Pest

Allgemeine Informationen

Definition

• Krankheit, die durch Infektion mit Yersinia pestis (Gattung Yersinia, Familie Enterobacteriaceae)¹ verursacht wird und bei Menschen als Beulenpest, Lungenpest oder in Form einer Septikämie auftritt.
• Die Pest ist eine Zoonose von Nagetieren und deren Flöhen, sie kann aber auch bei Menschen auftreten.
• Kommt in 3 Formen vor:
  1. Beulenpest (Bubonenpest)
     • Meist durch Flohbisse übertragen. Zeichnet sich aus durch ein schnell einsetzendes hohes Fieber, Unwohlsein und Delirium. regional empfindliche und vergrößerte Lymphknoten.
     • Sie macht etwa 80‒95 % aller Fälle aus und weist eine relativ niedrige Sterblichkeit auf.
  2. Lungenpest (Pestpneumonie)
     • Pneumonie mit schnell einsetzendem hohen Fieber, Kurzatmigkeit und Unruhe
  3. Pestsepsis
     • Ausbreitung der Bakterien in der Blutbahn.
• Daneben gibt es noch eine milde Form (Pestis minor). Bei dieser Form finden sich kaum systemische Befunde, doch aus den betroffenen Lymphknoten kann der Erreger kultiviert werden.
• Das Pestbakterium kann potenziell als biologischer Kampfstoff in einer Kriegs- oder Terrorsituation eingesetzt werden, wenn es durch Aerosole verbreitet wird; man geht davon aus, dass es in Aerosolen etwa eine Stunde überleben und dann die Lungenpest auslösen kann.

Geschichte

• Die Pest wurde zum ersten Mal im Alten Testament beschrieben.²
• Die Krankheit hat große Epidemien ausgelöst und die Geschichte vieler Völker verändert (vgl. Justinianische Pest im Jahr 542, der Schwarze Tod im 14. Jahrhundert).
• Man geht davon aus, dass die erste Pandemie in Afrika ihren Anfang nahm und über einen Zeitraum von 60 Jahren 100 Mio. Menschen tötete.³
• Während der mittelalterlichen Pest starb etwa ein Viertel ^4-5der Bevölkerung in Europa.
• Noch im 20. Jahrhundert töteten Pestepidemien etwa 10 Mio. Menschen in Indien.
• Das Bakterium ist nach Alexander Yersin benannt, der es während einer Pandemie, die in den 1860er-Jahren in China begann, im Jahr 1894 isolierte.³

Häufigkeit

• Von 2010 bis 2015 wurden weltweit 3248 Fälle gemeldet, davon starben 584.⁶
• Die Pest tritt vor allem als Beulenpest auf mit sporadischen Fällen oder kleineren Ausbrüchen in Teilen von Afrika (z. B. Demokratische Republik Kongo, Madagaskar, Tansania), Asien (z. B. Russland, Kasachstan, Iran, China, Indien, Vietnam, Myanmar), Süd- und Mittelamerika und dem Südwesten der USA.
  • Madagaskar ist das Land mit den weltweit meisten Pestfällen pro Jahr.^4-5
  • 2017 ist die Krankheit in verschiedenen Regionen Madagaskars ausgebrochen.⁶
  • Zu kleineren Ausbrüchen kam es in den letzten Jahren auch im Kongo, Tansania und Peru.
• In Europa spielt die Pest seit Längerem keine Rolle mehr.
• In Deutschland werden importierte Fälle extrem selten beobachtet.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Die Krankheit wird durch Infektion mit dem Stäbchenbakterium Yersinia pestis ausgelöst.⁷
• Yersinia pestis ist ein 0,5–0,8 x 1,5–2,0 μm großes, gramnegatives, unbewegliches Stäbchen; es wächst fakultativ anaerob und bildet keine Sporen.⁸ 
• Es handelt sich bei der Krankheit um eine Zoonose, die Nagetiere (üblicherweise Ratten) befällt, der Vektor für eine Infektion des Menschen ist der Floh.
• Die Beulenpest wird übertragen, wenn Menschen von Flöhen gebissen werden, die durch Ratten oder andere Nagetiere infiziert wurden.
• Der Erreger wandert beim Menschen in die regionalen Lymphknoten und wird dort von Makrophagen phagozytiert. Intrazellulär erfolgt die massive Vermehrung, bei einer Lyse werden dann zahlreiche Erreger freigesetzt.³ 
• Bei der Lungenpest erfolgt eine Ansteckung von Mensch zu Mensch über eine Tröpfcheninfektion (Aerosolübertragung); sie ist sehr ansteckend.
• Auch über den direkten Kontakt mit infizierten (Haus-)Tieren kann die Pest übertragen werden.⁹
• Das Pestbakterium kann potenziell als biologischer Kampfstoff in Krieg oder Terror eingesetzt werden, wenn es durch Aerosole verbreitet wird und die Lungenpest verursacht. Man geht davon aus, dass der Erreger in Aerosolen etwa eine Stunde überleben kann. 
• Das Überleben ist möglich:
  • bis zu zwei Monaten in infizierten Flöhen 
  • fünf bis sechs Monate auf Kleidung 
  • bis zu sieben Monaten im Boden 
  • über Wochen in Wasser, feuchten Lebensmitteln und Getreide 
  • lange Zeit in eingetrocknetem Sputum, Flohkot oder Verstorbenen. 
• Der Erreger ist empfindlich gegenüber:
  • dem UV-Anteil des Sonnenlichts
  • hohen Temperaturen (> 40 °C)
  • Desinfektionsmittel des Wirkbereichs A der RKI-Liste.⁸ 

