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Jodmangel

Zusammenfassung

  • Definition:Jodmangel ist in vielen Ländern ein endemisches Phänomen.
  • Häufigkeit:Bezogen auf Europa insgesamt geht man davon aus, dass etwa 60 % aller Schulkinder und Erwachsenen nicht ausreichend Jod zu sich nehmen.
  • Symptome:Es besteht keine klare Symptomatik, evtl. jedoch eine Hypothyreose und eine Struma.
  • Befunde:Als klinischer Befund kann eine Struma vorliegen.
  • Diagnostik:Als ergänzende Untersuchung kann zunächst das TSH bestimmt werden. Bei funktionellem Jodmangel ist das TSH erhöht.
  • Therapie:Die Behandlung besteht in der Einnahme einer ausreichenden Menge Jod.

Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin1

Allgemeine Informationen

Definition

  • Jodmangel ist in vielen Ländern ein endemisches Phänomen.
  • Die WHO definiert den Jodmangel bezogen auf die Allgemeinbevölkerung anhand der medianen Ausscheidung von Jod im Urin je Liter Spontanurin.2
    • leichter Jodmangel: mediane Urinausscheidung von 50–99 µg/l
    • mäßiger Jodmangel: mediane Urinausscheidung von 20–49 µg/l
    • schwerer Jodmangel: mediane Urinausscheidung von weniger als 20 µg/l
    • normale/optimale Konzentration: 150–249 µg/l
  • Empfohlene Aufnahme (WHO)3-4
    • Kinder unter 2 Jahren: 90 µg/d
    • 6–12 Jahre: 120 µg/d
    • Jugendliche und Erwachsene: 150 µg/d 
    • während der Schwangerschaft/Stillzeit: 200 µg/d
  • Obergrenzen (wissenschaftlicher Lebensmittelausschuss der EU)3
    • 1–3 Jahre: 200 µg/d
    • 4–6 Jahre: 250 µg/d
    • 7–10 Jahre: 300 µg/d
    • 11–14 Jahre: 450 µg/d
    • 15–17 Jahre: 500 µg/d
    • Erwachsene: 600 µg/d
  • Jodquellen
    • Jodiertes Speisesalz gilt in Deutschland als wichtigste Jodquelle in der Ernährung (5 g enthalten ca. 100 µg).
    • Magerer Fisch stellt eine weitere wichtige Jodquelle in der Ernährung dar.
      • Magerer Fisch enthält etwa 90 µg Jod je 100 g Filet.
      • Fetter Fisch enthält etwa 40 µg Jod je 100 g Filet.
    • Außerdem enthalten auch Milchprodukte Jod.5-6
      • Der Jodgehalt der Milch schwankt je nach Jahreszeit (Art des Futters).
      • Entrahmte Milch enthält dabei ebenso viel Jod wie Vollmilch.
  • Folgen von Jodmangel57
    • Chronischer Jodmangel führt zur Entwicklung einer euthyreoten Struma (Vergrößerung der Schilddrüse).6
      • zunächst meist Ausbildung einer diffusen Struma
      • mit der Zeit Entwicklung zur Knotenstruma.
    • Bei einer Jodaufnahme von weniger als 50 μg/Tag kommt es zur Hypothyreose. 
      • Die Hypothyreose bei Schwangeren führt zu schwerwiegender angeborener mentaler Retardierung des Kindes.
      • Jodmangel ist die häufigste Ursache mentaler Retardierung, der vorgebeugt werden kann.68
    • MöglicheAuch Komplikationenein beimilder Jodmangel ohne Hypothyreose in der Schwangerschaft sindhat einenegative Auswirkungen auf die mentale Entwicklung des Kindes.Struma9
    • Jugendliche mit Jodmangel haben
      • 5 mal häufiger Hörstörungen in den Sprachfrequenzen als solche ohne Jodmangel. Hypothyreose10 und eine schwerwiegende angeborene mentale Retardierung. 
      • Extremerbei Jod-chronischem undmoderatem Selenmangelbis kannschwerem zuJodmangel erhöhteneinen TSH-Wertenniedrigeren führenIntelligenzquotienten bzw kann u. a. die Ursache erworbener Hypothyreose sein(IQ).76

