Dieulafoy-Ulkus, gastrointestinale BlutungLäsion

Zusammenfassung

• Definition:RezidivierendeGastrointestinale Blutung aus einem dilatierten, intermittierendesubmukösen und lebensbedrohliche Blutungen im VerdauungstraktGefäß, diemeist aufdes die Ruptur einer nicht exponierten Arterie in der Submukosa zurückzuführen sindMagens.
• Häufigkeit:Es handelt sich um eine seltene Erkrankung.
• Symptome:Rezidivierende Episodengastrointestinale in Verbindung mit Hämatemesis und/oder MelänaBlutungen.
• Befunde:InHämatemesis, derTeerstuhl, Akutphase könnenAnämie, hämodynamische Instabilität, orthostatische Hypotonie und Anämie vorliegen.
• DiagnoseDiagnostik:Hb, HkLabor, Endoskopie.
• BehandlungTherapie:EndoskopischeEndoskopisch Therapiedurch Clipping, Ligatur oder Koagulation. Chirurgisch oder durch angiografische Embolisation.

Allgemeine Informationen

Definition

• Das Dieulafoy-Ulkus (auch als Exulceratio simplex bezeichnet) ist eine seltene, aber gut erforschteSeltene Ursache rezidivierender, intermittierender und lebensbedrohlichergastrointestinaler Blutungen imohne Verdauungstrakt.zugrunde liegendes Ulkus¹
• Die ErkrankungDieulafoy-Läsion wird(auch durchExulceratio simplex oder Dieulafoy-Ulkus) ist eine submuköse großkalibrige Arterie des Gastrointestinaltrakts mit geschlängeltem Verlauf. Statt sich zu verzweigen, steigt die Arterie bis zur Mukosa auf. Durch Arrosion oder Ruptur einerkönnen nichtlebensbedrohliche exponiertenarterielle ArterieBlutungen in der Submukosa verursachtauftreten.²¹

Häufigkeit

• DasUrsächlich Dieulafoy-Ulkus ist eine seltene Erkrankung und steht hinterfür 1–52 % aller akuten gastrointestinalen Blutungen bei Erwachsenen.^3-42
• Zu 95 % im Magen, insbesondere in der kleinen Kurvatur
• Männer erkranken doppeltdeutlich sohäufiger als Frauen.¹
• Komorbiditäten, wie kardiovaskuläre Erkrankungen, Niereninsuffizienz, Diabetes oder Alkoholabusus, liegen häufig wievor.¹
• NSAR Frauenwerden als Risikofaktor diskutiert.¹
• Tritt im höheren Lebensalter häufiger auf, es sind jedoch auch Fälle von betroffenen Kleinkindern bekannt.³

Ätiologie und Pathogenese

PathologiePathogenese

• EinDer Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Eine Dieulafoy-UlkusLäsion entsteht durch ErodierungRuptur oder Arrosion einer pathologisch erweiterterdilatierten ArterienArterie in der Submukosa des Gastrointestinaltraktes.
• Die betroffene Arterie teilt sich nicht, wie üblich in ein submuköses Netz von Kapillaren und verläuft direkt unterhalb des Epithels.
• Betroffene Arterien weisen einen Durchmesser von 1–5 3 mm auf, derwas damit bis zumdem Zehnfachen des normalen Durchmessers vergleichbarerentspricht.
• Ein Gefäßezugrunde geweitetliegendes istUlkus besteht nicht.
• Die Erkrankungmeisten manifestiertLäsionen sich in der Regelliegen im Magen entlang der kleinen Kurvatur.
• Ösophagus, kannDuodenum aberoder auchKolon ankönnen anderenebenfalls Stellenbetroffen im Verdauungstrakt auftretensein.3

ÄtiologieRisikofaktoren

• Die Ursachegenaue hinterÄtiologie demder Dieulafoy-UlkusMalformation ist bislangunklar, ungeklebenso die Auslöser akuter Blutungsereignisse.¹
• Folgende Risikofaktoren konnten identifiziert werden:¹
  • märtnnliches Geschlecht
  • höheres Lebensalter
  • kardiovaskuläre Erkrankungen
  • Niereninsuffizienz
  • Diabetes
  • Alkoholabusus
  • NSAR (Datenlage uneindeutig).

  Prädiktoren

  • Patienten mit Blutungen aufgrund eines Dieulafoy-Ulkus weisen häufig mehrere Begleiterkrankungen auf, wie z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Hypertonie, chronische Nierenerkrankungen oder Diabetes.
  • Alkoholabusus oder NSAR-Einnahme werden bei Blutungen im Verdauungstrakt, die auf ein Dieulafoy-Ulkus zurückgehen, selten festgestellt.

