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Allgemeine Informationen

Definition

• Verletzungen der Harnröhre bei Männern^1-3
• Derartige Verletzungen erfordern eine sorgfältige Diagnostik und Behandlung, um belastende Langzeitfolgen zu verhindern.
• Werden in vordere und hintere Verletzungen unterteilt.
  • Vordere Verletzungen: Können stumpfe oder penetrierenden Verletzungen, sich zusammenziehende penile Bänder oder iatrogene Verletzungen durch Instrumente sein.
  • Hintere Verletzungen: Sind assoziiert mit Beckenfraktur und entstehen hauptsächlich bei Verkehrsunfällen. Die Verletzungen reichen von einfachen Überdehnungsverletzungen (in 25 % der Fälle), über teilweisen Abriss (in 25 % der Fälle) bis zum vollständigen Abriss (in 50 % der Fälle).

Klassifizierung

Epidemiologie

• Iatrogene Verletzungen durch Katheterisierung und/oder Operationen im Bereich. Sind selten schwerwiegend.^4-6
  • Allein durch Katheterisierungen entstehen ca. 3,2 Urethraverletzungen pro 1.000 Krankenhauspatienten.
• Nicht-iatrogene Verletzungen treten jährlich bei ca.1: 1.125.000 Einwohnern auf.
  • Am häufigsten sind Verletzungen der hinteren Urethra, assoziiert mit instabilen Pelvisfrakturen durch Verkehrsunfälle.
  • Schwere zusätzliche Verletzungen treten häufig auf (bei 86 %). Von ihnen ist abhängig, wie der Patient zu beurteilen ist und wie die Urethraverletzungen zu behandeln sind.

Verletzungen der vorderen und hinteren Urethra

• Verletzungen der vorderen Urethra
  • Viele dieser Verletzungen bleiben jedoch unentdeckt, bis sie sich später einmal als Urethrastriktur manifestieren.
  • Nicht-iatrogene Verletzungen sind relativ selten, davon sind nicht ganz 40 % vordere Verletzungen.
• Verletzungen der hinteren Urethra
  • Machen 60 % der nicht-iatrogenen Verletzungen aus und sind häufig mit instabiler Beckenfraktur verbunden (in 5-10 % der Fälle).

Klinische Anatomie

• Die männliche Urethra hat eine Länge von 17-20 cm und ist in drei Teile unterteilt:
  • Vordere Urethra: besteht aus einem penilen und einem bulbären Segment.
  • Membranöse Urethra: der Teil, der durch den äußeren urethralen Sphinkter verläuft.
  • Hintere und prostatische Urethra
• Vordere Urethra
  • Hier liegt das Epithel direkt auf dem schwammigen und vaskulären erektilen Gewebe des Corpus spongiosum, das wiederum von der Buck-Faszie umgeben ist, die die Urethra an der Unterseite der Corpora cavernosa und der perinealen Membran fixiert.
  • Der Urethra fehlt die Submukosa oder anderes subepitheliales Gewebe. Die Ruptur des Epithels führt dazu, dass das Spongiosum schädlichen Auswirkungen durch extravasierten Harn unmittelbar ausgesetzt ist.
  • Der Harn verbreitet sich über das Spongiosum als Folge eines erhöhten Drucks beim Wasserlassen, bis die Buck-Faszie rupturiert.
  • Wenn die Buck-Faszie rupturiert, wird der von der Colles-Faszie umgebene Harn zum Skrotum und zum Penis und nach oben am Vas deferens entlang an beiden Seiten der Bauchwand geleitet.
  • Extravasierter Harn ist an sich schon toxisch, die Verletzung führt außerdem noch zu einer Superinfektion.
  • Wird die Verletzung nicht behandelt, kann dies zu einer Thrombophlebitis und Endarteriitis sowie zu einer subkutanen Ischämie führen und in der Gangrän enden. Eine sekundäre bakterielle Infektion kann zu einer nekrotisierenden Fasziitis und zu einer Urämie führen.
• Hintere Urethra
  • Die Verletzung entsteht im Übergang zwischen der bulbären und membranösen Urethra.
  • Eine instabile Beckenfraktur verursacht eine Ruptur der perinealen Membran und der puboprostatischen Ligamente.
  • Wenn die Ligamente in der Mitte oder an der Verbindung mit der Knochenstruktur rupturieren, verbleibt die Urethra intakt.
  • Eine Ruptur der Ligamente in der Verbindung mit der Urethra führt zu einer partiellen oder vollständigen Urethraruptur.
  • Besonders schwere Verletzungen führen bei Männern zu einer Ruptur der Urethra über und/oder unter der Prostata mit Prostataflüssigkeit dazwischen. Dabei gibt es Blutungen, aber keine Extravasation von Harn, ehe die Blase sich so gefüllt hat, dass sie sich entleert oder reißt.

