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Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Zusammenfassung

  • Definition:Chronisch fibrosierende Entzündung der intra- und extrahepatischen Gallengänge unbekannter Genese. Im Verlauf kommt es zu unregelmäßigen Stenosierungen der Gallengänge.
  • Häufigkeit:Inzidenz 1/100.000; m:w = 2–3:1; Erkrankungsgipfel zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr.
  • Symptome:Im Frühstadium meist asymptomatisch. Im Verlauf Ikterus, Pruritus, unklare Oberbauchbeschwerden, Neigung zu bakteriellen Cholangitisschüben, Gewichtsverlust, bis hin zur Leberinsuffizienz.
  • Befunde:Im frühen Stadium kaum klinische Befunde, im Verlauf zunehmende Anzeichen der Leberinsuffizienz, evtl. portale Hypertension.
  • Diagnostik:Klinik und Labor (erhöhte Cholestaseparameter, v. a. AP und Gamma-GT) und MRCP (perlschnurartige Gangunregelmäßigkeiten).
  • Therapie:Medikamentöse Therapie mit Ursodesoxycholsäure (UDCA), jedoch ohne Einfluss auf die Prognose; Lebertransplantation als einzige kurative Behandlungsoption.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Bei der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) handelt es sich um eine chronisch fibrosierende Entzündung in den mittelgroßen und großen intra- und extrahepatischen Gallengängen mit nachfolgender Destruktion.
  • Im Verlauf kommt es zu unregelmäßigen Stenosierungen sowie prästenotischen Erweiterungen.1
  • Durch die Unregelmäßigkeiten kommt es im Verlauf zur Cholestase und zu vermehrten bakteriellen Entzündungen.
  • Wichtige Komplikationen sind: sekundär-biliäre Leberzirrhose, portale Hypertension und Entwicklung eines cholangiozellulären Karzinoms.2
  • Bei Vorliegen einer PSC beträgt die Prävalenz chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen 60–80 %.3
  • Bei Colitis ulcerosa liegt die Häufigkeit für PSC bei 2,4–7,5 %, bei M. Crohn bei 1,2–3,4 % der Patient*innen.4

Häufigkeit

  • Die Häufigkeit liegt bei 4–16/100.000.5
  • Beginn meist zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr
  • Männer sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Frauen.1,4-5

Ätiologie und Pathogenese

  • Die Ursache der Erkrankung ist nicht bekannt.
  • Es handelt sich um eine chronische, progressive Erkrankung.4,6-7
  • Es gibt Hinweise darauf, dass es sich bei der PSC um eine autoimmun vermittelte Erkrankung handelt: Autoantikörper sind häufig nachweisbar, weitere Autoimmunkrankheiten (z. B. Autoimmunhepatitis und Sjögren-Syndrom) treten vermehrt zusammen mit PSC auf, Assoziation mit HLA-B8 und HLA-B3.8
    • Da die Erkrankung nicht auf immunsuppressive Behandlung anspricht, ist sie keine klassische Autoimmunkrankheit.
  • Genetische Faktoren5
    • Die Verbindung mit bestimmten HLA-Haplotypen und das erhöhte Vorkommen unter Verwandten 1. Grades deuten darauf hin, dass genetische Faktoren eine wichtige Rolle spielen.9
  • Die kontinuierliche Destruktion der Gallenwege führt im Verlauf zu schwerer Lebererkrankung und portaler Hypertension.

Leitlinie: PSC und assoziierte Kolitis3

  • Die Häufigkeit der PSC bei Colitis ulcerosa liegt bei 2,4–7,5 %, bei M. Crohn bei 1,2–3,4 % der Patient*innen.
  • Die Prävalenz chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen bei Vorliegen einer PSC beträgt 60–80 %.
  • Der Verdacht auf PSC bei einem Patient*innen mit CED besteht bei dauerhaft erhöhten Cholestaseparametern oder andere Zeichen der Hepatopathie; in diesem Fall soll eine MRCP als primäre Diagnostik erfolgen.

