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Traumatische und chirurgische Wunden

Zusammenfassung

  • Definition:Diskontinuität der Oberfläche von Haut, Schleimhäuten oder Organen.
  • Häufigkeit:Verletzungen machen 5–6 % aller Beratungsanlässe in deutschen Hausarztpraxen aus.
  • Symptome:Abhängig von Lokalisation und Art der Wunde.
  • Befunde:Beispielsweise Schürf-, Platz- oder Quetschwunden.
  • Diagnostik:Anamnese bezüglich Verletzungsmechanismus. Inspektion und Exploration der Wunde (Fremdkörper, Kontamination). Dokumentation der Funktion (Motorik, Sensibilität, Durchblutung).
  • Therapie:Primäre oder sekundäre Wundheilung, abhängig von Art der Wunde.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Wunde: Diskontinuität der Oberfläche von Haut, Schleimhäuten oder Organen 1
  • Einfache Wunde: auf Haut begrenzt 1
  • Komplexe Wunde: Auch tiefer liegende Gewebestrukturen wie Faszien, Muskulatur oder Gefäße und Nerven sind betroffen.1

Häufigkeit

  • Prävalenz2
    • Verletzungen machen 5–6 % aller Beratungsanlässe in deutschen Hausarztpraxen aus.
  • Geschlecht3
    • Verhältnis Frauen zu Männern ausgeglichen 
  • Alter3
    • Häufigkeitsgipfel bei Patient*innen < 18 Jahre sowie > 80 Jahre

Ätiologie und Pathogenese

  • Wundheilung läuft in 3 Stadien ab.4
    • Phasen laufen in beständigem Neben- und Nacheinander ab.
  1. Exsudative Phase (Tag 1–5)
    • Entzündungsphase, entspricht weitgehend der katabolen Phase.
    • makroskopische Merkmale Rötung und Schwellung
    • Beinhaltet Hämostase, Wundödem, Diapedese (Übertritt von Entzündungszellen in Wundgebiet) und Wundreinigung durch Phagozytose.
  2. Proliferative Phase (Tag 2–10)
    • Granulationsphase, Übergang der katabolen in die anabole Phase
    • Bildung von Granulationsgewebe, Angiogenese, Reepithelisierung
      • Dichte Agglomeration von Gefäßschlingen verleiht dem Granulationsgewebe ein typisches gekörntes Aussehen.
  3. Reparative Phase (ab Tag 3 bis mehrere Wochen)
    • Remodellierung, entspricht weitgehend der anabolen Phase.
    • Typ-3-Kollagen wird kontinuierlich durch stabileres Typ-1-Kollagen ersetzt.
    • Kontraktion der Myofibroblasten führt zu Schrumpfung und Verkleinerung des Wundvolumens.

Prädisponierende Faktoren

  • Hautatrophie

ICPC-2

  • S17 Abschürfung/Kratzer/Blase
  • S18 Risswunde/Schnittverletzung

ICD-10

  • S00 Oberflächliche Verletzung des Kopfes
  • S10 Oberflächliche Verletzung des Halses
  • S11 Offene Wunde des Halses
  • S20 Oberflächliche Verletzung des Thorax
  • S21 Offene Wunde des Thorax
  • S30 Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens
  • S31 Offene Wunde des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens
  • S40 Oberflächliche Verletzung der Schulter und des Oberarmes
  • S41 Offene Wunde der Schulter und des Oberarmes
  • S50 Oberflächliche Verletzung des Unterarmes
  • S51 Offene Wunde des Unterarmes
  • S60 Oberflächliche Verletzung des Handgelenkes und der Hand
  • S61 Offene Wunde des Handgelenkes und der Hand
  • S70 Oberflächliche Verletzung der Hüfte und des Oberschenkels
  • S71 Offene Wunde der Hüfte und des Oberschenkels
  • S80 Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels
  • S81 Offene Wunde des Unterschenkels
  • S90 Oberflächliche Verletzung der Knöchelregion und des Fußes
  • S91 Offene Wunde der Knöchelregion und des Fußes
  • T00 Oberflächliche Verletzungen mit Beteiligung mehrerer Körperregionen
  • T01 Offene Wunden mit Beteiligung mehrerer Körperregionen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Tetanus-Impfschutz eruieren.1-2
  • Beurteilung der Wunde, anschließend Entscheidung über:2
    • primäre oder sekundäre Wundversorgung.
  • Selbst versorgen oder an Spezialist*in überweisen.

