Definition:Die Gefahren durch Bestrahlung müssen bekannt sein, um im Hinblick auf die Risiken von Schädigungen des ungeborenen Kindes in folgenden Situationen beraten zu können:
Frauen mit nicht bekannter Schwangerschaft, die hohen Strahlendosen ausgesetzt waren, z. B. bei einer CT-Untersuchung
Vor einer geplanten Röntgenuntersuchung bei bekannter Schwangerschaft
Schwangere, die am Arbeitsplatz mit Strahlungsquellen Strahlung ausgesetzt sind
Diagnose:Mangelnde Information oder Information, die unter falschen Voraussetzungen gegeben wird, kann dazu führen, dass die Frau eine invasive Pränataldiagnostik (Fruchtwasser- und/oder Placentauntersuchung) oder einen Schwangerschaftsabbruch durchführt.
Behandlung:Die tatsächlichen Risiken müssen vor dem Hintergrund der natürlichen Häufigkeit von Schädigungen des Fötus und einer möglichen Krebsentwicklung betrachtet werden, damit das Risiko entsprechend beurteilt wird.
Allgemeine Informationen
Definition
Exposition gegenüber Strahlung pränatal
Die Strahlung kann ionisierend oder nicht-ionisierend sein
Nicht-ionisierende Strahlung wird als ungefährlich eingestuft
Die Problemstellung ist bei diagnostischer Strahlung (Bilddiagnostik) in der Schwangerschaft gegeben sowie bei schwangeren Arbeitnehmerinnen, die am Arbeitsplatz Strahlungen ausgesetzt sind.
Häufigkeit
Es liegen keine zuverlässigen Daten darüber vor, wie viele Schwangere in medizinischem Zusammenhang in Verbindung mit einer Untersuchung und Diagnostik Strahlungen ausgesetzt werden.
Strahlenexposition
Strahlung wird meist in ionisierende und nicht-ionisierende Strahlung unterteilt
Nicht-ionisierende Strahlung gilt als ungefährlich, aber bis heute hat man keinen kompletten Überblick über eventuelle negative Konsequenzen als Folge einer langfristigen Verwendung
Ionisierende Strahlung kann durch zwei Mechanismen zu Schädigungen führen:
Direkte Gewebeschäden (an Proteinen, DNA oder anderen Molekülen)
Indirekte Schäden durch die Bildung von freien Radikalen
Die Wirkung der Bestrahlung kann folgendermaßen eingeteilt werden:
Schwellenwert – bestrahlungsinduzierte Zellschädigung oder -zerstörung, je nachdem, ob man den Schwellenwert erreicht oder nicht. Über diesem Schwellenwert handelt es sich um eine Dosis-Wirkung-Beziehung. Unter diesem Schwellenwert scheint es keine schädigende Wirkung zu geben.
Wahrscheinlichkeit – bestrahlungsinduzierte Veränderungen der Zellen, die die Fähigkeit haben, sich zu teilen und mit der Zeit maligne Zellreihen verursachen können. Diese Effekte scheinen keinen Schwellenwert zu haben, aber die Wahrscheinlichkeit für eine maligne Veränderung folgt einem einfachen, linearen Modell.
3,15-/4,5 mSv (entsprechende Dosis in Deutschland)
Für Röntgenstrahlung gilt 1 mGy = 1 mSV
Ätiologie und Pathogenese
Ionisierende Strahlung kann Strahlungsschäden verursachen
Die Wirkung der Bestrahlung kann folgendermaßen eingeteilt werden:
Schwellenwert – bestrahlungsinduzierte Zellschädigung oder -zerstörung, je nachdem, ob man den Schwellenwert erreicht oder nicht. Über diesem Schwellenwert handelt es sich um eine Dosis-Wirkung-Beziehung. Unter diesem Schwellenwert scheint es keine schädigende Wirkung zu geben.
Wahrscheinlichkeit – bestrahlungsinduzierte Veränderungen der Zellen, die die Fähigkeit haben, sich zu teilen und mit der Zeit maligne Zellreihen verursachen können. Diese Effekte scheinen keinen Schwellenwert zu haben, aber die Wahrscheinlichkeit für eine maligne Veränderung folgt einem einfachen, linearen Modell.
Disponierende Faktoren
Es ist bekannt, dass mit ionisierender Strahlung Risiken verbunden sind.
Das Risiko ist in Gewebetypen mit schneller Zellteilung höher.
