Allgemeine Informationen
Definition
- Röteln (Rubella) sind eine Infektionskrankheit, die durch Hautausschlag, Fieber und Lymphknotenschwellung gekennzeichnet ist und durch das Rötelnvirus ausgelöst wird.1
- Während der Schwangerschaft können Röteln zu einer Fehlgeburt oder zu schweren Schädigungen des Fetus führen.
Häufigkeit
- Das Röteln-Virus ist weltweit endemisch verbreitet.
- In Populationen, in denen nicht geimpft wird, erfolgen 80–90 % der Infektionen im Kindesalter. Impfungen haben weltweit zu einem deutlichen Rückgang der Röteln-Morbidität geführt.1
- Dem RKI werden 2019 58 akute Röteln-Erkrankungen übermittelt.1
- Deutschland hat 2020 laut regionaler Verifizierungskommission der WHO den Status der Elimination der Röteln erreicht.
- Ein konnatales Röteln-Syndrom (CRS) tritt nur noch höchst selten in Deutschland auf. Der letzte Fall wurde dem RKI im Jahr 2013 übermittelt.
Ätiologie und Pathogenese
- Eine vom Röteln-Virus, einem RNA-Virus aus der Gruppe der Togaviren, hervorgerufene Infektion
- Der Mensch ist das einzige Reservoir für Röteln-Viren.
- Etwa 50 % der Infektionen verlaufen unbemerkt.
Pathogenese1
- Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion.
- Röteln-Viren sind moderat infektiös (R0 in Europa 3–8).
- Die Inkubationszeit beträgt 14–21 Tage.
- Röteln verbreiten und vermehren sich im lymphatischen Gewebe im Nasopharynx und in den oberen Atemwegen, wonach eine Virämie zu einer systemischen Infektion führt, die viele Organe, darunter evtl. auch die Plazenta, betrifft.
- Die Ansteckungsfähigkeit reicht von 1 Woche vor bis 1 Woche nach Ausbruch des Exanthems.
- Infizierte Menschen scheiden hohe Konzentrationen des Röteln-Virus über Nasen- und Rachensekrete aus.
- Kinder mit CRS können das Rötelnvirus aus dem Respirationstrakt und über den Urin bis zu einem Alter von 1 Jahr in hohen Mengen ausscheiden.
Pathogenese bei kongenitalem Rötelnsyndrom (CRS)
- Eine Schädigung des ungeborenen Kindes ist multifaktoriell und auf eine Kombination aus durch Röteln-Viren verursachte Zellschäden und die Wirkung der Viren auf sich teilende Zellen zurückzuführen.
- Eine Plazentainfektion tritt in Verbindung mit der maternalen Virämie auf, und das Virus tritt in den fetalen Kreislauf ein.
- Häufigkeit und Schwere fetaler Schädigung hängt vom Infektionszeit während er Schwangerschaft ab.1
- Während der ersten 12 Schwangerschaftswochen ist die Gefahr eines CRS bei einer Röteln-Infektion der Mutter sehr hoch. Beobachtet wurden Schäden bei bis zu 90 % der Feten.
- In der 13. bis zur 16. Schwangerschaftswoche nimmt das Risiko einer Fruchtschädigung deutlich ab.
- Ab der 20. Schwangerschaftswoche wird nur noch in Ausnahmefällen von Schädigungen des Kindes berichtet.
Prädisponierende Faktoren
- Fehlende Impfung (MMR)
- Kontakt mit akut Infizierten
ICPC-2
- A74 Röteln
ICD-10
- B06 Röteln [Rubeola] [Rubella]
- B06.0 Röteln mit neurologischen Komplikationen
- B06.8 Röteln mit sonstigen Komplikationen
- B06.9 Röteln ohne Komplikation
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Die klinische Diagnose ist oft schwierig. Andere virale Erkrankungen können ähnliche Krankheitsbilder hervorrufen, daher sollte bei Verdacht eine PCR oder eine Serologie durchgeführt werden.