Disponierende Faktoren

  • Männliches Geschlecht
  • Familiäre Disposition
  • Bei 50–80 % besteht eine Assoziation zu entzündlichen Darmerkrankungen.4
    • Colitis ulcerosa: am häufigsten; bei 2–7,5 % aller Patient*innen mit Colitis ulcerosa liegt auch eine PSC vor.4,10
    • Morbus Crohn: ca. 1–3 % der Patient*innen mit M. Crohn leiden ebenfalls an einer PSC.3

ICPC-2

  • D98 Cholezystitis / Cholelithiasis

ICD-10

  • K83 Sonstige Krankheiten der Gallenwege
    • K83.0 Cholangitis

Diagnostik

Leitlinie: Diagnostik3

Die Diagnose PSC

  • Die Diagnose einer PSC wird bei Patient*innen gestellt, die in einer cholangiografischen Darstellung typische Veränderungen der Gallengänge mit Strikturen und Dilatation aufweisen, bei gleichzeitigem Ausschluss anderer Ursachen.
  • Bei Vorliegen klassischer Befunde einer PSC ist eine histologische Untersuchung zur Sicherung der Diagnose nicht erforderlich.

Labordiagnostik

  • Erwachsene Patient*innen mit PSC weisen in der Regel eine führende Erhöhung der alkalischen Phosphatase (AP) auf, wobei eine normale AP eine PSC nicht ausschließt.
  • GGT, GOT und GPT können ebenfalls erhöht sein.
  • Das Serumbilirubin ist bei Erstdiagnose bei den meisten Patient*innen im Normbereich.
  • Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose sollte IgG4 einmal bestimmt werden.
  • Es gibt keine spezifischen serologischen Marker für die PSC.
  • Die Bestimmung der p-ANCA kann hilfreich sein.

MRCP/ERCP

  • MRCP soll bei Verdacht auf das Vorliegen einer PSC als diagnostisches Verfahren der 1. Wahl angewendet werden.

Sonografie

  • In der Initialdiagnostik einer PSC soll ein abdomineller Ultraschall (Leber, Gallenwege, Gallenblase) durchgeführt werden.

Koloskopie

  • Eine Koloskopie soll bei der Diagnosestellung einer PSC wegen der hohen Assoziation mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (Kolitis) auch bei nicht vorbekannter CED durchgeführt werden. Bei der initialen Koloskopie sollen auch bei makroskopisch unauffälliger Kolonschleimhaut Stufenbiopsien entnommen werden.

Diagnostische Kriterien

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1,3,5
  • Klinisch
  • Laborchemisch
    • erhöhte Cholestaseparameter: vor allem AP, Gamma-GT
    • p-ANCA können erhöht sein.
  • MRCP/ERCP
    • perlschnurartige (abwechselnd verengte und erweiterte Gallengangsabschnitte) Gangunregelmäßigkeiten
    • Die ERCP weist eine höhere Sensitivität auf als die MRCP, hat jedoch auch eine höhere Komplikationsrate (z. B. Pankreatitis) und ist daher nicht Methode der Wahl.1,3,5

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Die klinischen Symptome sind sehr variabel.
  • Vor allem zu Beginn der Erkrankung fehlen häufig Symptome, und die Erkrankung wird als Zufallsbefund bei erhöhten Cholestaseparametern diagnostiziert.1
  • In fortgeschrittenen Stadien klagen die Patient*innen möglicherweise über Juckreiz, zunehmende Müdigkeit, unspezifische Oberbauchbeschwerden und Ikterus.1,3,5 
  • Krankheitsverdacht besteht bei Patient*innen mit entzündlicher Darmerkrankung und erhöhten Leberwerten (vor allem AP).10
  • Aufgrund der unspezifischen Symptomatik und des langsam progredienten Krankheitsverlaufs wird die Diagnose oft erst spät gestellt.8  

Klinische Untersuchung

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.12
  • Im frühen Stadium keine oder nur wenige Symptome
  • Befunde im Verlauf durch zunehmendes Leberversagen

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Cholestatisches Muster
    • erhöhtes AP
    • Gamma-GT, Bilirubin sind evtl. ebenfalls erhöht.
    • Transaminasen sind normal bis mäßig erhöht.
  • Serum-Albumin ist im frühen Krankheitsstadium normal.
  • Serologie
    • p-ANCA und ANA (erhöht bei 30–80 %)10
    • Häufig kann eine Reihe von Autoantikörpern nachgewiesen werden:
      • Glatte-Muskulatur-Antikörper (ASMA)
      • Anti-Cardiolipin-Antikörper
      • Thyreoperoxidase
      • Rheumafaktor.13
    • Antimitochondriale Antikörper (AMA), die bei primär biliärer Zirrhose (PBC) typisch sind, kommen bei PSC in der Regel nicht vor.

