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Hämorrhoiden und Analvenenthrombose

Zusammenfassung

  • Definition:Hämorrhoiden nennt man Gefäßaufweitungen und Absenkungen des Plexus hämorrhoidalis unter der Schleimhaut im Analkanal, die aus erweiterten Venen und arteriovenösen Gefäßformationen mit umhüllendem Bindegewebe und Mukosa bestehen.
  • Häufigkeit:Etwa 2 von 3 Erwachsenen haben Hämorrhoiden, der Schweregrad der Beschwerden variiert erheblich.
  • Symptome:Das häufigste Symptom sind schmerzlose Blutungen bei der Defäkation. Sie können aber auch Schmerzen, Berührungsempfindlichkeit, Juckreiz und Stuhlinkontinenz verursachen.
  • Befunde:Grad 1 und 2 sind nur bei einer Proktoskopie sichtbar. Grad 3 prolabiert bei der Defäkation und ist manuell reponierbar. Grad 4 ist konstant prolabiert.
  • Diagnostik:Die Diagnose lässt sich durch eine Proktoskopie stellen.
  • Therapie: Stuhlregulation durch ballaststoffreiche Ernährung, ggf. Anpassung des Defäkationsverhaltens. Orale Einnahme von Flavonoiden. Bei niedrigem Schweregrad Sklerosierung, Infrarottherapie bei Blutungen, ggf. Gummibandligatur. Hämorrhoidektomie und andere operative Verfahren bei Nichtansprechen auf die konservative Therapie sowie bei Betroffenen mit bei Hämorrhoiden Grad 3 und 4 und erheblichem Leidensdruck.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Der anatomische Plexus hämorrhoidalis superior (Hämorrhoidalplexus bzw. Corpus cavernosum recti) ist ein zirkulär in der Submukosa des distalen Rektums bis unmittelbar oberhalb der Linea dentata breitbasig aufsitzendes, schwammartiges Gefäßpolster. 1
    • Er ist ein wichtiger Bestandteil des analen Kontinenzorgans und verantwortlich für die Feinabdichtung des Afters.
    • Erst bei einer Vergrößerung spricht man von Hämorrhoiden.
    • Nur wenn die Hämorrhoiden Beschwerden verursachen, handelt es sich um ein Hämorrhoidalleiden (symptomatische Hämorrhoiden).
  • Hämorrhoiden nennt man somit Gefäßaufweitungen unter der Schleimhaut im Analkanal, die aus erweiterten Venen und arteriovenösen Gefäßformationen mit umhüllendem Bindegewebe und Mukosa bestehen.2-4
    • Das vaskuläre Gewebe wird von Bindegewebe gestützt. Wird dieses gelockert, erhöht sich das Risiko, dass die Hämorrhoiden tiefer treten oder prolabieren.5
  • Es wird zwischen echten Hämorrhoiden und Analvenenthrombosen unterschieden.
    • Echte, innere Hämorrhoiden sind mit Schleimhaut bedeckt, besitzen keine Schmerzfasern und stammen aus dem oberen Drittel des Analkanals (oberhalb der Linea dentata/pectinata, dem Übergang zwischen Zylinder- und Plattenepithel).6
    • Analvenenthrombosen entstehen unterhalb der Linea dentata, verfügen über eine somatische Innervation und können Schmerzen verursachen.
    • Hämorrhoiden und Analvenenthrombosen können parallel auftreten.
  • Die Hämorrhoiden werden entsprechend ihrer Größenzunahme und nach dem Ausmaß des Vorfalls in den Analkanal bzw. vor den After eingeteilt.
    • International am häufigsten verwendet wird die Einteilung nach Goligher in 4 Grade (siehe Abschnitt Diagnostische Kriterien).

Häufigkeit

  • Hämorrhoiden (alle Stadien) kommen geschätzt bei 70 % der Bevölkerung vor.7
  • Valide epidemiologische Studien zur Prävalenz der Hämorrhoiden liegen jedoch nicht vor.1

Anatomie

  • Die Normalanatomie des Analkanals enthält sog. Schleimhautpolster, die direkt proximal der Linea dentata lokalisiert sind.
  • Typischerweise sieht man diese Polster in 3-, 7- und 11-Uhr-Positionen in Steinschnittlage.
  • Sie sind von Schleimhaut bedeckt, und die submuköse Schicht enthält arteriovenöse Gefäßformationen, Muskulatur und Bindegewebe.
  • Die submukösen Polster sind für Druckregistrierung und Feinabdichtung im After verantwortlich und tragen somit zum Kontinenzerhalt bei.8 
  • Man geht außerdem davon aus, dass diese Schleimhautpolster dazu beitragen, den Analsphinkter gegen Beschädigungen durch die Defäkation zu schützen.
  • Die submuköse Schicht in den Analpolstern ist mit dem inferioren Hämorrhoidenvenenplexus verbunden.
  • Die arteriovenösen Verbindungen bewirken, dass Blutungen wie arterielle Blutungen aussehen können.