Embryos/Föten sind vom Zeitpunkt der Einnistung bis zur 15. Woche besonders gefährdet1
Organogenese 2. bis 7. Woche
Frühe Fetogenese 8. bis 15. Woche
Geschätzte fetale Strahlendosis bei herkömmlichen bildgebenden Verfahren
Untersuchung
Fetale Dosis (mGy) - Durchschnitt
Fetale Dosis (mGy) - Maximum
Herkömmliches Röntgen
Kopf
<0,01
<0,01
Thorax
<0,01
<0,01
BWS
<0,01
<0,01
Abdomen
1,4
4,2
Urografie
1,7
10
LWS
1,7
10
Becken
1,1
4
Durchleuchtung
Magen
1,1
5,8
Dickdarm
6,8
24
CT-Untersuchung
Kopf
<0,005
<0,005
Thorax
0,06
0,96
Abdomen
8,0
49
LWS
2,4
8,6
Becken
25
79
ICPC-2
A88 Schädliche Folge physikalischer Einwirkung
W27 Angst vor Schwangerschaftskomplikaktionen
W84 Hochrisikoschwangerschaft
Z05 Probleme am Arbeitsplatz
ICD-10
O35.6 Pflege und Behandlung der Mutter bei (vermuteter) Schädigung des Fötus durch ionisierende Strahlung
Z57.1 Berufliche Strahlenexposition
Z58.4 Strahlenexposition
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
Exposition gegenüber ionisierender Strahlung während der Schwangerschaft
Differenzialdiagnosen
Exposition gegenüber Strahlungsquellen mit nicht-ionisierender Strahlung
Anamnese
Ärztliche Untersuchung nach der Bestrahlung in beruflichem Zusammenhang oder in Verbindung mit bildgebenden Verfahren
Es können Besorgnis und Fragen auftreten, wenn die Schwangerschaft zu dem Zeitpunkt, an dem die Frau der Strahlung ausgesetzt wurde, nicht bekannt war.
Das Risiko ist in den ersten 15 Schwangerschaftswochen am größten
Bedarf an Beratung in Verbindung mit geplanten bildgebenden Verfahren bei bekannter Schwangerschaft
Klinische Untersuchung
keine
Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis
Evtl. Schwangerschaftstest (Beta-HCG in Blut oder Urin) bei Unsicherheit, ob die Frau schwanger ist oder nicht
Andere Untersuchungen
Nicht aktuell
Weiterführende Beratung
Im Vorfeld Planung der Dosis/Bewertung der erforderlichen Untersuchungen, die eine Bestrahlung erfordern
Ist den Frauen zum Zeitpunkt der Strahlenbelastung nicht bewusst, dass sie schwanger sind, ist eine nachträgliche Beratung der Frauen sinnvoll und notwendig. Um den Betroffenen eine fundierte fallbezogene Entscheidungshilfe zu geben, kann der betreuende Arzt beim Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) eine schriftliche Anfrage zum individuellen Risiko des Ungeborenen stellen.2
Therapie
Therapieziel
Beratung über die Risiken bei pränataler Bestrahlung
Sorgen Sie für gute Informationsvermittlung, damit sichergestellt ist, dass die Schwangere eine informierte Entscheidung trifft3
Allgemeines zur Therapie
Bewerten Sie die Wahrscheinlichkeit einer Exposition gegenüber ionisierender Strahlung
Bewerten Sie die Strahlendosis vor dem Hintergrund des Zeitpunkts in der Schwangerschaft
Strahlendosen unter 50 mGy (5rad) führen nicht zu einem erhöhten Risiko für Missbildungen oder Fehlgeburten
Woche
<50 mGy (5 rad)
50-500 mGy (5-50 rad)
>500 mGy (550 rad)
0–2
Kein nachweisbarer Effekt über eine statistische Erhöhung des Krebsrisikos hinaus (minimal)
Leicht erhöhtes Risiko einer ausbleibenden Einnistung. Die Schädigung des eingenisteten Embryos geht wahrscheinlich nicht über den statistischen Anstieg des Krebsrisikos hinaus.
Große Wahrscheinlichkeit einer ausbleibenden Einnistung. Die Schädigung des eingenisteten Embryos geht wahrscheinlich nicht über den statistischen Anstieg des Krebsrisikos hinaus.
3–7
Kein nachweisbarer Effekt über den statistischen Anstieg des Krebsrisikos hinaus (minimal)
Geringfügige Zunahme der Inzidenz umfassender Missbildungen. Mögliche Wachstumshemmung.
Erhöhte Wahrscheinlichkeit für spontane Fehlgeburten Deutlich erhöhtes Risiko für umfassende Missbildungen. Wachstumshemmung ist wahrscheinlich.
8–15
Kein nachweisbarer Effekt über den statistischen Anstieg des Krebsrisikos hinaus (minimal)
Mögliche Wachstumshemmung. Möglicherweise eine Reduktion des Intelligenzquotienten um ungefähr 15 Punkte. Inzidenz einer kognitiven Beeinträchtigung erhöht sich bis zu 20 % im oberen Bereich des Dosisintervalls.
