Allgemeine Informationen
Definition
- Die Tularämie (Hasenpest) ist eine Zoonose, Vorkommen vor allem bei hasenartigen und kleinen Nagetieren, grippeähnliche Symptome wie Fieber sind beim Menschen initiale und häufigste Symptome.
- Infektion mit dem Bakterium Francisella tularensis, einem kleinen, aeroben, gramnegativen, kokkoiden Stäbchenbakterium.
- Die Übertragung auf den Menschen erfolgt durch direkten oder indirekten Kontakt mit infizierten Tieren, häufig über Brunnenwasser, das durch Kadaver kleiner Nagetiere kontaminiert ist (wird auch als Lemmingfieber oder Nagerpest bezeichnet).
- Alternative Ansteckungswege sind Einatmen von kontaminiertem Staub, direkter Kontakt mit den Exkrementen infizierter Tiere sowie Mücken- oder Zeckenstiche.
- Es besteht Meldepflicht gemäß IfSG.1
Häufigkeit
- Vorkommen in großen Teilen der Nordhalbkugel
- In Deutschland treten jährlich 20–30 Fälle auf; von einer deutlich höheren Dunkelziffer ist auszugehen.1
- In Europa treten jährlich ca. 800 Fälle auf, wobei Schweden und Finnland die höchsten Meldezahlen haben.2
- In einigen europäischen Ländern trat die Erkrankung bisher nicht auf, z. B. Island, Irland und das Vereinigte Königreich.2
- Eine saisonale Häufung im Herbst und Winter ist nicht ungewöhnlich.
- Männer und Kinder weisen eine höhere Inzidenz auf.3
- Weltweit bekannt sind insgesamt 4 Subtypen:2
- Tularensis (Typ A), Vorkommen ausschließlich in Nordamerika, am virulentesten
- Holarctica (Typ B), am weitesten verbreitet
- Mediasiatica, Vorkommen in Zentralasien
- Novicida, am wenigsten virulent.
- Nordamerika
- Zusätzlich kommt hier der Subtyp Francisella tularensis ssp. tularensis vor1, der grundsätzlich ein schwereres Krankheitsbild verursacht mit entsprechender Mortalität.
Ätiologie und Pathogenese
- Tularämie wird durch Francisella tularensis hervorgerufen, es infizieren sich viele verschiedene Tierarten, v. a. hasenartige und kleine Nagetiere, mit Tularämie.
- Vektoren können Insekten und Zecken sein.
- Die Verbreitung kann auch über Oberflächenwasser erfolgen, das durch Kadaver von infizierten Nagetieren, ggf. auch Bibern, kontaminiert ist.
- Der Erreger ist in der Lage, durch intakte Haut in den Körper einzudringen.
- Zunächst häufig als lokale Infektion, danach Ausbreitung auf regionäre Lymphknoten und ggf. weitere Organe
- Die Symptome variieren in Abhängigkeit von der aufgenommenen Erregerzahl und dem Infektionsweg.2
- Bakteriämie in der Frühphase ist weit verbreitet.
- Granulomatöse Entzündung, häufig in Verbindung mit Abszessbildung
- Der Erreger wächst intrazellulär, gewöhnlich in Leukozyten.
Ansteckungsquellen
- In den meisten gemeldeten Fällen erfolgte die Ansteckung durch direkten Kontakt mit infizierten Tieren, insbesondere hasenartigen oder kleinen Nagetieren, oder durch das Trinken von Wasser, das durch Tierkadaver oder infizierte Tiere kontaminiert war bzw. durch den Verzehr von nicht ausreichend erhitztem, kontaminiertem Fleisch (Hasen).
- Außerdem ist eine Ansteckung durch Insekten- oder Zeckenstiche sowie durch das Einatmen der Bakterien möglich, z. B. beim Entfernen von Mäusekot in einem staubigen Umfeld.4
- Laut einem Bericht des SMI (Swedish Institute for Infectious Disease Control) aus dem Jahr 2011 sind in Schweden mittlerweile Mückenstiche die häufigste Übertragungsursache.5
- In Jahren und Regionen mit besonders hohem Nagetieraufkommen tritt die Erkrankung häufig vermehrt auf.
- Eine Ansteckung von Mensch zu Mensch ist bisher nicht dokumentiert, im Labor aber bereits aufgetreten.