Ätiologie und Pathogenese

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1,9
  • Die Ätiopathogenese von Hämorrhoiden ist weitgehend ungeklärt.
  • Möglicherweise spielen AV-Shunts, Hypervaskularisierung und vermehrte Füllung des subepithelialen Gefäßplexus eine Schlüsselrolle.
  • Dabei scheint es im Verlauf zu einer zunehmenden Verlagerung des Hämorrhoidalplexus nach distal und im Endstadium zur Degeneration der elastischen Fasern und Muskelfasern des Gefäßplexus zu kommen.
  • Die Hämorrhoidenerkrankung ist daher in ihrer Endstrecke als Bindegewebskrankheit und nicht als Gefäßkrankheit zu betrachten. Unterstützt wird diese Annahme dadurch, dass es keine Korrelation zwischen Hämorrhoiden und Varizen gibt.
  • Zudem werden entzündliche Faktoren diskutiert.

Disponierende Faktoren

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
  • Die meisten früher verdächtigten Faktoren konnten nicht eindeutig als prädisponierend bestätigt werden.
    • Ein Pfortaderhochdruck z. B. begünstigt zwar die Entstehung rektaler Varizen, nicht aber von Hämorrhoiden.
    • Eine Fehlfunktion des Analsphinkters konnte nicht eindeutig als Hämorrhoiden-begünstigender Faktor ausgemacht werden.
    • Ob ballaststoffarme Nahrung, Obstipation oder eine Schwangerschaft die Entstehung von Hämorrhoiden begünstigen, ist strittig.

ICPC-2

  • K96 Hämorrhoiden

ICD-10

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.10
  • K64 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose
    • Inkl.: Hämorrhoidalknoten
    • Exkl.: Als Komplikationen bei: Geburt oder Wochenbett (O87.2), Schwangerschaft (O22.4)
  • K64.0 Hämorrhoiden 1. Grades
    • Hämorrhoiden (blutend) ohne Prolaps; Hämorrhoiden Stadium 1
  • K64.1 Hämorrhoiden 2. Grades
    • Hämorrhoiden (blutend) mit Prolaps beim Pressen, ziehen sich spontan zurück; Hämorrhoiden Stadium 2
  • K64.2 Hämorrhoiden 3. Grades
    • Hämorrhoiden (blutend) mit Prolaps beim Pressen, ziehen sich nicht spontan zurück, manuelle Reposition jedoch möglich; Hämorrhoiden Stadium 3
  • K64.3 Hämorrhoiden 4. Grades
    • Hämorrhoiden (blutend) mit Prolaps, manuelle Reposition nicht möglich; Hämorrhoiden Stadium 4
  • K64.4 Marisken als Folgezustand von Hämorrhoiden
    • Marisken, anal
  • K64.5 Perianalvenenthrombose
    • Perianales Hämatom
  • K64.8 Sonstige Hämorrhoiden
  • K64.9 Hämorrhoiden, nicht näher bezeichnet
    • Hämorrhoiden (blutend):
      • o.n.A.
      • ohne Angabe eines Grades

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Klassifikation von inneren Hämorrhoiden nach Goligher

  • Grad 1: nur proktoskopisch sichtbar vergrößerter Plexus haemorrhoidalis superior: Blutung ohne Prolaps, bei Inspektion des Anus nicht zu sehen, nachweisbar nur per Endoskopie.
  • Grad 2: Prolaps bei der Defäkation – retrahiert sich spontan. Prolabiert, wenn die Person presst, reponiert spontan.
  • Grad 3: Prolaps bei der Defäkation – retrahiert sich nicht spontan; nur manuell reponibel. Prolabiert konstant, erfordert manuelle Reposition.
  • Grad 4: Prolaps permanent fixiert – irreponibel. Prolabiert und lässt sich nicht reponieren (Komplikation: Inkarzeration, ist selten).

