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Nichtsprachliche, kognitive Symptome nach einem Schlaganfall

Allgemeine Informationen

Definition

  • Häufiges Auftreten kognitiver Symptome nach einem Schlaganfall1-3
  • Sowohl akute Verschlechterung nach Schlaganfall als auch anhaltende kognitive Defizite nach mehreren Jahren4
  • Eine Erfassung der kognitiven Defizite im Rahmen des ersten Assessments nach Schlaganfall ist wichtig, da der Fokus häufig einseitig auf den motorischen Symptomen liegt.5
  • Zu den häufigsten Symptomen zählen:
    • Neglect: halbseitig herabgesetzte Aufmerksamkeit
    • Schwierigkeiten mit der räumlichen Wahrnehmung; Schwierigkeiten mit räumlich-konstruktiven Tätigkeiten 
    • Apraxie: Schwierigkeiten bei der Ausführung von willkürlich zielgerichteten Tätigkeiten aufgrund einer gestörten Koordination der Einzelelemente von Bewegungsabläufen.
  • Die Symptomatik tritt auf:
    • bei mehr als der Hälfte der Patient*innen während der akuten Phase
    • bei etwa 1/4 der Betroffenen auch im weiteren Verlauf.

Häufigkeit

  • Unterschiedliche Angaben zur Häufigkeit von kognitiven Defiziten nach Schlaganfall6
    • unterschiedliche Definitionen
    • unterschiedliche Populationen
    • Verwendung von Untersuchungsmethoden mit unterschiedlicher Sensitivität 
  • Einige Störungen treten gehäuft auf, z. B.:
    • Apraxie
    • Neglect  
      • z. B. bei Schädigung der rechten Hemisphäre 2 Tage nach Schlaganfall Neglect bei 82 % der Patient*innen7
    • Probleme mit Raumwahrnehmung und Richtung.

Wichtig: Kognitive Defizite erkennen!

  • Problemorientierte Ausrichtung der Rehabilitationsmaßnahmen 
  • Nicht nur sensomotorische, sondern auch kognitive Funktionen sind wichtig für die Wiedererlangung der Autonomie.8-9
  • Eine ärztliche Aufklärung von Patient*innen, Angehörigen und Pflegepersonal ist notwendig.
    • Das Funktionsniveau ist möglicherweise stärker herabgesetzt als die sensomotorischen Symptome nahelegen.

Apraxie

  • Eingeschränkte Fähigkeit zur Ausführung willkürlicher zielgerichteter Tätigkeiten
    • Paresen, sensorische Defizite oder Probleme des Bewegungsapparates nicht ursächlich
  • Schwierigkeiten mit:
    • Teilbewegungen einer motorischen Sequenz oder
    • Ausführung der richtigen Reihenfolge von Einzelelementen in einem Bewegungsablauf.
  • Klinische Symptome
    • Tendenz zur Perseveration (stereotype Wiederholung einer einzelnen Bewegung)
    • Schwierigkeiten, eine Aufgabe in Angriff zu nehmen.
    • Schwierigkeiten bei der Verwendung von Werkzeugen
    • Probleme beim Gebrauch von Gegenständen
    • eingeschränkte Abstimmung der Griffstärke auf eine bestimmte Tätigkeit 
    • ungeschickte Bewegungen
  • Apraxie häufig mit Schädigungen der linken Hemisphäre assoziiert
  • Nicht selten gleichzeitig Aphasie
    • Im Einzelfall schwierige Abgrenzung: Patient*innen erscheinen u. U. apraktisch, da aufgrund des eingeschränkten Sprachverständnisses Aufforderungen nicht umgesetzt werden können.
  • Untersuchung auf Apraxie
    • Fordern Sie die Patient*innen zu alltäglichen Tätigkeit wie Haare bürsten oder Zähne putzen auf.
    • Zeigen Sie die richtigen Bewegungsabläufe und lassen Sie die Patient*innen diese nachahmen.