Prädisponierende Faktoren

• Schlechte hygienische Bedingungen, in denen Flöhe und Ratten sich wohlfühlen.
• Kontakt mit infizierten (Nage)tieren und Flöhen: Pest ist hoch ansteckend!

ICPC-2

• A78 Infektiöse Erkrankung NNB, andere

ICD-10

• A20 Pest
  • A20.0 Bubonenpest
  • A20.1 Hautpest
  • A20.2 Lungenpest
  • A20.3 Pestmeningitis
  • A20.7 Pestsepsis
  • A20.8 Sonstige Formen der Pest
  • A20.9 Pest, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Hohes Fieber und Lymphadenitis
• Möglicherweise Pneumonie oder Sepsis
• Nachweis von Yersinia pestis in Blut, Sputum oder Lymphknoten

Differenzialdiagnosen

Beulenpest

• Lymphadenitis durch Staphylokokken- oder Streptokokken-Infektion einer Extremität
• Sexuell übertragbare Krankheiten wie Syphilis oder Lymphogranuloma venereum 
• Katzenkratzkrankheit
• Tularämie

Systemische Manifestationen

• Rickettsiosen 
• Malaria
• Grippe
• Die Pneumonie-Symptome ähneln den Symptomen anderer bakterieller Pneumonien.
• Meningitis-Symptome wie bei anderen bakteriellen Meningitis-Erkrankungen, z. B. Meningokokkeninfektionen
• Arbovirosen
• Typhus abdominalis 