Analvenenthrombose11

  • Bläuliche, schmerzhafte, berührungsempfindliche Knoten mit einem Durchmesser von 1‒2 cm
  • In der äußeren Analregion lokalisiert
  • Mit Haut ummantelt, daher schmerzhaft
  • Bei Ruptur des Gefäßes kann es zu einem Hämatom und gelegentlich auch zu einer Blutung mit Austreten von Koageln kommen.

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Häufigstes Symptom ist die transanale schmerzlose Blutung.
    • Sie kann einmalig, rezidivierend oder kontinuierlich über einen längeren Zeitraum auftreten.
    • Die unterschiedlichen Blutungscharakteristika sind nicht pathognomonisch für das Hämorrhoidalleiden.
  • Infolge einer Störung der Feinkontinenz kann es zu einer schleimigen und fäkulenten Sekretion kommen.
    • Dies führt zu Irritationen der perianalen Haut mit Pruritus ani, Brennen und Nässen.
  • Symptome des fortgeschrittenen Hämorrhoidalleidens sind ein Druck- oder Fremdkörpergefühl und u. U. Schmerzen infolge Inkarzeration und/oder Thrombosierung des Prolaps.
  • Die Größe der Hämorrhoiden korreliert nicht mit den Beschwerden.
    • Häufig kommt es zu einer Diskrepanz zwischen subjektiven Beschwerden und objektivem Befund.
  • Blutungen sind das häufigste und meist auch das einzige Symptom bei Hämorrhoiden Grad 1 und Grad 2.
  • Zusätzlich zu Blutungen sind Absonderung von Schleim, Schmerzen, Juckreiz, Irritationen und Schwierigkeiten mit der Feinkontinenz die häufigsten Symptome bei Hämorrhoiden Grad 3 und Grad 4.
  • Blutungen
    • Hellrotes Blut bei der Defäkation; Blut, das in die Toilettenschüssel tropft.
    • häufig bei der Defäkation sehr frisches/rotes Blut auf dem Toilettenpapier
  • Schmerzen
    • wenig bis keine Schmerzen bei inneren Hämorrhoiden
    • Äußere und prolabierte Hämorrhoiden können schmerzhaft sein und Risse, Wundheit und lokale Entzündungen verursachen.
    • intensive Schmerzen bei Analvenenthrombosen und inkarzerierten inneren Hämorrhoiden
  • Prolaps
    • Fühlbare „Kugeln“, die nach innen verschwinden oder sich nach der Defäkation wieder zurückdrücken lassen.
    • Ein Prolaps tritt bei der Stuhlentleerung auf und verursacht ein Gefühl von Vollheit und nicht vollständiger Stuhlentleerung.
    • Bei einem ausgeprägten Prolaps ist die Reinigung schwierig, und es kann Stuhl austreten. Einige Betroffene leiden an Inkontinenz mit Neigung zu Schleimabsonderung und Juckreiz.

Klinische Untersuchung

  • Neben der Anamnese sind immer Inspektion, Palpation und Proktoskopie erforderlich.
  • Anzumerken ist, dass Hämorrhoiden in der Regel nicht tastbar sind.
  • Digitale rektale Exploration
    • Siehe auch TrainAMed Digital-rektale Untersuchung (Uni Freiburg).
    • Die Untersuchung kann innere Hämorrhoiden weder diagnostizieren noch ausschließen, eine Proktoskopie ist daher notwendig.

Diagnostik bei Spezialist*innen 

  • Proktoskopie
    • Kann Hämorrhoiden nachweisen.
  • Rektoskopie
    • ggf. als Ergänzungsdiagnostik zum Ausschluss anderer analer Erkrankungen
    • wegen des erhöhten Risikos für ein Rektumkarzinom bei allen über 40-Jährigen mit Hämorrhoiden empfohlen1,12
  • Ggf. Koloskopie, z. B.:
    • zum sicheren Ausschluss einer höher gelegenen Blutungsquelle
    • bei Unsicherheit bezüglich des Vorliegens einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung oder eines Karzinoms.

Indikationen zur Überweisung

  • Proktologie, z. B.:
    • Zur Diagnosestellung bzw. dem Abwägen der Differenzialdiagnosen mittels Proktoskopie, ggf. Rektoskopie
    • bei anhaltenden oder häufig wiederkehrenden Blutungen
    • Eine Überweisung wird empfohlen, wenn sich nach 6–8 Wochen eine konservative/medikamentöse Behandlung als wirkungslos erwiesen hat. In diesem Fall ist eine operative Behandlung zu erwägen.8
    • bei Anal- oder Rektumprolaps
    • Patient*innen mit Hämorrhoiden Grad 4  
  • Gastroenterologie
    • z. B. bei Verdacht auf höher gelegene Blutungsquelle

