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Allgemeine Informationen

Definition

Thrombose einer oberflächlichen Vene mit begleitender Entzündung, schmerzhafter Schwellung, Rötung, tastbarer Verhärtung
Die Erkrankung tritt häufig bei varikös veränderten Venen auf („Varikothrombose“).^1-2
Es ist in der Regel keine schwerwiegende Erkrankung.
Morbus Mondor^3-4
- eine oberflächliche Venenthrombose der seitlichen Thoraxvenen (V. thoracoepigastrica, V. thoracica lateralis, V. epigastrica superior), häufiger bei Frauen
- nur bei Männern: Thrombose der V. dorsalis penis superficialis (peniler Morbus Mondor⁵)

Häufigkeit

Die Erkrankung tritt häufig bei Patient*innen mit Varizen und chronisch-venöser Insuffizienz auf.
In 90 % Auftreten an den unteren Extremitäten
Die oberflächliche Venenthrombose ist eine häufige Erkrankung, gute Daten zur Epidemiologie fehlen.
Laut einer schweizerischen Studie liegt die Prävalenz bei 3–11 %.⁶
Frauen sind häufiger betroffen.
Die Erkrankung tritt mit zunehmendem Alter häufiger auf, das Durchschnittsalter beträgt 60 Jahre.
Morbus Mondor: selten

Ätiologie und Pathogenese

Varizen sind eine häufige Ursache, ca. 70 % aller Patient*innen mit oberflächlicher Venenthrombose haben Varizen.⁷
Wie bei der tiefen Venenthrombose spielen die Faktoren der Virchow-Trias eine Rolle:
- Strömungsverlangsamung, Stase, z. B. postoperativ oder postpartal, nach Immobilisierung, Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder Trauma, bei Varizen
- Schädigungen des Endothels der Venen, z. B. durch intravenöse Kanülen (dann meist Lokalisation an einer oberen Extremität)
- Hyperkoagulabilität
Idiopathisch
Morbus Mondor^3-4
- idiopathisch, nach Operation der Brust, Trauma
- Weitere Ursachen werden diskutiert: intravenöser Drogenmissbrauch, Infektionen, Größe der Brust, bei penilem Morbus Mondor⁵ auch lang andauernder Geschlechtsverkehr, sexuell übertragbare Erkrankungen.

Prädisponierende Faktoren

Varizen
Stase, z. B. postoperativ oder postpartal, nach Immobilisierung, Schlaganfall oder Trauma, bei Herzinsuffizienz
Schäden der Venenwand durch intravenöse Kanülen, lokale Infektionen, Traumen
Medikamente, z. B. die „Pille“
Thrombophilie (angeboren oder erworben)
Zugrunde liegende maligne Erkrankung
- Eine Studie in Hausarztpraxen zeigte, dass Patient*innen mit einer einzelnen Episode einer oberflächlichen Venenthrombose ohne bekannte Ursache kein erhöhtes 2-Jahres-Risiko für die Entstehung von Karzinomen hatten.⁸
Thrombangiitis obliterans (Morbus Winiwarter-Buerger), systemische Vaskulitis; selten
Morbus Mondor: Operation der Brust

ICPC-2

K94 Phlebitis/Thrombose

ICD-10

Diese Referenz⁹ bezieht sich auf den gesamten Abschnitt.
I80 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis
- I80.0 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis oberflächlicher Gefäße der unteren Extremitäten
- I80.80 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis oberflächlicher Gefäße der oberen Extremitäten
- I80.88 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger Lokalisationen
- I80.9 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis nicht näher bezeichneter Lokalisation
O22 Venenkrankheiten und Hämorrhoiden als Komplikationen in der Schwangerschaft
- O22.2 Oberflächliche Thrombophlebitis in der Schwangerschaft
O87 Venenkrankheiten und Hämorrhoiden als Komplikationen im Wochenbett
- O87.0 Oberflächliche Thrombophlebitis im Wochenbett

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Eine thrombosierte oberflächliche Vene kann als linearer, harter, schmerzempfindlicher Strang mit lokalen Entzündungszeichen getastet werden.

