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Infektiöse Endokarditis bei Erwachsenen

Zusammenfassung

  • Definition:Bei der infektiösen Endokarditis (IE) handelt es sich um eine Infektion nativer oder künstlicher Herzklappen, der endokardialen Oberfläche oder eines kardialen Implantates.
  • Häufigkeit:Jährliche Inzidenz ca. 2–10/100.000. Männer zu Frauen ca. 2:1.
  • Symptome:Anhaltendes Fieber, unspezifische Symptome wie Abgeschlagenheit, Schwitzen. Häufig auch Symptome durch Embolisierungen als initiales Ereignis.
  • Befunde:Fieber, neues oder verändertes Herzgeräusch. Klassische, wenn auch seltenere Veränderungen sind Splinter-Hämorrhagien der Nägel, Janeway-Läsionen, Oslerknötchen, Roth-Flecken. Evtl. Zeichen von Komplikationen: Herzinsuffizienz, Embolien.
  • Diagnostik:Diagnosestellung erfolgt durch Kombination aus Klinik, Labor und Bildgebung (Duke-Kriterien). Die wichtigsten Untersuchungsmethoden sind Blutkulturen und Echokardiografie.
  • Therapie:Antibiotische Therapie bei allen Patient*innen, ein herzchirurgischer Eingriff zur Sanierung ist bei ca. der Hälfte der Betroffenen notwendig.
  • Prophylaxe:Allgemeine präventive Maßnahmen sowohl für Patient*innen mit hohem als auch intermediärem Risiko, antibiotische Prophylaxe nur noch bei Hochrisikopatient*innen (Klappenprothesen, St. n. Endokarditis, bestimmte angeborene Herzfehler).

Allgemeine Informationen

Definition

  • Bei der infektiösen Endokarditis (IE) handelt es sich um eine Infektion1
    • nativer oder künstlicher Herzklappen
    • der endokardialen Oberfläche
    • eines kardialen Implantates (z.  B. Herzschrittmachersonden).

Klassifikation nach dem Infektionsweg

  • Beim Infektionsweg können unterschieden werden:2
    • ambulant erworben
    • durch medizinische Maßnahmen erworben (nosokomial und nichtnosokomial)
    • durch i.  v. Drogenabusus.

Häufigkeit

  • Inzidenz
    • jährliche Inzidenz in Europa ca. 2–10/100.000 Einw.3-4
  • Alter
    • Starke Zunahme des mittleren Alters in den vergangenen Dekaden, mehr als die Hälfte der Patient*innen sind >  50  Jahre.3
      • im Kindesalter selten (meist bei angeborenen Herzfehlern), jährliche Inzidenz 0,34–0,64 Fälle/100.000 Kinder 
  • Geschlecht
    • Männer zu Frauen ca. 2:15
  • Ursachen
    • zunehmende Anzahl von IE im Bereich von implantiertem Material (v.  a. Herzklappen, Schrittmachersonden)6
    • 25–30  % der IE treten mittlerweile infolge medizinischer Maßnahmen auf.7

Ätiologie und Pathogenese

Pathogenese

  • Ein normales Endothel ist resistent gegenüber einer Kolonisierung durch Keime.6
  • Ein Endothelschaden kann verursacht werden durch sog. Jet-Läsionen aufgrund turbulenter Strömung oder z.  B. durch Elektroden/Katheter.6
    • DesweiterenDes Weiteren können chronisch-entzündliche Gewebeprozesse wie bei rheumatischen Herzerkrankungen oder degenerativen Klappenveränderungen eine Besiedlung begünstigen.6
  • Durch den Endothelschaden wird subendotheliales Kollagen und andere Matrixmoleküle freigelegt, an die sich Thrombozyten und Fibrin binden und eine sog. sterile Vegetation bilden.8
  • Im Folgenden kommt es zur Besiedlung durch zirkulierende Bakterien mit spezifischen Anheftungseigenschaften.6
  • Die Bakterien vermehren sich in situ, stimulieren die weitere Anbindung von Thrombozyten und Fibrin und formen so die infizierte Vegetation.8
  • Hohe Bakteriendichte und die wachsenden und zunehmend brüchige Vegetation sind für die 4 Mechanismen verantwortlich, die die meisten klinischen Bilder und Komplikationen verursachen:8
    1. Klappendestruktion und Herzinsuffizienz
    2. mikro- und makrovaskuläre Embolisierung
    3. septische Organinfektion von Gehirn, Nieren, Milz, Lunge
    4. immunologische Phänomene wie Glomerulonephritis.