Probleme mit Raumwahrnehmung und Richtung

  • Störungen der visuellen Lokalisation durch ungenaue10
    • okulomotorische Operationen (Sakkaden, Fixationen)
    • manuelle Operationen (Zeige- bzw. Greifbewegungen).
  • Dadurch Schwierigkeiten bei nahezu allen visuell gesteuerten Tätigkeiten10
  • Schwierigkeiten, Teile eines Ganzen zusammenzusetzen.
  • Probleme, das Verhältnis zwischen dem eigenen Körper und umgebendem Raum zu erfassen.
  • Probleme mit dem Verhältnis der Körperteile untereinander und mit der Unterscheidung zwischen rechts und links
  • Unfähigkeit, Abstände richtig einzuschätzen, z. B.:
    • Fehlgriff nach einem auf einem Tisch stehenden Glas
    • fehlerhaftes Eingießen einer Flüssigkeit ins Glas.
  • Probleme mit den Verhältnissen von Gegenständen zueinander
  • Probleme mit Raumwahrnehmung und Richtung enthalten häufig Elemente von Agnosie.

Agnosie

  • Störung des Erkennens trotz intakter Sinnesorgane
  • Reine Agnosie recht selten, häufiger als Teil einer gestörten Raum- und Richtungswahrnehmung
  • Unterschiedliche Agnosieformen
    • taktile Agnosie
      • Beispiel: Gegenstand in der Hand wird nicht erkannt trotz erhaltener sensorischer Funktion.
    • visuelle Agnosie
      • Unfähigkeit zur Erkennung und Einordnung des Gesehenen trotz intakter visueller Wahrnehmung
    • Prosopagnosie
      • Unfähigkeit, Gesichter wiederzuerkennen.
    • auditive Agnosie
      • Die Bedeutung von Wörtern wird nicht erkannt trotz intakten Gehörs.

Neglect

  • Verminderte Wahrnehmung einer Körper- oder Raumhälfte
  • Keine Wahrnehmung von Reizen auf der betroffenen Seite
  • Meist Neglect der linken Seite bei St. n. rechtshemisphärischem Insult
    • Tritt oft zusammen mit Hemianopsie auf.5
  • Arten des Neglects: Verschiedene Sinnesmodalitäten können betroffen sein, häufig auch in kombinierter Form.
    • visueller Neglect
      • Abweichung der Blickachse zur geschädigten Hirnseite
      • Gegenstände und Personen auf der Neglectseite werden übersehen.
    • akustischer Neglect
      • keine Wahrnehmung von Geräuschen auf der Neglectseite
      • Schwierigkeiten mit der Zuordnung der Richtung von Geräuschen
    • somatosensibler Neglect
      • keine Wahrnehmung von Berührung und Schmerz auf der Neglectseite
      • fälschliche Zuordnung von Reizen auf die nicht betroffene Seite
    • motorischer Neglect
      • kaum motorische Aktivität auf der Seite des Neglects
    • olfaktorischer Neglect
      • Von geringerer praktischer Bedeutung, da die Wahrnehmung von Gerüchen über die andere Seite möglich ist.
  • Ausmaß des Neglects
    • Auftreten in unterschiedlichsten Schweregraden zwischen:
      • unbedeutender halbseitiger Unaufmerksamkeit, aufdeckbar nur mit neuropsychologischen Tests und
      • vollkommener Vernachlässigung der erkrankten Körperhälfte.
  • Neglect ist abzugrenzen gegenüber z. B. halbseitigem Gesichtsfeldsausfall (Hemianopsie) oder halbseitig herabgesetztem Tastsinn.
    • gleichzeitiges Auftreten beider Störungen möglich
  • Neglect nicht zu verwechseln mit psychisch bedingter Leugnung

Untersuchung auf Neglect

  • Untersuchungen auf Neglect sind mit verschiedenen Testverfahren möglich.11-12
  • Einfache Bedside-Tests13
    • Ansprache von beiden Seiten
    • Setzen eines Reizes gleichzeitig auf beiden Seiten, z. B. Berührung: keine Wahrnehmung des Reizes auf der Neglectseite (Extinktionsphänomen)
    • Lesefähigkeit von Beginn und Ende einer Druckzeile gleich gut?
    • Benutzung des ganzen Blatts beim Schreiben?
    • Beschreibung eines Bildes: Erfassung der Bildelemente auf beiden Seiten?
  • Formale Tests13
    • Markierung verschiedener Linien in der Mitte
    • Markierung von gleichmäßig auf einem Blatt Papier verteilten Kreisen und Kreuzen
    • Zeichnen von Objekten, Gesichtern etc.: Unvollständigkeit auf der Neglectseite?
    • Verteilung von Objekten auf einer Fläche: gleichmäßige Verteilung?