Checkliste zur Überweisung

Hämorrhoiden

  • Zweck der Überweisung
    • Bestätigende Diagnostik? Therapie? Operation?
  • Anamnese
    • Art der Beschwerden: Blutungen, Schmerzen, Schwierigkeiten bei der Entleerung, Reinigung, Inkontinenz, Prolaps?
    • Schweregrad der Beschwerden?
    • Wann haben die Beschwerden begonnen? Entwicklung, rezidivierend?
    • Andere relevante Krankheiten? Regelmäßige Medikamente?
    • Evtl. durchgeführter Behandlungsversuch – Wirkung?
    • Konsequenzen: Arbeit, Lebensqualität?
  • Klinische Untersuchung
    • Hämorrhoidengrad 1‒4?
    • Rektale Exploration: Tumor, Blutungen?
  • Ergänzende Untersuchungen
    • Labor: Hb

Therapie

Leitlinie: Behandlung von Hämorrhoidalleiden1

Allgemeine Maßnahmen

  • Zur Besserung der Symptomatik sollten Betroffene auf den Nutzen einer ballaststoffreichen Ernährung bzw. entsprechenden Stuhlregulation (Plantago ovata, Flohsamen) hingewiesen werden (Ia/B).
  • Eine Korrektur des Defäkationsverhaltens mit Vermeidung von Pressen und längeren Sitzungen kann in Verbindung mit einer ausreichenden Ballaststoffzufuhr zur Verbesserung der Symptome eines Hämorrhoidalleidens eingesetzt werden (IIb/C).

Pharmakotherapie

  • Die Flavonoid-Kombination Diosmin/Hesperidin* kann bei akuten Hämorrhoidalbeschwerden und postoperativ eingesetzt werden (Ia/C).

Sklerosierung

  • Die Sklerosierungstherapie kann bei niedriggradigem Hämorrhoidalleiden (1.–2. Grades) angeboten werden (IV/C).

Gummiband-Ligatur

  • Sollte bei Hämorrhoiden 2. Grades als Therapie der Wahl eingesetzt werden (Ib/B).
  • Kann auch bei Hämorrhoiden 1. und 3. Grades eingesetzt werden (IV/C).
  • Sollte bei Hämorrhoiden 2.–3. Grades in der Regel aufgrund der besseren Erfolgsrate gegenüber der Sklerosierung vorgezogen werden (Ib/B) und sollte als Alternative zur OP angeboten werden (Ia/B).

Infrarot-Therapie

  • Kann bei niedriggradigem Hämorrhoidalleiden zur Behandlung von Blutungen angewendet werden (Ia/C).

* In Deutschland nicht als Arzneimittel im Handel, kann aber über eine internationale Apotheke bezogen werden.

Therapieziele

  • Symptome lindern.
  • Eine Indikation zur Therapie besteht nur, wenn bei der von Hämorrhoiden betroffenen Person Beschwerden auftreten.1 

Allgemeines zur Therapie

Hämorrhoiden1

  • Indikationen für eine Behandlung von Hämorrhoiden basieren vor allem auf dem Leidensdruck der betroffenen Person. Die Wahl der Behandlungsmethode hängt vom objektiven Befund ab.
  • Basis der Behandlung des Hämorrhoidalleidens ist die Entleerung eines weichen, geformten Stuhls ohne übermäßiges Pressen.
    • Ballaststoffhaltige Ernährung kann hier hilfreich sein.
  • Die weitere Therapie erfolgt je nach Grad des Hämorrhoidalleidens.
    • In frühen Stadien stehen Sklerosierungsbehandlung und Ligaturtherapie mit Gummiringen zur Verfügung.
    • Kryotherapie hat sich als nicht geeignet erwiesen.
    • In späteren Stadien kann eine Operation erforderlich werden.
      • Hier hat die Hämorrhoidektomie mittels Laser im Vergleich zu den konventionellen OP-Methoden keine Vorteile.
    • Die zeitliche begrenzte Anwendung von kortisonhaltigen,
      adstringierenden und lokalanästhesierenden Salben, Analtampons und Zäpfchen kann die Beschwerden nur vorübergehend lindern, vergrößerte Hämorrhoiden aber nicht verkleinern.
  • Für die medikamentöse Therapie stehen die sog. Hämorrhoidalia („Hämorrhoidenmittel“) zur Verfügung.
    • Die medikamentöse Therapie ist keine kausale, sondern lediglich eine symptomatische bzw. adjuvante zur Linderung akuter Beschwerden.
    • Sie kann Blutungen stoppen, indem sie Entzündungen und Ödeme reduziert. Außerdem können Schmerzen abgemildert werden.
    • Als Lokaltherapeutika kommen Salben, Cremes, Suppositorien und Suppositorien mit Mulleinlage (sog. Analtampons) zur Anwendung.
    • Wirkstoffe, die von der WHO als „Essential Drugs“ zur Therapie des Hämorrhoidalleidens bezeichnet werden, sind entweder Lokalanästhetika (z. B. Lidocain), Adstringentia (z. B. Policresulen) oder Antiphlogistika (z. B. Kortikosteroide).1