Häufigkeit

  • Ca. 30 % der Bevölkerung leiden in Deutschland unter einer Jodmangel-Struma.
    • Die Versorgung in Deutschland mit Jod liegt im Durchschnitt im mittleren unteren Bereich der von der WHO geforderten Zufuhr. Deutschland ist so offiziell kein Jodmangel-Gebiet mehr, aber 30 % der Bervölkerung sind unterversorgt.811-1013
  • Bezogen auf Europa insgesamt geht man davon aus, dass 59,9 % der Schulkinder (6–12 Jahre) und 56,9 % der Erwachsenen nicht ausreichend Jod zu sich nehmen.3
  • Bei Menschen, die sich vegan ernähren, wurde in einer deutschen Studie bei einem Drittel der Personen ein schwerer Jodmangel (Jodausscheidung im Urin < 20 µg/L) festgestellt.14
  • Schwangere Frauen nehmen durchweg eine geringere Menge Jod auf, als empfohlen wird.
    • Ein moderater Jodmangel liegt bei nahezu 50 % der Schwangeren vor.15
    • Deutsche Ernährungsrichtlinien empfehlen Schwangeren die Aufnahme von 230 µg und Stillenden 260 µg Jod täglich.4
    • Die WHO empfiehlt in der Schwangerschaft und Stillzeit 200 µg täglich.3-4

Ätiologie und Pathogenese

  • Jod ist ein essenzielles Spurenelement, das fast ausschließlich in der Schilddrüse vorliegt, wo es einen Bestandteil der Schilddrüsenhormone darstellt.
  • DieAusbildung Schilddrüsenhormone spielen für die normale Entwicklung, insbesondere die neurologische Entwicklung, des Kindes im Mutterleib eine entscheidende Rolle.6
  • Dieeiner Struma: ist eines der sichtbarsten Zeichen eines Jodmangels.
    • Infolge der geringen Jodzufuhr wird weniger T4 und T3 gebildet und TSH vermehrtsteigt ausgescheidenan, was dasein kompensatorisches Schilddrüsenwachstum kompensatorischstimuliert stimuliertSchilddrüsenwachstum.6
    • Jodmangel kann zu angeborenen Fehlbildungen, etwa des Gehirns, und einer eingeschränkten neurokognitiven Entwicklung führen, wenn der Jodmangel so schwerwiegend ist, dass er eine Hypothyreose hervorruft.
  • Bei schwangeren Frauen ist der Jodbedarf aufgrund der physiologisch erhöhten Produktion von Schilddrüsenhormonen, der erhöhten Ausscheidung von Jod über die Nieren und des Jodbedarfs des Kindes höher als normal.1116
  • Die Schilddrüsenhormone spielen für die normale Entwicklung, insbesondere die neurologische Entwicklung des Kindes im Mutterleib eine entscheidende Rolle.
  • Fetales thyreoidales Gewebe entwickelt sich erst in der 10.–12. Schwangerschaftswoche, davor ist der Embryo von mütterlichen Schilddrüsenhormonen abhängig. 
    • Eine Hypothyreose der Mutter oder Jodmangel des Fetus im weiteren Schwangerschaftsverlauf können zu schwerer mentaler Retardierung führen (siehe auch Komplikationen).6

Prädisponierende Faktoren

  • Unzureichende Aufnahme von Jod durch die Nahrung
  • Gefährdet sind insbesondere:
    • Frauen während der Schwangerschaft und Stillzeit (erhöhter Bedarf)
    • junge Mädchen
    • Personen, die ihre Ernährung bewusst einschränken (Vegetarier*innen/Veganer*innen/Salzrestriktion).
    • Allergiker*innen.

ICPC-2

  • T91 Vitamin-/Nährstoffmangel

ICD-10

  • E00 Angeborenes Jodmangelsyndrom
    • E00.0 Angeborenes Jodmangelsyndrom, neurologischer Typ
    • E00.1 Angeborenes Jodmangelsyndrom, myxödematöser Typ
    • E00.2 Angeborenes Jodmangelsyndrom, gemischter Typ
    • E00.9 Angeborenes Jodmangelsyndrom, nicht näher bezeichnet
  • E01 Jodmangelbedingte Schilddrüsenkrankheiten und verwandte Zustände
    • E01.0 Jodmangelbedingte diffuse Struma (endemisch)
    • E01.1 Jodmangelbedingte mehrknotige Struma (endemisch)
    • E01.2 Jodmangelbedingte Struma (endemisch), nicht näher bezeichnet
    • E01.8 Sonstige jodmangelbedingte Schilddrüsenkrankheiten und verwandte Zustände
  • E02 Subklinische Jodmangel-Hypothyreose
  • E61.8 Mangel an sonstigen näher bezeichneten Spurenelementen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Ein Verdacht auf Jodmangel bei Einzelpersonen kann sich ergeben bei
    • einer Ernährungsanamnese, die auf eine geringe Jodzufuhr schließen lässt (wenig Fisch, Salzrestriktion, vegane Ernährung).
    • Hypothyreose.75
    • Jodmangel kann eine mehrknotige  Knotenstruma hervorrufen.
  • Jodmangel wird anhand einer verringerten Ausscheidung von Jod im Spontanurin24-Stunden-Urin diagnostiziert.

