Erhöhter PSA-Wert

Allgemeine Informationen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.^2-5

Definition

• PSA = prostataspezifisches Antigen
• Das PSA ist eine Protease/Glykoprotein, die im Drüsenepithel der Prostata produziert und in großer Menge ins Prostatasekret und ins Sperma ausgeschieden wird.
• Normalerweise kommt PSA in sehr geringer Konzentration im Blut vor, der PSA-Wert im Blut entspricht nur einem Millionstel des Wertes in der Prostata. Bei Prostatakrebs , bei benigner Prostatahyperplasie (BPH)^2-3 und bei akuter Prostatitis kann der Wert im Blut deutlich ansteigen.
• Der Nutzen der Bestimmung des PSA-Wertes zur Krebsfrüherkennung ist trotz vieler Studien umstritten.
• Die Bestimmung des PSA-Wertes gehört in Deutschland nicht zum gesetzlichen Früherkennungsprogramm (Krebsvorsorge Männer KVM).
• Ist ein Mann bereits an einem Prostatakarzinom erkrankt, sieht dies anders aus: Zur Behandlungsplanung und zur Therapiekontrolle bei Krebspatienten hat die Bestimmung des PSA-Werts dagegen einen wichtigen Stellenwert.
• Auch bei der Abklärung eines verdächtigen Knotens der Prostata ist der PSA-Wert ein wichtiges diagnostisches Kriterium.

Häufigkeit

• Siehe Tabelle Verteilung der PSA-Werte bei Männern im Alter zwischen 50 und 70 Jahren.

Testeigenschaften für PSA als Früherkennungstest

Bei PSA < 4,0 ng/ml als Cut-off-Wert

• Sensitivität 57 % – d. h. von 100 Männern mit Prostatakarzinom (PCa) haben 57 einen PSA-Wert über 4,0 ng/dl (Test ist „richtig positiv“), 43 Männer werden durch den Test nicht auffällig (PSA < 4,0 ng/ml, Test „falsch negativ").
• Spezifität 68 % – d. h. von 100 Männern ohne PCa haben 68 einen Wert unter 4,0 ng/ml (Test „richtig negativ"), während 32 einen erhöhten Wert (über 4,0 ng/ml (Test „falsch positiv") haben.

Bei PSA < 10,0 ng/ml als Cut-off-Wert

• Sensitivität 23 % – d. h. nur 23 von 100 Männern mit PCa werden erkannt, 77 werden nicht erkannt.
• Spezifität 96 % – d. h. 4 von 100 Männern ohne PCa werden falsch als auffällig eingestuft, 96 korrekt als nicht erkrankt eingestuft.

Diagnostische Überlegung

Empfehlungen der DEGAM⁵

• Männer, die den Wunsch nach einer Früherkennungsuntersuchung mittels PSA in der Hausarztpraxis nicht von sich aus äußern, sollen darauf nicht aktiv angesprochen werden.
• Wird ein Beratungsgespräch gewünscht, dann sollen der mögliche Nutzen wie auch die Risiken des PSA-Screenings (Überdiagnose und Übertherapie) in natürlichen Zahlen und auch grafisch dargestellt werden.
  • geeignete Grafiken für das Aufklärungsgespräch in der DEGAM-Praxisempfehlung Hausärztliche Beratung zu PSA-Screening⁵
  • Ebenso soll die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen dargestellt werden.

