Definition:Verletzung zwischen Scheidenhinterwand und Anus infolge einer vaginalen Geburt. Bei den Schweregraden III und IV ist der Analsphinkter betroffen.
Häufigkeit:In Deutschland lag die Inzidenz 2017 für einen Dammriss III. Grades bei 1,74 % und für einen Dammriss IV. Grades bei 0,12 % aller vaginalen Geburten.
Symptome:Unentdeckte oder nicht angemessen behandelte hochgradige Dammrisse können zu Symptomen wie analer Inkontinenz, Schmerzen bei der Defäkation, imperativem Stuhldrang oder Dyspareunie führen.
Befunde:Als klinischer Befund liegt ein insuffizienter Analsphinkter vor.
Diagnostik:Als Untersuchung kann eine anale Endosonografie indiziert sein.
Therapie:Die peripartale Prävention ist von zentraler Bedeutung. Die Verletzung wird operativ behandelt. Um das Risiko für eine später auftretende Stuhlinkontinenz zu reduzieren, ist Beckenbodentraining im Rahmen der physiotherapeutischen Nachsorge angezeigt.
Allgemeine Informationen
Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.1-2
Definition
Der Bereich von der Schambeinfuge bis zum Os coccygis (Steißbein) wird anatomisch in ein vorderes urogenitales und ein hinteres anales Dreieck unterteilt.
Vordere Geburtsverletzung
Ist als eine Verletzung der Labien, des Musculus bulbospongiosus, der vorderen Vaginalwand, der Urethra und der Klitoris definiert.
Hintere Geburtsverletzung
Ist als eine Verletzung der hinteren Vaginalwand, des Musculus bulbospongiosus, des Musculus transversus perinei und der Analsphinktermuskulatur definiert, bei der auch die Anal-/Rektumschleimhaut betroffen sein kann.
Hochgradige Dammrisse infolge einer vaginalen Entbindung stellen bei Frauen eine der Hauptursachen für Stuhlinkontinenz (Analinkontinenz) dar.
Das Thema ist bis heute mit Tabus behaftet. Eine Stuhlinkontinenz wird von den Betroffenen häufig als schwere psychische und soziale Belastung erlebt.
Einteilung
Grad 1
oberflächliche Verletzung der Haut des Dammes oder der Vaginalschleimhaut
Grad 2
tiefere Dammverletzung mit Beteiligung der Dammmuskulatur, aber ohne Beteiligung des Musculus sphincter ani externus
Grad 3
Dammverletzung mit Beteiligung des Analsphinkters
3a: Riss durchläuft weniger als 50 % der Muskeldicke des Musculus sphincter ani externus.
3b: Riss durchläuft mehr als 50 % der Muskeldicke des Musculus sphincter ani externus.
3c: Riss betrifft den Musculus sphincter ani externus und den Musculus sphincter ani internus.
Grad 4
Dammverletzung mit Beteiligung des Analsphinkters und der Anal-/Rektumschleimhaut
Häufigkeit
Bis zu 85 % der Frauen, die vaginal entbinden, erleiden in der einen oder anderen Form eine Dammverletzung. 60–70 % dieser Frauen werden aufgrund dieser Verletzung genäht.
Die Inzidenz sichtbarer Dammrisse III. und IV. Grades nach einer Vaginalgeburt wird in veröffentlichten Berichten sehr unterschiedlich angegeben (0,4–24 %).
In Deutschland lag die Inzidenz 2017 für einen Dammriss III. Grades bei 1,74 % und für einen Dammriss IV. Grades bei 0,12 %.3
Es wird vermutet, dass sich nur ein kleiner Teil der Frauen, die nach einem hochgradigen Dammriss unter dauerhaften Beschwerden leiden, in ärztliche Behandlung begibt, sodass es sich um ein Problem handelt, das statistisch unterrepräsentiert ist und häufig verschwiegen wird.
Durch die Vermeidung von Risikofaktoren (siehe Abschnitt Prädisponierende Faktoren) können bis zu 2 von 3 Dammrissen Grad III–IV verhindert werden.
Ätiologie und Pathogenese
Hochgradige Dammrisse wurden im Laufe der Zeit auf unterschiedliche Weise eingeteilt.
In Deutschland werden sie entsprechend o. g. Einteilung in 4 Schweregrade klassifiziert. Dammrisse III. und IV. Grades gelten als hochgradige Dammrisse.