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Tetanusschutz erfragen und dokumentieren.1
  • Zeitpunkt der Verletzung
    • Cave: 6-Stunden-Grenze für Primärversorgung!2
  • Verletzungsmechanismus
  • Fremdkörpereinsprengung?2
  • Kontakt mit kontaminiertem Material, z. B. Messer, mit dem vorher roher Fisch geschnitten wurde?

Klinische Untersuchung

  • Inspektion der Wunde2
    • Kontamination?
    • Avitales Gewebe?
    • Fremdkörper?
    • Beteiligung von Sehnen, Nerven, Bursae, anderen Strukturen?
    • Gelenkeröffnung?
  • Funktionsprüfung2
    • Durchblutung
    • Motorik
    • Sensibilität

Indikationen zur Überweisung

  • Die Indikationsstellung für eine Überweisung ist stark abhängig von der chirurgischen Erfahrung der Hausärzt*in.
  • Tiefe/komplexe Wunden bei Kindern sollten von Chirurg*in versorgt werden.5
  • Folgende Faktoren sprechen bei Adulten für Überweisung an Spezialist*in:2
    • Arbeitsunfähigkeit (Dauer der Arbeitsunfähigkeit > 1 Woche)
    • große Verletzung
    • Prognose schlecht oder unsicher, Komplikationen wahrscheinlich
      • z. B. stark kontaminierte Wunden 
    • Begleitverletzungen, z. B. an Sehnen oder Nerven

Therapie

Therapieziele

  • (Primäre oder sekundäre) Abheilung des Hautdefekts
  • Komplikationen wie Wundinfektionen oder Wundheilungsstörungen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

  • Bei fehlendem Tetanusschutz Immunprophylaxe gemäß Empfehlungen des RKI.
  • Primäre Wundversorgung möglich bei:1
    • glatt berandeten, sauberen bzw. keimarmen Wunden
    • gut durchbluteter Wundregion
    • nah beieinander liegenden Wundrändern
    • Verletzungen innerhalb der 6-Stunden-Grenze.2
      • Cave: Faustregel nicht auf alle Wunden gleichermaßen anwendbar, u. U. auch deutlich späterer Verschluss möglich!1
  • Sekundäre Wundheilung empfohlen bei:1
    • kontaminierter oder infizierter Wunde
    • nekrotischen Wundrändern
    • zu großem Defekt für Primärverschluss.

Grundprinzipen der chirurgischen Wundversorgung2

  • Im Eingriffsraum keine überflüssigen Bewegungen (z. B. Öffnen der Türen, Sprechen während des Eingriffs)
  • Unmittelbar vor Eingriff: Entfernung/Kürzen von Haaren und Desinfektion 
    • Rasur wegen möglicher kleiner Schnittverletzungen nicht zu empfehlen.
    • Alternative z. B. kleine Schere
  • Hautdesinfektion möglichst als Wischdesinfektion
    • Desinfektion zentrifugal vom OP-Feld weg
    • Mindest-Einwirkungszeiten beachten.6
      • im Allgemeinen 30 sec für alkoholische Hautdesinfizienzien 
      • Für Eingriffe an talgdrüsenreicher Haut im Bereich von Schädel und Stirn wiederholte Anwendung mit Gesamteinwirkungszeit von 10 min
  • Schnittführung möglichst parallel zu Hautspaltlinien
  • Gründliches Wunddébridement – wenn nötig Wundexzision
    • Fremdkörper entfernen.1
  • So gewebeschonend wie möglich operieren.


Nahttechnik2

  • Nähte nicht zu nahe am Wundrand, lockere Hautadaptation – nicht zu eng gelegte Nähte
  • Stichführung möglichst senkrecht durch Haut
  • Fortlaufende Nahttechniken für hausärztliche Praxis ungeeignet6
    • technisch schwierig
    • Bei Wundinfektion kann die Naht nur vollständig geöffnet werden.
  • Für die hausärztliche Praxis genügen 2 Nahttechniken.6
    • einfache Knopfnaht als Standard
    • Rückstichnaht nach Donati für zugbelastete Zonen
  • Steriles Nahtmaterial für Hautnaht, dem entsprechenden Eingriff angepasst (in der Regel monofil atraumatisch).6
    • z. B. 6/0 für feine Gesichtsnähte