  ICPC-2

  • D14 Bluterbrechen / Hämatemesis
  • D15 Melaena / Teerstuhl
  • D81 Angeb. Anomalie d. Verdauungssyst

  ICD-10

  • K25.0 Ulcus ventriculi: Akut, mit Blutung
  • K55 Gefäßkrankheiten des Darmes
    • K55.0 Akute Gefäßkrankheiten des Darmes
    • K55.1 Chronische Gefäßkrankheiten des Darmes
    • K55.2 Angiodysplasie des Kolons
    • K55.8 Sonstige Gefäßkrankheiten des Darmes

  ICD-10

  K31.81 Allgemeinmedizin

  • K55.- GefäßkrankheitenAngiodysplasie des DarmesMagens und des Duodenums ohne Angabe einer Blutung
  • K31.82 Angiodysplasie des Magens und des Duodenums mit Blutung

  Diagnostik

  Diagnostische Kriterien

  • Gastrointestinale, arterielle Blutung imohne Verdauungstraktzugrunde liegendes Ulkus oder tumoröse Formation
  • Die Diagnose wird endoskopisch gestellt.
  • Oft sind wiederholte endoskopische Untersuchungen notwendig, derenum Quelledie mittels EndoskopieBlutungsquelle zu lokalisieren.
  • Eine histologische Aufarbeitung nach operativer Entfernung ist; ggf. kommen Angiografie oder Kapselendoskopie zum Einsatzmöglich.

  Differenzialdiagnosen

  • AndereGastrointestinale UrsachenUlzera
  • Malignome
  • Varizen
  • Gastrointestinale der Hämatemesis und Meläna.Angiodysplasien
  • Mallory-Weiss-Syndrom
  • Refluxösophagitis

  Anamnese

  • DasRezidivierende häufigstegastrointestinale SymptomBlutungen istmit rezidivierendeggf. Teerstuhl, Hämatemesis in Verbindung mit Meläna (50 %), gefolgt von Hämatemesis ohne Meläna (knapp 30 %) und dem alleinigen Auftreten von MelAnäna (knapp 20 %).mie
  • DieHäufig sind die Blutungen sind selbstlimitierend, treten aber in der Regel erneut auf und können sehrlebensbedrohlich stark seinverlaufen.

  Klinische Untersuchung

  • In der Akutphase können hämodynamische Instabilität, orthostatische Hypotonie und Anämiemiezeichen vorliegen.
  • Rektal-digital ggf. Teerstuhl

  Ergänzende Untersuchungen

  • Hb,Labor Hkmit Blutbild und Ferritin
  • Untersuchung auf Blut im Stuhl

  WeitereDiagnostik Untersuchungenbei Spezialist*innen

  • Die Diagnosestellung erfolgt endoskopisch.
  • Da die Läsionsionen klein sind und die benachbarte Mukosa unauffällig ist (keine Wunden oder Zysten), ist die Diagnose außer bei kürzlich erfolgter oder gerade stattfindender Blutung schwer zu stellen.
  • In der Regel erfolgtKann die DiagnosestellungBlutungsquelle mittelsendoskopisch Endoskopie.nicht Häufig muss die Untersuchung mehrmals wiederholtlokalisiert werden, biskommen die Ursache festgestellt wird. Wenn die Untersuchung innerhalb der ersten beiden Stunden ab der stationären Aufnahme erfolgtEndosonografie, führt die Endoskopie in über 90 % der Fälle zur Diagnosestellung.^3,5
  • Ist das Ergebnis der Endoskopie negativ, kann die Diagnose in manchen Fällen mittels Angiografie oder Kapselendoskopie gestelltzum werdenEinsatz.^,,1

  Indikationen zur Überweisung

  • EineÜberweisung stationärezur Aufnahme istEndoskopie bei größerenVerdacht
  • Einweisung akutenbei Blutungenrelevantem indiziertBlutverlust oder V. a. aktive Blutung
  • Einweisung mit Notärzt*in bei hämodynamischer Instabilität

  Therapie

  TherapiezielTherapieziele

  • SicherungHämodynamische der hämodynamischen Stabilität, Stabilisierung
  • Lokalisierung und StoppenBeendigung der Blutung.

  Allgemeines zur Therapie

  • Heute wird bei dieser Erkrankung standardmäßig dieDie endoskopische Therapie eingesetztist der Goldstandard.¹
  • Die Blutung wird mittels Injektion, thermischer und mechanischer Verfahren (z. B. Hämoclip, Ligatur) gestillt.⁶
    
    • Eine kontrollierte Studie⁷ zur Epinephrin Injektion im Vergleich zum Hämoclipping zeigte keine Unterschiede in der primären Hämostaserate
    • Die Hämoclip Behandlung erzielte aber eine signifikant höhere Rate an permanenter Hämostase mit einer geringeren Rate an Wiederholungseingriffen.
    • Eine kleinere Serie belegte ebenfalls die Wirksamkeit einer endoskopischen Gummibandligatur zur Therapie.⁸¹
    • Auch eine Anwendung des Vollwandverschluss Clips⁹ wurde zur effektiven Blutstillung beschrieben

  Weitere Behandlungsmöglichkeiten

  • Wenn eine endoskopische Therapie nicht möglich ist, kommt die angiographische Embolisation zum Einsatz.
  • Eine Operation ist erst zu erwägen, wenn die endoskopische Therapie nicht erfolgreich warist, oderkommen trotzfolgende dieserVerfahren erneutzum BlutungenEinsatz:¹
    • angiografische auftretenEmbolisation
    • kombinierte Laparoskopie und Endoskopie
    • Operation.
    • Bei einer Operation kann die Lokalisierung der Blutung ebenfalls endoskopisch erfolgen.

