BeckenringinstabilitätSchwangerschaftsbedingte Schmerzen des Beckengürtels

Zusammenfassung

• Definition:Hierbei handelt es sich um Schmerzen im Becken, die während der Schwangerschaft oder direkt nach der Geburt auftreten.
• Häufigkeit:Beckenschmerzen erleben 15–20 % aller Schwangeren.
• Symptome:Dabei treten Schmerzen über dem Iliosakralgelenk (ISG) und der Symphyse bei Belastung, beim Gehen oder bei Positionsänderungen auf. Sie beginnen häufig um den 5.–8. Monat.
• Befunde:Der Gang ist oft watschelnd und vorsichtig. Es bestehen Druckschmerzen über der Symphyse und dem ISG.
• Diagnose:Weitere Untersuchungen sind nicht erforderlich.
• Behandlung:Die Bewegung des betroffenen Gelenks muss reduziert werden, um die Beschwerden zu lindern. Eventuell Physiotherapie, ggf. Beckengurt- oder korsett. Nach der Geburt sind stabilisierende Übungen wirksam, Operationa las ultimo ratio.

Allgemeine Informationen

Definition

• Hierbei handelt es sich um Schmerzen im Becken (im Iliosakralgelenk und/oder in der Symphyse), die während der Schwangerschaft oder direkt nach der Geburt auftreten und bei denen keine andere Schmerzursache festgestellt werden kann.
• Schmerzen bei Beckenringinstabilität
  • Die Bezeichnung wird für Beckenschmerzen in der Schwangerschaft bevorzugt.
  • Der Begriff „Beckenringlockerung“ kann bei der Patientin den Eindruck hinterlassen, als ob etwas locker sei, und ist somit ungünstig.
• Beckenschmerzsyndrom
  • Hierbei handelt es sich um Schmerzen im Becken nach der Geburt.
• Symphysenlockerung
  • Ist ein normaler physiologischer Prozess während der Schwangerschaft
  • Sie wird als pathologisch verstanden, wenn die Frauen es als schmerzhaftes Problem erleben und über Gehschwierigkeiten und Schmerzen über dem Beckengelenk klagen.
  • Ein Symphysenspalt > 10 mm gilt als pathologisch¹.

Häufigkeit

• Während der Schwangerschaft:
  • Rücken- und/oder Beckenschmerzen werden von der Hälfte aller Schwangeren erlebt.
  • In einer großen Mutter-Kind-Untersuchung im europäischen Ausland berichten 15 % der Frauen über Beckenschmerzen im letzten Abschnitt der Schwangerschaft.²
  • Die Inzidenz von Beckenschmerzen in der Schwangerschaft liegt international bei ca. 20 %.³
• Nach der Schwangerschaft:
  • Mehr als 10 % berichten über Probleme lange nach der Geburt, und ca. 3 % geben an, erhebliche Probleme zu haben.⁴
• Tendenz
  • Die registrierte Prävalenz ist in den letzten Jahren gestiegen.
• Konsequenzen
  • Etwa 1/3 berichten, dass die Beckenschmerzen den Schlaf beeinträchtigen.⁵
  • In einer norwegischen Studie geben 7 % der Schwangeren an, Krücken zu benutzen, 15 % berichteten über Schlafprobleme, und ein Drittel aller Schwangeren war aufgrund von Beschwerden im Beckenbereich krankgeschrieben.⁶

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ursache der Krankheit ist unklar, mehrere Theorien sind vorgestellt worden.
  • Progesteron und/oder ein Prokollagen, das in der frühen Schwangerschaft produziert wird, sind möglicherweise ursächlich.
  • Das Hormon Relaxin spielt vermutlich eine Rolle, jedoch ist auch das nicht gesichert.⁷
• Pathogenese
  • Die Bandstrukturen in der Umgebung des ISG sind eine mögliche Quelle der Beckenschmerzen, und anscheinend stellen sie bei Frauen mit Beckenschmerzen nach der Geburt einen Schmerzgenerator dar.⁸
  • Die Bänder der Symphyse und des Iliosakralgelenkes lassen wahrscheinlich wegen der hormonellen Einflüssen und der mechanischen Bedingungen nach.
  • Es besteht eine asymmetrische Mobilität zwischen Os ilium und Kreuzbein auf der rechten und linken Seite.⁹
  • Hinzu kommen unzureichende Stabilität und motorische Kontrolle im Lenden- und Beckenbereich.^10-11
• Es scheint einen Zusammenhang zwischen der sonographisch gemessenen Breite des Symphysenspalts und den Symphysenschmerzen, unabhängig von der Konzentration des Relaxins im Serum, zu geben.¹²

