Schwangerschaft mit mindestens zwei Embryonen bzw. Feten
Am häufigsten kommen Zwillinge vor. Sie werden in eineiige (monozygotische) und zweieiige (dizygotische) Zwillinge eingeteilt.
Charakterisierung nach Genetik oder Plazentatyp möglich
Genetik
Eineiige (monozygotische) Zwillinge:
Eineiige Zwillinge stammen von einem Ei, das sich nach der Befruchtung teilt. Zwei Individuen mit der gleichen genetischen Ausstattung. Trotz des zuweilen verwendeten Ausdrucks „identische Zwillinge“ können phänotypische Unterschiede auftreten.
Zweieiige (dizygotische) Zwillinge:
Zwei von jeweils verschiedenen Samenzellen befruchtete Eier. Die Eier können aus jeweils einem Ovar stammen oder von zwei Follikeln aus demselben Ovar. Gleich oder unterschiedlich wie zwei Geschwister.
Plazenta
Dichoriotisch-diamniotische Plazenta (DCDA)
Bei ungefähr 80 % aller Zwillingsschwangerschaften
Die Zwillinge liegen in jeweils einer Fruchthöhle von einer vierschichtigen Wand getrennt (Chorion, Amnion, Amnion, Chorion).
Alle zweieiigen Zwillinge
Monochoriotisch-diamniotische Plazenta (MCDA)
Eineiige Zwillinge. Bei ungefähr 20 % aller Zwillingsschwangerschaften
Die Zwillinge liegen in jeweils einer Fruchthöhle von einer dünnen zweischichtigen Wand getrennt (Amnion, Amnion).
Monochoriotisch-monoamniotische Plazenta (MCDA)
Häufigkeit: 1 von 10.000 Schwangerschaften
Die Zwillinge liegen in derselben Fruchthöhle. Keine Trennwand.
1 % aller Zwillinge, die nicht aus einer künstlicher Befruchtung hervorgehen
Zusammengewachsene oder siamesische Zwillinge
Häufigkeit
Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes (Destatis) waren 2014 unter den gut 700 000 Neugeborenen knapp 27 000 Mehrlingskinder , davon 25 954 Zwillinge, 846 Drillinge und 44 Vierlinge. Damit war der Anteil der Mehrlingskinder an allen Neugeborenen so hoch wie nie zuvor: jedes 27. neugeborene Kind war somit in Deutschland ein Mehrlingskind.
Die Inzidenz von monozygoten Zwillingen beträgt 4 von 1.000 Geburten. Ethnische Unterschiede sind dabei nicht zu beobachten.
Dizygote Zwillinge (76 %) sind häufiger als monozygote mit steigender Tendenz aufgrund neuerer Techniken der Infertilitätsbehandlung.
Ätiologie und Pathogenese
Monozygote Zwillinge entstehen als das Ergebnis einer Teilung des Konzeptionsproduktes früher als zwei Wochen nach der Konzeption. Nach der Teilung zwischen dem 3. und dem 8. Tag entwickeln sich zwei Choria. Bei einer späteren Teilung entstehen ein Chorion und zwei Amniem oder ein Chorion und ein Amnion (gemeinsame Amnionhöhle) und schließlich siamesische Zwillingen (vgl. die Einteilung der Plazentatypen).
Dizygote Zwillinge entstehen als Ergebnis mehrerer Ovulationen im selben Menstruationszyklus. Diese sind immer dichoriotisch-diamniotisch. Die Geschlechter verteilen sich auf 25 % Mädchen/Mädchen, 25 % Junge/Junge und 50 % Mädchen/Junge.
Mehr als zwei Embryonen entstehen, wenn mehr als zwei Eier befruchtet wurden.
Die Ursache dazu ist meistens eine Ovulationsinduktion.
Prädisponierende Faktoren
Vererbung
Ovulationsstimulierende Behandlung oder In-vitro-Fertilisation
Mit zunehmendem Alter und höherer Parität steigt die Wahrscheinlichkeit von Zwillingsgeburten.