  Verlauf, Komplikationen und Prognose

  Verlauf

  • Akut und/oder rezidivierend.

  Komplikationen

  • Anämie
  • Lebensbedrohliche Blutungen.

  Prognose

  • Wenn die Blutungsquelle lokalisiert und die Blutung gestillt werden kann, ist die Prognose gut.
  • In manchen Fällen können die Blutungen ein lebensbedrohliches Ausmaß annehmen.

  Patienteninformationen

  SchriftlichePatienteninformationen Patienteninformationin Deximed

  • Blutung im Verdauungstrakt – Dieulafoy-UlkusLäsion

  Illustrationen

  

  Dieulafoy-Läsion (mit freundlicher Genehmigung Albertinen Diakonie Hamburg)

  

  Dieulafoy-Blutung, Clipversorgung (mit freundlicher Genehmigung Albertinen Diakonie Hamburg)

  

  Dieulafoy-1a-Blutung (mit freundlicher Genehmigung Albertinen Diakonie Hamburg)

  Quellen

  Literatur

  1. DeutscheDon C, Rockey MD. Causes of upper gastrointestinal bleeding in adults, UpToDate, last updated: Jul 13, 2022, letzter Zugriff Januar 2023. www.uptodate.com
  2. Yongkang L, Jianfang R, et al. Risk Factors for Rebleeding after Emergency Endoscopic Treatment of Dieulafoy Lesion. Can J Gastroenterol Hepatol . 2020; Aug 24: eCollection 2020. doi:10.1155/2020/2385214 DOI
  3. Leipold A, Arnold J, et al. Ulkus Dieulafoy Läsion bei einem 1-jährigen Jungen, Norddeutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, VerdauungsKinder- und StoffwechselkrankheitenJugendmedizin. Gastrointestinale Endoskopie, Qualitätsanforderungen67. AWMF-LeitlinieJahrestagung Nr.der 021-022, Stand 2015.www.awmf.org

  Literatur

  1. Lee YT, Walmsley RS, Leong RW, Sung JJ. Dieulafoy's lesion. Gastrointest Endosc 2003; 58:236. PubMed
  2. Lara LF, Sreenarasimhaiah J, Tang SJ, et al. Dieulafoy lesions of the GI tract: localization and therapeutic outcomes. Dig Dis Sci 2010; 55:3436. PubMed
  3. al-Mishlab T, Amin AM, Ellul JP. Dieulafoy's lesion: an obscure cause of GI bleeding. J R Coll Surg Edinb 1999; 44: 222-5. PubMed
  4. De Palma GD, Patrone F, Rega M, Simeoli I, Masone S, Persico G. Actively bleeding Dieulafoy's lesion of the small bowel identified by capsula endoscopy and treated by push enteroscopy. World J Gastroenterol 2006; 12: 3936-7. PubMed
  5. Parra-Blanco A, Takahashi H, Méndez Jerez PV, Kojima T, Aksoz K, Kirihara K, et al. Endoscopic management of Dieulafoy lesions of the stomach: a case study of 26 patients. Endoscopy 1997; 29: 834-9. PubMed
  6. DeutscheNorddeutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, VerdauungsKinder- und StoffwechselkrankheitenJugendmedizin (NDGKJ). Gastrointestinale EndoskopieBremen, Qualitätsanforderungen13.-14.04.2018. AWMF-LeitlinieDüsseldorf: NrGerman Medical Science GMS Publishing House; 2018. 021-022,(abgerufen Stand 201501/2023). www.awmfegms.orgde
  7. Park CH, Sohn YH, Lee WS, Joo YE, Choi SK, Rew JS, Kim SJ. The usefulness of endoscopic hemoclipping for bleeding Dieulafoy lesions. Endoscopy 2003 May; 35(5):388-392.
  8. Alis H, Oner OZ, Kalayci MU, Dolay K, Kapan S, Soylu A, Aygun E. Is endoscopicband ligation superior to injection therapy for Dieulafoy lesion? Surg Endosc 2009 Jul; 23(7):1465-1469.
  9. Gómez V, Kyanam Kabir Baig KR, Lukens FJ, Woodward T. Novel treatment of agastric Dieulafoy lesion with an over-the-scope clip. Endoscopy 2013; 45 Suppl 2. UCTN:E71. doi: 10.1055/s-0032-1326073. Epub 2013 Mar 22.

  AutorenAutor*innen

  • GünterLinda OllenschlägerMandel, Prof. Dr. Dr. med., InternistFachärztin für Allgemeinmedizin, Uniklinikum KölnEggenstein
  • HenrikDie Forssellursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, docent och överläkare, Kirurgkliniken, Blekingesjukhuset, Karlskrona
  • Lars Aabakken, dr https://legehandboka. med, sektionsöverläkare vid medisinsk avdeling, Rikshospitaletno/).