Disponierende Faktoren

• Parität
  • Die Rezidivhäufigkeit bei nachfolgenden Schwangerschaften wird im Bereich von 40–80 % angegeben.
  • In einer Mutter-Kind-Untersuchung stieg das Risiko für Beckenschmerzen mit der Anzahl früherer Geburten: 11 % der Erstgebärenden berichteten über Beckenschmerzen, wohingegen 18 % der Zweit- und 21 % der Drittgebärenden darüber berichteten.²
• Frühe Menarche¹³
• Weitere Risikofaktoren für Beckenschmerzen sind:²
  • frühere Rückenschmerzen
  • ein hoher Body-Mass-Index
  • Symptome von Depressivität
  • niedriges Alter
  • niedriger Bildungsstand
  • schwere Arbeit
• Frühere Traumata des Beckens³
• Bestimmte Faktoren erhöhen das Risiko nicht:
  • Physisches Aktivitätsniveau in der Schwangerschaft:
    • Training bis zu 5-mal wöchentlich scheint eine schützende Wirkung zu haben.¹⁴
    • Beste Wirkungen wurden in der Gruppe erzielt, die „High-Impact-Exercise" betrieb, nämlich Laufen, Joggen, Orientierungslauf, Ballsport, High-Impact-Aerobic.
  • Rauchen in der Schwangerschaft
  • Stillen ist nicht mit der Entstehung von Beckenschmerzen nach der Geburt verbunden.¹⁵
  • Stillen kann einen kleinen zusätzlichen Nutzen bei Frauen mit einem BMI ≥ 25 kg/m² im Hinblick auf die Genesung haben.¹⁵

ICPC-2

• W28 Funktionseinschränkung/Behinderung (W)
• L99 Andere Muskeloskelet. Erkrankung

ICD-10

• O26 Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind
  • O26.7 Subluxation der Symphysis (pubica) während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose wird auf der Grundlage der Anamnese,der Schmerzlokalisation und positiver klinischer Tests gestellt.

Differenzialdiagnosen

• Muskelschmerzen im Gesäß- und Hüftbereich
• Hüftgelenkserkrankungen
• Morbus Bechterew
• Lumbaler Wurzelbefall
• Beckenvenenthrombose
• Chronisch venöse Stauung in den Becken- und Ovarialvenen (Pelvines Stauungssyndrom/Pelvic Congestion Syndrom)
  • unsichere Ätiologie und Fehlen von diagnostische Kriterien 
  • geschätzte Ursache für chronische Unterbauchschmerzen bei bis zu 30 % der Patientinnen¹⁶ 
  • Therapie: medikamentöse oder gefäßchirurgische Behandlung, und gute Ergebnisse bei Embolisation.¹⁷ 
• Vulvovaginaler Varikosis

Anamnese

• Es bestehen belastungsbezogene Schmerzen des ISG und/oder der Symphyse, oft mit Ausstrahlung in die Leistengegend und in die unteren Extremitäten.
• Häufig als „verzögerter“Schmerz: Der Schmerz kann proportional zu der körperlichen Belastung sein, aber mit einer gewissen Verzögerung auftreten.
• Probleme beim Gehen, Stehen oder Sitzen im Laufe der Zeit sind charakteristisch.
• Schmerzen:
  • beim Gehen
  • bei Positionsänderungen, wie z. B. umdrehen im Bett, vom Stuhl aufstehen usw.
  • Rotationsbelastung im Becken, wie Treppengehen, aus dem Auto steigen usw.
• Tritt häufig das erste Mal im 5. –8. Schwangerschaftsmonat auf.
  • Die Beschwerden beginnen bei den meisten bei jeder neuen Schwangerschaft früher und können bereits im 1. Trimenon auftreten.
• Frauen mit Beckenbeschwerden berichten über Probleme bei Alltagsaktivitäten (Gehen, Heben, Treppensteigen, flaches Liegen auf dem Rücken, Umdrehen im Bett, Hausarbeit, Bewegung, Arbeit, Freizeit und Sexualität).
• Der Funktionsverlust, den die Beckenschmerzen mit sich bringen, beeinträchtigt bei vielen die Lebensqualität, die Beziehung, die Mutterrolle und den Wunsch nach einer erneuten Schwangerschaft.¹⁸