Erregerspektrum

  • Über 80 % der Fälle sind zurückzuführen auf:6
    • Staphylokokken (Staphylococcus aureus, Koagulase-negative Staphylokokken)
    • Streptokokken
    • Enterokokken.
  • Ein kleinerer Teil der IE wird durch gramnegative Bakterien oder Pilze verursacht.9
    • gramnegative Bakterien der HACEK-Gruppe: (Haemophilus Spezies, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella)
    • Pilzinfektionen vor allem durch Candida und Aspergillus

Zeitlicher Verlauf

  • Nach dem Auftreten und zeitlichen Verlauf der Symptome kann die IE klassifiziert werden in:10
    • akut (Tage bis zu 6 Wochen)
    • subakut (6 Wochen bis 3 Monate)
    • chronisch (>  3 Monate).

Prädisponierende Faktoren

  • Risikofaktoren (und Prävalenzen) bei Patient*innen in Europa mit definitiver Diagnose einer Endokarditis:4,11
    • veränderte Nativklappen (z.  B. bikuspide Aortenklappe) (31  %)
    • invasive Prozedur in den vergangenen 60 Tagen (25  %)
    • Herzklappenprothese (20  %)
    • Herzschrittmacher (12  %)
    • angeborener Herzfehler (10  %)
      • Im Kindesalter sind angeborene Herzfehler der entscheidende prädisponierende Faktor für eine IE.12 
    • i.  v. Drogenkonsum (9  %)
    • St.  n. Endokarditis (7  %).

ICPC-2

  • K70 Infektion des Herz-/Kreislaufsystems
  • K83 Herzklappenerkrankung NNB

ICD-10

  • I33 Akute und subakute Endokarditis
    • I33.0 Akute und subakute infektiöse Endokarditis
    • I33.9 Akute Endokarditis, nicht näher bezeichnet
  • I38 Endokarditis, Herzklappe nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Vom Nachweis durch pathologische Präparate z.  B. nach Klappen-OP abgesehen, beruht die klinische Diagnose der IE auf der Assoziation zwischen:1213
    • Infektion und
    • endokardialer Beteiligung.
  • Die modifizierten Duke-Kriterien weisen insgesamt eine Sensitivität von ca. 80  % auf.1213
  • Die Anwendung der Duke-Kriterien beruht auf einer Synthese verschiedener Befunde aus:
    • Klinik
    • Mikrobiologie
    • Bildgebung.
  • Für eine Diagnose früh im klinischen Verlauf ist die Sensitivität geringer, insbesondere bei Endokarditiden an Klappenprothesen oder Schrittmachersonden (unauffällige oder uneindeutige Echokardiografie in 30  % der Fälle).1213

Leitlinie: Diagnostische Kriterien1213

Modifizierte Duke-Kriterien

Major-Kriterien
  1. Blutkulturen positiv für eine IE
    • endokarditistypische Mikroorganismen in 2zwei unabhängigen Blutkulturen
    • Mikroorganismen vereinbar mit einer IE in anhaltend positiven Blutkulturen
    • eine einzelne positive Blutkultur mit Coxiella burnetii
  2. Bildgebung positiv für eine IE
    • Echokardiografie positiv für IE
    • nuklearmedizinische Untersuchung (PET/CT oder SPECT/CT) positiv für IE
    • im Herz-CT definitiv nachgewiesene paravalvuläre Läsionen
Minor-Kriterien
  1. Prädisposition: prädisponierende Herzerkrankung oder intravenöseri. v. Drogenabusus
  2. Fieber: Körpertemperatur >  38  °C
  3. Vaskuläre Phänomene: schwere arterielle Embolien, septische Lungeninfarkte, mykotisches Aneurysma, intrakranielle Blutungen, konjunktivale Einblutungen, Janeway-Läsionen
  4. Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler-Knoten, Roth-Spots, Rheumafaktoren
  5. Mikrobiologischer Nachweis: Positive Blutkulturen, die nicht einem Hauptkriterium (s.  o.) entsprechen, oder serologischer Nachweis einer aktiven Infektion mit einem mit IE zu vereinbarenden Organismus.