Tetanus-Schutz

  • Siehe Artikel Tetanus.
  • Vorgehen gemäß RKI-Empfehlungen7
  • Bei sauberen, geringfügigen Wunden
    • bei ungeimpften Personen oder unbekanntem Impfstatus aktive Impfung mit TDaP/Tdap und passive Immunisierung mit Tetanus-Immunglobulin
    • bei nur 1 oder 2 Impfstoffdosen bisher aktive Impfung mit TDaP/Tdap
    • bei 3 oder mehr Impfstoffdosen vor 10 oder mehr Jahren aktive Immunisierung, aber keine passive Immunisierung
    • Bei 3 oder mehr Impfstoffdosen und wenn seit der letzten Impfung weniger als 10 Jahre vergangen sind; bei Akutversorgung keine aktive oder passive Tetanusimmunisierung erforderlich.
  • Patient*innen mit allen anderen Wundarten (tiefe und/oder verschmutzte Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern) brauchen: 
    • Wenn sie weniger als 3 Impfstoffdosen erhalten haben oder bei unbekanntem Impfstatus aktive und passive Immunisierung.
    • Auch wenn sie 3 oder mehr Tetanus-Impfstoffdosen erhalten haben, nach mehr als 5 Jahren aktive Immunisierung.
    • nach 10 oder mehr Jahren zusätzlich passive Immunisierung.

Wundreinigung

  • Reinigung mit sterilen Wundspüllösungen zur Entfernung von Schmutz oder Fremdkörpern sowie zur Reduktion der bakteriellen Kontamination.1
  • Mögliche Präparate1
    • sterile NaCl-Lösung 0,9 %
    • Octenidin
      • Cave: Keine Anwendung in Wundhöhlen, da Nekrosegefahr – Sekretabfluss muss stets gewährleistet sein!
    • Polihexanid
    • PVP-Iod
    • Hypochlorit-Lösungen

Anästhesie

  • Infiltrationsanästhesie6
    • Infiltration der Wundränder mit Lokalanästhetikum vom Wundwinkel aus oder durch Einstich von außen durch intakte Haut mit Vorschub parallel zum Wundverlauf.
  • Leitungsanästhesie nach Oberst an Fingern und Zehen6
    • dünne Kanüle (18 oder 20 Gauge)
    • Aufsetzen der Nadel im 45-Grad-Winkel von außen
    • Einstich von außen durch intakte Haut – Stich auf Knochen zu
    • Infiltration des dorsalen Fingernerven (ca. 0,5 ml)
    • Kippung der Nadel in 90-Grad-Position
    • Vorschub parallel zum Wundverlauf
    • Infiltration des ventralen Fingernerven (ca. 0,5 ml)
    • gleiches Vorgehen kontralateral

Wundversorgung spezieller Verletzungen

Oberfläche Wunden, Schürfwunden

  • Wundreinigung
  • Feuchte Wundbehandlung1

Abszess8

  • Intrakutane Lokalanästhesie
  • Inzision
  • Ausräumung der Abszesshöhle mit scharfem Löffel
  • Fettgazestreifen zur Abszessdrainage
  • Sekundäre Wundheilung

Subunguales Hämatom2

  • Klassischer Verletzungsmechanismus: Hammerschlag auf Nagel
  • Ggf. Röntgenaufnahme zum Ausschluss einer Fraktur
  • Trepanation mittels 1er-Kanüle unter Drehung im Bereich der Lunula
    • ggf. vorab Oberst-Leitungsanästhesie

Wunden bei Kindern5

  • Schürfwunden
    • Außer Wundreinigung sind keine weiteren Maßnahmen notwendig.
  • Platzwunden
    • Klammerpflaster – oder –
    • Gewebekleber; Einsatz von Gewebekleber bei Wunden,
      • deren Wundränder nicht unter Spannung stehen.
      • die nicht stark verschmutzt sind.
      • die nicht infiziert sind (+ keine Bisse).
      • die nicht gelenkübergreifend sind.
      • die gut adaptierbar und nicht stark blutend sind.
    • Cave: Gewebekleber in Augennähe oder in Wunde – Gefahr der Weichteilnekrose!
  • Tiefe/komplexe Wunden
    • Versorgung durch Chirurg*in

Fadenzug

  • Bei Infektionsverdacht sofort ziehen.6
  • Ansonsten Zeitpunkt je nach Lokalisation6
    • Gesicht 4–6 Tage
    • Extremitäten 10–14 Tage
    • Amputation und Intrakutannähte nach 3 Wochen
    • Sonstiges nach 2 Wochen
  • Vorgehen6 
    • Desinfektion des Wundgebiets
    • Anhebung Knoten, direkt an der Haut abschneiden und herausziehen.
    • anschließend erneute Desinfektion

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Abhängig von der Art der Wunde und insbesondere der Kontamination und dem damit verbundenen Infektionsrisiko erfolgt primäre oder sekundäre Wundheilung.