Erhöhte Wahrscheinlichkeit für spontane Fehlgeburten. Reduktion des Intelligenzquotienten um mehr als 15 Punkte Inzidenz einer kognitiven Beeinträchtigung erhöht sich auf über 20 %.
16–25
Kein nachweisbarer Effekt über den statistischen Anstieg des Krebsrisikos hinaus (minimal)
Kein nachweisbarer Effekt über den stochastischen Anstieg des Krebsrisikos hinaus (minimal)
Leicht erhöhtes Risiko einer Fehlgeburt. Reduktion des Intelligenzquotienten und kognitive Beeinträchtigung sind möglich. Möglicherweise erhöhtes Risiko für umfassende Missbildungen.
26–38
Kein nachweisbarer Effekt über den statistischen Anstieg des Krebsrisikos hinaus (minimal)
Kein nachweisbarer Effekt über den stochastischen Anstieg des Krebsrisikos hinaus (minimal)
Inzidenz von Fehlgeburten und neonatalen Todesfällen kann zunehmen.
LD50/60 (letale Dosis 50 - die Strahlendosis, die dazu führt, dass 50 % der Population innerhalb von 60 Tagen nach Exposition sterben) liegt bei Erwachsenen bei 3000-5000 mGy (300-500 rad).
Empfehlungen für Patienten
In Absprache mit dem Arbeitgeber sind die Tätigkeiten zu verändern, wenn eine Frau eine Schwangerschaft plant.
Vor Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren nach einer bekannten möglichen Schwangerschaft fragen.
Medikamentöse Therapie
derzeit keine
Sekundärbehandlung
derzeit keine
Prävention
Strahlenexposition vermeiden
In Absprache mit dem Arbeitgeber sind die Tätigkeiten zu verändern, wenn eine Frau eine Schwangerschaft plant.
Vor Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren nach einer bekannten möglichen Schwangerschaft fragen.
Bei einer einzelnen Untersuchung im Rahmen der bildgebeden Diagnostik ist die Dosis für den Feten so gering, dass der Schwellenwert von 50 mSv (oberhalb dessen ein deterministischer Strahlenschaden eintreten kann) nicht überschritten wird.2
Das American College of Obstetrics and Gynecology stellt fest, dass eine einzelne Röntgenbelastung mit <0,05 Gy sowie eine Sonographie
Untersuchungen in Ergänzung zu Ultraschall und MRT sollten nur unter strengen Indikationsstellungen in der Schwangerschaft in Kenntnis des auf den schwangeren Uterus wirkenden Strahlendosis erfolgen-
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Abhängig von der Strahlendosis und der Schwangerschaftswoche Siehe Tabelle unter Therapie
Es kann sinnvoll sein, die Information ausdrücklich zu formulieren: „Ihr Kind wurde einer Strahlendosis von 50 mGy ausgesetzt, was einem geringfügigen Anstieg des Risikos für eine kindliche Krebserkrankung von ca. 1 % entspricht, d. h. die Wahrscheinlichkeit, dass das Kind nicht an Krebs erkrankt, liegt bei ca. 99 %.“
Die Wahrscheinlichkeit, ein gesundes Kind zu gebären, als Funktion der fetalen Dosis
Fetale Dosis (mGy) über die natürliche Hintergrundstrahlung hinaus
Wahrscheinlichkeit KEINE Missbildungen (%)
Wahrscheinlichkeit KEINE Krebserkrankung (0–19 Jahre) (%)
0
97
99,7
0,5
97
99,7
1,0
97
99,7
2,5
97
99,7
5
97
99,7
10
97
99,6
50
97
99,4
100
Fast 97
99,1
Die natürliche Hintergrundstrahlung liegt in Norwegen bei ca. 3,15-4,5 mSv/Jahr. Für Röntgenstrahlung gilt 1 mGy = 1 mSV
Verlaufskontrolle
Bieten Sie bei Besorgnis im Hinblick auf eventuelle Schädigungen des ungeborenen Kindes ein Gespräch an.
Personalisierte Beratung der Schwangeren nach unabsichtlicher Strahlenberalsung in der Schwangerschaft auf Grundlagen einer Stellungsnahme des Bundesamts für Strahlenschutz (BfS) nach ärztlicher schriftliche Anfrage zum individuellen Risiko des Ungeborenen.2
Invasive Pränataldiagnostik
Das Risiko einer Fehlgeburt und anderer Schädigungen bei Durchführung einer invasiven Pränataldiagnostik liegt über dem geringfügigen Anstieg des Risikos für Strahlungsschäden und das Entwickeln einer Krebserkrankung in Zusammenhang mit der Röntgenuntersuchung der Schwangeren (Fetale Dosis < 100 mGy)
Außerdem ist es unwahrscheinlich, dass durch eine solche Diagnostik Auswirkungen der Bestrahlung entdeckt werden.