Prädisponierende Faktoren
- Direkter oder indirekter Kontakt zu infizierten Tieren (Jäger*in, Arbeiter*in in Schlachterei, Labormitarbeiter*in)
- Arbeit oder Aufenhalt in Räumen mit kontaminiertem Staub oder Heu
- Mücken- oder Zeckenstiche in Endemiegebieten
- Eigener Brunnen mit Kontaminationsrisiko
ICPC-2
- A78 Infektiöse Erkrankung NNB, andere
- S76 Hautinfektion, andere
ICD-10
- A21 Tularämie
- A21.0 Ulzeroglanduläre Tularämie
- A21.1 Okuloglanduläre Tularämie
- A21.2 Pulmonale Tularämie
- A21.3 Gastrointestinale Tularämie
- A21.7 Generalisierte Tularämie
- A21.8 Sonstige Formen der Tularämie
- A21.9 Tularämie, nicht näher bezeichnet
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Klinischer Verdacht bei Fieber sowie Rachenentzündung oder Hautinfektion in Verbindung mit ausgeprägter lokaler Lymphknotenschwellung
- Ulzeroglanduläre Form: wallförmige Hautläsion, die schlecht abheilt, in Verbindung mit ausgeprägter lokaler Lymphknotenschwellung.
- glanduläre Form: regionale Lymphknotenschwellung ohne Bildung von Läsionen
- oropharyngeale Form: Rachenentzündung (Stomatitis/Pharyngitis/Tonsillitis) in Verbindung mit lokaler Lymphknotenschwellung
- okuloglanduläre Form: Konjunktivitis, Lymphknotenschwellung präaurikulär
- pulmonale Form: Pneumonie, infolge Inhalation, eher seltene Manifestation
- intestinale Form: Symptome wie Diarrhö, Erbrechen oder Bauchschmerzen
- typhöser Form: Fieber ohne lokale Symptome
- Bei allen Formen der Erkrankung können Hepato-Splenomegalie und Hautauschlag vorkommen.
- Die Diagnose erfolgt mittels PCR, Serologie oder Bakterienkultur.
- Referenzlabor: Friedrich-Loeffler-Institut6
- PCR aus Gewebe- oder Umweltprobe
- Ermöglicht die schnelle Diagnose.
- Serologie
- Nachweis von Antikörpern gegen Francisella tularensis, häufig erst 3–6 Wochen nach Symptombeginn nachweisbar
- Die erste Serologie sollte im frühen Stadium durchgeführt werden, erneute Bestimmung nach 3–6 Wochen, um einen Titeranstieg nachweisen zu können.
- Titer ≥ 1/160 spezifischer IgM-Wert oder 4-facher Titeranstieg stützt die Diagnose.3
- Erhöhte IgG-Titer können noch nach mehreren Jahren nach Infektion nachgewiesen werden.
- Kultur
- Der direkte Erregernachweis durch Anzucht auf cystein- oder cystinangereicherten, bluthaltigen Nährmedien (z. B. Cystein-Herz-Blutagar) aus Blut, Gewebeproben (Leber, Milz) oder Abstrichen gelingt nicht immer, sollte aber in jedem Fall versucht werden. Isolate sollten aus dem Routinelabor zur weiteren Charakterisierung an ein Speziallabor übergeben werden.1
- Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Anzüchtung einen langsamen Prozess mit gewissen Unsicherheiten darstellt und die meisten Diagnosen ohne Kultur gestellt werden können. Achtung! Großes Risiko einer Ansteckung im Labor: Die Sendung ist unbedingt entsprechend zu kennzeichnen.
Differenzialdiagnose
- Je nach Manifestationsform der Erkrankung
- Ulzeroglanduläre Form
- andere Ursachen der pyogenen Hautinfektion, Mykobakterien, Toxoplasma, Herpes-simplex-Virus
- Okuloglanduläre Form
- bakterielle pyogene Infektionen, Adenoviren, Herpes-simplex-Virus, Mumpsvirus
- Oropharyngeale Form
- Pulmonale Form
- andere Ursachen einer atypischen Pneumonie
- Typhöse Form
Anamnese
- Typisch ist lang anhaltendes hohes Fieber (Schüttelfrost) und allgemeines Krankheitsgefühl in Verbindung mit Lymphadenitis sowie Geschwür- oder Abszessbildung.
- Auch Rachenentzündung, Lungenentzündung, Abdominalbeschwerden und Infektion des Auges sind möglich.
- Die Infektion kann auch asymptomatisch verlaufen.
- Vorausgehender Kontakt mit infizierten Tieren oder potenziellem Vektor in einem Endemiegebiet
- Vorausgehender Kontakt mit kontaminiertem Wasser (Oberflächengewässer, Brunnen)
- Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 3–5 Tage, kann aber zwischen 1 Tag und 21 Tagen liegen.