Anosognosie

  • Nichterkennen einer krankhaften Veränderung, z. B. einer Parese
  • Häufig Überspielung des Defizits durch Konfabulationen
  • Kognitives Verlustphänomen, abzugrenzen von einer eher psychologisch bedingten Verleugnung der Erkrankung.

Störungen von Gedächtnis und Orientierung

  • Demenz im Rahmen einer zerebrovaskulären Erkrankung möglich
  • Mögliche Symptome bei Schlaganfall-Patient*innen auch ohne Erfüllung der Kriterien für Demenz:14
    • herabgesetztes Erinnerungsvermögen
    • verminderte Aufmerksamkeit
    • Konzentrationsstörungen
    • leichte Ablenkbarkeit.
  • Beeinträchtigungen für Betroffene häufig ebenso belastend wie motorische Behinderungen15
  • Patient*innen mit leichten bis mittelschweren Gedächtnisstörungen sollen ein spezifisches kognitives Training erhalten (z. B. bildhafte Vorstellungen).16
    • Wirksamkeit abhängig von der Trainingshäufigkeit (mindestens 10 Sitzungen empfehlenswert)
  • Heutzutage sollten auch elektronische Erinnerungshilfen (z. B. Smartphone-Kalender) als Kompensationsstrategie therapeutisch einbezogen werden (sofern Bereitschaft und Interesse der Patient*innen vorhanden).16

Schwierigkeiten mit der Verhaltenskontrolle

  • Besonders ausgeprägte Störungen der Verhaltenskontrolle bei Schädigungen des Frontalhirns
    • Symptomatik abhängig von Lokalisation, Akuität und Ausmaß13
      • Analytisches Denken gestört.
      • Vorstellungskraft vermindert.
      • Bewusstsein eingeengt.
      • Flexibilität reduziert.
      • Gedächtnis und Konzentration gestört.
      • Antrieb gemindert.
      • Wesen verändert.
      • Sozialverhalten gestört.
  • Symptomatik häufig auch belastend für Angehörige
    • Eine Aufklärung über die Ursachen dieser Symptome ist wichtig.

Emotionale Inkontinenz

  • Variante der mangelhaften Verhaltenskontrolle
  • Beispielsweise heftige Weinanfälle bei wenig oder gar nicht emotional geladenen Ereignissen
  • Abgrenzung gegen Depression
  • Seltener Manifestation der emotionalen Inkontinenz durch der Situation unangemessenes, lautes Lachen
  • Symptome können als außerordentlich belastend empfunden werden und zu Verunsicherung führen.
  • Ausführliche Informationen zu Merkmalen und Ursachen wichtig
  • In ausgeprägten Fällen evtl. Therapieversuch mit Antidepressiva vom Typ der SSRI
    • Effekt auch bei Patient*innen ohne klinische Depression17

Lokalisation der Schädigung und Symptome

  • Komplexer Zusammenhang zwischen Lokalisation der Hirnschädigung und der Ausprägung kognitiver Symptome
    • Eine normale Aktivität anatomisch getrennter Hirnbereiche ist die Voraussetzung für eine ungestörte kognitive Funktion.
  • Ähnliche Symptombilder durch Schädigungen unterschiedlicher Hirnbereiche möglich
  • Andererseits treten bestimmte Komplexe kognitiver Störungen gehäuft auf bei bestimmten Lokalisationen des Schlaganfalls, z. B.:
    • Probleme mit der Raum- und Richtungswahrnehmung bei Schädigungen im hinteren Teil des Parietallappens
    • Verhaltensauffälligkeiten und ein gestörtes Urteilsvermögen bei Schädigungen im Frontallappen.
  • Bestimmte kognitive Defizite vorwiegend bei Schädigungen der rechten oder der linken Hemisphäre
    • ausgeprägte dysexekutive Syndrome nach bilateralen Infarkten (selten) bzw. nach großen Anterior- oder Mediainfarkten18

Charakteristische Symptome bei Schädigung der linken Hemisphäre

  • Die linke Hemisphäre ist besonders wichtig für Sprache und Handlungsabfolgen.
  • Daher Aphasie und Apraxie typische kognitive Symptome bei einer Schädigung der linken Hemisphäre
  • Häufig verlangsamtes, impulsgemindertes, selbstkritisches und deprimiertes Verhalten
  • Aufgrund der Sprachschwierigkeiten verbale Instruktionen häufig wenig hilfreich
  • Günstiger ist Demonstrieren von Bewegungen und Handlungen.