Prädisponierende Faktoren
Eine Zwillingsschwangerschaft führt zu häufigeren Beschwerden und Komplikationen für die Mutter und erhöht sowohl Morbidität als auch Mortalität der Kinder.
Mutter
Drei- bis vierfache Häufigkeit von Fehlgeburten
Häufigere Hyperemesis (kommt früher und oft heftiger)
Eine zwei- bis dreimal erhöhte Häufigkeit von Hypertonie mit oder ohne Proteinurie
Erhöhtes Vorkommen von Polyhydramnion (verzehnfacht)
Der häufig zu beobachtende niedrigere Hb-Wert zeigt hauptsächlich einen Verdünnungseffekt an und ist nicht Anzeichen einer Anämie. Die Zunahme des Plasmavolumens im Verhältnis zur Erythrozytenmasse ist relativ größer als bei nur einem Fetus.
Kinder
Drei- bis fünfmal höhere perinatale Sterblichkeit als bei nur einem Fetus.
Die Schwangerschaft dauert kürzer, durchschnittlich 37 Wochen.
Erhöhte Häufigkeit von intrauteriner Wachstumsretardierung (IUGR)
Verdoppelte Fehlbildungshäufigkeit, in der Hauptsache aufgrund von Strukturanomalien der Mittellinie und Gefäßentwicklungsanomalien bei eineiigen Feten. Nur 15 % der Fehlbildungen bei eineiigen Feten sind konkordant.
Fetofetales-Transfusionssyndrom (FFTS) bei 15–25 % der monochoriotischen Feten
Für die Geburt sind besondere Maßnahmen erforderlich. Zwei Feten, häufig Nicht-Schädellage, erhöhtes Risiko für Nabelschnurvorfall, Überwachung und Entbindung des zweiten Zwillings
Die Verhältnisse der Eihäute und die Anzahl der Plazenten sind prognostisch wichtiger als die Zygosität. Monochorial-monoamniale Verhältnisse bedeutet das höchste Risiko für perinatalen Tod, dichorial-diamniale Verhältnisse gehen mit dem geringsten Risiko einher.
ICPC-2
W84 Hochrisikoschwangerschaft
ICD-10
O30 Mehrlingsschwangerschaft
O30.0 Zwillingsschwangerschaft
O30.1 Drillingsschwangerschaft
O30.2 Vierlingsschwangerschaft
O30.8 Sonstige Mehrlingsschwangerschaft
O30.9 Mehrlingsschwangerschaft, nicht näher bezeichnet
Z37 Resultat der Entbindung
Z37.2 Zwillinge, beide lebendgeboren
Z37.3 Zwillinge, ein Zwilling lebend-, der andere totgeboren
Z37.4 Zwillinge, beide totgeboren
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
Verdacht bei ungewöhnlich großem Symphysen-Fundus-Abstand im ersten Trimester
Uterus seit der Amenorrhö deutlich vergrößert
Nachweis von zwei oder mehr Embryonen im Ultraschall
Differenzialdiagnosen
Polyhydramnion
Anamnese
Bei der Anamnese können bestimmte Elemente angesprochen werden, die für die Möglichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft sprechen:
Dizygote Zwillinge in der maternalen Familiengeschichte
Einnahme von Medikamenten zur Förderung der Befruchtung
Gefühl der Schwangeren, eine größere Leibesfülle zu haben als bei früheren Schwangerschaften
Gefühl von besonders heftigen Fetusbewegungen in der fortgeschrittenen Schwangerschaft
Klinische Untersuchung
Uterus größer als bei Amenorrhö
Starke Gewichtszunahme der Schwangeren
Steiler Anstieg der Symphysen-Fundus-Kurve
Die Abweichungen von der Normalkurve werden meistens um die 20. Schwangerschaftswoche deutlicher.
Die Abweichungen der Symphysen-Fundus-Kurve können auch auf einem Polyhydramnion oder auf fehlerhafter Berechnung des Geburtstermins beruhen.