- Bei Ausbruch äußert sich die Erkrankung in der Regel mit plötzlich auftretenden grippeähnlichen Symptomen wie Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen und Abgeschlagenheit.
- Husten, Myalgie, Brustschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Halsschmerzen, Bauchschmerzen und Durchfall sind möglich.
- Das Krankheitsbild variiert je nach Eintrittsstelle des Erregers und Grad der systemischen Manifestation.
- Haut: ulzeroglanduläre Tularämie
- Augen: okuloglanduläre Tularämie
- Mundhöhle: oropharyngeale Tularämie
- Lungen: pulmonale Tularämie
- Magen-Darm: intestinale Tularämie
Klinische Untersuchung
- Ulzeroglanduläre Tularämie
- nicht heilende (ggf. eiternde) Geschwüre und schmerzhafte regionale Lymphknotenschwellung
Ulzerationen bei Hasenpest - Das Geschwür ist häufig wallförmig ausgebildet.
- nicht heilende (ggf. eiternde) Geschwüre und schmerzhafte regionale Lymphknotenschwellung
- Glanduläre Tularämie
- schmerzhafte regionale Lymphknotenschwellung ohne Bildung von Geschwüren
- Okuloglanduläre Tularämie
- häufig Manifestation an einem Auge, Lichtempfindlichkeit, erhöhter Tränenfluss, Lidödem, Konjunktivitis oder Chemosis, ggf. kleine gelbliche Läsionen oder Knötchen an der Bindehaut und regionale/periaurikuläre Lymphknotenschwellung
Ulzeration bei Hasenpest
- häufig Manifestation an einem Auge, Lichtempfindlichkeit, erhöhter Tränenfluss, Lidödem, Konjunktivitis oder Chemosis, ggf. kleine gelbliche Läsionen oder Knötchen an der Bindehaut und regionale/periaurikuläre Lymphknotenschwellung
- Pharyngeale Tularämie
- Schmerzen beim Schlucken, zervikale Lymphknoten geschwollen, Gefäßinjektion, ggf. Läsionen und Pseudomembranen im Pharynx
- Pulmonale Tularämie
- Dyspnoe und Rasselgeräusch bei Auskultation, wie bei einer gewöhnlichen Pneumonie
- Typhöse Tularämie
- septisches Krankheitsbild
- Intestinale Tularämie
- Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
- Splenomegalie und Hautausschlag können bei allen Manifestationsformen der Erkrankung vorliegen.
Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis
- Gewebe- und Umweltproben zur PCR-Analyse
- Serologische Untersuchungen
- Dienen der Diagnosesicherung bei typischer Symptomatik.
- Die serologische Reaktion auf Tularämie kann mit bis zu 6 Wochen nach der Ansteckung spät erfolgen.
- Die erste Probe ist früh im Verlauf zu entnehmen; nach 3–6 Wochen folgt eine erneute Probenahme.
- Die serologische Analyse und PCR der Gewebeproben erfolgt im Referenzlabor für Tularämie.
- Bakterienkultur aus infiziertem Gewebe
- Der direkte Erregernachweis durch Anzucht (auf Spezialmedien) aus Blut, von Gewebeproben (Leber, Milz) oder Abstrichen gelingt nicht immer, sollte aber in jedem Fall versucht werden. Isolate sollten aus dem Routinelabor zur weiteren Charakterisierung an eine Speziallabor übergeben werden.1
- Die meisten Diagnosen werden letztendlich ohne Kultur gestellt.
- Weitere Untersuchungen
- ggf. BSG-Bestimmung
Diagnostik bei Spezialist*innen
- In Erwägung ziehen:
- Biopsie, Sputum oder BAL Flüssigkeit für PCR oder histologische Untersuchung
- Röntgen der Lunge
- Blutkultur.
Indikationen zur Überweisung
- Bei ungesicherter Diagnose oder sehr schwerem Verlauf
Therapie
Therapieziel
- Ausheilung der Infektion
Allgemeines zur Therapie
- Eine nicht therapierte Tularämie führt häufig zu lang anhaltenden Beschwerden.
- Da Francisella tularensis auf die gängigsten Antibiotika nicht anspricht, ist die richtige Diagnose für eine wirksame Therapie von großer Bedeutung.7
- Obwohl eine adäquate Antibiotikatherapie bei den meisten Patient*innen zu einer schnellen Besserung führt, kann in Einzelfällen eine chirurgische Drainage von Abszessen erforderlich sein.