Charakteristische Symptome bei Schädigung der rechten Hemisphäre

  • Die rechte Hemisphäre ist besonders wichtig für Koordination und gleichzeitige Wahrnehmung unterschiedlicher Reize.
  • Bei einer Schädigung häufig:
    • Probleme mit Raumwahrnehmung und Richtung
    • Neglect
    • verminderte Aufmerksamkeit
    • eingeschränktes Urteilsvermögen
    • mangelnde Krankheitseinsicht
    • impulsive und fahrige Verhaltensweisen.
  • Häufig sind sprachliche Fähigkeiten erhalten, verbale Instruktionen werden als hilfreich empfunden.
  • Nach rechtshemisphärischen (v. a. parietalen) Schädigungen ist eine Untersuchung der räumlichen Aufmerksamkeitsausrichtung empfohlen.19
  • Systematisierung der Verhaltensbeobachtung bei Aufmerksamkeitsstörungen mit Schätzskalen und Fragebögen19

Untersuchung der kognitiven Funktionen

  • Es wird empfohlen, im Rahmen eines Basisassessments auch mögliche kognitive Beeinträchtigungen zu erfassen.5
  • Orientierende Beurteilung der kognitiven Funktionen durch Hausärzt*innen
    • bei Bedarf Überweisung an Spezialist*innen
    • Bei Verdacht auf Bestehen kognitiver Probleme sollten die Patient*innen einer differenzierten Diagnostik und ggf. Therapie zugeführt werden (z. B. Ergotherapie, Neuropsychologie).5
  • Im Praxisalltag wichtige Erkenntnisse durch Beobachtung der Patient*innen bei Alltagsaktivitäten kombiniert mit einfachen, zielgerichteten Untersuchungen
  • Orientierende Untersuchung nach Schlaganfall, z. B. mit Mini Mental Status (MMS) möglich5
    • allerdings zur Erfassung der kognitiven Störungen nach Schlaganfall weniger gut geeignet als zur Erfassung einer Demenz
  • Ggf. Zusammenarbeit mit Ergotherapeut*innen hilfreich
    • Kompetenzen in Bezug auf die Beurteilung der kognitiven Funktionen
  • Untersuchung der kognitiven Fähigkeiten ratsam5
    • vor Rückkehr ins Berufsleben
    • vor Wiederbeginn des Autofahrens
  • Neuropsychologische Untersuchung
    • optimale Beurteilung der kognitiven Funktion 
      • Gilt als Goldstandard.
      • Ist allerdings aufwändig.

Training und Rehabilitation bei kognitiven Ausfällen

  • Unterschiedliche Einsicht in Folgen des Schlaganfalls bei Patient*innen
    • z. B. Paresen meistens für die Patient*innen unmittelbar erkenn- und verstehbar
    • Bei kognitiven Störungen sind Verständnis und Akzeptanz häufig schwieriger zu erzielen.
  • Neuropsychologische Rehabilitation strebt Verbesserung der kognitiven Defizite an.
    • eindeutige wissenschaftliche Evidenz allerdings noch gering20-22
  • Versuch der Minimierung der Folgeschäden v. a. in den 6 Monaten nach Schlaganfall durch auf die betroffene Person abgestimmtes Training23
  • Mechanismen der neuropsychologischen Rehabilitation23
    • Restitution
      • Wiederherstellung gestörter kognitiver Funktionen
      • z. B. durch Übernahme der gestörten Funktion durch nichtgeschädigte Hirnareale
    • Kompensation
      • Übernahme und Ausgleich von Verhaltensweisen und Leistungen durch andere kognitive Mechanismen
      • trotz andersartigem kognitivem Mechanismus für die Umgebung ähnliches Verhalten sichtbar
    • Adaptation
      • situative Anpassung bei dauerhaften kognitiven Defiziten hinsichtlich:
        • beruflicher Tätigkeiten
        • sozialer Beziehungen
        • Hilfsmitteleinsatz.
  • Trainingsmethoden23
    • unspezifische Stimulation
      • allgemeine Sinnesanregungen zur globalen Leistungssteigerung
    • spezifische Stimulation, z. B.:
      • computergestützte Verfahren zur Verbesserung von Aufmerksamkeit und Gedächtnis
      • Einsatz von Hilfsmitteln, z. B. Tagebuch bei Gedächtnisstörungen
      • Einüben gezielter mentaler Strategien
      • Belastungsproben, z. B. vor Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess
      • psychotherapeutische Gespräche.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

