Statintherapie bei chronischer KHK: Was ist nun richtig?

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Jeder kennt das: Patienten werden nach akutem Koronarsyndrom aus der Klinik entlassen und kommen mit einem Entlassbrief mit zahlreichen neuen medikamentösen Therapieempfehlungen der Kardiologen in die Praxis. Auch Patienten mit koronarer Herzerkrankung, die von einer Kardiologie-Praxis mitbetreut werden, bringen oft Befundberichte mit umfangreichen neuen Medikamentenverordnungen mit. Jetzt könnte man diese Therapieempfehlungen einfach übernehmen und die begonnenen Therapien weiterführen. Das erspart einem das Nachdenken, Diskussionen mit den Patienten und Konflikte mit den Spezialisten-Kollegen. Oder man hat doch seine Zweifel und möchte die Therapievorschläge kritisch hinterfragen sowie hinsichtlich Evidenz überprüfen. Wo kann man da nachsehen? Genau, in der Nationalen Versorgungsleitlinie Chronische KHK (NVL KHK).

Hier sollten die gültigen Empfehlungen aufgeführt sein. Doch ausgerechnet hier gibt es Kontroversen, nämlich bei der Statintherapie. Die internistischen Fachgesellschaften folgen den ESC-Guidelines und empfehlen ein Titrieren der Statintherapie bis zur Erreichung eines LDL-Zielwertes unter 70 mg/dl. Die DEGAM und die US-amerikanischen Leitlinien hingegen raten in einem Sondervotum zu einer festen Hochdosis-Statintherapie, z. B. mit Atorvastatin 40–80 mg/d, ohne weitere Kontrolle des LDL-Wertes („Fire-and-forget“-Strategie). Soweit so unklar. Wer hat recht? Wenn man also den Empfehlungen der ESC nicht so gerne Glauben schenken möchte, weil sie in dem Ruf steht, stark mit der pharmazeutischen Industrie verbunden zu sein, kann man sich die Empfehlungen der DEGAM herauspicken und sich auf der sicheren Seite fühlen.

Befasst man sich aber genauer mit dem Thema und forscht etwas weiter, so findet man heraus, dass die Hochdosis-Statintherapie in der kardiovaskulären Sekundärprävention durchaus umstritten ist. So empfiehlt die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) eine Standard-Statintherapie mit Simvastatin 40 mg (auch „Fire-and-forget“). Die für die Hochdosis-Therapie gemäß NVL geeigneten Statine sind außerdem formal gar nicht bei manifesten Gefäßleiden zugelassen. Auch die Autoren des Arzneitelegramms sehen die Hochdosis-Statintheapie kritisch und empfehlen weiterhin eine Fixdosis-Statintherapie mit gut untersuchten Mitteln in gut untersuchten Dosierungen, also z. B. Simvastatin 40 mg.

Diese unterschiedlichen Empfehlungen werden in unserem Artikel Sekundärprävention von koronaren Erkrankungen ausführlich dargestellt. Aber hilft uns das weiter? An welche Empfehlung soll man sich halten, und was ist das Beste für unsere Patienten? Hier muss man abwägen. Eine Hochdosis-Therapie bringt auch mehr Nebenwirkungen mit sich als eine Standarddosis. Andererseits möchte man den Patienten keine wirksame Therapie vorenthalten. Abgesehen von der Beachtung von Kontraindikationen sind zunächst die individuellen Bedürfnisse und Wünsche der einzelnen Patienten zu berücksichtigen. Da die wenigsten von uns eine umfassende und offensichtlich unter Fachleuten umstrittene Evidenzlage selbständig auswerten und einschätzen können, ist die Entscheidung für eine bestimmte Variante der Statintherapie davon abhängig, welchen der beteiligten Kommissionen, Fachgesellschaften und Autoren man am meisten vertraut. Und das ist dann doch eine individuelle, eher nicht evidenzbasierte Entscheidung.

Deximed

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