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • ERCP oder MRCP
    • Nachweis von perlschnurartigen Gangunregelmäßigkeiten (multifokale Strikturen und Dilatationen in den intra- und/oder extrahepatischen Gallengängen)
    • Gallenblase und Gallengang können ebenfalls involviert sein.14
    • In den letzten Jahren wird MRCP bevorzugt: weniger teuer, weniger invasiv, keine Gefahr einer Pankreatitis, allerdings keine therapeutische Intervention möglich.6
    • Die ERCP sollte nicht als Routinediagnostik eingesetzt werden; bei symtpomatischen Strikturen kann sie jedoch als interventionelle Therapie genutzt werden.
  • Ultraschall
    • Kann ebenfalls in einigen Fällen auffällig veränderte Gallenwege nachweisen.
    • evtl. Leberparenchymveränderungen erkennbar, intra- und extrahepatische Cholestase
    • vor allem zum Ausschluss anderer Leberpathologien wie z. B. Tumoren, Choledocholithiasis etc. 
  • Leberbiopsie
    • Bei unauffälliger ERCP/MRCP und weiterhin erhöhten Leberenzymen kann eine Leberbiopsie durchgeführt werden.
      • Die Leberbiopsie zeigt allerdings nur bei ca. 30 % der Patient*innen charakteristische Auffälligkeiten.1
      • Zur Detektion einer Small-Duct-PSC: Befall der kleinen Gallenwege, kann im Verlauf in eine PSC übergehen.5
  • Bei Diagnosestellung sollte eine Koloskopie durchgeführt werden.
    • hohe Assoziation mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
    • Bei der initialen Koloskopie sollen auch bei makroskopisch unauffälliger Kolonschleimhaut Stufenbiopsien entnommen werden.
  • Karzinom-Screening
    • cholangiozelluläres Karzinom (CCC) Screening
      • Abdomensonografie mindestens 1 x/Jahr
      • CA19-9 und CEA können zur möglichen Frühdiagnostik eines cholangiozellulären Karzinoms bestimmt werden.3
        • Patient*innen mit CA19-9 haben insgesamt eine schlechtere Prognose, auch wenn kein CCC diagnostiziert wird.5
      • Alle 12–24 Monate kann, bei klinischer Verschlechterung, eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden.3
    • kolorektales Karzinom (KRK) Screening
      • Bei Patient*innen mit PSC und gleichzeitig vorliegender CED sollte jährlich eine Koloskopie erfolgen.3-4

Indikationen zur Überweisung

  • Die umfangreiche Diagnostik und adäquate Behandlung sollte durch Hepatolog*innen erfolgen.

Therapie

Leitlinie: Therapie3

  • Es gibt derzeit keine Standardtherapie der PSC. Abhängig vom Erkrankungsstadium können medikamentöse und/oder endoskopische Verfahren zum Einsatz kommen.
  • Ursodesoxycholsäure (UDCA) führt in einer mittleren Dosierung von 13–23 mg/kg KG zu einer Verbesserung der Laborparameter.
  • Eine hochdosierte (> 28 mg/kg KG) UDCA-Therapie soll nicht gegeben werden.
  • UDCA kann in einer mittleren Dosierung < 25 mg/kg KG zu einer leichten Absenkung des Risikos für die Entwicklung kolorektaler Dysplasien bei Patient*innen mit PSC und CU führen.
  • Antibiotika sollen bei PSC im akuten Cholangitis-Schub gegeben werden. Eine Anpassung an das individuelle biliäre Keimspektrum erscheint sinnvoll.
  • Die endoskopisch-interventionelle Therapie kann eine Symptomverbesserung erreichen und sollte zur Abklärung der Dignität von biliären Stenosen eingesetzt werden.
  • Zur endoskopisch-interventionellen Therapie von Gallengangsstrikturen stehen Ballondilatation, Bougierung und die kurzzeitige Stenteinlage (< 6 Wochen) zur Verfügung, wobei es keine Evidenz gibt, die einen relevanten Vor- oder Nachteil
    eines dieser Verfahren belegt.

Therapieziele

  • Krankheitsverlauf verzögern.
  • Symptomatische Verbesserung
  • Komplikationen behandeln.

Allgemeines zur Therapie

  • Es gibt keine eindeutig effektive, medizinische Behandlung.3,15
  • Unterschiedliche immunsupprimierende und entzündungshemmende Substanzen wurden untersucht, von denen jedoch keine einen konsistenten Nutzen gezeigt hat.6-7
  • Die Behandlung von symptomgebenden Strikturen kann durch ERCP mit Papillotomie und Sanierung der Gallengänge erfolgen, evtl. Einlegen eines Stents.
  • Die Lebertransplantation ist die einzige kurative Therapie für Patient*innen mit fortgeschrittener Lebererkrankung.
    • Die 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit beträgt nach Lebertransplantation 87,4 %.5
  • UDCA wird häufig zur Behandlung der PSC verwendet, hat in Deutschland jedoch keine Zulassung für diese Indikation.