Hintergrund

• Durch falsch-positive Testbefunde oder Überdiagnose können weitere Untersuchungen oder nicht notwendige Therapien ausgelöst werden.
• Der PSA-Wert sollte daher nur bei Patienten bestimmt werden, die vorher über die möglichen Folgen eines erhöhten Wertes ausreichend aufgeklärt worden sind. Die Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass
  • der Test nicht zwischen gefährlichen (rasch progressiven, ggf. tödlichen) und ungefährlichen (langsamen oder nichtprogressiven, nicht zum Tod führenden) Krebsarten unterscheidet (Überdiagnose).
  • die Gefahr von falsch-positiven Tests besteht (siehe Testeigenschaften), die zu umfangreichen weiteren Untersuchungen und möglicherweise zu Fehldiagnosen mit überflüssigen Therapien führen können.
  • ein Test falsch negativ ausfallen kann (niedriger PSA-Wert bei vorhandenem Karzinom), man sich also in falscher Sicherheit wiegt.
• Studienergebnisse zum Screening zur Früherkennung von Prostatakrebs
  • Eine Metaanalyse randomisiert kontrollierter Studien (RCT) zum Prostatakrebs-Screening mit PSA, die 341.351 Patienten im Alter von 50–74 Jahren umfasst, mit Verlaufskontrolle nach 7–15 Jahren, kommt zu folgendem Ergebnis:⁶
    • Prostatakrebs-Screening ist nicht in der Lage, die Gesamtmortalität oder die prostatakrebsspezifische Letalität in nennenswertem Umfang zu reduzieren.
    • Es dauert länger als 10 Jahre, um einen evtl. Nutzen des Prostatakrebs-Screenings zu erzielen. Patienten mit einer Lebenserwartung < 10–15 Jahre sollten darüber informiert werden, dass das Screening keine Vorteile, dafür aber Nachteile haben kann.
    • Die Metaanalyse schließt wichtige europäische und amerikanische Studien mit ein.
  • Es liegen weiterhin keine aussagekräftigen Zahlen hinsichtlich möglicher screeningbedingter Schäden (Überdiagnostik und Falschbehandlung) vor.
  • Die bisherigen Kohortenstudien mit Beobachtungszeiträumen von 9–14 Jahren kommen je nach Studienpopulation und -methodik zu unterschiedlichen Ergebnissen:^7-9
    • absolute Risikoreduktion: 0,11–1,07 Todesfälle pro 1.000 Männer.
    • Number Needed to Test (NNT) zur Verhinderung eines Prostatakarzinom-bedingten Todesfalls: 293–1.410 Männer
    • Zahl der zu erkennenden und zu behandelnden Prostatakarzinome, um einen Todesfall zu verhindern: 12–48.
  • Eine Kosten-Nutzen-Analyse (Kosten pro QALY < 125.000 US-$) ergibt einen möglichen Nutzen unter zwei Vorrausetzung:¹⁰
    • PSA-Screening alle 4 Jahre bei Männern im Alter von 55–69 Jahren 
    • aktive Überwachung von Malignomen mit niedrigem Risiko.
  • Wie ein breites PSA-Screening zu bewerten wäre, ist weiterhin kontrovers.