Nachweis von Geräuschen zweier Feten und Palpation von mehreren Fetusteilen
Schwangerschaftskontrollen
Schwangerschaftsvorsorge
Eine Mehrlingsschwangerschaft gilt nach den Mutterschaftsrichtlinien als Risikoschwangerschaft und wird entsprechend betreut1:
Bei Risikoschwangerschaften können häufigere als vierwöchentliche Untersuchungen bis zur 32. Woche bzw. häufigere als zweiwöchentliche Untersuchungen in den letzten 8 Schwangerschaftswochen angezeigt sein.
Folgende Untersuchungen können zusätzlich zur regulären Schwangerschaftsvorsorge in Frage kommen:
Ultraschall-Untersuchungen (Sonographie)
Monochoriotische Zwillingsschwangerschaft: Serielle Biometrie und serielle Doppler-Untersuchungen.
Besonders wichtig bei monoamnionalen Zwillingen. Bei Anzeichen von FFTS öfter.
Tokographische Untersuchungen vor der 28. Schwangerschaftswoche bei Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit oder bei medikamentöser Wehenhemmung
Kardiotokographische Untersuchungen (CTG)
Amnioskopien
Fruchtwasseruntersuchungen nach Gewinnung des Fruchtwassers durch Amniozentese
Transzervikale Gewinnung von Chorionzottengewebe oder transabdominale Gewinnung von Plazentagewebe
Beratung bei der Wahl der Entbindungsklinik unter dem Gesichtspunkt , daß die Klinik über die nötigen personellen und apparativen Möglichkeiten zur Betreuung von Risikogeburten und/oder Risikokindern verfügt, am besten im Beisein von beiden Elternteilen.
Routine-Ultraschalluntersuchung im ersten Trimenon
Zeigt das Vorhandensein von mehr als nur einem Embryo an2.
Für die Diagnostik von Chorionizität ist die Genauigkeit ausgeprägter im ersten Trimester; Spezifität und Sensitivität nahezu 100 % (III)3.
Spätere Ultraschalluntersuchungen
Biometrie, Beurteilung der Fruchtwassermenge in den Fruchtblasen, Fetusbewegungen, Respiration, Doppler-Untersuchungen bei Indikation
Messung der Zervix-Länge in der 24. Woche ist zu erwägen (Anamnese)
Wann überweisen
Eine Zwillings- bzw. Mehrlingsschwangerschaft ist eine Risikoschwangerschaft und muss deshalb von einem Gynäkologen beobachtet werden.
Therapie
Therapieziel
Eine möglichst normale Schwangerschaft und Geburt sichern
Komplikationen aufdecken
Das Risiko für perinatale Morbidität oder Mortalität reduzieren
Allgemein zur Behandlung
Wachstumskontrolle Ultraschall von beiden Feten
Kontrolle der jeweiligen Fruchtwassermenge
Beurteilung des Gebärmutterhalses; zu frühe Reifung?
Kontrolle der Plazenta/Plazenten und auf Plazentainsuffizienz?
Entbindung lange im Voraus besprechen
Empfehlungen für Patienten
Stress und Überanstrengung vermeiden
Niemand kann genau sagen, wie eine Frühgeburt zu verhindern ist. Mehrere Autoren empfehlen die körperliche Schonung und zu diesem Zweck eine Krankschreibung ab der 20.–22. Woche. Dies ist je nach der Arbeitssituation der Schwangeren zu beurteilen.
Medikamentöse Therapie
Eine prophylaktische Tokolyse4 oder Zerklage5 zum Verhindern einer Frühgeburt sind wertlos.
Uneinigkeit über Eisengabe, wobei die meisten Autoren dies empfehlen.
Andere Behandlung
Zeitpunkt und Technik der Entbindung sind umstritten.
In Skandinavien wird eine Geburtsinduktion nach vollendeten 38–40 Wochen praktiziert.
Die Schwangerschaft sollte nicht über den Geburtstermin andauern.