Differenzialdiagnosen

  • Struma, die auf eine andere Ursache zurückzuführen ist.
  • Hypothyreose, die auf eine andere Ursache zurückzuführen ist.

Diagnostische Überlegungen

  • Besteht die Möglichkeit eines Jodmangels?
    • insbesondere junge Frauen
    • Schwangere, Frauen, die eine Schwangerschaft planen, und Frauen während der Stillzeit.
    • Personen, die in ihrer Ernährung bewusst auf Salz, Seefisch und Milchprodukte verzichten (Hypertoniker*innen, Vegetarier*innen, Allergiker*innen).

Anamnese

  • Altersabhängig
  • Ernährungsgewohnheiten erfragen, insbesondere in Bezug auf den Verzehr von Salz und magerem Fisch.
  • Angeborene neurologische Anomalie ohne andere bekannte Erklärung bei Kleinkindern.
  • Struma

Klinische Untersuchung

  • Struma (Vergrößerung der Schilddrüse)
    • anfangs diffus vergrößert, im späteren Verlauf knotige Veränderungen
    • Kinder haben eine diffuse Struma, während Erwachsene mit länger andauerndem Jodmangel eine knotige Struma aufweisen.6

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Als Zusatzuntersuchung kann das TSH bestimmt werden. Bei funktionellem Jodmangel ist das TSH erhöht.
  • Bei Neugeborenen gehört die Bestimmung des TSH zum Neugeborenenscreening.17
  • Jod im Spontanurin zum Nachweis eines Jodmangels
    • Die Jodausscheidung ist Schwankungen im Tagesverlauf und von einem Tag zum anderen unterworfen. Man müsste mehr als 10 Spontanurinproben abgeben, um ein einigermaßen zuverlässiges Ergebnis zu erhalten.
    • Aufgrund der Schwankungen von einem Tag zum anderen ist auch die Bestimmung aus dem 24-Stunden-Urin nicht immer zuverlässig. Für ein zuverlässiges Ergebnis müsste mehrere Male ein 24-Stunden-Urin durchgeführt und die Jodausscheidung bestimmt werden.126,18
  • Thyreoglobulin

    Diagnostik
    • Das Serum-Thyreoglobulin ist abhängig von der TSH-Stimulation
    • Aufgrund chronischer TSH-Stimulation bei Spezialist*innen

    Jodmangel ist das Thyreoglobulin erhöht und kann so als Marker für einen Jodmangel dienen.6
    • Sonografie
      • Bestimmung der Größe der Schilddrüse (Volumenberechnung)
      • Darstellung und Beurteilung von Knoten

    Therapie

    Therapieziel

    • Ausreichende Aufnahme von Jod

    Allgemeines zur Therapie

    • Bei manifester Struma infolge eines Jodmangels besteht bei Vorhandensein autonomer Knoten das Risiko einer Hyperthyreose, wenn die Jodzufuhr gesteigert wird.

    Empfehlungen für Patient*innen

    • Ausreichender Verzehr von Seefisch und Verwendung von jodiertem Speisesalz
    • Evtl. Einnahme von jodhaltigen Tabletten, um die o. g. Empfehlungen zur täglichen Aufnahme zu erreichen. Sie sind in der Dosierung mit 100 bzw. 200 ug erhältlich und können meist problemlos geteilt werden.

    Medikamentöse Therapie

    • Bei Jodmangel, Essgewohnheiten, mit denen eine ausreichende alimentäre Zufuhr von Jod nicht gewährleistet ist, oder vermehrtem Bedarf:
      • Supplementierung von Jod19
        • Säuglinge und Kinder: 50–100 Mikrogramm Iod täglich
        • Jugendliche und Erwachsene: 100–200 Mikrogramm Iod täglich
        • Schwangerschaft und Stillzeit: 100–150 (–200) Mikrogramm Iod täglich19-20
    • Bei jodmangelbedingter Struma: 
      • Bei Kindern und Jugendlichen vor der Pubertät ist die Gabe von Jodid (150–200 µg Jodid/d) die Therapie der Wahl.21
      • Auch bei Jugendlichen in der Pubertät und bei jungen Erwachsenen kann die Jodidmonotherapie erfolgreich sein, allerdings ist die Evidenzlage hier eher spärlich.
      • Bei Erwachsenen kommen Jod als Monotherapie, eine Kombination von Jod mit L-Thyroxin, Radioiodtherapie oder Operation, je nach Größe und Symptomatik, infrage.

    Prävention

    • Schwangere Frauen frühzeitig in der Schwangerschaft, möglichst schon bei Kinderwunsch, über die Bedeutung einer ausreichenden Jodzufuhr informieren.