Während der Geburt kann es zu einem Dammriss kommen, wenn der Kopf des Kindes den Geburtskanal und die Vaginalöffnung passiert.
Wenn das Gewebe nicht elastisch genug ist, kann es reißen.
Die Tiefe und der Umfang des Risses hängen davon ab, wie schnell das Gewebe gedehnt wird, wo der Riss lokalisiert ist und wie hoch die natürliche Elastizität des Gewebes ist.
Sphinkterfunktionsstörungen können auf mechanischen Schäden an Muskulatur und Nerven beruhen.
Hochgradige Dammrisse sind mit einer verminderten Kontraktionskraft und sonografisch gemessenen Dicke des Analsphinkters sowie mit einer reduzierten Nervenleitgeschwindigkeit des N. pudendus korreliert.
Prädisponierende Faktoren
Risikofaktoren für Dammriss (DR) III. und IV. Grades
Geburtsgewicht > 4 kg oder kindlicher Kopfumfang > 35 cm (Odds Ratio [OR]: 1,5–5,2; ansteigend mit Geburtsgewicht des Kindes)
Forceps (OR: 2,9– 4,9)
mediane Episiotomie (OR: 2,4–2,9)
Nulliparität (OR: 2,4)
Schulterdystokie (OR: 2,0)
Geburt in Steinschnittlage oder tief hockender Position (OR: 1,2–2,0)
Kristeller-Handgriff/Fundusdruck (OR: 1,8)
Vakuumextraktion (OR: 1,7–2,9)
verlängerte Dauer der Austreibungsperiode (OR: 1,2 bis 3,9)
okzipitoposteriore Haltung (OR: 1,7–3,4)
Zustand nach Genitalverstümmelung (OR: 1,6–2,7)
Risikoreduzierende Faktoren
selektive Episiotomie (OR: 0,7)
mediolaterale Episiotomie im Rahmen vaginal-operativer Entbindungen (OR: 0,2–0,5)
perineale feuchte Kompressen (OR: 0,5)
antenatale oder subpartale Dammmassage (OR 0,5)
Weder Prophylaxe noch Risiko für höhergradige Dammrisse
Wassergeburt
Zeitpunkt und Art des Pressens
Ritgen-Manöver
vaginale Ballondilatation während der Schwangerschaft
Hands-on- vs. Hands-off-Techniken: Hands-off verhindert Dammschnitte, aber hat keinen Einfluss auf Rissverletzungen.
Die Komplikation tritt meist bei Erstgebärenden auf.
Ein übersehener oder nicht angemessen behandelter Dammriss mit Beteiligung des Analsphinkters kann folgende Symptome und Beschwerdebilder hervorrufen:
Flatusinkontinenz, Inkontinenz für flüssigen oder festen Stuhl, „Stuhlschmieren“ (Spuren in der Unterwäsche)
Schmerzen bei der Defäkation
imperativer Stuhldrang
Dyspareunie.
Grad des Dammrisses und subjektive Beschwerden
kein direkter Zusammenhang zwischen dem bei der Geburt diagnostizierten Grad des Dammrisses und den subjektiven Beschwerden
Klinische Untersuchung
Verletzungen nach vaginaler Entbindung sollten immer durch eine dafür kompetente Person ärztlich untersucht und versorgt werden (Geburtshilfe, Koloproktologie)
Ergänzende Untersuchungen
Es sind in der Regel keine Zusatzuntersuchungen erforderlich.
Diagnostik bei Spezialist*innen
Endoanale Sonografie
Per endoanaler Ultraschalluntersuchung können versteckte Dammrisse nachgewiesen werden, wenn keine von außen sichtbaren Verletzungen des Dammbereichs vorliegen.
Ggf. MRT
Therapie
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Therapieziele
Optimale Korrektur der Verletzung, um spätere Beschwerden zu verhindern.