Diagnostische Wertigkeit

• Sensitivität und Spezifität (siehe Testeigenschaften) des PSA-Screeningtests variieren bei Prostatakrebs beträchtlich und sind abhängig vom gewählten Cut-off.
• Obwohl moderne immunhistochemische Verfahren eine sehr hohe Spezifität für das PSA-Molekül haben und PSA sehr prostataspezifisch ist, ist ein erhöhter PSA-Wert nur ein unspezifischer Indikator für eine Prostataerkrankung.
  • Die Sensitivität des PSA-Tests variiert bei unterschiedlichen Bestimmungsverfahren. Ein PSA-Wert von 4 ng/ml bei dem einen Verfahren kann bei einem anderen Verfahren 3 ng/ml oder 5 ng/ml ergeben.
  • Es gibt außerdem eine methodische Variabilität von ca. 10 % als intraindividuelle Variation (PSA-Messung bei dem gleichen Patienten zu unterschiedlichen Zeitpunkten).
  • Einzelne Messungen können, vor allem, wenn sie von verschiedenen Laboratorien durchgeführt wurden, variieren, ohne dass dies eine reale Veränderung bedeutet.
• Der Test wird für die Untersuchung bei klinischem Verdacht auf Prostatakrebs – im Gegensatz zu der Früherkennungsuntersuchung – eindeutig empfohlen und ist dann auch eine Leistung der GKV.
• Erhöhter PSA-Wert
  • An einer großen Studie nahmen gesunde Männer im Alter von 62–91 Jahren teil. Bei den Männern, deren PSA-Werte über eine 7-jährige Beobachtungsdauer unter 4,0 ng/ml blieben, wurde in der abschließend durchgeführten Biopsie mit folgender Häufigkeit (%) ein Prostatakarzinom festgestellt:¹¹
    • PSA < 1,0 ng/ml: 8,8 %
    • PSA 1,1–2,0 ng/ml: 17 %
    • PSA 2,1–3,0 ng/ml: 23,9 %
    • PSA 3,1–4,0 ng/ml: 26,9 %.
  • Ein hochgradiges Prostatakarzinom (Gleason-Score ≧ 7) wurde mit folgender Häufigkeit (%) festgestellt:
    • PSA < 1,0 ng/ml: 0,9 %
    • PSA 1,1–2,0 ng/ml: 2,0 %
    • PSA 2,1–3,0 ng/ml: 4,6 %
    • PSA 3,1–4,0 ng/ml: 6,7 %.
  • PSA ist jedoch nicht tumorspezifisch, und ein erhöhter PSA-Wert ist nicht gleichbedeutend mit Prostatakrebs.
  • Mäßig erhöhte PSA-Werte können auf eine gutartige Prostataerkrankung, akute Prostatitis oder eine Harnwegsinfektion zurückzuführen sein – die Messung sollte daher wiederholt werden.
  • Die Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) hat in ihrer Leitlinie⁴ für Männer, die eine PSA-Früherkennungsuntersuchung wünschen, das Intervall für die Nachfolgeuntersuchung (sofern keine Indikation für eine Biopsie vorliegt) am aktuellen PSA-Wert und am Alter der Patienten festgelegt:
    • Altersgruppe ab 45 Jahren und einer Lebenserwartung > 10 Jahre
      • PSA < 1 ng/ml: Intervall alle 4 Jahre
      • PSA 1-2 ng/ml: Intervall alle 2 Jahre
      • PSA > 2 ng/ml: Intervall jedes Jahr
    • Für Männer über 70 Jahre und einem PSA-Wert < 1 ng/ml wird eine weitere PSA-gestützte Früherkennung nicht empfohlen.
    • Diese Empfehlungen haben nur einen Grad 4 des Level of Evidence (= Expertenmeinung). Ausreichende Studiendaten, die die optimale Dauer der Intervalle untersuchen, fehlen bislang.
  • Die häufigste Ursache für erhöhte PSA-Werte ist eine BPH. Männer mit Prostatakrebs ohne gleichzeitige BPH haben ein höheres Risiko für extrakapsuläres Wachstum.
  • Eine weitere Entscheidungshilfe für oder gegen eine Prostata-Biopsie bietet die Bestimmung des freien PSA/PSA-Quotienten (freies PSA/Gesamt-PSA). 
  • PSA, das bei BPH ins Blut gelangt, ist hauptsächlich freies PSA. Männer mit einem hohen Quotienten aus freiem und Gesamt-PSA (ca. > 0,24; Grenzwert ist abhängig vom Messverfahren) haben ein eher geringes Risiko für das Vorliegen eines klinisch relevanten Prostatakarzinoms.
  • Liegt bei leicht erhöhtem Gesamt-PSA-Wert eine Befundkonstellation vor, die auf ein nur geringes Prostatakarzinom-Risiko hinweist, spricht das für ein abwartend-beobachtendes Vorgehen (Watchful Waiting).
• PSA-Anstieg^10,12-13
  • Der schnelle Anstieg des PSA-Wertes kann ein Hinweis auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms sein. Es liegen verschiedene Studien zur Definition des Grenzwertes vor. Daraus hat sich ergeben, dass es keine fixen Grenzwerte gibt, sondern eher ein Grenzwertkorridor.
    • Eine Studie zeigt: Ein Anstieg um mehr als 2 ng/ml pro Jahr ist mit erhöhter Letalität verbunden.
    • Eine andere Studie zeigt: Bei einem Anstieg um mehr als 0,35 ng/ml pro Jahr sinkt das tumorspezifische Überleben von 92 % auf 54 %.
    • Wird der PSA-Anstieg im Verlauf berücksichtigt, ergibt sich aus den vorliegenden Studien ein Grenzwertkorridor zwischen 0,35 ng/ml und 0,75 ng/ml pro Jahr.