Empfehlung an den Patient*innen

Medikamentöse Therapie

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.3
  • In Deutschland gibt es bisher keine zugelassene medikamentöse Therapie für die PSC.
  • Kortikosteroide und andere Immunsuppressiva werden momentan nicht für die Therapie der PSC empfohlen.3 
  • Cholestyramin kann bei ausgeprägtem cholestatischem Juckreiz in einer Dosierung von 4–16 g/d gegeben werden.3
    • Ursodesoxycholsäure (UDCA) (off label)
    • Die Datenlage zum Nutzen von UDCA ist uneinheitlich.3-4,6
    • Eine Therapie mit UDCA führt in einer mittleren Dosierung von 13–23 mg/kg KG bei einigen Patient*innen zu einer Symptomverbesserung.
    • UDCA kann in einer mittleren Dosierung < 25 mg/kg KG zu einer leichten Absenkung des Risikos für die Entwicklung kolorektaler Dysplasien bei Patient*innen mit PSC und CU führen.
  • Antibiotikagabe im akuten Cholangitisschub, individuelle Anpassung an das vorliegende Keimspektrum.

Weitere Therapieoptionen 

  • Evtl. endoskopische Behandlung der Strikturen: ERCP mit Ballondilatation, evtl. kurzfristige Stent-Einlage zur Entlastung16
  • Lebertransplantation sollte bei zunehmender Leberinsuffizienz mit reduzierter Lebenserwartung bei Patient*innen unter 65 Jahren erwogen werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Leitlinie: Verlauf3

  • Wenn gleichzeitig eine PSC und eine CED bestehen, sollen die Überwachungskoloskopien unabhängig von der Krankheitsaktivität und Ausdehnung der Kolitis ab dem Zeitpunkt der PSC-Diagnosestellung jährlich erfolgen.
  • Es gibt keine Hinweise, dass eine Schwangerschaft den Verlauf der PSC negativ beeinflusst. Auch wenn die Rate frühzeitiger Entbindungen und Kaiserschnittgeburten möglicherweise leicht erhöht ist, hatte die PSC keinen negativen Einfluss auf das Neugeborene. Eine Schwangerschaft ist daher möglich,
    sollte aber möglichst durch einen Gastroenterologen/Hepatologen begleitet und an einem erfahrenen Zentrum betreut werden.
  • Bei Patient*innen mit PSC soll alle 6–12 Monate eine Abdomensonografie (Zeichen der Leberzirrhose, Milzgröße, Gallenwegveränderungen, Leberraumforderungen, Gallenblasenpolypen) durchgeführt werden. Bei Leberzirrhose sollte diese halbjährlich erfolgen.
  • Bei klinischer Verschlechterung sollte eine Überprüfung der Laborwerte (zumindest AP, GGT, GOT, GPT, Bilirubin) durchgeführt und ggf. weitere Diagnostik veranlasst werden. Bei klinisch stabilem Befund erscheint eine Kontrolle der Laborwerte alle 3–6 Monate sinnvoll.
  • Eine MRT-Untersuchung kann als Verlaufskontrolle alle 12–24 Monate durchgeführt werden.

Verlauf

  • Die Krankheit verläuft progredient und führt im Verlauf zu zunehmender Leberinsuffizienz. PSC ist eine wichtige Ursache für Leberinsuffizienz bei jungen Menschen.
  • Die Medianzeit von der Diagnose bis zum Tod ohne Lebertransplantation beträgt 10–20 Jahre.17

Komplikationen

Prognose

  • Der chronische Endzündungsprozess in den Gallenwegen führt bei den meisten Patient*innen über eine fortschreitenden Fibrose zur Leberzirrhose und -insuffizienz und später zum Leberversagen.8    
  • Das gleichzeitige Auftreten von entzündlichen Darmerkrankungen und PSC scheint  die Prognose zu verschlechtern.18-19
  • Eine Heilung der Grunderkrankung ist nicht möglich. Die Lebertransplantation stellt die einzige kurative Behandlungsmethode dar.
  • 10-Jahres-Überleben nach Diagnosestellung ca. 65 %
  • Mittlere Überlebenszeit 10–20 Jahre (ohne Lebertransplantation)1,5

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Gallenblase, Gallengänge und Bauchspeicheldrüse
Gallenblase, Gallengänge und Bauchspeicheldrüse