Wundnaht und weitere Wundversorgung im Rahmen der Geburtshilfe
Einmalige perioperative Gabe eines Antibiotikums
nach individueller Risikoabwägung ggf. postoperative Fortführung über 5 Tage
Die Wirksamkeit der perioperativen Antibiotikaprophylaxe bei Dammriss Grad III–IV ist bislang nur durch eine kleine randomisiert kontrollierte Studie belegt. Die Patientinnen erhielten darin eine einmalige i. v. Gabe eines Cephalosporins (Cefotetan oder Cefoxitin). 5
Auch bei Dammschnittnaht ist die Wirksamkeit der perioperativen Antibiotikaprophylaxe nur durch eine randomisiert kontrollierte Studie belegt. 147 Frauen waren in diese brasilianische Studie eingeschlossen. Sie erhielten Chloramphenicol 4 x 500 mg/d über 3 Tage.6
Keines der genannten Antibiotika ist in Deutschland erhältlich. Die deutschen Leitlinien empfehlen die Kombination von Metronidazol mit einem Cephalosporin, ohne nähere Angaben zur Dosierung zu machen.1
Postoperative Behandlung
Keine Wirksamkeitsbelege für die postoperative antibiotische Prophylaxe
empfohlen nur in ausgewählten Fällen und nach individueller Risikoabschätzung
Bei stillenden Müttern: Schädigende Effekte auf das Kind wurden bislang nicht beobachtet, allerdings aber auch noch nicht systematisch evaluiert.
z. B. Ibuprofen 400–800 mg
z. B. Paracetamol 500–1.000 mg
Laxanzien über mindestens 2 Wochen1 (z. B. täglich 2 x 15 ml Laktulose)
Bei Diarrhö pausieren.
Tägliche Reinigung mit fließendem Wasser, besonders nach Stuhlgang (z. B. als Spülung oder unter der Dusche, keine Sitzbäder oder Wundsalben)
Bei unkompliziertem Heilungsverlauf keine rektalen Untersuchungen1
Heilmittelverordnung Physiotherapie nach Diagnosegruppe SO2 (Störungen der Ausscheidung) Heilmittelrichtlinie: Übungsbehandlung Beckenboden zur Förderung der Harn- und Stuhlkontinenz8
bis zu 6 Einheiten pro Verordnung
orientierende Behandlungsmenge: bis zu 18 Einheiten
Frequenzempfehlung: 1–3 x wöchentlich
Aufklärung über
das Ausmaß der Geburtsverletzung
mögliche Spätfolgen, evtl. lange Latenzzeit bis zum Auftreten einer analen Inkontinenz
Nachsorge, Präventionsmaßnahmen
Hilfsangebote
Prävention
Bei Erstgebärenden, großen Kindern, vorausgegangenen Dammrissen, Dammödemen und instrumentellen Entbindungen ist die Stützung des Damms und des Kopfes besonders wichtig.
Während der Geburt
Es sollte verhindert werden, dass der Kopf des Kindes zu schnell austritt.
Ggf. sollte die Gebärende angewiesen werden, bei Presswehen dem Drang zum Pressen nicht nachzugeben.
Der Damm sollte langsam gedehnt und effektiv gestützt werden; ggf. können perianale Kompressen hilfreich sein (siehe unten).
Ist eine operative vaginale Entbindung erforderlich, ist die Vakuumextraktion der Zangenentbindung vorzuziehen.
Eine Episiotomie ist nur vorzunehmen, wenn sich dadurch das Risiko eines schweren Dammrisses verringern lässt oder wenn das Kind aufgrund einer drohenden Asphyxie schnell entbunden werden soll.
Um den M. sphincter ani nicht durch die Episiotomie zu verletzen, sollte diese mediolateral erfolgen.
Perineale Kompressen und Dammmassage
Durch die Anwendung warmer feuchter Kompressen ab der späten Phase des zweiten Stadiums der Geburt kann das Risiko schwerer Dammrisse verringert werden.
Sie tragen zudem zur Schmerzlinderung während der Geburt und in den ersten Tagen danach bei.
Durch sie kann in den ersten 3 Monaten nach der Geburt außerdem das Risiko einer Urininkontinenz verringert werden.
Auch antenatale oder subpartale Dammmassagen reduzieren das Risiko für schwere Dammrisse.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.1-2
Verlauf
In manchen Fällen wird nach einem Dammriss die Beteiligung des Sphinkters erst lange nach der Geburt erkannt.
Viele Patientinnen haben danach lang anhaltende Beschwerden.
Komplikationen
Hochgradige Dammrisse werden als der häufigste Grund für eine anale Inkontinenz bei Frauen genannt.
Wenn der interne Analsphinkter betroffen ist, können sich rektovaginale Fisteln entwickeln.
Prognose
Bei einem erheblichen Teil der Frauen, die einen Dammriss mit Beteiligung des Sphinkters erleiden, treten in der Folge chronische Beschwerden in Form von analer Inkontinenz und insbesondere von Flatusinkontinenz auf (25–60 %).