ICPC-2

• Y60 Ergebnis des Tests (PSA)

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2021¹⁴
  • R77.80 Veränderung des prostataspezifischen Antigens [PSA]

Differenzialdiagnosen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.^2-5

Prostatakrebs

• Siehe Artikel Prostatakarzinom.
• Die häufigste Krebsart bei Männern
• Entleerungssymptome wie Startschwierigkeiten, schwacher Harnstrahl, das Gefühl einer unvollständigen Blasenentleerung, Unterbrechungen beim Wasserlassen, das Bedürfnis zu pressen/zu drücken, Nachtropfen, Brennen oder Schmerzen bei der Miktion und vorherige akute Retention.
• Andere Symptome können Rückenschmerzen, Hämaturie und Urämie sowie allgemeine Symptome wie Müdigkeit, Gewichtsverlust und Anämie sein.
• Ein möglicher Befund sind harte Knoten in der Prostata.
• Der Verdacht wird durch den Nachweis erhöhter PSA-Werte oder im Verlauf ansteigende PSA-Werte verstärkt, bestätigt wird die Diagnose durch die histologische Untersuchung mittels Biopsie.

Benigne Prostatahyperplasie (BPH)

• Siehe Artikel Benigne Prostatahyperplasie (BPH).
• Hyperplasie des Prostatagewebes, die mit der Zeit zu einer vergrößerten Prostata und zum Risiko einer Harnwegsobstruktion führt.
• Einhaltesymptome wie plötzlicher und starker Harndrang, häufiges Wasserlassen, kleine Mengen, nächtliches Wasserlassen, Schmerzen bei der Blasenfüllung, Inkontinenz
• Entleerungssymptome wie Startschwierigkeiten, schwacher Harnstrahl, das Gefühl einer unvollständigen Blasenentleerung, Unterbrechungen beim Wasserlassen, das Bedürfnis zu pressen/zu drücken, Nachtropfen, Brennen oder Schmerzen bei der Miktion und vorherige akute Retention
• Es können Normalbefunde oder eine allgemein vergrößerte Prostata ohne verdächtige Knoten und ein normaler altersentsprechender oder ein erhöhter PSA-Wert vorliegen.

Andere Ursachen für einen erhöhten PSA-Wert

• Harnwegsinfektion
  • Der PSA-Wert steigt während der akuten Phase stark an (10–100 ng/ml) und fällt dann langsam innerhalb von mehreren Wochen.
  • 4–6 Wochen nach einer angemessenen Antibiotikabehandlung wird eine erneute Messung empfohlen.
• Akute bakterielle Prostatitis
  • Liefert vergleichbare Veränderungen wie bei einer Harnwegsinfektion.
• Chronische Prostatitis
  • Führt nur bei akuten Exazerbationen zum Anstieg des PSA-Wertes.
• Zystoskopie
  • Kann für 1–2 Wochen zu erhöhten Werten führen.
• Prostatabiopsie
  • Führt für bis zu 1 Monat zu erhöhten Werten.
• DRU
  • Messung im Abstand von 1–2 Wochen nach der Untersuchung
• Ob längeres Radfahren oder Ejakulationen den PSA-Wert erhöhen, ist nicht eindeutig geklärt. 