Definition der infektiösen Endokarditis gemäß der modifizierten Duke-Kriterien

Definitive IE
  • 2 Major Kriterien – oder –
  • 1 Major und 3 Minor Kriterien – oder –
  • 5 Minor Kriterien
Mögliche IE
  • 1 Major- und ein Minor-Kriterium – oder –
  • 3 Minor-Kriterien

Anamnese

Klinische Untersuchung

  • Herz
    • Herzgeräusch
      • neues Geräusch (ca. 50  %)9
      • Zunahme eines bestehenden Geräuschs (20  %)9
    • Zeichen der Herzinsuffizienz (als Folge zunehmender Insuffizienz betroffener Herzklappen)
    • Arrhythmie
  • Haut  
    • Petechien (häufig, aber unspezifisch)1415
    • Splinter-Hämorrhagien (dunkle, rote Linien im Nagelbett, 8  %)6
    • Janeway-Läsionen (schmerzlose, kleine Einblutungen der Handflächen oder Fußsohlen, 5  %)6
    • Osler-Knötchen (3  %)9
      • kleine, schmerzhafte subkutane Knötchen im Bereich der Fingerspitzen oder Zehen
  • Auge
    • konjunktivale Hämorrhagie (5  %)6
    • Roth-Flecken (retinale Hämorrhagie, 5  %)6
  • Abdomen
  • Zentrales Nervensystem

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labor

  • Blut
  • Urin

    • EKG

    Diagnostik bei Spezialist*innen

    Mikrobiologie

    • Blutkultur
      • mindestens 3 Blutkulturpaare (aerob, anaerob) im Abstand von je einer halben Stunde1213
      • Abnahme vor Beginn der antibiotischen Therapie1213
      • Bakteriämie üblicherweise konstant1213
        • Eine Fieberspitze muss für die Abnahme nicht abgewartet werden.
        • Bei Keimnachweis sind meistens alle 3 Blutkulturen positiv, bei lediglich einer positiven Blutkultur ist die Diagnose fraglich.
      • Bei bis zu 30  % der Fälle mit IE gelingt kein Keimnachweis (blutkulturnegative infektiöse Endokarditis).1213
    • Spezielle Nährmedien, Serologie, PCR
      • ergänzende Diagnostik bei blutkulturnegativer IE, z.  B. hinsichtlich Brucella, Coxiella, Bartonella, Thropheryma whipplei, Legionellen, Mykoplasmen, Pilzen1213

    Bildgebung

    Echokardiografie
    • Darstellung von Vegetationen, Abszessen, Pseudoaneurysmen, Perforationen, Dehiszenzen von Klappenprothesen sowie der hämodynamischen Auswirkungen (v.  a. Klappeninsuffizienzen)
    • Transthorakale Echokardiografie (TTE) ist die First-Line-Methode bei V.  a. IE.1213
    • Eine transösophageale Echokardiografie (TEE) sollte durchgeführt werden bei:1213
      • klinischem V.  a. IE und negativer oder uneindeutiger TTE
      • klinischem V.  a. IE und Vorhandensein einer Klappenprothese oder eines intrakardialen Gerätes (Herzschrittmacher, Defibrillator).
    • Die Sensitivität der TTE beträgt 70  % für Nativklappen und 50  % für Klappenprothesen.
    • Die Sensitivität der TEE beträgt 96  % für Nativklappen und 92  % für Klappenprothesen.
  • MRT
    • Sensitivstesensitivste Methode zur Darstellung zerebraler Läsionen
  • CT
    • Darstellung von Abszessen, Pseudoaneurysmen1213
    • Akzeptableakzeptable Alternative zur MRT für die Darstellung zerebraler Läsionen bei kritisch kranken Patient*innen1213
  • Nuklearmedizin (18F-FDG-PET/CT oder SPECT/CT)
    • Option nur im Einzelfall, erhöht v.  a. die Sensitivität für die Diagnose einer IE von Klappenprothesen1314

    Indikationen zur Klinikeinweisung

    • Bei V.  a. infektiöse Endokarditis Einweisung, bei bestehendem oder zu erwartendem kompliziertem Verlauf möglichst in ein spezialisiertes Zentrum (Endokarditis-Team)1213

    Therapie

    Therapieziele

    • Infektion ausheilen.
    • Komplikationen vermeiden.

    Allgemeines zur Therapie

    • Prinzip der Behandlung3
      • Alle Patient*innen erhalten eine antimikrobielle Therapie.
      • Ein Teil der Patient*innen erhält einen kardiochirurgischen Eingriff zur Sanierung.

    Antibiotische Therapie

    Therapiedauer

    • 2–6 Wochen bei Nativklappen-Endokarditis1213
    • Mindestens 6 Wochen bei Klappenprothesen-Endokarditis1213

    Wahl der Antibiotika

    • Die Behandlung richtet sich gegen den spezifischen Keim, der durch die mikrobiologische Diagnostik identifiziert wurde.
    • Abhängig vom verursachenden Keim gibt es spezifische Therapieempfehlungen in den aktuellen Leitlinien.1213
    • Bis zum Vorliegen der mikrobiologischen Ergebnisse wird eine empirische antibiotische Behandlung durchgeführt (siehe Leitlinienkasten).