Anamnese

• Exposition möglich?
  • Reisen in endemische Regionen
  • schlechte sanitäre Bedingungen
  • Flohbisse: Hat sich der Patient in Regionen mit vielen Nagern/Ratten aufgehalten? Ist er gebissen worden?
  • Gab es Kontakt mit einer infizierten Person?
• Inkubationszeit
  • Beulenpest: 1‒7 Tage, Lungenpest: 1‒4 Tage
• Beulenpest
  • Ist die häufigste (80‒95 %) Form der Pest.
  • Schnell einsetzendes hohes Fieber, Verwirrtheit, Übelkeit, Herzrasen, intensive Kopfschmerzen und heftige Myalgien sind typisch. Auch ausgeprägte Erschöpfung, Schwäche, Bauchschmerzen und/oder Durchfall sind möglich.
  • Innerhalb von ein bis zwei Tagen entsteht eine stark schmerzhafte Schwellung einer Lymphknotengruppe (Bubo) proximal der Stichstelle. Da die Stichstelle meist am Bein lokalisiert ist, sind die inguinalen Lymphknoten primär betroffen, sekundär in der Achselhöhle und am Hals. Die Bubonen sind schmerzhaft induriert, in der Regel nicht fluktuierend. Die Bubonen können selten platzen und sich entleeren; evtl. Entwicklung einer Septikämie und sekundären Lungenpest.
• Pestsepsis
  • Macht 10‒20 % aller Fälle aus.
  • Charakterisiert ist die Pestsepsis durch Fieber, Lethargie, Verwirrtheit, Tachykardien, gastrointestinale Symptome, Milz- und Lebervergrößerungen, Petechien und Blutungen. Präterminal treten Nierenversagen, Ileus und andere Schockzeichen wie intravaskuläre Koagulation und Multiorganversagen auf.¹ 
• Lungenpest
  • selten
  • Hohes Fieber, Husten, blutiger Auswurf evtl. Entwicklung einer Septikämie, hoch ansteckend. Die Letalität bei einer unbehandelten Sepsis und Lungenpest liegt bei fast 100 %, bei einer Behandlung bei bis 50 %.
  • Die Krankheit kann primär oder sekundär auftreten.
• Andere Pestformen
  • Pestmeningitis, Pest-Pharyngitis (Fieber, Hals- und Kopfschmerzen, Tonsillitis und zervikale Lymphadenitis) 

Klinische Untersuchung

• Der Patient ist schwer krank, hat Fieber und weist Lymphknotenschwellungen auf; evtl Delirium.
• Bei der Lungenpest sieht man Tachypnoe, produktiven Husten, Hämoptysen und Zyanose.
• Bei der Pestsepsis  Milz- und Lebervergrößerungen, Petechien und Blutungen 
• Es können sich Anzeichen einer Meningitis entwickeln.

Beulenpest

• 

  Pest (der Schwarze Tod). Foto mit freundlicher Genehmigung von CDC (PHIL).
  Pusteln oder Ulzerationen werden häufig an der Inokulationsstelle festgestellt.
• Die Lymphknoten in Achseln, Leisten oder Hals sind vergrößert und empfindlich, sie können Eiter bilden und dadurch dräniert werden.
• Bei einer hämatogenen Ausbreitung wird der Patient schnell toxisch und komatös und zeigt hämorrhagische Purpura („schwarzer Tod‟) auf der Haut.

Ergänzende Untersuchungen

• Schnelltests sind in epidemischen Gebieten verfügbar.¹⁰
  • Sie basieren auf monoklonalen Antikörpern; die Reaktionszeit beträgt 15 Minuten.
• Als Probematerial kann Sputum, Eiter aus den Beulen, Serum oder Urin dienen.
• Damit werden sowohl die Beulenpest als auch die Lungenpest und die Pest bei Tieren nachgewiesen.

Diagnostik beim Spezialisten

• Direkter Nachweis 
  • Mithilfe der Giemsa-, Gram- oder fluoreszierenden Antikörper-Färbung kann Yersinia pestis nachgewiesen werden.
  • Die Färbung zeigt ein bipolar gefärbtes, gramnegatives Stäbchen.
• Kultivierung aus Flüssigkeit aus Lymphknoten oder Sputum
• Serologie
  • Serologische Methoden sind im Akutfall ohne Bedeutung.¹
• Die Inanspruchnahme eines Speziallabors ist ratsam, z. B. das Konsiliarlaboratorium für Yersinia pestis am Max von Pettenkofer-Institut für Medizinische Mikrobiologie in München.¹  

Indikationen zur Überweisung

• Alle Patienten mit Verdacht auf Pest müssen sofort isoliert werden, vorzugsweise auf einer Sonderisolierstation.

Therapie

Therapieziel

• Eliminierung der Infektion

Allgemeines zur Therapie

• Bei Verdacht auf Pest muss schnellstmöglich mit einer Antibiotika-Behandlung begonnen werden.
• Bei einer Lungenpest sollte die Behandlung innerhalb von 15 Stunden nach Auftreten des Fiebers beginnen, um ausreichend wirksam zu sein.
• Isolation
  • Alle Patienten mit Verdacht auf Pest und Anzeichen einer Lungenpest müssen bis 48‒72 Stunden nach Beginn der Antibiotika-Therapie isoliert werden.