Differenzialdiagnosen
- Röteln sind möglicherweise schwer von anderen Exanthemerkrankungen zu unterscheiden.1
- Allergischer Hautausschlag
Anamnese
- Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
- Haben die Patient*innen 1 oder 2 MMR-Impfungen erhalten, ggf. wann?
- Subfebrile Temperaturen, zusammen mit Konjunktivitis, Rhinitis und Kopfschmerzen, sind häufig in der Prodromalphase.
- Lymphknotenschwellungen, vor allem nuchal und retroaurikulär
- Danach kommt es zu einem kleinfleckigen, makulösen bis makulopapulösen Exanthem, das im Gesicht beginnt, sich über Körper und Extremitäten ausbreitet und nach 1–3 Tagen wieder verschwindet.
- Kinder weisen häufig nur ein Exanthem auf, während die Prodromalsymptome sowie Arthralgien und Arthritiden häufiger bei Erwachsenen auftreten.
- Bis zu 50 % der Infektionen verlaufen jedoch asymptomatisch.
- Schwangere mit unklarem Hautausschlag sollten, wenn sie nicht geimpft sind, immer auf Röteln untersucht werden.
Klinische Untersuchung
- Fieber
- Konjunktivitis
- Rötung des Rachens
- Blassrote, makulopapulöse Ausschläge 1–4 Tage nach Einsetzen der Symptome
- Der Ausschlag konfluiert nur selten, und dann auch nur am Rumpf.
- Der Ausschlag wandert vom Gesicht zum Körper und zu den Gliedmaßen.
Röteln, typischer Ausschlag - Er hält 1–3 Tage lang an.
- Bei Kindern tritt häufig Ausschlag ohne Prodromalsymptome auf.
- Typisch für die frühen Stadien der Erkrankung sind nuchale und retroaurikuläre, vergrößerte Lymphknoten.
- Gelenkschmerzen
Angeborenes Rötelnsyndrom (CRS)
- Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
- Röteln in der Schwangerschaft können zu Infektionen beim Fetus führen.
- Infektion in der ersten Hälfte der Schwangerschaft
- Können zum Spontanabort führen.
- Die im Stadium der Organogenese entstehenden Schäden beinhalten in der Regel die klassische Trias mit Defekten an Herz (offener Ductus arteriosus), Augen (Katarakt) und Ohren (Innenohrtaubheit) – das Gregg-Syndrom.1
- Infektion in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft
- Ab der 20. Schwangerschaftswoche wird nur noch in Ausnahmefällen von Schädigungen des Kindes berichtet.
- Am häufigsten ist eine isolierte Taubheit.
- Weitere mögliche Folgen sind ein geringes Geburtsgewicht, thrombozytopenische Purpura, Hepatosplenomegalie, Enzephalitis, Hepatitis, Myokarditis oder Mikrozephalie.1
- Die Gesamtletalität des angeborenen Röteln-Syndroms beträgt 15–20 %.
- Kinder mit angeborenem Röteln-Syndrom können das Virus bis zu 1 Jahr lang ausscheiden.
Ergänzende Untersuchungen
- Die klinische Diagnose ist bei Röteln äußerst unzuverlässig. Deswegen sollte bei jedem Röteln-Verdacht eine Labordiagnostik veranlasst werden, um Erkrankte oder Kontaktpersonen mit einem hohen Komplikationsrisiko, wie ungeschützte Schwangere, optimal beraten und die weitere Ausbreitung der Infektion so schnell wie möglich eindämmen zu können.1
- Für die labordiagnostische Bestätigung einer akuten Rötelninfektion stehen folgende Nachweise zur Verfügung:1
- Nachweis des Rötelnvirus-Genoms in der Reverse-Transkription-PCR (RT-PCR) aus Rachenabstrich und Urin (bis 5 Tage nach Exanthembeginn)
- Serologie (ab 5 Tage nach Beginn der Symptomatik)
- Nachweis der IgM-Antikörper in Serum
- Nachweis eines deutlichen Anstiegs (> 4-fach) der IgG-Antikörper in 2 im Abstand von 10–14 Tagen entnommenen Serumproben, die im gleichen Testansatz vermessen werden.