    Kardiochirurgische Therapie

    • Ca. 50  % der Patient*innen mit IE müssen aufgrund schwerer Komplikationen operativ saniert werden.1314
      • Einige wichtige Indikationen zur Operation sind im Leitlinienkasten aufgeführt.
    • DesweiterenDes Weiteren müssen infizierte Sonden/Aggregate entfernt werden.3
    • Grundprinzip der Operation ist die komplette Entfernung des infektiösen Materials.1314
    • Der Trend geht zu einem frühen chirurgischen Eingreifen aufgrund wahrscheinlich besserer Prognose.1516-1617 

    Leitlinie: Therapeutische Maßnahmen bei infektiöser Endokarditis1213

    Initiale empirische antibiotische Therapie

    • Nativklappen-Endokarditis oder Klappenprothesen-Endokarditis >  12 Monate postoperativ
    • Ampicillin 12  g/d i.  v. (in 4–6 Dosen) + (Flu)cloxacillin 12  g/d i.  v. (in 4–6 Dosen) + Gentamicin 3  mg/kg/d i.  v. (in 1 Dosis)
    • Bei Penicillinallergie: Vancomycin 30–60  mg/kg/d i.  v. (in 2–3 Dosen) + Gentamicin 3  mg/kg/d i.  v. (in 1 Dosis)
  • Klappenprothesen-Endokarditis <  12 Monate postoperativ
    • Vancomycin 30  mg/kg/d i.  v. (in 2 Dosen) + Gentamicin 3  mg/kg/d i.  v. (in 1 Dosis) + Rifampicin 900 (–1.200)  mg/d i.  v. oder oral in 2 oder 3 Dosen

    Chirurgische Therapie

    • Aorten- oder Mitralklappen-Endokarditis mit schwerer Klappeninsuffizienz oder Obstruktion und konsekutivem Lungenödem oder kardiogenem Schock (notfallmäßig)
    • Aorten- oder Mitralklappen-Endokarditis mit schwerer Klappeninsuffizienz oder Obstruktion und konsekutiven Herzinsuffizienzzeichen (dringend)
  • Unkontrollierte Infektion
    • Lokal unkontrollierte Infektion (Abszess, falsches Aneursyma, Fistel, wachsende Vegetation) (dringend)
    • Infektion durch Pilze oder multiresistente Keine (elektiv-dringend)
  • Embolieprävention
    • Aorten- oder Mitralklappen-Endokarditis mit persistierenden Vegetationen >  10  mm nach einem embolischen Ereignis trotz adäquater antibiotischer Therapie (dringend)

    Verlauf, Komplikationen, Prognose

    Komplikationen

    Verlauf und Prognose

    • Unbehandelt verläuft die Erkrankung fast immer tödlich.
    • Eine verzögerte Diagnose ist mit einer erhöhten Mortalität verbunden.4,1718
    • Die 1-Jahres-Mortaliät wird in Beobachtungsstudien mit ca. 20–25  % angegeben.4
    • Eine multidisziplinäre Diagnostik und Therapie im Endokarditis-Team führt zu verbesserter Qualität und Rückgang der Mortalität bis unter 10 %.1314,1819

    Verlaufskontrolle

    • Insbesondere im ersten Jahr nach Krankenhausentlassung regelmäßige klinische und echokardiografische Kontrollen1213
    • Patient*innen sollten informiert sein über:1213
      • die Möglichkeit eines Rezidivs und über die Notwendigkeit sofortiger Abklärung bei neu auftretendem Fieber.
      • eine Endokarditisprophylaxe inklusive der Notwendigkeit präventiver Zahn- und Hauthygiene.

    Leitlinie: Prädiktoren für eine schlechte Prognose bei Patient*innen mit infektiöser Endokarditis1213

    • Patientencharakteristika
      • höheres Alter
      • Infektion von Klappenprothesen
      • Diabetes mellitus
      • Komorbiditäten (z.  B. Gebrechlichkeit, Immunsuppression, renale oder pulmonale Erkrankung)
    • Klinische Komplikationen einer infektiösen Endokarditis
    • Mikroorganismen
      • Staphylococcus aureus
      • Pilze
      • gramnegative Bakterien außerhalb der HACEK-Gruppe
    • Echokardiografische Befunde
      • periannuläre Komplikationen
      • schwere linksseitige Klappeninsuffizienz
      • niedrige linksventrikuläre Ejektionsfraktion
      • pulmonale Hypertonie
      • große Vegetationen
      • schwere Klappenprothesendysfunktion
      • vorzeitiger Mitralklappenschluss und andere Zeichen eines erhöhten diastolischen Drucks