Medikamentöse Therapie

• Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patienten mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.¹¹
• Die Anibiotika-Behandlung erfolgt nach Antibiogramm oder empirisch.
• Empirische Behandlung
  • Streptomycin (15 mg/kg i. m. alle 12 h)⁹ oder Gentamicin (falls Streptomycin nicht verfügbar)⁹
  • Doxycyclin (100 mg/d)⁹ und Tetracyclin sind akzeptable Alternativen bei Patienten mit Intoleranz gegen Aminoglykoside.
  • bei ZNS-Beteiligung: Chloramphenicol¹
• In den USA wurde 2012 das Antibiotikum Levofloxacin (2014 Moxifloxacin) für die Behandlung und Prophylaxe nach Exposition mit Yersinia pestis zugelassen.¹²
• Für die empfohlene Dauer der Behandlung gibt es keine verlässlichen Daten, empfohlen werden 10–14 Tage.⁹  

Weitere Therapien

• Während der Behandlung müssen die Patienten mindestens bis 3 Tage nach Beginn der Therapie isoliert bleiben.
• Quarantäne über sieben Tage für alle Kontaktpersonen im Haushalt
• Um eine Ausbreitung der Infektion zu verhindern, ist die Bekämpfung von Rattenpopulationen und Flöhen wichtig.
• Eine präexpositionelle Chemoprophylaxe kann bei bekannter aktueller Gefährdung sinnvoll sein (Ciprofloxacin oder Doxycyclin), z. B. für Pflegepersonen oder bei Aufenthalten in betroffenen Regionen.¹
• Bei anzunehmender Exposition kommt eine postexpositionelle Chemoprophylaxe (über 7 Tage)¹³ infrage (Tetrazykline bzw. Doxycyclin, Chloramphenicol oder Ciprofloxacin).¹ 

Prävention

• Vermeidung von Flohbissen, indem der Kontakt mit Hunden, Katzen, Ratten und anderen Felltieren vermieden wird.
• Schutzimpfung von militärischem Personal und anderen Personen, die in endemischen Gebieten arbeiten.
  • Der Impfstoff besteht aus mittels Formalin abgetöteten Bakterien und bietet einen geringen Schutz. Er schützt nicht gegen Lungenpest. Der Impfstoff ist nicht allgemein verfügbar.
  • Die Wirkung und der Nutzen des Impfstoffes sind nicht hinreichend wissenschaftlich dokumentiert.¹⁴
  • Ein neuer Impfstoff (F1-Antigen und V-Antigen enthaltend) ist in der Entwicklung.¹³
• Yersinia pestis und Bacillus anthracis können als potenzielle biologische Kampfstoffe im Krieg oder Bioterrorismus zum Einsatz kommen. Es wurde ein rekombinant hergestellter, bivalenter Impfstoff entwickelt, der im Tierversuch eine gute Schutzwirkung zeigte.¹⁵

Meldepflicht

• Meldepflicht gemäß Infektionsschutzgesetz Deutschland (IfSG): bei Verdacht, Erkrankung und Tod gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG und bei direktem oder indirektem Erregernachweis in Verbindung mit einer akuten Infektion gemäß § 7 Abs. 1 Nr. 46 IfSG.¹ 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

Beulenpest

• Die Inkubationszeit beträgt ein bis sechs Tage.
• Die Krankheit präsentiert sich mit schnell einsetzendem hohem Fieber, Unwohlsein und einem geschwächten Allgemeinzustand. Später im Verlauf kommen allgemeine Hautmanifestationen hinzu, die zu Nekrosen („schwarzer Tod“) und der schrittweisen Entwicklung eines septischen Schocks führen.
• Die Letalität bei einer unbehandelten Beulenpest beträgt 50‒60 %.

