Allgemeine Informationen

Definition

• Brustschmerzen: Brennen, Ziehen, Druckgefühl oder andere Missempfindungen im Bereich des vorderen oder seitlichen Thorax³

Häufigkeit

• 0,7 % aller Konsultationen in (hessischen) Hausarztpraxen erfolgen aufgrund von Brustschmerzen.⁴ 
  • Frauen sind etwas häufiger betroffen (56:44 %).
  • mittleres Alter 59 Jahre
• Häufigkeit der Ursachen des Beratungsanlasses „Brustschmerz“ in der Primärversorgung:⁵
  
  • Brustwandsyndrom: 25–50 %
  • Atemwegserkrankungen: 10–18 %
  • psychische Ursachen: 10–18 %
  • stabile koronare Herzerkrankung: 7–11 %
  • gastrointestinale Beschwerden: 6–10 %
  • ösophageale Beschwerden: 6–7 %
  • akutes Koronarsyndrom oder Myokardinfarkt: 1,5–3,6 %.
• Eine koronare Erkrankung liegt den Brustschmerzen somit in maximal 15 % der Fälle zugrunde (11 % stabile KHK, 4 % akutes Koronarsyndrom).

ICD-10

• R07.4: Brustschmerzen, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Überlegungen

• Empfohlene Vorgehensweise gemäß DEGAM³
• Bei Brustschmerz ist der Ersteindruck sehr wichtig: Bestehen pathologische Vitalparameter, soll eine dringliche stationäre Einweisung erfolgen.³
  • Zeichen des akuten Kreislaufversagens (Schockindex > 1)
  • Bewusstseinstrübung und/oder Verwirrtheit
  • (unmittelbar vorangegangene) Synkope oder Kollaps
  • Kaltschweißigkeit
  • aktuelle Ruhedyspnoe
  • ausgeprägte Angst der Patient*innen
• Bei fehlenden lebensbedrohlichen Symptomen erfolgen Anamnese, körperliche Untersuchung und psychosoziale Einschätzung der Patient*innen.
• Zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer kardialen Ursache wird der Marburger Herz-Score empfohlen. Pro erfülltem Kriterium wird 1 Punkt vergeben:
  • Alter und Geschlecht (Männer ≥ 55 J. und Frauen ≥ 65 J.)
  • bekannte vaskuläre Erkrankung
  • Beschwerden belastungsabhängig
  • Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar.
  • Patient*in vermutet Herzkrankheit als Ursache.
• Ab 3 Punkten besteht mittlere bis hohe Wahrscheinlichkeit für kardiale Ursache, sodass EKG abgeleitet und ggf. Troponin ermittelt werden sollte.
  • Positives Troponin weist zwar einen Myokardinfarkt zuverlässig nach, ausschließen kann man ihn aber erst bei Symptomdauer > 12 h.
  • bei EKG-Veränderungen dringliche stationäre Einweisung.
  • Bei unauffälligem EKG und fehlenden Risikofaktoren (siehe nächste Zeile) kann eine symptomatische Behandlung und ggf. ambulante Diagnostik bezüglich KHK (Belastungs-EKG) erfolgen.
• Folgende Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit für ein ACS und sollten bei der Entscheidungsfindung zur stationären Einweisung beachtet werden:
  • neu aufgetretene Beschwerden in Ruhe
  • Beschwerdedauer in Ruhe > 20 min
  • Crescendo Angina
  • Patient*in ist „anders“ als sonst.
  • Patient*in „gefällt“ Ihnen nicht.
  • Patient*in ist kaltschweißig.
  • Patient*in ist blass.
• Vorsicht: Zusammenhänge zwischen kardialen Beschwerden und Brustwandsyndromen sind möglich. Patient*in kann aufgrund kardialer Probleme immer wieder Brustwandschmerzen bekommen.

Mögliche Differenzialdiagnosen

• Übersicht über mögliche Differenzialdiagnosen
  • KHK
  • Herzinfarkt
  • akutes Koronarsyndrom
  • Lungenembolie 
  • Pneumothorax
  • Aortendissektion
  • Herzklappenvitien
  • Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom)
  • Brustwandsyndrom
  • Deformitäten des Thorax und Rippenfehlbildungen
  • Polymyalgia rheumatica
  • respiratorische Infekte
  • gastrointestinale Ursachen (Reflux)
  • psychogene Störungen
  • Pancoast-Tumor
• Die 4 häufigsten Differenzialdiagnosen werden im Folgenden mithilfe von Angaben der DEGAM genauer erläutert.³

Brustwandsyndrom (25–50 % der Fälle)

• Für ein Brustwandsyndrom sprechen:
  • lokalisierte Muskelverspannung
  • stechender Schmerz
  • durch Palpation reproduzierbar.
• Gegen ein Brustwandsyndrom sprechen:
  • Luftnot
  • respiratorischer Infekt
  • Hausbesuch notwendig
  • Husten
  • bekannte Gefäßerkrankung.

Atemwegserkrankungen (10–18 % der Fälle)

• Dafür sprechen:
  
  • Krankheitsdauer unter 24 Stunden (Pneumonie)
  • trockener Husten (Pneumonie)
  • Durchfall (Pneumonie)
  • Temperatur ≥ 38 °C (Pneumonie)
  • zäh- oder dünnflüssiger Auswurf (Bronchitis)
  • atemabhängige Brustschmerzen (Bronchitis, Pleuritis)
  • Rasselgeräusche (Bronchitis)
  • Heiserkeit (Tracheitis)
  • retrosternales Brennen (Tracheitis)
  • Pleurareiben (Pleuritis)
  • gedämpfter Klopfschall (Pleuraerguss).
• Dagegen spricht:
  • normaler Auskultationsbefund der Lunge (Pneumonie).