    EndokarditisprophylaxeEndokarditis-Prophylaxe

    • Im Gegensatz zu früher wird die Empfehlung zur antibiotischen Prophylaxe mittlerweile auf Hochrisikopatient*innen (Klappenprothesen, St.  n. Endokarditis, bestimmte angeborene Herzfehler) beschränkt.1213
    • Bei intermediärem Risiko wird keine antibiotische Prophylaxe mehr empfohlen, dies betrifft vor allem häufige Klappenveränderungen wie Klappenverkalkungen, bikuspide Aortenklappen, Mitralklappenprolaps1213
    • Den Patient*innen sollte unabhängig vom Risikostatus die Bedeutung der Prävention, d.  h. einer guten Zahn- und Hauthygiene, vermittelt werden.1213

    Leitlinie: Endokarditis-Prophylaxe1213

    Hochrisiko-Patient*innen, für die eine antibiotische Prophylaxe bei Hochrisikoeingriffen empfohlen wird

    • Patient*innen mit einer Klappenprothese (inkl. transkutan implantierter Klappen) oder Klappenrekonstruktion unter Verwendung prothetischen Materials
    • St.  n. infektiöser Endokarditis
    • Patient*innen mit angeborenen Herzfehlern
      • alle zyanotischen Herzfehler
      • St.  n. Korrektur eines Herzfehlers unter Verwendung von prothetischem Material in den ersten 6 Monaten nach OP oder lebenslang bei residuellem Shunt/residueller Klappeninsuffizienz

    Empfehlungen zur antibiotischen Prophylaxe für Hochrisikopatient*innen

    • Antibiotische Prophylaxe empfohlen bei zahnärztlichen Eingriffen mit Verletzung des Zahnfleischs oder der oralen Mukosa
    • Für andere zahnärztliche Prozeduren sowie Prozeduren am Respirationstrakt, Gastrointestinaltrakt, Urogenitaltrakt oder im Bereich von Haut/Weichgewebe wird eine antibiotische Prophylaxe nicht empfohlen. 

    Antibiotika für die Prophylaxe bei Hochrisikopatient*innen

    • Amoxicillin oder Ampicillin 2  g oral oder i.  v. (1-x-Dosis 30–60  min vor der Prozedur)
    • Bei Penicillinallergie: Clindamycin 600  mg oral oder i.  v. (1-x-Dosis 30–60  min vor der Prozedur)

    Allgemeine Präventionsmaßnahmen für Patient*innen mit hohem und intermediärem Risiko

    • Strikte Zahn- und Hauthygiene
      • zahnärztliche Kontrolle mindestens 2  x  jährlich bei hohem und 1  x  jährlich bei intermediärem Risiko
    • Desinfektion von Wunden
    • Antibiotische Behandlung jedes bakteriellen Fokus
    • Keine Selbstmedikation mit Antibiotika
    • Verzicht auf Tätowierung und Piercing

    Patienteninformationen

    Patienteninformationen in Deximed

    Illustrationen

    Herz_abb1.jpg
    Das Herz

    Quellen

    Leitlinien

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    • Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie und angeborene Herzfehler. Infektiöse Endokarditis und Endokarditisprophylaxe. S2k, Stand 2022. www.dpgk.org

    Literatur

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    Autor*innen

    • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
    • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
    I33; I330; I339; I38 Endokarditis,
    infeksiøs endokarditt; Endokarditt profylakse; endokardittprofylakse; k70 infektionssjukdom i cirkulationsorganen; infektiös endokardit; endokardit profylax; Endokardit, infektiös; infektiöse endokarditis bei erwachsenen; Endokarditis, infektiöse, Erwachsene
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    Infektiöse Endokarditis bei Erwachsenen
    CCC MK 14.02.2023 neue kinderkardiologische LL berücksichtigt, kaum Änderungen. Bild eingefügt 5.7.21 UB DDD MK 18.06.2018 Stück fehlende LL ergänzt
    BBB MK 04.11.2021 umfassend überarbeitet und umgeschrieben, aktuelle Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe. Check GO 28.1. MK 13.9.17 vollständig überarbeitet, Leitlinien eingefügt
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    Definition:Bei der infektiösen Endokarditis (IE) handelt es sich um eine Infektion nativer oder künstlicher Herzklappen, der endokardialen Oberfläche oder eines kardialen Implantates.
    Herz/Gefäβe/Kreislauf
    Endokarditis, infektiöse
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    endokarditis-infektioeseinfektiose
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    Endokarditis, infektiöse
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