Definition:Männliche Infertilität wird als Ausbleiben der Befruchtung nach einem Jahr ungeschützten Geschlechtsverkehrs definiert. Bei der Hälfte der Fälle liegen unbekannte Ursachen vor; andernfalls können genetische oder urologische Gründe vorliegen.
Häufigkeit:Subfertilität betrifft 15 % aller Paare. In 1/3 aller Fälle liegt eine Störung beim Mann vor. Azoospermie kommt bei 1 % aller Männer vor.
Symptome:In der Regel sind außer der verringerten Fruchtbarkeit keine weiteren Symptome vorhanden.
Befunde:In der Regel liegen keine klinischen Befunde vor; evtl. kann eine Varikozele vorliegen.
Diagnose:Ein Spermiogramm ist indiziert.
Behandlung:Die Behandlung hängt davon ab, ob eine zugrunde liegende Erkrankung vorliegt. Eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion kann indiziert sein.
Allgemeine Informationen
Definition
Infertilität wird als Ausbleiben der Befruchtung nach einem Jahr ungeschützten Geschlechtsverkehrs definiert.
Die erfolgreiche Befruchtung ist abhängig von einer Reihe von Faktoren: genügender sexueller Funktion, Ejakulation, optimalem Timing und einer Reihe komplexer Wechselwirkungen zwischen den männlichen und weiblichen Reproduktionsorganen.
Azoospermie liegt vor, wenn in mindestens zwei Spermaproben keine Spermien im Ejakulat vorhanden sind.1
Bei infertilen Männern sollte eine Untersuchung erfolgen, da eine reduzierte Spermienqualität das Symptom einer Grunderkrankung wie z. B. Hypophysenerkrankungen, genetische Erkrankungen oder ein Hodenkarzinom sein kann.
Häufigkeit
Infertilität
Infertilität betrifft 15 % aller Paare.
1/3 aller Infertilitätsfälle treten aufgrund von Störungen beim Mann auf.2
Dänische Zahlen belegen, dass 8 % der Geburten eines Jahrgangs das Ergebnis einer Fertilitätsbehandlung sind; die Hälfte der Behandlungen erfolgte aufgrund einer verringerten Spermienqualität.3
Azoospermie
Azoospermie liegt bei ca. 1 % aller Männer vor; wird bei 10–15 % aller Männer mit Fertilitätsproblemen nachgewiesen.4
zeitlicher Trend
Retrospektive Studien haben gezeigt, dass die Spermatozoenkonzentration über mehr als 50 Jahre deutlich gesunken ist.5-7
Die Folge ist, dass es länger dauert, bis eine Schwangerschaft entsteht.7
genetisch bedingte Störungen der Spermatogenese (10–20 %)
entwicklungsbedingte Störungen des Spermientransports (10–20 %)
idiopathische Infertilität bei Männern (40–50 %)
In der Hälfte der Fälle lässt sich die männliche Subfertilität nicht erklären.
Endokrine Störungen
Hypothalamisch-hypophysäre Ursachen
hierzu zählen angeborene Störungen der Gonadotropinproduktion.
Beispiele hierfür sind das Laurence-Moon-Biedl-Syndrom, das Prader-Willi-Syndrom, das Lowe-Syndrom und die familiäre zerebelläre Ataxie.
Erworbene Erkrankungen:
hierzu zählen alle Erkrankungen des Hypothalamus oder der Hypophyse, die hypogonadotropen Hypogonadismus und somit die Infertilität verursachen können.8
Beispiele hierfür sind Tumoren, infiltrative Erkrankungen, vaskuläre Läsionen, Nebenwirkungen von Medikamenten, anabole Steroide, systemische Erkrankungen und Übergewicht.
Primär testikuläre Störungen der Spermienproduktion:
Hierzu zählen angeborene oder entwicklungsbedingte Störungen.
Chromosomenaberrationen (z. B. Klinefelter-Syndrom)
Hodendystopie
Erworbene Störungen der Hoden:
Hierzu zählen Infektionen, Medikamente, Strahlung, Umweltfaktoren und systemische Erkrankungen.
Genetische Störungen der Spermatogenese
Genetische Ursachen männlicher Infertilität kommen bei ca. 10–20 % der unfruchtbaren Männer vor.
Die häufigsten Ursachen sind das Klinefelter-Syndrom und die Mikrodeletion des AZFc-Subtyps auf dem Y-Chromosom.