Klinische Untersuchung

• „Watschelnder“ oder vorsichtiger Gang
• Typisch sind Schmerzen unterhalb der Spina iliaca posterior superior, in der Glutealregion, an der Rückseite des Oberschenkels und/oder der Symphyse.
• Die Rotation der Wirbelsäule oder starkes Vornüberbeugen lösen oft Schmerzen aus.
• Die besten Tests, um Beckenschmerzen festzustellen, sind:
  • Schmerzprovokationstest: Posterior Pelvic Pain Provocation Test (P4)
    • Der Patient liegt auf dem Rücken mit einem Bein gestreckt, und das andere Bein flektiert 90 Grad in der Hüfte und maximal im Knie auf der Seite, die untersucht wird.
    • Der Untersuchende drückt leicht gegen den Femur in Längsrichtung, während die Spina iliaca anterior superior vorsichtig durch die Hand des Untersuchers stabilisiert wird.
    • Der Test ist positiv, wenn ein bekannter Schmerz im Bereich des ISG provoziert wird.
  • Funktionstest: Active Straight Leg Raise Test (ASLR):
    • Die Patientin liegt mit ausgestreckten Beinen, Abstand 20 cm, auf dem Rücken.
    • Sie hebt das Bein gerade ca. 20 cm an, ohne das Knie zu beugen. Der Test wird auch mit dem anderen Bein durchgeführt.
    • Die Patientin bewertet, wie schwer oder anstrengend das Beinheben (bei jedem Bein) auf einer Skala von 0–5 empfunden wurde.

• Bilddiagnostik wird nicht routinemäßig empfohlen.
• Sonografie des Symphysenspaltes?
• MRT und Schmerzaufzeichnung können bei Bedarf notwendig sein, um Morbus Bechterew und Tumoren³ auszuschließen.

Wann überweisen

• Eine Überweisung an einen Physiotherapeuten kann indiziert sein.
• Bei ernsthaften Beschwerden sollte eine Überweisung an die Entbindungsstation erfolgen, um die Art des geplanten Geburtsmodus zu beurteilen und mit der Patientin zu besprechen.
• Bei anhaltenden Schmerzen nach der Geburt ist eine Überweisung zum Orthopäden indiziert, um andere Ursachen für die Symptome auszuschließen.

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziel

• Symptomlinderung
• Verbesserung der Funktionsfähigkeit
• Vorbeugung dauerhafter Veränderungen

Allgemeines zur Therapie

• Während der Schwangerschaft
  • Die Bewegung im betroffenen Gelenk muss reduziert werden, um die Beschwerden zu verringern. Dies gilt insbesondere für die Abduktion des Hüftgelenks.
  • Die Patientinnen müssen daher mehr Ruhe als sonst halten.
  • Die Frauen können von der beruhigenden wissenschaftsbezogenen Information profitieren.
  • Die Schmerzen können reduziert werden und die Funktion wird durch individualisierte Übungen, Körperbewusstsein und spezifisches Funktionstraining verbessert.
  • Bei Bedarf kann eine individuelle Physiotherapie durchgeführt werden, die zielgerichtet ist und kontinuierlich evaluiert wird.
  • Die Erleichterung am Arbeitsplatz oder eine Umsetzung müssen berücksichtigt werden.
  • Eine Krankschreibung kann indiziert sein.
• Nach der Geburt:
  • Die Beckenschmerzen gehen nach der Geburt oft spontan zurück.
  • Stabilisierende Übungen beim Physiotherapeuten können eine gute Wirkung haben.

Empfehlungen für Patienten

• Mehr Ruhe als sonst.
• Die Frauen sollten Empfehlungen über Bewegungsmuster und Ruhepositionen erhalten. Die Aktivität soll die Schmerzgrenze nicht überschreiten. Denken Sie daran, dass der Schmerz erst oft mit Zeitverzögerung eintritt.
• Während der Schwangerschaft müssen Aktivitäten, die die Beschwerden verstärken, vermieden werden.
• Training
  • Ein allgemeines Training bietet oft wenig Wirkung auf die Beckenschmerzen¹⁹, aber körperliche Aktivität, bei der der Schmerz nicht nicht ansteigt, wird empfohlen.
  • Beckenbodentrafttraining wird anders als bei Inkontinenzbeschwerden bei Beckenschmerzen nicht empfohlen.