Differenzialdiagnosen

Anamnese

Die meisten Patient*innen suchen ärztliche Hilfe aufgrund der schmerzhaften Schwellung der Venen auf.
Bekannte schwerwiegende Grunderkrankungen?
- Krebserkrankung?
- Thrombophilie (angeboren oder erworben)?
Hat die betroffene Person eine Prädisposition für eine oberflächliche Thrombophlebitis?
- Bekannte Varizen?
- Kürzlich zurückliegende stationäre Behandlung? OP? Schwere Infektion?
- Intravenöse Kanüle?
- Hat die Patientin kürzlich entbunden?
- Nimmt die Patientin orale Kontrazeptiva?
- Kam es vor Kurzem zu einem Schlaganfall oder Trauma?
- Vorgeschichte einer tiefen Venenthrombose?
- Vorliegen einer Herzinsuffizienz?
- Immobilisierung?
- Übergewicht?
Rezidivierende Thrombosen?

Klinische Untersuchung

Lokal schmerzhaft verhärteter Venenstrang tastbar mit Rötung, Überwärmung, leichter Schwellung
Bei Vorliegen einer Varikothrombose
- bei 60–80 % der Patient*innen Befall der Vena saphena magna (medial an Oberschenkel und Bein)
- bei 10–20 % der Patient*innen Befall der Vena saphena parva (lateral/dorsal am Unterschenkel)
Erfassen von Lokalisation und Ausdehnung
- Die Nähe zu Kniekehle oder Leiste ist mit einem erhöhten Risiko für eine Ausbreitung in das tiefe Venensystem verbunden (siehe Abschnitt Komplikationen).
- Abhängig von Lokalisation und Größe sollte eine Antikoagulation erwogen werden (siehe Abschnitt Medikamentöse Therapie).
- Bei rezidivierendem Auftreten an untypischen Lokalisationen sollte an eine systemische Grunderkrankung gedacht werden (Malignom, Thrombophilie).¹⁰
Morbus Mondor
- schmerzhafter, fester, runder Strang, lokalisiert an der Brust, Axilla, Innenseite des Oberarms, an der Dorsalseite des Penis
Eine oberflächliche Venenthrombose kann zu leichtem Fieber führen.
Ein einseitiges Unterschenkelödem weist auf eine tiefe Venenthrombose hin.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Meist sind die klinischen Befunde so eindeutig, dass keine weiteren Untersuchungen notwendig sind.
D-Dimer-Test
- ggf. zum Ausschluss einer tiefen Venenthrombose
- Der negative Vorhersagewert der D-Dimere bei oberflächlicher Venenthrombose wurde bisher nicht untersucht.¹⁰
Evtl. erhöhte CRP-Werte als Zeichen einer entzündlichen Reaktion

Diagnostik bei Spezialist*innen

Ultraschall
- Die Ausbreitung des Thrombus und die evtl. Beteiligung von tiefen Venen kann beurteilt werden.¹¹
- Jeder Verdacht auf eine oberflächliche Venenthrombose in der Vena saphena magna oder parva bzw. deren akzessorischen Venen sollte sonografisch abgeklärt werden, um die tatsächliche Ausdehnung des Prozesses festzustellen (Gesamtlänge des Thrombus, Abstand zur Einmündung in das tiefe Venensystem).¹²
- Liegt die oberflächliche Venenthrombose in Höhe des Kniegelenks und proximal davon, wird der sonografische Ausschluss einer tiefen Venenthrombose empfohlen.¹²
- Es können Phlegmone, Erythema nodosum und Lymphangitis ausgeschlossen werden.¹³
Untersuchung auf Thrombophilie?
- Die Untersuchung ist in idiopathischen Fällen (keine Varizen), bei einem Rezidiv oder migrierender oberflächlicher Venenthrombose angezeigt.¹⁰
- Eine Thrombophilie erhöht das Risiko für ein Rezidiv und die Progression zu einer tiefen Venenthrombose und Lungenembolie.⁷
Morbus Mondor^3-4
- Eine zugrunde liegende maligne Erkrankung (Brust, Beckenregion) sollte ggf. ausgeschlossen werden, ein eindeutiger Zusammenhang ist nicht belegt.

Indikationen zur Überweisung

Zur Abklärung, ob eine tiefe Venenthrombose vorliegt. Vor allem bei Varikothrombosen der V. saphena magna oder parva und großkalibriger Varizenäste und bei Thrombophlebitis nahe der Mündungsstellen in das tiefe Venensystem (Kniekehle, Leiste).
Bei ausgeprägtem Befund, septischen Komplikationen, Abszedierung, Rezidiven. Überweisung zur chirurgischen Therapie; ggf. stationäre Behandlung
Bei Verdacht auf eine Lungenembolie stationäre Abklärung
Bei unklarer Diagnose

Therapie

Therapieziele

Symptome lindern.
Eine Ausbreitung in das tiefe Venensystem verhindern.
Rezidive verhindern.
Die Patient*innen aufklären.