Die Behandlung männlicher Infertilität durch eine Spermienentnahme hat für die Übertragung der Infertilität auf die nächste Generation nur eine geringe Bedeutung.
Entwicklungsbedingte Störungen des Spermientransports (testikuläres Dysgenesie-Syndrom9)
Hierbei sind die Venen im Plexus pampiniformis entlang des Samenleiters erweitert.
Es wurde behauptet, dass kleine, subklinische Varikozelen von Bedeutung sind, jedoch schätzen nur wenige dies als von klinischer Bedeutung ein.
Sexuelle Dysfunktion
Obstruktion
Beispielsweise nach einer Vasektomie oder anderen bilateralen Operationen in der Leistengegend und am Hoden (Hydrozele).
ICPC-2
Y10 Infertilität/ Subfertilität, Mann
ICD-10
N46 Sterilität beim Mann
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
Der Zweck der Untersuchung von Männern mit Subfertilität ist es, eventuell korrigierbare Ursachen der Subfertilität nachzuweisen und dem Paar auf die natürlichste und am wenigsten invasive Weise zur Befruchtung zu verhelfen.10
In den meisten Fällen liegt die Variante 47 XXY vor; sie wird durch Azoospermie, sehr kleine Hoden, Gynäkomastie, starkes Längenwachstum mit eunuchoiden Körperproportionen, eine normale oder sunbnormale geistige Entwicklung sowie ein Hormonprofil mit erhöhten FSH- und LH-Werten, einem nicht messbaren Inhibin B-Wert sowie einem verringerten oder niedrigen, normalen Testosteronspiegel gekennzeichnet.
Anamnese
Evtl. sollten die Dauer der Unfruchtbarkeit, vorherige Untersuchungen und Behandlungen, frühere Schwangerschaften und evtl. vorangegangene Schwierigkeiten, eine Schwangerschaft zu erzielen, abgeklärt werden.
Das Timing des Geschlechtsverkehrs, sexuelle Dysfunktionen und die Verwendung von Gleitmitteln sollten in Erfahrung gebracht werden.
Gleitmittel sind spermatotoxisch.
Sind Grunderkrankungen oder vorangegangene Erkrankungen vorhanden?
Diabetes mellitus
Kryptorchismus
Hodenkarzinom
Torsion des Samenstranges
Chirurgische Eingriffe in diesem Bereich
Gonadotoxine
Hirntumor
Mögliche Erklärungen
seltener Geschlechtsverkehr, Einsatz von Gleitmitteln
koital verursachte Unfruchtbarkeit
Erektionsprobleme
erektile Dysfunktion
verringerte Libido
Hypogonadismus
Blut oder Schmerzen während der Ejakulation
Prostatitis, Leukozytospermie
geringe Menge oder fehlendes Ejakulat
retrograde Ejakulation
Anabolika
Unterdrückung der Hypophyse mit sekundärem Hypogonadismus
Kryptorchismus
Oligospermie oder Hodeninsuffizienz
frühere Torsion des Samenstranges
Oligospermie oder Hodeninsuffizienz
frühere Chemotherapie
Oligospermie oder Hodeninsuffizienz
frühere retroperitoneale Operation
ejakulatorische Dysfunktion
frühere Inguinal- oder Skrotalchirurgie
Obstruktion der Samenleiter
Kopfschmerzen, Sehstörungen
Hypophysentumor
Anosmie
Kallmann-Syndrom
häufige Atemwegsinfektionen
Young- oder Kartagener-Syndrom
Tumor im Skrotum
Hodentumor oder Varikozele
Klinische Untersuchung
Verringerte Virilisierung oder anormale Behaarung, Gynäkomastie?
Hypogonadismus, primär oder sekundär
Tastbare erweiterte Venen entlang des Samenstrangs?
Varikozele
meist auf der linken Seite
Kleine Hoden?
Hodeninsuffizienz
Lage der Hoden
Nicht tastbarer Samenleiter?
angeborenes Fehlen der Samenleiter
Vasektomie
Prostataknoten?
Prostatakarzinom
Andere Neoplasien der Prostata bei rektaler Untersuchung?
anormaler Ejakulationstrakt
Hypospadie?
Ergänzende Untersuchungen
Eine Spermaprobe ist die zentrale Untersuchung.