Analvenenthrombose11

  • Aufgrund des meist günstigen Spontanverlaufs ist in der Regel keine Behandlung erforderlich.
  • Ggf. schmerzstillende Medikamente sowie stuhlerweichende Abführmittel, um einem spontanen Rückgang über Tage bis Wochen abzuwarten.13
  • Bei starken, anhaltenden Schmerzen kann eine Exzision unter Lokal- oder Allgemeinanästhesie erwogen werden (siehe Abschnitt Operative Therapie)

Hämorrhoiden in der Schwangerschaft1

  • Die Annahme, eine Schwangerschaft würde das Risiko für symptomatische Hämorrhoiden erhöhen, konnte nie durch geeignete Studien belegt werden. Möglicherweise wurde das Risiko bisher überschätzt, weil Hämorrhoiden häufig mit Marisken verwechselt werden.
  • Hämorrhoiden, die während der Schwangerschaft auftreten, bilden sich häufig nach der Geburt zurück.
  • Es wird eine primär konservative Behandlung empfohlen. Nur wenn diese nicht erfolgreich ist, kommt eine Operation in Betracht.
  • Von Laxanzien wird abgeraten.

Empfehlungen für Patient*innen

  • Dies ist die wichtigste und meist die einzige notwendige Behandlung:1
    • Stuhlregulation, Vermeidung von langem Drücken und Pressen bei der Defäkation
    • Möglicherweise ist es von Nutzen, schweres Ziehen und Heben sowie langes Stehen zu vermeiden. Das konnte bislang aber nicht durch geeignete Studien belegt werden.
  • Verstopfung vermeiden.
    • Das Ziel ist eine leichte Passage von weichem, geformtem Stuhl.
    • Die Ballaststoffzufuhr über die Nahrung erhöhen. Allerdings kann es bis zu 6 Wochen dauern, bevor die Symptome sich allgemein bessern und die Blutungen abnehmen.14
    • Reichlich Wasser trinken.
    • Körperlich aktiv sein.
  • Gesunde Toilettengewohnheiten
    • Folgende Empfehlungen beruhen auf Expertenmeinungen und wurden bislang nicht systematisch evaluiert:
      • Die Toilette zeitnah aufsuchen, beim Verspüren von Stuhldrang.
      • Feste Entleerungszeiten einplanen.
      • Nicht sitzenbleiben und lesen und/oder drücken über einen längeren Zeitraum.
  • Gewürze 
    • Die Meinung, dass stark gewürztes Essen oder Chili Hämorrhoidenbeschwerden verschlimmern, konnte in einer Studie nicht bestätigt werden (Ib).15
    • Es gibt daher keinen Grund, Patient*innen mit Hämorrhoiden vor stark gewürztem Essen zu warnen.15

Reposition prolabierter Hämorrhoiden

  • Prolabierte Hämorrhoiden sollten von den Betroffenen selbst schnellstmöglich manuell reponiert werden.
  • In Seitenlage mit angewinkelten Knien und Hüften, mithilfe von Handschuhen oder einer Kompresse, auf die reichlich Vaseline aufgetragen wurde.
  • Lokale Kühlung (Eis, Eiswasser) kann Schmerzen bei prolabierten Hämorrhoiden lindern.