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Autoimmune Lebererkrankungen. AWMF-Leitline Nr. 021-27. Stand 2017. www.awmf.org
  • European Association for the Study of the Liver. Management of cholestatic liver diseases, Stand 2009. www.easl.eu
  • European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Association for the Study of the Liver. Role of endoscopy in Primary Sclerosing Cholangitis, Stand 2017. www.easl.eu
  • American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Primary Sclerosing Cholangitis, Stand 2015. www.gi.org

Literatur

  1. Arasteh K, Baenkler HW, Bieber C, et al. Duale Reihe. Innere Medizin. 4 Auflage. S. 638-639. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2018.
  2. Eaton JE, Talwalkar JA, Lazaridis KN, et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013; 145(3): 521-536. pmid:23827861 PubMed
  3. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Autoimmune Lebererkrankungen. AWMF-Leitline Nr. 021-27. Stand 2017. www.awmf.org
  4. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Colitis ulcerosa: Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 021–009, Stand 2011. Zuletzt aufgerufen am 16.12.2019. www.awmf.org
  5. Lutz HH, Trautwein C, Tischendorf JJW. Primär sklerosierende Cholangitis. Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(51-52): 867-74. doi:10.3238/arztebl.2013.0867 DOI
  6. American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Primary Sclerosing Cholangitis, Stand 2015. Zuletzt aufgerufen am 16.12.2019. gi.org
  7. European Association for the Study of the Liver. Management of cholestatic liver diseases, Stand 2009. Zuletzt aufgerufen am 16.12.2019. www.easl.eu
  8. Gan SI. Primary sclerosing cholangitis. BestPractice, last updated May 2019. Zuletzt aufgerufen am 16.12.2019. bestpractice.bmj.com
  9. Bergquist A, Montgomery SM, Bahmanyar S, et al. Increased risk of primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis in first-degree relatives of patients with primary sclerosing cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 939-943. pmid:18674735 PubMed
  10. Kowdley KV. Clinical manifestations and diagnosis of primary sclerosing cholangitis. UpToDate, last updated May 21, 2018. Zuletzt aufgerufen am 16.12.2019. www.uptodate.com
  11. Kleger A, Seufferlein T, Wagner M, et al. IgG4-assoziierte Autoimmunerkrankungen. Unterschiedliche Manifestationen erschweren Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 128-35. doi:10.3238/arztebl.2015.0128 DOI
  12. Braun J, Dormann AJ. Klinikleitfaden Innere Medizin. S. 375-376. München, 14. Auflage: Elsevier GmbH, 2019.
  13. Angulo P, Peter JB, Gershwin ME, et al. Serum autoantibodies in patients with primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2000; 32:182. PubMed
  14. Said K, Glaumann H, Bergquist A. Gallbladder disease in patients with primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2008; 48:598. PubMed
  15. Kowdley KV. Primary sclerosing cholangitis in adults: Management. UpToDate, last updated Nov 25, 2019. Zuletzt aufgerufen am 16.12.2019. www.uptodate.com
  16. European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Association for the Study of the Liver. Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis, Stand 2017. Zuletzt aufgerufen am 16.12.2019 easl.eu
  17. Tischendorf JJ, Hecker H, Krüger M, et al. Characterization, outcome, and prognosis in 273 patients with primary sclerosing cholangitis: A single center study. Am J Gastroenterol 2007; 102:107. PubMed
  18. Ngu JH, Gearry RB, Wright AJ, Stedman CA. Inflammatory bowel disease is associated with poor outcomes of patients with primary sclerosing cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:1092. PubMed
  19. Navaneethan U, Venkatesh PG, Lashner BA, et al. The Impact of ulcerative colitis on the long-term outcome of patients with primary sclerosing cholangitis. Aliment Pharmacol Ther 2012 May;35(9):1045-53. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Laura Morshäuser, Ärztin, Freiburg im Breisgau
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
K83; K830
kolangit; d98 inflammation i gallblåsa/gallsten; Primär skleroserande kolangit
D98
Primär skleorsierende Cholangitis; Cholangitis; Gallenblase; Leberzirrhose; Cholangiozelluläres Karzinom; Chronisch entzündliche Darmerkrankungen; Colitis ulcerosa; biliäre Zirrhose; Gallenwege; Cholestase
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
U-NH 11.10.17
BBB MK 10.02.2020, umfassend überarbeitet, v. a. auch Diagnostik und Therapie. chck go - Abb. eindeutschen 1.4.
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Definition:Chronisch fibrosierende Entzündung der intra- und extrahepatischen Gallengänge unbekannter Genese. Im Verlauf kommt es zu unregelmäßigen Stenosierungen der Gallengänge.
Magen-Darm-Trakt
Primär sklerosierende Cholangitis
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