Behandlung

• Die konservative Behandlung ist die Therapie der 1. Wahl.¹
• Physiotherapie
  • Während der Schwangerschaft:^,
    • Die Physiotherapie hat laut zwei systematischer Übersichten (Ia) eine unsichere positive Wirkung.^20-21
      • Dies gilt auch für die Physiotherapie u. a. mit isometrischen Übungen oder Taping (Pflastern).
    • Die Notwendigkeit dieser Behandlung bei Schwangeren muss individuell abgeklärt werden.
    • Das gilt sowohl für Wassergymnastik, Akupunktur als auch für Übungen.
      • Wassergymnastik scheint Rückenschmerzen zu reduzieren.²⁰
    • Elektrotherapie, Beckengurt und Massage allein wird nicht empfohlen.
  • Nach der Geburt:
    • Es hat sich gezeigt, dass Physiotherapie mit stabilisierenden Beckenübungen weitaus besser sind, als herkömmliche Physiotherapie.^22-23
      • Das Training aktiviert die tiefen Bauchmuskeln und die Muskelschlingen auf der Vorder- und Rückseite des Körpers, und stabilisiert dadurch das Becken sowie die unteren Teile des Rückens.
      • Operation¹
        • Bei einem Symphysenspalt > 10 mm und Versagen der konservativen Therapie kann eine operative Stabilisierung als ultimo ratio erforderlich sein.
• Akupunktur²⁴
  • In einer schwedischen Studie fand man heraus, dass Akupunktur bei Frauen mit Beckenschmerzen in der Schwangerschaft effektiver war als stabilisierende Übungen.²⁵
    • Die Behandlungen liefen über 6 Wochen.
    • Sowohl Akupunktur als auch stabilisierende Übungen waren wirksamer als eine Standardbehandlung.
  • Eine schwedische Doktorarbeit bekräftigt, dass Akupunktur wirksam ist (Ib).²²
• Es gibt deutliche Hinweise dafür, dass ein Kompressionsgurt/ein Korsett, das den Darmbeinkamm stabilisiert, eine gute Wirkung erzielt.²⁴
• Evidenz bezüglich der Wirkung ist spärlich.²⁶
• flexible Systeme scheinen die Symptome besser zu lindern und werden besser vertragen als rigide Systeme²⁶
• Krücken können bei Frauen mit starken Schmerzen und eingeschränkter Mobilität versucht werden, sollten aber nicht über einen längeren Zeitraum benutzt werden.
  • Sie können im Laufe der Zeit die Rücken- und Beckenmuskulatur schwächen, was wiederum die Schmerzen verstärken und zu lang anhaltenden Symptomen führen kann.
  • Es wird der 4–Punkte–Gang empfohlen.

Geburt

• Es kann von Vorteil sein, zusammen mit der Hebamme die Geburt zu planen: Geburtsposition, Badewanne/Bassin, Schmerzmittel.
• Es ist nicht belegt, dass ein Kaiserschnitt günstiger als eine Spontangeburt für Frauen mit Beckenlösung ist.

Weitere nachgeburtliche Behandlungen

• Eine kleine (36 Patientinnen) randomisierte, kontrollierte Studie zeigt, dass spinale Injektionen mit Triamcinolon in das Ligamentum sacrospinale auf beiden Seiten, zu signifikant weniger Schmerzbeschwerden führten im Vergleich zu Placebo²⁷ (Ib).
  • Die Patientinnen hatten alle schwangerschaftsbezogene Beschwerden, die mindestens 6 Monate nach der Geburt anhielten.
  • Die Injektion erfolgte über die Vagina.
  • In der Behandlungsgruppe wurden VAS–registrierte Schmerzen mit 24 mm reduziert gegenüber einer Erhöhung auf 4,5 mm in der Placebogruppe.
  • In der Behandlungsgruppe hatten 17 von 18 Patientinnen eine Verbesserung beim Schmerzprovokationstest im Follow-up, in der Placebogruppe waren es 9 von 18 mit einer Verbesserung.