    Verlauf, Komplikationen und Prognose

    Komplikationen

    • Der Abschnitt basiert auf dieserdiesen ReferenzReferenzen.3,6
    • Unzureichende Jodzufuhr während der Schwangerschaft
      • 1. und 2. Trimenon (Schilddrüsenhormone fast ausschließlich von der Mutter)
        • Es kann zu einem Syndrom kommen, das durch schwerwiegende mentale Retardierung, spastische Diplegie und ein beeinträchtigtes Hörvermögen gekennzeichnet ist (früher als neurologischer endemischer Kretinismus bezeichnet).
        • Eine prospektive englische Studie stellte einen Zusammenhang zwischen einem niedrigen Jodspiegel im frühen Schwangerschaftsstadium (< 120 µg/l) und einem erhöhten Risiko eines unterdurchschnittlichen IQ (OR 1,58) und Leseverständnisses im Alter von 8 Jahren fest, wenn dies mit einem Jodspiegel > 120 µg/l verglichen wurde.11
      • 3. Trimenon
        • schwere Schilddrüseninsuffizienz mit Wachstumsretardierung, Myxödem und verzögerter Entwicklung (früher als myxödematöser endemischer Kretinismus bezeichnet)
    • Neugeborenenalter
      • beeinträchtigte intellektuelle Entwicklung
      • erhöhtes TSH
    • Ältere Kinder und Erwachsene
      • Apathie
      • Struma
        • Wenn die Struma auf einen Jodmangel zurückzuführen ist, besteht bei Vorliegen autonomer Areale das Risiko einer Hyperthyreose, wenn die Jodzufuhr auf eine adäquate Menge gesteigert wird.

    Prognose

    • Die Folgen einer unzureichenden Jodzufuhr während der Schwangerschaft sind irreversibel.
    • Bei Erwachsenen kann eine Normalisierung einer beginnenden Struma beobachtet werden, wenn die Jodzufuhr auf die normale Menge gesteigert wird.6

    Verlaufskontrolle

    • ÜberprüfenKontrolle Siedes denklinischen RückgangBefundes, TSH und Größe der SymptomeSchilddrüse im Verlauf.
    • Kontrollieren Sie evtlEvtl. JodKontrolle der Jodausscheidung im Urin (aufwendig).

    PatienteninformationenPatient*inneninformationen

    Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

    • Regelmäßiger Verzehr von Seefisch (Jodgehalt in magerem Fisch am höchsten) und Gebrauch von jodiertem Speisesalz. Wenn aufgrund anderer Erkrankungen eine Salzrestriktion angeraten ist, sollte über eine Zufuhr von Jod in Tablettenform nachgedacht werden. Jodtabletten sind in der Dosierung mit 100 und 200 ug erhältlich und heben meist eine Bruchrille.
    • Insbesondere bei einer geplanten Schwangerschaft und einem geringen Verzehr von jodhaltigen Lebensmitteln sind in Absprache mit der Gynäkolog*innin nach vorheriger Jodanamnese ggf. jodhaltige Tabletten (100–150 ug tägl) einzunehmen.1320 

    Weitere Informationen

    • Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit: Jod

    Illustrationen

    Normalbefund der Schilddrüse mit oberem Ösophagus in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)
    Normalbefund der Schilddrüse mit oberem Ösophagus in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
    Solider Sichilddrüsen-Knoten rechts in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
    Solider Sichilddrüsen-Knoten rechts in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
    Struma multinodosa in der Sonografie, großer Knoten im linken SD-Lappen (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
    Struma multinodosa in der Sonografie, großer Knoten im linken SD-Lappen (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
    Struma diffusa in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
    Struma diffusa in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

    Quellen

    Leitlinien

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    • Robert Koch-Institut. KIGGS: Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland, Stand 2017. www.rki.de
    • Robert Koch-Institut. DEGS: Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland, Stand 2017. www.rki.de
    • Deutsche Gesellschaft für Ernährung. Die Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. Jod. Empfohlene Zufuhr. www.dge.de
    • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin, Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis. Leitlinie Nr. 18, AWMF-Leitlinie Nr. 053-046. S2k, Stand 2016. www.awmf.org

    Literatur

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    Autor*innen

    • HeidrunFranziska BahleJorda, Dr. med., Fachärztin für AllgemeinmedizinViszeralchirurgie, München
    • DirkÄrztin Nonhoff,in Dr. med., Facharzt fürWeiterbildung Allgemeinmedizin, KölnKaufbeuren
    • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
    E00; E000; E001; E002; E009; E01; E010; E011; E012; E018; E02; E618
    Jodbrist
    T91
    Jodmangel-Struma; Angeborenes Jodmangelsyndrom; Jodmangel-Hypothyreose; Närstoffmangelhrstoffmangel; Schwangerschaftsrisiko; Jodmangelstruma; Jodmangelgebiet
    Jodmangel
    U-NH (17.01.18)
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