Allgemeines zur Therapie

Therapie abhängig von Lokalisation, Ausdehnung, Beschwerden
Eine Einweisung in ein Krankenhaus ist meist nicht notwendig.

Lokaltherapie primär

Kompression (elastische Binden, Kompressionsstrümpfe)
- Behandlung bis zum Abklingen der Symptome, in der Regel über 3 Monate
- In einer systematischen Metaanalyse randomisiert kontrollierter Studien (RCT) bei Patient*innen mit oberflächlicher Venenthrombose wurden verschiedenen Behandlungsmodalitäten evaluiert.¹⁴ Laut einer der eingeschlossenen Studien¹⁵ war unter der Kombination von Kompressionsstrümpfen und niedermolekularem Heparin (NMH) die Rate von Thrombusausbreitungen und tiefen Venenthrombosen zwar nominal niedriger als unter der Behandlung mit Kompressionsstrümpfen alleine; der Unterschied war aber nicht statistisch signifikant.
- In einer weiteren in der Metaanalyse berücksichtigten Studie¹⁶ zeigte sich bei NMH-behandelten Patient*innen zwar kein zusätzlicher Effekt von Oberschenkelkompressionsstrümpfen (21-32 mmHg) hinsichtlich der Schmerzsymptomatik, aber eine signifikant schnellere Thrombusregression in der ersten Behandlungswoche.^14,17
Kühlen
Entzündungshemmende Salben lokal zur Symptomlinderung, die Lokaltherapie hat keine Auswirkung auf eine evtl. Progression der Thrombose.

Medikation

NSAR oral
Bei einer oberflächlichen Venenthrombose des Beins soll die Indikation zu einer Antikoagulation geprüft werden.¹²
Antibiotika bei Infektion

Morbus Mondor^3-4

Verlauf in der Regel selbstlimitierend über 2–8 Wochen, symptomatische Therapie, NSAR oral zur Schmerzlinderung

Leitlinie: Medizinische Kompressionstherapie¹⁷

Eine oberflächliche Venenthrombose ist eine Indikation für eine medizinische Kompressionstherapie.
Die medizinische Kompressionstherapie soll integraler Bestandteil der Therapie phlebologischer Krankheitsbilder sein.
- Sie kann mit medizinischen Kompressionsstrümpfen, phlebologischen Kompressionsverbänden oder medizinischen adaptiven Kompressionssystemen erfolgen.
- Voraussetzung sind spezielle Kenntnisse und Erfahrungen sowohl hinsichtlich Diagnose, Differenzialdiagnose, Risiken und Kontraindikationen als auch in der Verordnung zeitgemäßer Kompressionsmaterialien und der Technik des Anlegens.
Kontraindikationen
- Fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit, d. h. wenn einer dieser Parameter zutrifft:
  - ABPI < 0,5
  - Knöchelarteriendruck < 60 mmHg*
  - Zehendruck < 30 mmHg
  - TcPO2 < 20 mmHg Fußrücken.
- dekompensierte Herzinsuffizienz (NYHA III + IV)
- septische Phlebitis
- Phlegmasia coerulea dolens
Risiken
- ausgeprägte nässende Dermatosen
- Unverträglichkeit gegenüber Kompressionsmaterial
- schwere Sensibilitätsstörungen der Extremität
- fortgeschrittene periphere Neuropathie (z. B. bei Diabetes mellitus)
- rheumatoide Arthritis
Um Nebenwirkungen und Risiken zu vermeiden:
- Abpolsterung von druckgefährdeten Bereichen
- regelmäßige Hautpflege.
Die folgenden Symptome sollen zum sofortigen Entfernen der Kompressionsversorgung und Kontrolle des klinischen Befundes führen:
- Blau- oder Weißfärbung der Zehen
- Missempfindungen und Taubheitsgefühle
- zunehmende Schmerzen
- Kurzatmigkeit und Schweißausbrüche
- akute Bewegungseinschränkungen.

* Bei Verwendung nicht-elastischer Materialien kann eine Kompressionsversorgung noch bei einem Knöchelarteriendruck zwischen 50 und 60 mmHg unter engmaschiger klinischer Kontrolle versucht werden.