Sklerosierung

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
  • Die intrahämorrhoidale Sklerosierung (Injektions- oder Verödungstherapie) wird vor allem beim Hämorrhoidalleiden 1. und 2. Grades eingesetzt. Die Komplikationsrate ist gering (< 1 %), die Rezidivquote nach 3 Jahren mit 68 % jedoch hoch.1

Gummibandligatur

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
  • Eignet sich zur Behandlung des Hämorrhoidalleidens 2. und 3. Grades.
  • Bei einem Hämorrhoidalleiden 2. Grades wegen der geringen Nebenwirkungen und Komplikationen Mittel der Wahl
  • Der Eingriff kann ambulant mittels Proktoskop durchgeführt werden. 
  • Verursacht eine Infarzierung der Hämorrhoide. Diese nekrotisiert und wird nach 1‒3 Wochen abgestoßen, dabei kann es zu einer leichten Blutung kommen. Die Heilung der Wunde sorgt dafür, dass die lokale Schleimhaut mit der darunterliegenden Muskulatur verbunden wird.
  • Das Verfahren eignet sich am besten bei Grad 1, 2 und 3.16-17
  • Je mehr Ligaturen in einer Sitzung angelegt werden, desto höher das Nebenwirkungs- und Komplikationsrisiko.
    • Fraglich ist, ob die Applikation von mehr als 2 Ligaturen pro Sitzung sinnvoll ist.
    • Die Prozedur kann wiederholt werden. Für eine sichere Heilung wird ein Intervall von 6 Wochen empfohlen.18
  • Komplikationen19
    • niedrigere Komplikationsrate als bei der herkömmlichen Operation (Hämorrhoidektomie oder Hämorrhoidopexie)
    • Häufigste Komplikationen sind Blutungen und Schmerzen.
    • Geringfügigere Komplikationen wie thrombosierte Hämorrhoiden, ein Verrutschen der Ligatur, schwache Blutungen und die Bildung von Schleimhautgeschwüren kommt bei 4,6 % der Patient*innen vor.
  • Kontraindikationen
    • Gummibandligaturen sollen unter Thrombozytenaggregationshemmern (außer niedrigdosiertem ASS) wie z. B. Clopidogrel oder Prasugrel (Thienopyridine bzw. P2Y12-Rezeptorantagonisten) aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos vermieden werden (IIIb/A).
    • Studien zu analen Operationen unter oralen Antikoagulanzien zeigten kein konsistent erhöhtes Blutungsrisiko im Vergleich zu Operationen ohne oder bei pausierter Antikoagulation.
  • Die Heilungsrate beträgt bei Hämorrhoidengrad 1‒3 etwa 80 %, ca. 20 % der Patient*innen erleiden ein Rezidiv, bei 2 % missglückt die Behandlung.20

Vergleich zur Hämorrhoidektomie

  • Ein Cochrane-Review hat die beiden Behandlungsmethoden miteinander verglichen.18
  • Im Hinblick auf die Behebung von Blutungen erwiesen sich beide Verfahren als gleich gut.
  • Die Hämorrhoidektomie führte zu einer nichtsignifikanten allgemein besseren Symptomkontrolle.
  • Das Verfahren eignete sich eindeutig besser bei Hämorrhoiden Grad 3.
  • Wie erwartet verursachte die Ligaturmethode mehrere „Reoperationen“.
  • Bei der Hämorrhoidektomie kam es weit häufiger zu postoperativen Schmerzen.
  • Das Auftreten früher Komplikationen war selten, hierbei war zwischen den beiden Verfahren kein Unterschied festzustellen. Dagegen kam es bei Patient*innen nach einer Hämorrhoidektomie häufiger zu Spätfolgen.
  • Bei der Ligatur ist normalerweise keine Krankmeldung erforderlich, während die Exzisionen häufig eine Krankmeldung über mehrere Wochen zur Folge hat.
  • Die Patientenzufriedenheit war bei beiden Verfahren gleich.