Abbruch der Schwangerschaft
Nachfolgend werden einige allgemeine Ratschläge an schwangere Patientinnen in Verbindung mit Fragen zum Abbruch der Schwangerschaft nach Röntgenuntersuchungen gegeben.
Dosen unter 100 mGy.
Dies ist KEINE Indikation für den Abbruch der Schwangerschaft unabhängig davon, zu welchem Zeitpunkt der Schwangerschaft die Bestrahlung erfolgte
Dosen zwischen 100–500 mGy
Die Wahrscheinlichkeit von Missbildungen und Abweichungen ist gering, und es liegt normalerweise keine Indikation für den Abbruch der Schwangerschaft vor.
Die Bewertung muss individuell auf Grundlage der Dosis und dem Stadium der Schwangerschaft erfolgen.
Fetale Dosen über 100 mGy kommen bei der Röntgendiagnostik selten vor.
Dosen über 500 mGy.
Hohe Dosen können bedeutende Schädigungen des ungeborenen Kindes verursachen, Umfang und Typ der Schädigungen sind von der Dosis und dem Stadium der Schwangerschaft abhängig.
Daher kann dies Anlass für den Abbruch der Schwangerschaft sein, die Frage muss jedoch individuell auf Grundlage der Dosis und dem Stadium der Schwangerschaft bewertet werden.
Dosen zwischen 100–1000 mGy im letzten Trimester
Bei hohen fetalen Dosen in der letzten Phase der Schwangerschaft (3. Trimester) ist die Wahrscheinlichkeit für Missbildungen und Abweichungen gering. Daher liegt normalerweise keine Indikation für den Abbruch der Schwangerschaft vor.
Grundsätzlich geht es bei der Information darum, der Frau zu verdeutlichen, dass fetale Dosen unter 100 mGy ein so geringes Zusatzrisiko für Schädigungen des ungeborenen Kindes im Vergleich zur natürlichen Häufigkeit darstellen, dass hierdurch die Freude über die gewünschte Schwangerschaft nicht beeinträchtigt werden sollte.
Was sollte kontrolliert werden?
Stellen Sie sicher, dass die Information, die gegeben wird, nicht missverstanden wird, um zu verhindern, dass sich die Schwangere aus dem falschen Grund für einen Schwangerschaftsabbruch entscheidet5
Bewerten Sie den Bedarf einer Untersuchung zusätzlich zu den herkömmlichen Untersuchungen des Neugeborenen, falls es in der Schwangerschaft zu einer Exposition gegenüber hohen Strahlendosen gekommen ist.
Patienteninformation
Worüber sollten Sie die Patienten informieren?
Bestrahlung in der Schwangerschaft erhöht das Risiko für Schädigungen des ungeborenen Kindes und die spätere Entwicklung von Krebserkrankungen, aber mit den Strahlungsdosen, die bei bildgebenden Verfahren verwendet werden, ist der Anstieg sehr gering.
Wiliams PM, Fletcher S. Health effects of prenatal radiation exposure. Am Fam Physician 2010; 82: 488-93. American Family Physician
Bundesamt für Strahlenschutz. Schwangerschaft und Strahlenschutz. Letzter Aufruf 21.3.2016. www.bfs.de
Chen MM, Coakley FV, Kaimal A et. al.. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008; 112: 333-40. PubMed
Committee Opinion No. 656. American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2016; 127: e75–80.. www.acog.org
Bentur Y, Horlatsch N, Koren G. Exposure to ionizing radiation during pregnancy: perception of teratogenic risk and outcome. Teratology 1991; 43: 109-12. PubMed
Autoren
Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W
Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, redaktør NEL
Kurt Østhuus Krogh, spesialist i barnesykdommer, Barne- og ungdomsklinikken, St. Olavs Hospital, Trondheim
Definition:Die Gefahren durch Bestrahlung müssen bekannt sein, um im Hinblick auf die Risiken von Schädigungen des ungeborenen Kindes in folgenden Situationen beraten zu können:Frauen mit nicht bekannter Schwangerschaft, die hohen Strahlendosen ausgesetzt waren, z. B. bei einer CT-UntersuchungVor einer geplanten Röntgenuntersuchung bei bekannter SchwangerschaftSchwangere, die am Arbeitsplatz mit Strahlungsquellen Strahlung ausgesetzt sind