Entbindung in der 37. Woche?
Es wurde bisher nicht nachgewiesen, inwieweit eine Zwillingsgeburt um die 37. Woche induziert werden sollte, verglichen mit einer fristgerechten Geburt bei einer unkomplizierten Schwangerschaft.
Nach einer Metaanalyse aus dem Jahr 2014 (nur zwei Studien) gibt es nicht mehr Komplikationen bei einer Entbindung in der 37. Woche verglichen mit einer abwartenden Haltung (Ia)6.
Bettruhe im Krankenhaus
Eine Wirkung ließ sich noch nicht dokumentieren. Offenbar wird das Risiko einer prämaturen Geburt oder perinatalen Mortalität davon nicht berührt, möglicherweise verbessert sich jedoch das fetale Wachstum7.
Das Fehlen einer wissenschaftlichen Dokumentation gilt sowohl für Zwillinge als auch für Drillinge.
Geplanter Kaiserschnitt
Zur Wahl der Entbindungsmethode bei einer Zwillingsschwangerschaft liegen keine belastbaren wissenschaftlichen Belege vor (Ia)8.
Die Frau ist über Vor- und Nachteile der verschiedenen Methoden, einschließlich der kurz- und langfristigen Folgen, zu informieren.
In Deutschland werden monoamniote und höhergradige Mehrlinge per Sektio entbunden
Entbindung/Geburt
Eine Zwillingsgeburt ist komplizierter als die Geburt nur eines Kindes.
In der Literatur gibt es viele Empfehlungen über den Verlauf der Geburt, jedoch nur wenig Evidenz.
Die Entbindungsmethode ist in der Regel nach der Lage von Zwilling I zu bestimmen.
Zwilling I: Schädellage (80 %) => vaginale Geburt
Zwilling I: Steißlage => nach den Regeln der Krankenhausabteilung für Steißgeburten
Prävention
Krankschreibung aller Schwangeren ab der 28. Woche, bei schwerer Arbeit auch früher (unsichere Dokumentation, wird aber empfohlen)
Von schwerer körperlichen Arbeit absehen
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Im Durchschnitt beginnt die Spontangeburt nach 37 Wochen Schwangerschaft.
Eine zu frühe Geburt und eine Wachstumsretardierung sind die wichtigsten Ursachen für eine höhere fetale Morbidität.
Komplikationen
Beim Fetus
Fehlbildungen
Monozygote Zwillingsschwangerschaften haben eine perinatale Mortalität aufgrund von Fehlbildungen mit einer Häufigkeit von 22,5 auf 1.000 Geburten.
Dizygote Zwillingsschwangerschaften haben eine Fehlbildungshäufigkeit von 1,6 auf 1.000 Geburten.
Wachstumshemmung, insbesondere beim zweiten Zwilling (der vermutlich als Letzter geboren wird)
Bis zur 20. Woche wachsen Zwillinge im gleichen Maß wie Einzelfeten. Danach verlangsamt sich das Wachstum.
Intrauteriner Tod eines Zwillings
Bei einer Mehrlingsschwangerschaft kann ein Fetus (oder auch mehrere) spontan absterben, während der andere Fetus (oder die anderen Feten) weiterwächst und lebend geboren wird.
Das Risiko für das Absterben des anderen Fetus beträgt bei MC-Zwillingen 10–15 %, bei DC-Zwillingen 4–5 %9. Jeder 5. der überlebenden MC-Zwillingen erleidet ZNS-Schäden10.
Feto-fetales-Transfusionssyndrom
Bei monochoriotischen Zwillingen bestehen Gefäßverbindungen zwischen den beiden Plazenten. Dies führt bei 15–25 % der MC-Schwangerschaften zu einer Transfusion zwischen den Zwillingen.
