist im Alter von zwei bis drei2–3 Jahren auf.
• Diese Kinder sind meist weitsichtig (hypermetrop).
• Augen Sie müssen akkommodieren, um klar zu sehen, aber da die Akkommodation an Konvergenz gekoppelt ist, führt das Fokussieren dazu, dass die Augenwerden nach innen geführt werden, und es kommt zu einer Esotropie kommt.
• Die Behandlung besteht aus einermittels Brillenkorrektur.
• Ein Behandlungsstart innerhalb von sechs Monaten nach Beginn des Schielens führt bei den meisten zu einer Wiederherstellung der Gleichstellung der Augen mit gutem Stereosehen.
• Augenchirurgie¹⁶¹⁵
  • Unter Kindern mit Brillenkorrektur ist bei Kindern ohne Stereosehen die Wahrscheinlichkeit größer, dass eine operative Korrektur des Augenmuskels erforderlich ist als bei denen mit Stereosehen.¹⁷
  • Kinder mit Esotropie ohne Hypermetropie oder Kinder, bei denen die Esotropie sich nicht vollständig durch das Tragen einer Brille korrigieren lässt, sollten operiert werden.
    • Der Eingriff wird zum Korrigieren einer eventuell bestehenden Deviation nach der Behandlung mit Brille vorgenommen.
  • Die Operation sollte so zeitigfrüh wie möglich durchgeführt werden, um das Stereosehen zu erhalten.17

InfantileBei infantiler Exotropie

• Jede Exotropie, die nach dem Alter von vier4 Monaten auftritt, ist anomalunphysiologisch.⁵
• Dauerhafte Exotropie ist meistkann mit einer verzögerten neurologischen Entwicklung, kraniofazialen Symptomen und strukturellen FehlernDefekten in einem Auge verbunden¹⁸,assoziiert kann insein.
• In seltenen Fällen aberAuftreten auch bei ansonsten gesunden Kindern auftreten.¹⁹
• DurchOperative eine Operation kann die Fehlstellung der Augen ausgeglichen werden, und diese ist indiziert, wenn keine extremen Entwicklungsstörungen vorliegen, die psychosoziale Interaktionen ausschließen.
• Okulare, orbitale und neurologische Abweichungen können jedoch die Entwicklung des Stereosehens ausschließen. Rezidiv des Strabismus tritt bei diesen Fällen häufiger auf.Therapie

IntermittierendeBei intermittierender Exotropie

• IstHäufiges eine der häufigsten ProblemeKrankheitsbild in der pädiatrischen Ophtalmologie.Ophthalmologie
• WennInsbesondere dasbeim Kind Objekte aus der Nähe betrachtet, liegt keine wesentliche Deviation vor, aber der Unterschied wird deutlich, wenn das Kind auf GegenständeBlick in derdie Ferne blickt oder mbei Müdedigkeit wird.auftretend
• Häufig liegt eine familiäre Anamnese vor.
• Es gibt mehrere Behandlungsmöglichkeiten.
• Die nichtoperative Behandlung hat das Ziel, die Häufigkeit der Augendeviationen zu reduzieren, aber nicht den Grad der Deviation zu beeinflussen.
• Falls: dieintermittierendes DeviationTragen nur selten auftritt, d. h. nur ab und an für wenige Sekunden, kann man abwarten.
• Bei häufigem oder anhaltendem Schielen sind Maßnahmen wie intermittierendeeiner Augenklappe, Überkorrektur der Myopie, und Übungen zum Stimulieren der Konvergenz und Operation notwendig.
• Eine Behandlung mit Augenklappe eine bis drei Stunden pro Tag über mehrere Monate verhindert das Unterdrücken des schwächeren Auges. Die Methode ist bei Säuglingen am effektivsten, während der Effekt bei Kindern über drei Jahren begrenzt ist.²⁰
• Operation ist angezeigt, wenn die konservative Behandlung keinen Therapieerfolg zeigt.:
  • Bei der Operation werden entweder beide Lateralmuskeln gelockert, oder es wird eine Kombination aus Lockerung des lateralen Rektusmuskels und Straffung des medialen Rektusmuskels vorgenommen.
  • Die Operation führt nicht zu einer kompletten Heilung der intermittierenden Exotropie, die Rezidivrate liegt im Lauf von fünf5 Jahren bei ca. 30 %.
• Frühzeitige Etablierung einer konstanten Orthotropie ist hier nicht so entscheidend wieRisiken bei Kindernausbleibender mit konstantem Schielen, bevor sich das Stereosehen entwickelt.
• Es besteht jedoch das Risiko, einTherapie: reduziertes Stereosehen, eine milde Amblyopie zu entwickeln. Das Risiko, vertikales Schielen zu entwickeln, erhöht sich mit der Dauer der intermittierenden Deviation, was bestätigt, dass selbst eine intermittierende Deviation das Sehvermögen im exotropen Auge unterdrücken kann.³⁴

Bei Amblyopie

• Kann unbehandeltTritt bei fastbis zu 50 % der Kinder mit Esotropie auftretenauf, ist aber bei Kindern mit intermittierender Exotropie ungewöhnlichjedoch eher nicht.
• BehandlungBehandlungsversuche miterfolgen mittels Augenklappe und Atropin sind die vorherrschenden Behandlungsalternativen.
• Eine amerikanische Studie zeigt, dass Kinder und Jugendliche bis zum 17. Lebensjahr für Amblyopie behandelt werden können und eine gewisse Verbesserung des Sehvermögens erreichen (Ib).²¹
• Die Kinder trugen zusätzlich zur Brillenkorrektur und zum, Sehtraining täglich für zwei bis sechs Stunden eine Augenklappe.
• Kinder im Alter von sieben bis zwölf Jahren erhielten zusätzlichund Atropinsulphat-Augentropfen.

Psychosoziale Effekte der Operation

• Schielende Kinder können von anderen Kindern gehänselt werden²², was ungünstige Auswirkungen auf die zwischenmenschlichen Kontakte, das Selbstbild, die Schularbeit und die Teilnahme am Sport hat. Dies nimmt im Teenageralter und im Erwachsenenleben häufig zu.²³
• Diese Probleme können durch eine Operation reduziert werden.²⁴

Verlauf, Komplikationen, Prognose

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-3

Verlauf

• Entwicklung von Strabismus im Säuglings- oder Kleinkindalter kann unbehandelt zu Amblyopie auf dem schwachen Auge führen.

Komplikationen

• Amblyopie
• Verzögertes Sprach- und Leseverständnis
• Psychosoziale Stigmatisierung

Prognose

• SieheAbhängig dievom einzelnenjeweiligen StrabismustypenStrabismustyp (siehe unter Therapie.)

Illustrationen


Konvergierendes Schielen des rechten Auges

Konvergierendes Schielen des linken Auges

Patienteninformationen

Welche schriftlichen Patienteninformationen liegen vor?

• Wissenswertes über Schielen
• Weitsichtigkeit
• Kurzsichtigkeit
• Amblyopie
• Sehentwicklung bei Neugeborenen

Quellen

Literatur

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AutorenAutor*innen

• OlavMoritz H HaugenPaar, overlege drDr. med., ØyeavdelingenFacharzt Helse-Bergenfür Allgemeinmedizin, BergenMünster
• AndersDie Behndig,ursprüngliche professorVersion ochdieses överlArtikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausäkare,rztlichen Ögonkliniken,Online-Handbuch NorrlandsNorsk universitetssjukhus,Elektronisk UmeLegehåndbok (MedibasNEL, https://legehandboka.no/).