Da die Sphinkterfunktion mit steigendem Alter nachlässt, können die Symptome im Lauf der Zeit zunehmen.
Verlaufskontrolle
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Gynäkologische oder proktologische Kontrolluntersuchung nach 3 Monaten; bei Hinweisen auf eine Inkontinenz ggf. früher
Nach häufigen Symptomen einer Analsphinkterstörung fragen:
Flatusinkontinenz (50 %), Stuhldrang (26 %), Inkontinenz für flüssigen Stuhl (8 %) und Inkontinenz für festen Stuhl (4 %)
Bei analer Inkontinenz empfiehlt sich die Weiterleitung der Patientin an ein Zentrum mit entsprechender Expertise.1
Falls die Patientin an Symptomen wie Stuhlinkontinenz leidet, sollten weitere Untersuchungen in Form einer endoanalen Sonografie oder einer MRT oder ggf. eine direkte Überweisung an die Viszeralchirurgie mit koloproktologischer Expertise erfolgen.
Beratung hinsichtlich weiterer Geburten
Durch eine vaginale Geburt können sich die Symptome einer analen Inkontinenz verstärken.
Nach Dammriss Grad III oder IV sollte für die nächste Entbindung eine Sektio angeboten werden. Das gilt besonders für Schwangere mit:
z. B. in der Sonografie Defekte des Analsphinkters und Herniation der Analschleimhaut
vermuteter fetaler Makrosomie.
Bei mehr als 90 % der Frauen, bei denen es bereits zu einem Dammriss III. oder IV. Grades gekommen ist, tritt bei einer weiteren vaginalen Geburt nicht erneut ein hochgradiger Dammriss auf.
Verglichen mit Frauen ohne vorausgegangenen hochgradigen Dammriss besteht bei Patientinnen, die bereits einen oder zwei Dammrisse III. oder IV. Grades erlitten haben, ein um das Vier- bzw. Zehnfache erhöhtes Risiko eines weiteren hochgradigen Dammrisses. Das Risiko steigt bei Geburten von Kindern mit einem Gewicht über 4 kg deutlich an.9
Bei Zustand nach Dammriss Grad III oder IV: Indikation für eine Episiotomie zurückhaltend stellen.
Patienteninformationen
Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.1-2
Ratschläge an die Patientin
Durch eine weitere vaginale Geburt können sich die Symptome einer analen Inkontinenz verstärken.
Falls bei der Schwangeren Symptome einer Inkontinenz vorliegen oder sich bei der Ultraschalluntersuchung oder der MRT Defekte des Analsphinkters zeigen, ist eine Sektio zu erwägen.
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt. AWMF-Leitlinie Nr. 015-079. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
Literatur
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt. AWMF-Leitlinie Nr. 015-079. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
Nygaard CC, Tsiapakidou S, Pape J et al. CHORUS An International Collaboration for Harmonising Outcomes Research; Standards in Urogynaecology; Women's Health. Electronic address: https://i-chorus.org/. Appraisal of clinical practice guidelines on the management of obstetric perineal lacerations and care using the AGREE II instrument. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020; 247:66-72. PMID: 32070848. i-chorus.org
Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG). Bundesauswertung zum Erfassungsjahr 2017 Geburtshilfe Qualitätsindikatoren. Stand: 01.08.2018 iqtig.org
Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): ICD-10-GM Version 2021. Stand 18.09.2020. www.dimdi.de
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Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Heilmittel-Richtlinie. Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (HeilM-RL). Fassung vom 20.01.2011 / 19.05.2011 BAnz. Nr. 96 (S. 2247) vom 30.06.2011. Geändert am18.03.2021 BAnz AT 10.06.2021 B4. In Kraft getreten am 01.07.2021 www.g-ba.de
Baghestan E, Irgens LM, Bordahl PE, Rasmussen S. Risk of recurrence and subsequent delivery after obstetric anal sphincter injuries. BJOG 2012;119(1):62-69. PubMed
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Definition:Verletzung zwischen Scheidenhinterwand und Anus infolge einer vaginalen Geburt. Bei den Schweregraden III und IV ist der Analsphinkter betroffen. Häufigkeit:In Deutschland lag die Inzidenz 2017 für einen Dammriss III. Grades bei 1,74 % und für einen Dammriss IV. Grades bei 0,12 % aller vaginalen Geburten.