Es sollten mindestens zwei Proben im Abstand von zwei bis drei Wochen (Monaten) genommen werden.11
Die Proben werden nach zwei bis sieben Tagen sexueller Enthaltsamkeit genommen, da sowohl das Volumen der Samenflüssigkeit als auch die Spermatozoenkonzentration während der Abstinenz drei bis vier Tage lang ansteigt.12
Die Proben müssen innerhalb einer Stunde analysiert werden.
Es werden Aussehen, Textur, Volumen, Ausprägung der Leukozytospermie und Spermatozoenkonzentration des Ejakulats, sowie Motilität und Morphologie der Spermien bewertet.
Die Probe kann zu Hause gewonnen werden, sofern sie bei Körpertemperatur gelagert und innerhalb von einer Stunde zum Labor gebracht wird.
Blutproben
Bestimmung des Hämoglobin-, Kreatinin-, CRP-, FSH-, LH-, Testosteron- und Prolaktinwerts.
Auf Grundlage des LH-Werts wird bewertet, ob ein eventueller Testosteronmangel hypo- oder hypergonadotrop ist.
Bewertungen
Geringes Ejakulatvolumen?
ejakulatorische Dysfunktion oder unvollständige Probenentnahme
Azoospermie?
Obstruktion der Hoden oder Störung der Hodenfunktion
Leukozytospermie?
Prostatitis
spricht für eine Behandlung mit einem Antibiotikum; Doxycyclin oder Trimethoprim
Es wird angenommen, dass etwa die Hälfte aller Fälle von männlicher Subfertilität behandelt werden kann.
Korrigierbare Ursachen werden behandelt.
Wenn der Zustand nicht korrigiert werden kann, wird eine assistierte Befruchtung in Erwägung gezogen.14
Bei hypogonadotropem Hypogonadismus:
eine Injektionsbehandlung mit Gonadotropinen kann die Spermienproduktion anregen.8
Bei Klinefelter-Syndrom:
In den meisten Fällen ist eine Testosteronbehandlung indiziert.
Empfehlungen für Patienten
Information
Eine verminderte Spermienqualität ist in vielen Fällen nicht gleichbedeutend mit Sterilität; es ist jedoch davon auszugehen, dass es länger dauern wird, bis es zu einer Schwangerschaft kommt.
Eine Behandlung mit Anabolika sollte ggf. eingestellt werden.
Der Koffein-, Alkohol-, Cola- und Tabakkonsum sollte reduziert werden.
Operative Therapie
Varikozele
Varikozelen kommen bei 10–15 % aller Männer vor, sind jedoch unter infertilen Männern häufiger.
Die Wirkung einer Varikozelektomie auf die Spermienqualität ist umstritten; es wird jedoch häufig empfohlen, dass die Operation Männern mit einer großen Varikozele (Grad 2–3) und stark reduzierter Spermienqualität de angeboten werden sollte.15
Weitere Behandlungsformen
Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)
Die ICSI ist der größte medizinische Fortschritt bei der Behandlung einer ausgeprägten männlichen Infertilität.16
Bei dieser Technik wird ein einzelnes Spermium direkt in die Oozyte injiziert.
Pro Oozyte ist nur ein lebensfähiges Spermium erforderlich.
Eine genaue Diagnose der männlichen Subfertilität ist nicht erforderlich.
Diese Form der Auswahl von Spermien (d. h. die nicht-natürliche Selektion) geht im Vergleich zur normalen Population nicht mit einem erhöhten Risiko für bedeutende Fehlbildungen bei Kindern, die durch das ICSI-Verfahren gezeugt wurden, einher.17
Obstruktive Azoospermie
Zur Mikroinsemination können Spermatozoen aus dem Hoden oder Nebenhoden entnommen werden.18
Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Immunologische Infertilität. AWMF-Leitlinie Nr. 013-040, Stand 2012. www.awmf.org
Literatur
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Autoren
Truls E. Bjerklund Johansen, prof. dr. med., Urologisk afdeling, Århus Universitetshospital, 8200 Århus, DK
Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Trondheim (tilpasning til NEL)
Definition:Männliche Infertilität wird als Ausbleiben der Befruchtung nach einem Jahr ungeschützten Geschlechtsverkehrs definiert. Bei der Hälfte der Fälle liegen unbekannte Ursachen vor; andernfalls können genetische oder urologische Gründe vorliegen.