- Hierzu bei Verdacht auf Röteln Rachenabstrich, Urin und Serum an das Nationale Referenzzentrum für Masern, Mumps, Röteln senden.
Labordiagnostik bei Schwangeren
- Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-2
- Die Labordiagnostik bei V. a. Rötelninfektion in der Schwangerschaft sollte vorrangig durch PCR erfolgen.
- Serologische Untersuchungen sind Zusatzuntersuchungen.
- Nachweis von Serokonversion aufgrund des Zeitverlusts nur dann zu empfehlen, wenn andere Proben nicht möglich waren.
- Ein alleiniger positiver IgM-Nachweis in der Schwangerschaft ist aufgrund möglicher falsch-positiver Befunde wegen unspezifischer Reaktionen oder IgM-Persistenz nach Impfung keine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch.
- Er bedarf unbedingt einer weiteren labordiagnostischen Abklärung. Diese sollte durch eine Röteln-Virus-PCR aus Rachenabstrich, Urin und Blut, durch die Bestimmung der Avidität der Rötelnvirus-spezifischen IgG-Antikörper und durch den Antikörpernachweis gegen die Strukturproteine des Rötelnvirus im Immunoblot erfolgen. In diesen Fragen berät das NRZ MMR.
- Die pränatale Diagnostik beim Ungeborenen kann bei fraglicher oder gesicherter Rötelninfektion einer Schwangeren durchgeführt werden.
- Möglich sind der Nachweis von Röteln-Virus mittels PCR (und ggf. Anzucht) aus Chorion-Biopsiematerial oder Amnionflüssigkeit (pränatale Frühdiagnostik) sowie ab der 22. Schwangerschaftswoche zusätzlich die Untersuchung von Fetalblut mit IgM-Nachweis oder PCR.
Labordiagnostik bei einem Kind mit Verdacht auf ein CRS
- Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
- Nachweis des Rötelnvirus-Genoms durch die RT-PCR z. B. in Rachenabstrich, Urin, Liquor, Konjunktivalabstrich oder Plazenta (Methode der Wahl)
- Kinder mit einem CRS können das Virus bis zu 1 Jahr nach Geburt ausscheiden. Kinder mit CRS sollten als infektiös angesehen werden, bis 2 Proben, abgenommen im Abstand von 1 Monat, negativ getestet worden sind.
Therapie
Therapieziele
- Symptome lindern.
- Eine Ausbreitung verhindern.
Medikamentöse Therapie
- Es gibt keine wirksame Therapie gegen das Virus.
- Fiebersenkende Medikamente, Schmerzmittel bei Arthralgien1
Meldepflicht gemäß IfSG
- Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
- Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Röteln sowie gemäß § 7 Abs. 1 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Röteln-Viren, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.
- Die Meldungen müssen dem Gesundheitsamt spätestens 24 Stunden nach erlangter Kenntnis vorliegen.
Gemeinschaftseinrichtungen
- Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
- Personen, die an Röteln erkrankt sind, dürfen keine Tätigkeit in Gemeinschaftseinrichtungen ausüben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben. In Gemeinschaftseinrichtungen Betreute, die an Röteln erkrankt sind, dürfen die Gemeinschaftseinrichtungen nicht betreten.
- Eine Wiederzulassung zum Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen ist nach Abklingen der klinischen Symptome, jedoch frühestens am 8. Tag nach Exanthembeginn möglich.
- Die Einschränkung der Tätigkeit bzw. des Besuchs der Gemeinschaftseinrichtung gilt, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit nicht mehr zu befürchten ist.
- Das ärztliche Urteil kann mündlich erfolgen. Eine schriftliche Bescheinigung über das ärztliche Urteil, kann zur Absicherung aller Beteiligten zweckmäßig sein.
Impfung/Prävention
Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1,3
Schutzimpfung bei Säuglingen
- Der Impfstoff gegen Röteln enthält das abgeschwächte Lebendvirus und ist im Kombinationsimpfstoff mit Masern, Mumps (MMR-Impfung) und ggf. Varizellen (MMRV-Impfung) enthalten.