Medikamentöse Therapie
- Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.8
- Wirksam sind u. a. Aminoglycoside, Chinolone oder Tetracycline:
- Tabletten Ciprofloxacin 500 mg: 2 x tgl. 1 Tablette über 10 Tage
- Tabletten Doxycyclin 200 mg: 1 x tgl. 1 Tablette über 14 Tage.
Weitere Behandlungsmöglichkeiten
- Bei Eiterbildung Aspiration oder Inzision von Lymphknoten
Prävention
- Kein unbehandeltes Wasser direkt aus der Natur, insbesondere nicht aus kleinen Bächen, Seen oder Flüssen trinken.
- Kein nicht desinfiziertes Wasser, das durch Nagetiere kontaminiert sein könnte (gilt insbesondere für Lemmingjahre) trinken.
- Bei Verdacht auf Erreger, das Wasser abkochen.
- Verhindern, dass Fluss-, Bach- und Oberflächenwasser in den Brunnen gelangt.
- Durch Abdeckung aller Öffnungen und regelmäßige Kontrolle auf Tierkadaver sicherstellen, dass die Brunnen oder andere Trinkwasserquellen nicht durch Nagetiere kontaminiert sind.
- Kot von Nagetieren mit Handschuhen und einem feuchten Tuch beseitigen; Fegen vermeiden.
- Beim Schlachten von Hasen empfiehlt sich das Tragen von Handschuhen.
- Hasen, die einen kranken Eindruck machen oder sich ungewöhnlich verhalten, sollten nicht verwertet werden.
- Darauf achten, dass bei Schlachter- und Laborarbeiten ggf. freigesetzte Aerosole nicht in die Augen gelangen oder eingeatmet werden.
- Fleisch von Wildtieren grundsätzlich durchgaren.
- Vorbeugung durch Schutz vor Insekten- und Zeckenstichen, indem entsprechende Kleidung getragen und Insektenabwehrmittel verwendet wird.
- Zecken nach einem Zeckenstich möglichst schnell und ohne direkten Kontakt mit den Händen (Pinzette benutzen) entfernen.
- Nicht von Hunden oder Katzen ablecken lassen, die ggf. Kontakt zu toten oder kranken Wildtieren hatten.
- Eine gute Handhygiene ist in jedem Fall wichtig.
- Ein zugelassener Impfstoff gegen Tularämie liegt nicht vor.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
- Bei adäquater Therapie lassen die Symptome innerhalb von 48 Stunden deutlich nach.
- Ohne Therapie kann die Erkrankung viele Wochen lang andauern.
- Die Mortalität ohne Behandlung ist niedrig: < 1 %.
Komplikationen
- Relativ häufig treten eitrige Lymphknotenentzündungen auf, Inzision und Lokalbehandlung können notwendig werden.3
- Schwere Komplikationen sind selten.
- Möglich sind Multiorganversagen, DIC, Meningitis, Enzephalitis, Perikarditis, Peritonitis, Osteomyelitis, Milzruptur und Thrombophlebitis.
Prognose
- Bei früher Diagnose und adäquater Therapie ist im Allgemeinen von einer guten Prognose auszugehen.
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Illustrationen
Ulzerationen bei Hasenpest (Quelle: PHIL, CDC. Dank an Dr. Roger A. Feldman)
Ulzeration bei Hasenpest (Quelle: PHIL, CDC. Dank an Dr. Brachmann)
Quellen
Literatur
- Robert Koch Institut, Berlin, RKI Ratgeber 2016. www.rki.de
- ECDC, Solna, Sweden, European Centre for Disease Prevention and Control 2017. www.ecdc.europa.eu
- Snowden J, Simonsen KA. Tularemia. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–.2019 Apr 21. PMID:28613655. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Dahlstrand S, Ringertz O, Zetterberg B. Airborne tularemia in Sweden. Scand J Infect Dis 1971; 3: 7-16. PubMed
- Hjertqvist M. Förändrad spridning av harpest. Smittskyddsinstituttet, Nyhetsarkiv 2011.
- Friedrich-Loeffler-Institut, Institut für bakterielle Infektionen und Zoonosen (IBIZ), NRL für Tularämie www.fli.de
- Scheel O, Hoel T, Sandvik T et al. Susceptibility pattern of Scandinavian Francisella tularensis isolates with regard to oral and parenteral antimicrobial agents. APMIS 1993; 101: 33-6. PubMed
- BfArM: Fluorchinolone: Einschränkungen in der Anwendung aufgrund von möglicherweise dauerhaften und die Lebensqualität beeinträchtigenden Nebenwirkungen 16.11.18. www.bfarm.de
Autor*innen
- Vedat Altun, Facharzt für Innere Medizin und Allgemeinmedizin, Gävle
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).