Medikamentöse Therapie

Lokaltherapie

  • Adstringierende, entzündungshemmende, schmerz- und juckreizstillende Salben; Medikamente vermeiden, die Antibiotika enthalten.
    • Eingesetzt werden z. B. Salben mit den Wirkstoffen Bismutgallat, Lidocain, Kombinationen aus Lidocain/Fluocinonid (Glukokortikoid) oder auch pflanzliche Präparate wie Hamamelisextrakt.
      • Bei Analfissuren kann Glyceroltrinitrat die verkrampfte Analmuskulatur entspannen und auf diesem Wege schmerzlindernd wirken.
    • Möglicherweise ist die adstringierende Wirkung am wichtigsten, Bismut und Hamamelis können somit primär versucht werden.
    • Die Salbe soll im Analkanal wirken. Die Patient*innen sollten die Salbe mithilfe eines Fingers oder der Tubenspitze 1‒2 Wochen lang 2- bis 3-mal täglich in den Analkanal einbringen.
    • Der Nutzen einer solchen Lokaltherapie ist nicht gesichert, dies gilt insbesondere für Zäpfchen, die schnell in das Rektum gelangen.
  • Bei Schmerzen kann die Verwendung von Mitteln ausschließlich zur lokalen Betäubung ausprobiert werden.
    • Lidocain- oder Xylocain- oder Cinchocain- Creme/-Salbe
  • Verordnungsfähigkeit bei Hämorrhoiden, die sich von der Verordnungsfähigkeit bei anderen analen Erkrankungen unterscheidet:
    • Kombinationspräparate (aus Lidocain + Fluocortolon oder Lidocain + Fluocinonid) sind von der Verordnungsfähigkeit zulasten der GKV ausgeschlossen (Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie)21
    • Hamamelisextrakt und Lidocain einzeln sind verschreibungsfreie Präparate und ebenfalls nicht auf Kassenrezept verordnungsfähig.
    • Das Lokalanästhetikum Cinchocain ist bei Hämorrhoidalleiden verordnungsfähig, aber nur wenn verschreibungsfreie Alternativen unzweckmäßig sind (gute Dokumentation erforderlich!).
    • Verordnungsfähigkeit bei Analekzem oder nichtinfektiöser Proktitis (anorektaler Symptomenkomplex)
      • Zugelassene Mono- oder Kombinationspräparate sind verordnungsfähig.
      • auch Cichocain, Lidocain, Hydrocortison
  • Analjuckreiz
    • Kortikoide als Creme/Salbe (GKV verordnungsfähig)
    • topische Calcineurininhibitoren (Pimecrolimus, Tacrolimus)22
      • zugelassen nur bei therapierefraktärem mittelschwerem bis schwerem atopischem Ekzem (sonst Off-Label-Use)
    • Topisches Capsaicin?
      • Vorläufige Hinweise auf Wirksamkeit einer Creme mit 0,006 % Capsaicin bei Analjuckreiz23 bedürfen der Überprüfung.
      • Topisches Capsaicin könnte auch bei einem durch Hämorrhoiden verursachten Juckreiz von Nutzen sein, jedoch mussten in einer Studie 30 % der Patient*innen das Präparat aufgrund des Brennens absetzen.4
      • Capsaicin ist ein Alkaloid aus der Paprikapflanze. Bei lokaler Verwendung hemmt Capsaicin selektiv die polymodalen Nozizeptoren, die auf Juckreiz und Schmerz reagieren (es reduziert die Menge an Substanz P).

Operative Therapie (außer Gummibandligatur)

Allgemeines

  • Verfahren
    • Hämorrhoidektomie
      • Eine chirurgische Exzision beinhaltet die chirurgische Entfernung der Hämorrhoiden mit der zugehörigen Haut. Die Wunden werden im Hinblick auf eine Sekundärheilung offen gelassen.
      • Es werden verschiedene Verfahren eingesetzt: Operation nach Milligan-Morgen, Operation nach Ferguson etc.1,24-27
      • Die Hämorrhoidektomie mittels Laser hat im Vergleich zu den konventionellen OP-Methoden keine Vorteile.1
    • Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo
      • Nach Reposition des Hämorrhoidalprolapses wird mithilfe eines Klammernahtgeräts (Stapler) eine zirkuläre Tabaksbeutelnaht oberhalb des Hämorrhoidalplexus platziert.
      • In einem kombinierten Schneid-Klammernahtvorgang wird dann ein zirkuläre Schleimhautmanschette aus dem Analkanal gestanzt.
      • Der Hämorrhoidalplexus wird dadurch nach proximal verlagert und dort fixiert.
  • OP-Indikationen1
    • bei konservativ nicht erfolgreich zu behandelnden bzw. persistierenden Beschwerden
    • ggf. auch als primäre Therapie bei Hämorrhoiden Grad 3 und 4 mit erheblichem Leidensdruck
    • Komplikationen wie Thrombosen, Fissuren und Fisteln.28
  • Das Ziel der operativen Behandlung ist die Wiederherstellung normaler anatomischer Verhältnisse und keinesfalls die komplette Entfernung des vergrößerten Hämorrhoidalplexus.1
  • Chirurgische Exzisionen verursachen häufig starke postoperative Schmerzen und erfordern eine sorgfältige Verlaufskontrolle.
    • tägliche Sitzbäder
    • Stuhlregulierung
  • Komplikationen
    • Blutungen, Analstrikturen, Störungen der Stuhlkontinenz
    • Schwere Komplikationen wie Harnretention, rektale Blutungen, Sepsis des Perineums oder Retroperitoneums sowie perianale Abszesse treten bei etwa 2,5 % der Patient*inne auf.1,24-27
  • Kontraindikationen1
    • Hämorrhoiden-Operationen sollen unter Thrombozytenaggregationshemmern (außer niedrigdosiertem ASS) wie z. B. Clopidogrel oder Prasugrel (Thienopyridine bzw. P2Y12-Rezeptorantagonisten) aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos vermieden werden.
    • Studien zu analen Operationen unter oralen Antikoagulanzien zeigten kein konsistent erhöhtes Blutungsrisiko im Vergleich zu Eingriffen ohne oder bei pausierter Antikoagulation.