Anamnese

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.^2-5

Besonders zu beachten

• Siehe den Artikel über LUTS für eine ausführlichere Anamnese.
• Was ist das Motiv der Patienten/Ärzt*innen für die PSA-Messung?
• Haben die Patienten Beschwerden beim Wasserlassen?
  • Entleerungsstörungen? Einhalteprobleme? Imperativer Harndrang? Harnverlust?
• Allgemeine medizinische Krankengeschichte: Vorliegen B-Symptomatik?
• Komorbidität (hoher BMI, Diabetes, Herzinsuffizienz, neurologische Erkrankung, frühere Operationen)?
• Medikamente (einschließlich Naturheilmittel und Naturkost)
• Familienanamnese (Prostata-, Brust-, Eierstockkrebs)
• Symptome, die auf Metastasen hindeuten.

Klinische Untersuchung der Prostata

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.^2-5
• Die Palpation (DRU) der Prostata ist wenig aussagekräftig und hängt zudem stark von den Fähigkeiten und Erfahrungen der untersuchenden Person ab. 
• Mit der digital-rektalen Untersuchung (DRU) können – wenn überhaupt – nur oberflächliche Tumoren erkannt werden, die schon eine gewisse Größe erreicht haben. Bei den tastbaren Tumoren handelt es sich somit meistens nicht mehr um Tumoren im Frühstadium.
  • Die alleinige digital-rektale Untersuchung wird zur Früherkennung als nicht ausreichend angesehen. Primäres Verfahren zur Früherkennung ist die PSA-Wert-Bestimmung, weil die Sensitivität der PSA-Bestimmung höher ist als die Sensitivität anderer Verfahren.
• Siehe auch TrainAMed Digital-rektale Untersuchung (Uni Freiburg).

Maßnahmen und Empfehlungen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.^2-5

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung zur Urologie bei erhöhtem PSA-Wert ggf. bestätigt durch 2 oder mehr aufeinander folgenden Messungen
• PSA-Anstieg zwischen > 0,35 bzw. 0,75 ng/ml innerhalb eines Jahres bei Patienten mit einer Lebenserwartung > 10 Jahre
• PSA-Anstieg bei Patienten, die mit 5-Alpha-Reduktasehemmern behandelt werden (Dutasterid oder Finasterid), da diese eigentlich zu einer Reduktion des messbaren PSA um bis zu 50 % führen.
• Klinische Symptome und/oder verdächtige Befunde bei der DRU

Checkliste zur Überweisung

Hinweis

• 5-Alpha-Reduktasehemmer senken den PSA-Wert nach 6 Monaten um ca. 50 %. Alphablocker wirken sich nicht auf den PSA-Wert aus.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Prostata-Früherkennung: Ist ein PSA-Test notwendig?
• Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Video

• TrainAMed Digital-rektale Untersuchung (Universität Freiburg)

Illustrationen

R7780 Veränderung

Y60

PSA; Prostataspezifisches Antigen; Prostatakrebs; Prostatakarzinom; Prostataerkrankung; Benigne Prostatahyperplasie; BPH; Harnwegsinfektion; Prostatitis

Erhöhter PSA-Wert

U-MH 21.09.2018 TrainAMed-Video eingefügt 27.5.19 UB

DEGAM Blankenfeld 24.11.21, mit Änderungen einverstanden BBB 18.10.2021 umfassend revidiert und aktualisiert. chck go 1.8. DEGAM Blankenfeld 10.1.18

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Argumente Pro und Contra PSA-Screening Häufige Ursachen für PSA-Erhöhung Position der DEGAM Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.2-5

Männergesundheit

PSA-Erhöhung

/link/e102e90e71384db9ad27c1282f90b307.aspx

/link/e102e90e71384db9ad27c1282f90b307.aspx

psa-erhoehungerhohung

SiteProfessional

PSA-Erhöhung

anders.skjeggestad@nhi.no

uanders@nhi.boos@gesinform.deno

de

de

de