Lungenpest

• Schwere Krankheit, tritt zehn bis 15 Stunden nach Entwicklung des Fiebers auf.
• Gekennzeichnet durch hohes Fieber, Unruhe und Kurzatmigkeit. Als präterminales Anzeichen ist oft schaumiger, blutiger Auswurf zu sehen.
• Aspirationspneumonie ist die dramatischste Form, sie kann im Laufe eines Tages zum Tod führen.
• Schnelle Übertragung von Mensch zu Mensch

Komplikationen

• Häufige Komplikationen sind DIC, Lungenentzündung und Meningitis.

Prognose

• Die Pest ist eine der virulentesten und tödlichsten Infektionskrankheiten, die es gibt.
• Unbehandelt liegt die Sterblichkeit der Beulenpest bei etwa 50 %, während sie bei der Lungenpest bei 100 % liegt.
• Die Behandlung mit einem geeigneten Antibiotikum und andere unterstützende Therapien reduzieren die Sterblichkeit auf unter 5 %.²
• Patienten, die überleben, entwickeln eine Immunität gegen die Krankheit.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Pest

Illustrationen

Pest (der Schwarze Tod). Foto mit freundlicher Genehmigung von CDC (PHIL).

Yersinia pestis lässt sich als biologischer Kampfstoff in Kriegs- oder oder Terrorsituationen einsetzen. Wird die Infektion über Aerosole verbreitet, geht man davon aus, dass die Bakterien etwa eine Stunde überleben und eine Infektion in der Lunge mit schnell einsetzendem Fieber auslösen können. Foto mit freundlicher Genehmigung von CDC (PHIL).

Die Pest wurde bereits im Alten Testament beschrieben. Eine Pandemie hat im 13. Jh. etwa 50.000.000 Menschen getötet. Im Jahr 2013 wurde weltweit 783 Fälle gemeldet, davon starben 126. Foto mit freundlicher Genehmigung von CDC (PHIL).

Die Pest wird durch Bisse von Flöhen auf Nagetiere (meist Ratten) übertragen. Ratten können eine viel höhere Anzahl an Bakterien im Blut tragen als Menschen. Daher wird die Pest nicht von Mensch zu Mensch über Flöhe übertragen. Das Bild zeigt einen Floh. Blut und Bakterien verklumpen und haben den Magen-Darm-Trakt des Flohs verstopft. Die Blutstauung sorgt für eine leichtere Verbreitung der Infektion (Reflux in das Gebiss), am effektivsten verbreiten diejenigen Flöhe die Pest, die zu einer Vestopfung neigen. Foto mit freundlicher Genehmigung von CDC (PHIL).

Zusammenfassung

• Definition:Krankheit, die durch Infektion mit Yersinia pestis verursacht wird. Wird durch Bisse von Flöhen auf Nagetiere (meist Ratten) übertragen und tritt beim Menschen als Beulenpest, Lungenpest oder in Form einer Septikämie auf.
• Häufigkeit:Eine Pandemie hat im 14. Jh. etwa 50 Mio. Menschen getötet. Von 2010 bis 2015 wurden weltweit 3248 Fälle gemeldet, davon starben 584. Die Pest tritt vor allem als Beulenpest auf mit sporadischen Fällen oder kleineren Ausbrüchen in Teilen von Afrika, Asien, Süd- und Mittelamerika und dem Südwesten der USA. 
• Symptome:Am häufigsten kommt die Beulenpest vor: Die Symptome sind hohes Fieber, Verwirrtheit, Bauchschmerzen und Schüttelfrost. Dazu vergrößerte Lymphknoten vor allem in der Leistengegend, in den Achselhöhlen oder im Halsbereich.
• Befunde:Bei der Beulenpest können geschwollene Lymphknoten platzen und sich entleeren. Bei der Lungenpest sieht man Tachypnoe, produktiven Husten, Hämoptysen und Zyanose. Milz- und Lebervergrößerungen, Petechien und Blutungen bei der Pestsepsis.
• Diagnose:Schnelltest in endemischen Gebieten, Mirkoskopie, Kultur, evtl. Nachweis von Antikörpern
• Behandlung:Eine Antibiotika-Behandlung sollte möglichst früh im Krankheitsverlauf begonnen werden. Die Prognose ist bei frühzeitiger Behandlung gut.