Psychische Ursachen (10–18 % der Fälle)

• Hinweise für Angststörung
  
  • Angst-/Panikattacken
  • unklare körperliche Symptome (Tachykardie, Schwindel, Luftnot)
  • Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung
  • „Nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren.“
• Hinweise für depressive Störung
  • Stimmung: niedergeschlagen, depressiv oder hoffnungslos
  • Anhedonie: Kein/wenig Interesse oder Freude an Dingen, die früher Spaß gemacht haben.
• Hinweise für somatoforme Störung
  • wiederholte Konsultationen wegen unspezifischer Beschwerden und bei bereits mehrfach ausgeschlossenen somatischen Ursachen

Ösophago-gastro-intestinale Ursachen (12–17 %)

• Dafür sprechen:
  
  • Schmerz abhängig von Nahrungsaufnahme
  • Schmerz auslösbar durch Schlucken
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Besserung auf Antazidaeinnahme
  • retrosternaler brennender Schmerz/Sodbrennen.
• Dagegen sprechen:
  • bewegungsabhängiger Schmerz
  • belastungsabhängiger Schmerz
  • atemabhängiger Schmerz.
• Alarmzeichen
  • klinische Zeichen einer gastrointestinalen Blutung/unklare Anämie
  • Alter > 55 und neu aufgetretene Beschwerden
  • Dysphagie
  • unklarer Gewichtsverlust

Anamnese

• Abfragen der Red Flags (s. o.), u. a. Synkope, Husten, Dyspnoe
• Abfragen der Kriterien vom Marburger Herz-Score
• Abhängigkeit des Schmerzes von:³
  • körperlicher Belastung
  • Bewegung
  • Inspiration
  • Nahrungsaufnahme.
• Eine „erlebte Anamnese“ ist sehr hilfreich zur Einordnung von Brustschmerzen in der Hausarztpraxis.⁵
  • Begleitumstände (sozioökonomische Lage)
  • Risikofaktoren (u. a. Nikotinabusus, Familienanamnese, kardiovaskuläre Vorerkrankungen)
  • Verhalten von den Betroffenen („Anders“ als sonst?)
  • Beurteilung der Aussagekraft von Angaben/Selbsteinschätzung der Patient*innen

Klinische Untersuchung

• Allgemeinzustand
  • Fieber
  • Blässe
  • Kaltschweißigkeit
  • schweres Krankheitsgefühl
  • starke Unruhe/Angst
• Bei allen Patient*innen mit Brustschmerz sind zu untersuchen:³
  • Herz
    • Puls (tastbar? Frequenz? Rhythmus?)
    • Blutdruck
    • Auskultation
  • Lunge
    • Perkussion
    • Auskultation
  • Brustwand 
    • Inspektion (Trauma?)
    • Palpation (Reproduzierbarkeit des Schmerzes?)
• Weitere Untersuchungen sind nur indiziert, wenn sich entsprechende Hinweise ergeben.³ 
  • Beine
    • Risikofaktoren für tiefe Beinvenenthrombose
    • Hinweise auf Herzinsuffizienz
  • Abdomen
    • Schmerz bzw. Ausstrahlung ins Abdomen
  • periphere Pulse
    • Hinweise auf thorakales Aortenaneurysma

Weitere Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Die Labordiagnostik hat nur geringen Stellenwert und ist nur bei entsprechender Verdachtsdiagnose indiziert.³
  • Troponin 
    • zum Nachweis von Myokardinfarkt gut geeignet
    • zum Ausschluss nur bei Symptomdauer > 12 h geeignet
  • D-Dimere
    • nur zum Ausschluss von TVT/Lungenembolie geeignet
  • Blutbild 
    • Anämie
  • Inflammationsparameter
    • z. B. Pneumonie, rheumatische Erkrankung

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Abhängig von der Verdachtsdiagnose sind ggf. weitere Untersuchungen nötig, z. B.:
  • Röntgen-Thorax
    • Pneumonie, Rippenfraktur
  • Belastungs-EKG, Herzechokardiografie
  • Ösophagogastroduodenoskopie
    • bei Dysphagie, Gewichtsverlust

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Dringliche stationäre Einweisung bei V. a. abwendbar gefährlichen Verlauf, z. B.:
  • Herzinfarkt
  • Lungenembolie
  • Pneumothorax
  • Aortendissektion.

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Nach Anamnese und körperlicher Untersuchung ist – vor jeglicher weiterführenden Diagnostik – mit den Patient*innen die Ersteinschätzung zu besprechen.³
  • Somatische und psychosoziale Informationen sind zu einem gemeinsamen Verständnis der Situation zu integrieren.
• In uneindeutigen Situationen ist abwartendes Offenhalten eine oft gewählte Vorgehensweise.³
  • Für die Patient*innen kann diese Unsicherheit belastend sein.
  • Sinnvoll: „Sicherheitsnetz“ mit Verhaltensweisen und Kontaktdaten für den Fall, dass sich ein bedrohlicher Verlauf abzeichnet bzw. Symptome sich in einer für die Patient*innen besorgniserregenden Weise verändern.