- Zwei Dosen: im Alter von 11 Monaten und die 2. Dosis im Alter von 15 Monaten
- Steht bei einem Kind die Aufnahme in eine Kindergemeinschaftseinrichtung an, kann die MMR-Impfung ab dem 9. Lebensmonat gegeben werden.
- Sofern die Erstimpfung vor dem Alter von 11 Monaten durchgeführt wurde, muss die 2. Impfung bereits zu Beginn des 2. Lebensjahres erfolgen, da im 1. Lebensjahr die evtl. noch persistierenden mütterlichen Antikörper die Impfviren neutralisieren können.
- Falls eine Impfung nach den Empfehlungen der STIKO versäumt wurde, sollten die Impfungen so schnell wie möglich nachgeholt werden.
- Die 2. MMR(V)-Impfung ist zum Erreichen eines ausreichenden individuellen wie auch bevölkerungsbezogenen Immunschutzes unerlässlich.
- Die Impfung bietet einen Schutz von über 95 %.
- Schutz wird durch die dokumentierte zweimalige Röteln- oder MMR-Impfung nachgewiesen.
Zielgruppen der Impfung bei Personen ≥ 18 Jahre
Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1- Frauen im gebärfähigen Alter sollten insgesamt 2 Impfungen erhalten haben.
- Bei Frauen ist für jede der 3 Impfstoffkomponenten (M–M–R) eine zweimalige Impfung erforderlich.
- Bei ungeimpften Männern reicht eine einmalige Impfung zum Schutz gegen Röteln aus (zum Schutz gegen Masern und Mumps ist eine zweimalige Impfung erforderlich).
- Die Anzahl der notwendigen Impfstoffdosen richtet sich nach bisher dokumentierten Impfungen.
- Nach 1970 geborene Personen (einschließlich Auszubildende, Praktikant*innen, Studierende und ehrenamtlich Tätige), die in den folgenden Tätigkeitsbereichen arbeiten:
- medizinische Einrichtungen (gemäß § 23 Absatz 3 Satz 1 IfSG) inklusive Einrichtungen sonstiger humanmedizinischer Heilberufe
- Tätigkeiten mit Kontakt zu potenziell infektiösem Material
- Einrichtungen der Pflege (gemäß § 71 SGB XI)
- Gemeinschaftseinrichtungen (gemäß § 33 IfSG)
- Einrichtungen zur gemeinschaftlichen Unterbringung von Asylsuchenden, Ausreisepflichtigen, Flüchtlingen und Spätaussiedler*innen
- Fach-, Berufs- und Hochschulen
- Diese Personen sollten insgesamt eine zweimalige Impfung mit einem MMR-Impfstoff erhalten.
- Siehe auch TrainAMed Impfen (Uni Freiburg).
Schwangerschaft
- Nur bei Schwangeren mit unklarem Impfstatus soll die Immunität durch den Nachweis von Röteln-IgG erfolgen.2
- Grundsätzlich sind Impfungen mit Lebendvakzinen in der Schwangerschaft kontraindiziert.
- Ein zeitlicher Abstand von 4 Wochen zwischen MMR-Impfung und Konzeption erscheint ausreichend.
- Verfügt eine schwangere Frau über keinen ausreichenden Impfschutz und stellt sich labordiagnostisch als nicht immun heraus, sollte ein Kontakt der Schwangeren mit infektiösen Röteln-Erkrankten oder möglichen weiteren Kontaktpersonen der Röteln-Patient*innen verhindert werden (z. B. Feststellung der Immunität von Haushaltskontakten, Vermeiden eines Umfelds, in dem Röteln-Fälle aufgetreten waren oder mit hoher Wahrscheinlichkeit auftreten können).
1 - Mütter, die in der Schwangerschaft seronegativ für Röteln getestet wurden, sollten postpartal 2 MMR-Impfstoffdosen im Mindestabstand von 4 Wochen erhalten.