Oberflächliche Venenthrombose in kleinkalibrigen Astvarizen¹²

Lokaltherapie (Kompression, Kühlung) und NSAR nach Bedarf
Ggf. Stichinzision mit Thrombusexpression, kann zur rascheren Schmerzfreiheit führen.
Niedermolekulare Heparine zeigen bei dieser Indikation bisher keine Überlegenheit gegenüber NSAR.

Empfehlungen für Patient*innen

Die Patient*innen sollten weiter ihren täglichen Aktivitäten nachgehen und sich bewegen, um das Risiko einer Ausdehnung in das tiefe Venensystem zu minimieren.

Medikamentöse Therapie

NSAR

Die perorale Einnahme über 8–10 Tage reduziert die Ausbreitung der oberflächlichen Venenthrombose und lindert die Schmerzen, hat aber keine Auswirkung auf das Risiko für eine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie.¹⁸
Bei einer Lokalisation unter dem Knie ohne Anzeichen einer tiefen Venenthrombose erfolgt neben der Lokaltherapie eine symptomatische Therapie mit NSAR.¹¹

Wann sollte eine Antikoagulation erwogen werden?

Bei Varikothrombosen der V. saphena magna oder parva und großkalibriger Varizenäste besteht die Gefahr eines appositionellen Wachstums und der Ausbreitung in das tiefe Venensystem.¹²
Antikoagulation daher bei dieser Lokalisation:
- ab einer Thrombuslänge von 5 cm
- bei Annäherung des Thrombus < 3 cm an eine Mündungsklappe zum tiefen Venensystem (saphenopoplietaler und saphenofemoraler Übergang)¹¹
- bei Progression in das tiefe Venensystem hinein.
Antikoagulation individuell erwägen bei weiteren Risikofaktoren (Vorgeschichte, Malignom, OP vor Kurzem, Immobilität).

Antikoagulation, Substanzen und Dosierung

Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH) oder Fondaparinux
Niedermolekulares Heparin
- Eine halbtherapeutische oder therapeutische Dosis von NMH ist der prophylaktischen Dosis hinsichtlich der Inzidenz einer begleitenden tiefen Venenthrombose überlegen.¹²
- In einer Studie wurde mindestens 10 Tage niedermolekulares Heparin verabreicht. Damit konnte die Ausbreitung der oberflächlichen Venenthrombose reduziert werden, und es kam zu weniger Fällen einer tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie.¹⁸
- In der aktuell gültigen Leitlinie¹² gibt es keine konkrete Empfehlung für Präparat, Dosierung oder Dauer der Antikoagulation mit NMH.
Fondaparinux
- Eine von der Industrie gesponserte Studie mit 3.000 Patient*innen zeigt, dass in der Placebogruppe bei 1,3 % und in der Fondaparinux-Gruppe bei 0,2 % der Patient*innen eine Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose nachgewiesen wurde.¹⁹ Behandlungsdauer 45 Tage; Dosis 2,5 mg s. c./d.
  - Die NNT (Anzahl der notwendigen Behandlungen) beträgt 90, um Komplikationen vorzubeugen.
- Gemäß Fachinformation beträgt die Dosierung 2,5 mg tgl. s. c. für 30–45 Tage.
Direkte (neue) orale Antikoagulanzien
- Es gibt bei dieser Indikation noch keine tragfähigen Wirksamkeitsbelege aus randomisiert kontrollierten Doppelblindstudien (Stand September 2019).¹²
- In einer offenen randomisiert kontrollierten Studie erwies sich der orale Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban in der Prävention thromboembolischer Komplikationen bei Patient*innen mit oberflächlicher Venenthrombose als nicht unterlegen im Vergleich zu Fondaparinux.^18,20
Behandlung wie bei tiefer Venenthrombose
- Bei Annäherung des Thrombus auf weniger als 3 cm an eine Mündungsklappe zum tiefen Venensystem bzw. bei einem Progress in das tiefe Venensystem hinein wird wie bei einer tiefen Venenthrombose antikoaguliert.¹²

Weitere Therapien

Chirurgische Intervention
- Ggf. Stichinzision zur Thrombusentfernung, kann zur rascheren Schmerzfreiheit führen.
- bei Ausbreitung der Venenthrombose trotz Therapie
- bei Kontraindikationen gegen eine Antikoagulation
- Bei einer Lokalisation nahe des saphenofemoralen oder saphenopoplitealen Übergangs kann eine Ligation in Erwägung gezogen werden.¹¹
- Bei chronischen Beschwerden sollte ein chirurgischer Eingriff in Erwägung gezogen werden.¹¹
- ggf. Varizenentfernung im symptomfreien Intervall