Arterielle Anastomosen in der Plazenta können dazu führen, dass der eine Zwilling Blut in den anderen transfundiert. Dies kann Folgen für beide haben. Der Zwilling, der Blut abgibt (Donor), erlebt eine Wachstumsretardierung. Der Zwilling, der Blut erhält (Akzeptor), kann Herzhypertrophie, Herzinsuffizienz und Hydrops (generelle Ödeme) bekommen.
Der Donorzwilling, wenn er überlebt, hat eine deutliche Morbidität, häufigere Herzerkrankungen, Nierenerkrankungen und ZNS-Affektionen.
Die Mortalität liegt bei 70–100 %.
Bei der Mutter
Erhöhtes Abortrisiko im 1. Trimenon
Erhöhte Prävalenz von Hypertonie und Präeklampsie (drei- bis Vierfach des Normalen)
Häufigere Hyperemesis gravidarum
Häufigkeit von Polyhydramnion um das Zehnfach erhöht
Beschwerden aufgrund von höherer Gewichtszunahme, Varizen und Hämorrhoiden
Prognose
Die perinatale Mortalität und Morbidität liegt bei Zwillingen beträchtlich höher als bei Einlingsschwangerschaften.
Die Mortalitätsrate (30–50 auf 1.000 Geburten) liegt ungefähr zehnmal höher als bei Schwangerschaften mit nur einem Fetus.
Die Inzidenz einer Zerebralparese ist viermal höher; eine neonatale Hypoglykämie und ein geringes Geburtsgewicht kommen viel häufiger vor.
Verlaufskontrolle
Das Wachstum der Feten ist genau zu beobachten.
Rechtszeitige Vorstellung zur Geburtsplanung in der Klinik
Was man kontrollieren sollte
Die üblichen Schwangerschaftsparameter
Häufigere Ultraschallkontrollen
Vgl. Abschnitt unter Therapie
Patienteninformation
Worüber Sie die Patientin informieren sollten
Ganz allgemein sollten Frauen mit einer Mehrlingsschwangerschaft nicht länger als bis in das zweite Trimester mit Arbeiten außerhalb ihrer Wohnung belastet sein.
Brauchen mehr Ruhe als sonst
Häufigere Schwangerschaftskontrollen in Absprache mit einem Gynäkologen
Viele Frauen erleben, dass Mehrlinge eine praktische und finanzielle Belastung sind, und brauchen deshalb mehr Hilfe.
Eine Studie zeigte, dass 86 % der betroffenen Familien mehr Hilfe und Entlastung brauchten, als ihnen zuteil wurde.
Gemeinsamer Bundesausschuss. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung ("Mutterschafts-Richtlinien"). Berlin. 20152019. www.g-ba.de
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Autoren
Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburshilfe, Münster/W
Terje Johannessen, Professor für Allgemeinmedizin, Trondheim
Per Bergsjø, Professor emeritus, Dr. med., Universität Bergen. Facharzt für Frauenkrankheiten und Geburtshilfe, Forscher am Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo
Zusammenfassung
Definition:Schwangerschaft mit mindestens zwei Embryonen bzw. Feten.
Häufigkeit: Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes (Destatis) war 2014 bereits jedes 27. neugeborene Kind in Deutschland ein Mehrlingskind.
Symptome:Ein Symptom ist das Gefühl der Schwangeren, eine umfangreichere Leibesgröße zu haben als bei früheren Schwangerschaften.
Befunde:Klinische Befunde sind ein größerer Uterus als erwartet, eine stärkere Gewichtszunahme und eine schnellere Erhöhung des Symphysen-Fundus-Abstands (SFA).
Diagnose:Die Zusatzuntersuchung ist Ultraschall.
Behandlung:Die Schwangere ist unter Beobachtung eines Facharztes für Geburtshilfe zu stellen. Es ist unklar, inwieweit die Entbindung vorzeitig vor dem Geburtstermin stattfinden sollte.
Definition:Schwangerschaft mit mindestens zwei Embryonen bzw. Feten. Häufigkeit: Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes (Destatis) war 2014 bereits jedes 27. neugeborene Kind in Deutschland ein Mehrlingskind.