Analvenenthrombose

  • Tritt akut auf.
  • Unbehandelt bessern sich die Schmerzen über 2‒3 Tage und mit einer zunehmenden Besserung über einige Wochen, während der Thrombus allmählich absorbiert wird.
  • Bei moderaten oder leichten Beschwerden ist keine Behandlung erfoderlich.
  • Bei starken, anhaltenden Schmerzen ist eine Inzision und eine Entfernung der Thrombusmasse zu erwägen.
    • Diese sollte innerhalb von 72 Stunden erfolgen, so führt das Verfahren zu einer schnelleren Schmerzlinderung als eine konservative Behandlung.29
    • Wird unter Lokalanästhesie durchgeführt.
    • Das Koagel wird vorsichtig herausgepresst.
    • Die Wunde wird offen gelassen und verheilt sekundär, eine Naht ist meist nicht erforderlich.30

Marisken (Hautfalten)

  • Hautanhängsel ausgehend von der Perianalhaut
  • Häufig nach spontan abgeheilten Analvenenthrombosen
  • Können exzisiert werden, wenn sie dauerhaft nässen und jucken.
    • Marisken kommen häufig vor und sind immer harmlos. In der Regel machen sie keine Beschwerden und können belassen werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Chronisch
  • Fluktuierender Schweregrad

Komplikationen

  • Analprolaps und Rektumprolaps
    • Können Komplikationen von Hämorrhoiden sein.
    • Manchmal lässt sich der Analprolaps nur schwer von Hämorrhoiden unterscheiden. Er kann vollständig sein, d. h. den gesamten Umfang betreffen, oder partiell; max. 2 cm außerhalb des Anus.
    • Ein Rektumprolaps prolabiert mehr als 2 cm. Die Pathogenese ist ungeklärt.

Prognose

  • Hämorrhoiden weisen eine sehr hohe Rezidivneigung auf.

Verlaufskontrolle

  • Es gibt keine Indikation für eine besondere Verlaufskontrolle.
  • Kontrollen nach Gummibandligatur oder anderer Operation
    • 6 Wochen nach der Operation mittels Proktokopie
    • ggf. erneute Gummibandligatur

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Video

Illustrationen

Hämorrhoiden I°.jpg
Hämorrhoiden I° (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
Hämorrhoiden
Hämorrhoiden
Gummibandligatur
Gummibandligatur

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie. Hämorrhoidalleiden. AWMF-Leitlinie Nr. 081-007. S3, Stand 2019. www.awmf.org

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie. Hämorrhoidalleiden. AWMF-Leitlinie Nr. 081-007. S3, Stand 2019. www.awmf.org
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Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
K64; K640; K641; K642; K643; K644; K645; K648; K649
hemoroider; Anorektale plager; Analprolaps; haemoroider; ytre hemoroider; indre hemoroider; linea dentata; linea pectinata; hemorider; Hemorroider; hemorrhoid; Hemoroider; Hämorrhoiden
K96
Hämorrhoiden; Analprolaps; Rektumprolaps; Gefäßaufweitung des Plexus hämorrhoidalis; Hämorrhoidalleiden; Hämorrhoidenerkrankung; Perianalvenenthrombose
Hämorrhoiden und Analvenenthrombose
DDD MK 15.01.2020 Verordnungsfähigkeit von Hämorrhoidenmitteln; TrainAMed-Video eingefügt 27.5.19 UB U-NH 08.03.18 DDD MK 20.08.2018, Satz zu Marisken ergänzt nach Leserfeedback
BBB MK 30.11.2020, revidiert gekürzt. Revision at 07.12.2015 16:16:42: German Version, MK 07.04.17
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Definition:Hämorrhoiden nennt man Gefäßaufweitungen und Absenkungen des Plexus hämorrhoidalis unter der Schleimhaut im Analkanal, die aus erweiterten Venen und arteriovenösen Gefäßformationen mit umhüllendem Bindegewebe und Mukosa bestehen.
Magen-Darm-Trakt
Hämorrhoiden und Analvenenthrombose
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