Prävention

Patient*innen mit rezidivierenden oberflächlichen Venenthrombosen sollten evtl. dauerhaft angepasste Kompressionsstrümpfe tragen.
Wadenstrümpfe mit niedrigem bis mittleren Kompressionsdruck scheinen zwar das Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose auf Langstreckenflügen zu reduzieren, zu deren Wirksamkeit bei der Verhütung oberflächlicher Venenthrombosen sind die Studienergebnisse jedoch widersprüchlich.^17,21-22
Venenverweilkanülen sollten so kurz wie möglich belassen werden.
Eine Operation von Varizen kann in Erwägung gezogen werden nach Behandlung der akuten Venenentzündung.
Eine evtl. zugrunde liegende Ursache oder Disposition sollte ermittelt werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

Die Symptome einer akuten oberflächlichen Venenthrombose können innerhalb von Stunden oder Tagen entstehen.
Der Krankheitsverlauf ist meist selbstbegrenzend und dauert zwischen 1 und 2 Wochen. Danach lässt der akute Prozess nach und die schmerzhaften Symptome verschwinden.
Morbus Mondor: Verlauf in der Regel selbstlimitierend über 2–8 Wochen

Komplikationen

Ausbreitung in das tiefe Venensystem, Entwicklung einer tiefen Venenthrombose, Risiko für eine Lungenembolie
- Bei ausgedehnten oberflächlichen Thrombosen liegen nach der POST-Studie in bis zu 30 % der Fälle asymptomatische tiefe Thrombosen und in bis zu 4 % Lungenembolien vor.^12,23
- Bei ca. 10 % der Patient*innen mit einer isolierten oberflächlichen Venenthrombose kam es innerhalb von 3 Monaten zu einer tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie.²³
- In einer Studie zum natürlichen Verlauf der oberflächlichen Venenthrombose trat bei 11 % der Patient*innen eine Progression zu einer tiefen Venenthrombose innerhalb von ca. 6 Tagen auf, wobei diese bei 90 % der Patient*innen von der Vena saphena magna über dem Knie ausging.⁶
- Bei 0,5–4 % der Patient*innen mit oberflächlicher Venenthrombose kommt es zu einer symptomatischen Lungenembolie, aber, wie bei der tiefen Venenthrombose auch, wird bei einer systematischen Lungenszintigrafie bei 33 % der untersuchten Personen eine asymptomatische Lungenembolie festgestellt.⁷
Risiko für eine bakterielle Infektion mit Abszedierung, septischer Phlebitis
Rezidiv

Prognose

Die Prognose ist gut, hängt aber von einer evtl. zugrunde liegenden Krankheit ab.
Patient*innen, die bereits eine oberflächliche Venenthrombose hatten, haben ein erhöhtes Risiko für ein erneutes Auftreten der Erkrankung.
Die 3-Monats-Mortalität liegt lediglich bei 0–1 % im Vergleich zu ca. 5 % bei der tiefen Venenthrombose.¹⁸
Eine Studie in Hausarztpraxen zeigte, dass Patient*innen mit einer oberflächlichen Venenthrombose das gleiche Zwei-Jahres-Risiko für eine Krebserkrankung hatten wie die Vergleichsgruppe.⁸

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

Die Krankheit ist ungefährlich und unter Lokaltherapie meist nach 1–2 Wochen abgeklungen.
Die Patient*innen sollten weiter ihren täglichen Aktivitäten nachgehen und sich bewegen, um das Risiko einer Ausdehnung in das tiefe Venensystem zu minimieren.
Das Risiko für eine Ausbreitung in das tiefe Venensystem ist gering und hängt von Größe der Entzündung und Lokalisation ab.

Patienteninformationen in Deximed

Oberflächliche Venenthrombose (Venenentzündung)

Illustrationen

Venen in den Beinen

Venen und Muskelpumpe

Quellen

Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Angiologie. Venenthrombose und Lungenembolie: Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 065-002. S2k, Stand 2015. www.awmf.org
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Literatur

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Autor*innen

Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Katrin Metz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

Oberflächliche Venenthrombose (Thrombophlebitis)

Zusammenfassung