  • Krankheitsverlauf und Prognose
    • in der Regel in der ersten Phase nach Schlaganfall raschere Besserung, im Verlauf langsamere Fortschritte 
    • Bei einem substanziellen Anteil der Schlaganfall-Patient*innen (etwa 15–20 %) bleiben nichtsprachliche kognitive Funktionsstörungen bestehen.

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Schlaganfall. AWMF-Leitlinie Nr. 053-011. S3, Stand 2020. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Rehabilitation bei Störungen der Raumkognition. AWMF-Leitlinie Nr. 030-126. S1, Stand 2017. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Aufmerksamkeitsstörungen, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-135. S2e, Stand 2011. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Diagnostik und Therapie von Gedächtnisstörungen bei neurologischen Erkrankungen. AWMF-Leitlinie Nr. 030-124. S2e, Stand 2020. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Diagnostik und Therapie von exekutiven Dysfunktionen bei neurologischen Erkrankungen. AWMF-Leitlinie Nr. 030-125. S2e, Stand 2019. www.awmf.org

Literatur

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  3. Feigin VL, Barker-Collo S, Parag V, Senior H, Lawes CM, Ratnasabapathy Y, et al. Auckland Stroke Outcomes Study. Part 1: Gender, stroke types, ethnicity, and functional outcomes 5 years poststroke. Neurology. 2010;75(18):1597–607. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Levine DA, Galecki AT, Langa KM, et al. Trajectory of cognitive decline after incident stroke. JAMA 2015;314(1):41-51 . doi:10.1001/jama.2015.6968 DOI
  5. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Schlaganfall. AWMF-Leitlinie 053-011, Stand 2020. www.awmf.org
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  10. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Rehabilitation bei Störungen der Raumkognition. AWMF-Leitlinie 130-126, Stand 2017. www.awmf.org
  11. Stone SP, Wilson B, Wroot A, Halligan PW, Lange LS, Marshall JC et al. The assessment of visuo-spatial neglect after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 345 - 50. PubMed
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  18. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Diagnostik und Therapie von exekutiven Dysfunktionen bei neurologischen Erkrankungen. AWMF-Leitlinie 030-125. Stand 2019. www.awmf.org
  19. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Aufmerksamkeitsstörungen, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie 030-135, Stand 20.11 www.awmf.org
  20. Bowen A, Hazelton C, Pollock A, et al. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 1;7. PMID: 23813503. The Cochrane Librarypubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  21. Loetscher T, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5. PMID: 23728639. PubMed
  22. Gillespie D, Bowen A, Chung C, et al. Rehabilitation for post-stroke cognitive impairment: an overview of recommendations arising from systematic reviews of current evidence. Clini Rehabil 2014. journals.sagepub.com
  23. Kompetenznetzwerk Schlaganfall - Fachinformation Rehabilitation der Kognition. www.kompetenznetz-schlaganfall.de

Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
kognitive symptomer; neglekt; apraksi; agnosi
kognitive symptomer; neglekt; apraksi; agnosi
kognitive symptomer; neglekt; apraksi; agnosi
Neglect; Apraxie; Agnosie; Anosognosie; Gedächtnisstörungen; Orientierungsstörungen; zerebraler Insult; Frontalhirn; emotionale Inkontinenz; rechte Hemisphäre; linke Hemisphäre; rechte Hemisphäre; kognitive Funktion; kognitive Ausfälle
Nichtsprachliche, kognitive Symptome nach einem Schlaganfall
CCC MK 14.12.2020 aktuelle DGN-Leitlinien berücksichtigt, kleinere Änderungen. Check GO, LL impl 28.1. MK 14.07.2017, komplett überarbeitet, LL im Text
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Häufiges Auftreten kognitiver Symptome nach einem Schlaganfall1-3 Sowohl akute Verschlechterung nach Schlaganfall als auch anhaltende kognitive Defizite nach mehreren Jahren4
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