Verlaufskontrolle6

  • Wiedereinbestellung bei etwas größeren Eingriffen am Folgetag
    • Hämatome entleeren und ggf. Blut- bzw. Sekretdurchtränkten Verband wechseln.
  • Termin für Tag 4 oder 5 vereinbaren, um evtl. Wundschwellungen bzw. Wundinfektionen aufzuspüren.
    • Zeichen für Wundinfektion anhaltende Sekretion, Rötung der Wunde, Schmerzen sowie Schwellung und Spannung
    • Bei geringstem Verdacht auf Wundinfektion Wunde eröffnen.
      • 1–2 Fäden entfernen, Wunde erneut reinigen und ggf. Lasche einlegen.
      • weitere Maßnahmen: Ruhigstellung und evtl. Antibiotikagabe, etwa in Form von penicillinasefestem Penicillin (z. B. OxacillinFlucloxacillin) 9, Clindamycin oder Cephalosporinen der 1. und 2. Generation

Komplikationen

Prognose

  • Sehr variabel, abhängig von Art der Wunde

Illustrationen

Chirurgische Wundinfektion
Chirurgische Wundinfektion

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie. Wunden und Wundbehandlung im Kindesalter. AWMF-Leitlinie Nr. 006-129. S1, Stand 2021. www.awmf.org 

Literatur

  1. Baczako A, Fischer T, Konstantinow A, et al. Die Versorgung akuter Wunden. MMW - Fortschritte der Medizin 2019; 161: 46-53. link.springer.com
  2. Klein R. Die primäre Wundversorgung. MMW Fortschritte der Medizin 2016; 158(10): 60-63. link.springer.com
  3. Seitz V. Inaugural-Dissertation: Prävalenz und Behandlung von traumatischen Verletzungen in deutschen Hausarztpraxen. Marburg 2019. archiv.ub.uni-marburg.de
  4. Seebauer C, Lucas C, Kindler S et al. Wundmanagement – Biologie und Störung der Wundheilung. MKG-Chirurg 2018; 11: 277-87. link.springer.com
  5. Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie.Wunden und Wundbehandlung. S1, AWMF-Leitlinie Nr. 006–129, Stand 2021. www.awmf.org
  6. Klein R. Allgemeines zu kleinen Eingriffen. MMW - Fortschritte der Medizin 2016; 158(9): 56-59. link.springer.com
  7. Ständige Impfkommission: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut. Epid. Bull 2018; 34: 335-82. www.rki.de
  8. Klein R. Chirurgische Infektionen. MMW - Fortschritte der Medizin 2016(14); 158: 55-57. link.springer.com
  9. Altamedics. Fachinformation Flucloxacillin. Stand 2014. s3.eu-central-1.amazonaws.com

Autor*innen

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
S00; S10; S11; S20; S21; S30; S31; S40; S41; S50; S51; S60; S61; S70; S71; S80; S81; S90; S91; T00; T01
sår; suturering; traumatiska och kirurgiska sår; traumatiska sår; kirurgiska sår; kontusion; skärsår; skottskador; abrasion; laseration; laserasion; splitterskador; Sår, traumatiska och kirurgiska
S17; S18
Wundversorgung; Wundnaht; Nahtmaterial; Gewebeeinrisse; Gewebeschädigung; Abrasion; Wundheilung; Wundinfektion; Kontusion; Débridement; Kontusion; Wundverschluss; Unguis incarnatus; Subunguales Hämatom; Schürfwunde; Platzwunde; Quetschwunde; Décollement; Risswunde
Traumatische und chirurgische Wunden
BBB MK 08.06.2022 Oxacillin durch Flucloxacillin ersetzt.
BBB MK 14.09.2021 vollständig umgeschrieben. chck go 1.4. Revision 11.05.17 NH: Leitlinien aktualisiert.  Artikel bearbeitet/aktualisiert und neue Literatur hinzugefügt. Abschnitte: Wundheilung und Komplikationen hinzugefügt. MK 04.07.17
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Definition:Diskontinuität der Oberfläche von Haut, Schleimhäuten oder Organen. Häufigkeit:Verletzungen machen 5–6 % aller Beratungsanlässe in deutschen Hausarztpraxen aus.
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