1
Maßnahmen bei Einzelerkrankungen
- Patient*innen mit einer bestätigten akuten Röteln-Erkrankung sollten bis zum 7. Tag nach Ausbruch des Exanthems zu Hause bleiben und Kontakte zu Personen mit ungeklärtem Impfstatus vermeiden.
1
Postexpositionelle Prophylaxe
Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1- Eine postexpositionelle Impfung von Kontakten im Umfeld der Patient*innen kann eine Erkrankung nicht sicher verhindern. Ihr diesbezüglicher Nutzen ist nicht ausreichend belegt.
- Zur Verhinderung einer weiteren Ausbreitung der Infektionsketten sollten jedoch bei Kontaktpersonen mit unzureichendem oder unbekanntem Impfstatus so schnell wie möglich noch fehlende MMR(V)-Impfungen nach STIKO-Empfehlungen nachgeholt werden, sofern keine Kontraindikationen (wie z. B. eine Schwangerschaft) vorliegen.
- Die postexpositionelle Prophylaxe mit Immunglobulinen wird schwangeren Frauen, bei denen keine ausreichende Immunität festgestellt wurde, nicht empfohlen, da die Datenlage ungenügend ist.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
- Die Inkubationszeit beträgt 14–21 Tage.
- Die ansteckende Phase beginnt 1 Woche vor Auftreten des Hautausschlags und endet bis zu 7 Tage, nachdem sich der Hautausschlag manifestiert hat.1
- Die Infektion nimmt in der Regel einen leichten Verlauf mit mäßigem Fieber, Hautausschlag und Lymphknotenschwellung.
Komplikationen
- Postnatale Infektionen führen selten zu Komplikationen.
- Seltene (jedoch mit zunehmendem Lebensalter der erkrankten Person häufigere) Komplikationen sind z. B. Bronchitis, Otitis, eine Myo- und Perikarditis, Thrombozytopenie oder Enzephalitis. Durch die Thrombozytopenie können Purpura und Hämorrhagien entstehen.1
- Röteln in der Schwangerschaft bedeuten eine große Gefahr für das ungeborene Kind.1
- Bei einer Infektion während der ersten 12 Schwangerschaftswochen wird das Risiko für eine Schädigung des Fetus mit über 90 % angegeben.
- In der 13. bis zur 16. Schwangerschaftswoche nimmt das Risiko einer Fruchtschädigung deutlich ab.
- Ab der 20. Schwangerschaftswoche wird nur noch in Ausnahmefällen von Schädigungen des Kindes berichtet.
Prognose
- Röteln sind eine leichte Erkrankung, die in der Regel nicht länger als 4–5 Tage andauert.
- Kongenitale Röteln weisen hingegen eine hohe Letalität auf und sind häufig mit angeborenen Fehlbildungen verbunden.
Verlaufskontrolle
Maßnahmen für Patient*innen und Kontaktpersonen
- Alle exponierten ungeimpften oder nur einmal geimpften Personen in Gemeinschaftseinrichtungen sollten möglichst frühzeitig eine MMR-Impfung erhalten.1
- Personen mit akuter Rötelninfektion oder dem Verdacht auf eine akute Infektion sollen keinen Kontakt zu Schwangeren haben. Die Inkubationszeit beträgt 14–21 Tage, Infektiosität besteht für etwa 7 Tage vor bis 7 Tage nach Exanthem.2
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Video
- TrainAMed Impfen (Universität Freiburg)
Illustrationen
Röteln, typischer Ausschlag
Quellen
Leitlinien
- Gesellschaft für Virologie. Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen. AWMF-Leitlinie Nr. 093-001. S2k, Stand 2021. www.awmf.org
Literatur
- Robert Koch-Institut. RKI-Ratgeber: Röteln. Stand 05.08.2021. letzter Zugriff am 23.03.2022. www.rki.de
- Gesellschaft für Virologie. Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen. AWMF-Leitlinie Nr. 093-001. Stand 2021. www.awmf.org
- Ständige Impfkommission: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut 2022 Epid Bull 2022;4:3-66. www.rki.de
Autor*innen
- Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).