Prävention

• Eine regelmäßige körperliche Aktivität vor der Schwangerschaft scheint präventiv zu sein.¹⁴
• Bei erneuter Schwangerschaft ist für Entlastung zu sorgen, da dies wahrscheinlich die Beschwerden verringert.
• Ein spezifisches Training der Beckenmuskulatur hat sehr wahrscheinlich eine große Bedeutung, um die hartnäckigen Probleme nach der Geburt loszuwerden, und den Beschwerden in einer späteren Schwangerschaft vorzubeugen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Ist die häufigste Ursache von Krankschreibungen in der Schwangerschaft.
  • Sie führt zu einer Krankschreibung in 20–40 % der Fälle (III).
• Die meisten Patientinnen sind nach 2–3 Monaten nach der Geburt symptomfrei.²⁸
  • Die Prävalenz der Beckenschmerzen sinkt auf 7 % in den ersten drei Monaten nach der Geburt.³

Komplikationen

• Der Funktionsverlust, den die Beckenschmerzen mit sich bringen, geht bei vielen über die Lebensqualität, die Beziehung, die Mutterrolle und den Wunsch nach einer erneuten Schwangerschaft hinaus.¹⁸
• Bei ausgeprägten Schmerzen während der Schwangerschaft können einige Frauen chronische Rücken- und Beckenschmerzen entwickeln.
• In seltenen Fällen kann die Erkrankung langwierig sein.
  • Zusätzlich zu den Schmerzen können die Arbeitsfähigkeit und das Verhältnis zur Familie und dem sonstigen Umfeld beeinflusst werden.
  • Eine Zusammenarbeit mit Spezialisten der Physikalischen Medizin, der Orthopädie oder Rheumatologie kann notwendig werden.

Prognose

• Bei den meisten tritt rasch eine Besserung ein (im Lauf von 2–3 Tagen) ohne Folgen
• In den meisten Fällen geben sich die Beschwerden nach der Geburt.
• Das Beenden des Stillens führt nicht zu einer schnelleren Genesung.¹⁵
• Prognostische Faktoren für anhaltende Schmerzen nach der Geburt deuten auf die Schwere der Beckenschmerzen in der Schwangerschaft hin und sind Symptome für Angst und Depression.
• Einige Patientinnen entwickeln chronische Beschwerden.²⁹
  • Die Prävalenz bei zwei, sechs oder zwölf Monate postpartal lagen jeweils bei 5 %, 4 % und 2 % laut einer dänischen Studie.

Patienteninformation

Worüber Sie die Patientin informieren sollten

• Das Beckenschmerzsyndrom ist eine ungefährliche Erkrankung, die in den meisten Fällen nach Beendigung der Schwangerschaft zurückgeht.
• Eine gleichmäßige Belastung der Beine ist wichtig. Verteilen Sie beim Stehen Ihr Gewicht gleichmäßig auf die Beine und lassen Sie einen kleinen Abstand. Gehen Sie mit kürzeren Schritten.
• Legen Sie am Abend ein Kissen zwischen Oberschenkel, Knie und Beine und ein flaches Kissen in den Rücken.
• Beim Umdrehen im Bett sollte die Frau den Beckenboden zusammenpressen, den Oberkörper rund machen und sich mithilfe der Arme umdrehen. Die Beine bleiben entspannt.
• Es ist ungünstig, mit gekreuzten Beinen zu sitzen.
• Beim Tragen muss das Gewicht auf beide Arme verteilt sein, und es sollte vorzugsweise ein Rucksack verwendet werden.
• Körperliche Aktivität sollte die Schmerzgrenze nicht überschreiten.
• Es ist wichtig für Entlastung und Ruhe zu sorgen.

Illustrationen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Beckenschmerzen

ryggsmerterO26; l99 annan muskuloskeletal sjukdomO267

ryggsmerter; l99 annan muskuloskeletal sjukdom

ryggsmerterL99; l99 annan muskuloskeletal sjukdomW28

Schmerzen im Becken; Beckenschmerzen; Schwangerschaft; Instabilität des Beckenrings; Beckenringlockerung; Beckenschmerzsyndrom; Symphysenlockerung; Posterior Pelvic Pain Provocation Test; P4; Active Straight Leg Raise Test; ASLR; PPGP; pregnancy-related pelvic girdle pain

U-NH 08.11.17

BBB MK 15.02.2023 revidiert und komplett umgeschrieben. chck go 6.5.

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Definition:Hierbei handelt es sich um Schmerzen im Becken, die während der Schwangerschaft oder direkt nach der Geburt auftreten. Häufigkeit:Beckenschmerzen erleben 15–20 % aller Schwangeren.

Schwangerschaft/Geburtshilfe

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