Ätiologie und Pathogenese

• Nicht-iatrogene Urethraverletzungen sind in der Regel die Folge größerer oder kleinerer Traumata durch Verkehrsunfälle oder bei Stürzen aus großen Höhen.
• Verletzungen der vorderen Urethra
  • In der Regel eine isolierte Verletzung (im Gegensatz zu Verletzungen der hinteren Urethra)
  • Die vordere Urethra kann sich verletzen, wenn der Penis bei einem Sturz gegen die Symphyse gedrückt wird, bei einer Schrittverletzung oder nach einem direkten Fußtritt in den Schritt.
  • Eine solche Verletzung kann sich auch noch nach vielen Jahren in Form einer Striktur manifestieren.
  • Iatrogene Verletzungen sind am häufigsten, meistens jedoch von geringerem Schweregrad.
    • Betreffen meistens die bulbäre Urethra.
    • Werden sofort erkannt und mit urethraler oder suprabubischer Katheterisierung behandelt.
• Verletzungen der hinteren Urethra
  • Werden in der Regel durch eine instabile Beckenfraktur bei Hochenergie-Verletzungen verursacht. Sie sind besonders häufig als Folge einer bilateralen Fraktur der Rami ossis pubis.
    • Ein teilweiser Abriss ist häufiger als ein vollständiger Abriss. Vollständige Abrisse sind vor allem bei besonders instabilen Beckenfrakturen zu beobachten.
  • Eine Verletzung der hinteren Urethra kann auch ohne eine gleichzeitige Beckenfraktur nach einer Überdehnung der Urethra am Übergang der Prostata zur Urethra vorkommen.
  • Iatrogene Urethraverletzungen können auch beim Einsetzen eines Katheters, bei transurethralen operativen Eingriffen und bei Dilatationen geschehen. Solche Verletzungen sind relativ häufig, im Allgemeinen jedoch weniger schwerwiegend.

Prädisponierende Faktoren

• Hochenergie-Unfälle
• Traumatischen Katheterisierung
• Direktes Trauma (Schlag/Sturz) des Perineums

ICPC-2

• Y80 Verletzung männliches Genitale

ICD-10

• S37 Verletzung der Harnorgane und der Beckenorgane
  • S37.3 Verletzung der Harnröhre
  • S37.30 Verletzung der Harnröhre: Nicht näher bezeichnet
  • S37.31 Verletzung der Harnröhre: Pars membranacea

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Ein klinischer Verdacht kann vorliegen, die Diagnose lässt sich jedoch nur mit einer retrograder Urethrografie bestätigen.

Anamnese

• Die Symptome einer Urethraverletzung können lokale Schmerzen, Hämaturie oder Blutungen aus der Urethra, Schmerzen beim Wasserlassen, reduzierter Harnstrahldruck und Harnretention sein.

Klinische Untersuchung

• Die Hauptmerkmale einer Urethraverletzung sind Blut im Meatus, Probleme beim Entleeren der Blase, eine hochstehende Prostata sowie Anzeichen von eventuellen Begleitverletzungen wie Kontusionen, Lazerationen oder Beckenfrakturen.
• Bei Dehnungsverletzungen ist kein Blut im Meatus zu beobachten (Grad I).
• Sonstige mögliche Verletzungen sind perineale Hämatome, Ekchymose am Penis, Weichgewebeschwellungen als Folge von Extravasation von Harn und/oder Blut.
• Unmittelbar nach der Verletzung sind zuweilen nur wenige klinische Befunde zu beobachten - selbst bei schweren Urethraverletzungen.
  • „Schmetterlingshämatome“ treten typisch bei Verletzungen am Perineum auf (Schrittverletzungen), sind aber erst nach ein oder zwei Tagen nachweisbar.
  • Urethrale Blutungen werden meistens erst nach einer Stunde sichtbar.
• In der Praxis werden Urethraverletzungen oft erst nachgewiesen, wenn eine Blasenkatheterisierung nicht gelingt.

Schwere Traumata

• Bei Polytraumen nach schweren Unfällen lässt sich eine Urethraverletzung in der initialen Phase leicht übersehen.
  • Typische Zeichen sind schwierige Katheterisierungen oder Blut, das aus dem Meatus sickert.
  • Sogar in spezialisierten Traumata-Zentren werden bei schweren Polytraumen anfangs ungefähr 20-25 % der Urethraverletzungen übersehen.⁷
• In der akuten Phase sind andere Verletzungen und der Erhalt vitaler Funktionen vorrangig vor der Untersuchung und Behandlung von Urethraverletzungen. Sobald der Patient jedoch stabilisiert ist, muss er auf eventuelle Urethraverletzungen untersucht werden.
• Wenn bei Patienten mit Verdacht auf eine Beckenverletzung Blut am Meatus zu beobachten ist, muss in allen Fällen ein suprapubischer Blasenkatheter eingesetzt werden.
• Eine digitale-rektale Exploration ist bei der Diagnostizierung von Urethraverletzungen auf keinen Fall anzuwenden, ist jedoch wichtig bei einer Untersuchung auf eventuelle gleichzeitige anorektale Verletzungen.

Spezialistische Diagnostik

Retrogrades Urethrogramm

• Ist die erste Untersuchung bei Verdacht auf eine Urethraverletzung.
  • Sehr genau bei der Lokalisierung der Verletzung
  • Weniger genau bei der Feststellung des Verletzungstyps, insbesondere bei der Unterscheidung zwischen teilweisem und vollständigem Abriss
  • Sowohl retrograde Urethrografie als auch fehlende Katheterisierung überdiagnostizieren komplette Verletzungen.
• Katheter dürfen nicht in den Meatus gelegt werden. 20-30 ml wasserlösliches Kontrastmittel wird bei Röntgenuntersuchungen und -aufnahmen vorsichtig injiziert.
• Eine schwere Kontraktion des Sphincter externus lässt sich leicht mit einer Striktur der hinteren Urethra verwechseln.
• Es sind nicht nur Bilder in der Frontalebene, sondern auch aus schrägen Richtungen aufzunehmen.
• Eine Urethraverletzung liegt vor, wenn das Kontrastmittel außerhalb der Urethra austritt.
• Ein teilweiser Urethra-Abriss kann vorliegen, wenn das Kontrastmittel bereits beim Erreichen der Harnblase austritt.
• Ein vollständiger Urethra-Abriss kann vorliegen, wenn eine Extravasation festzustellen ist und das Kontrastmittel die Harnblase (proximal zur Verletzung) nicht erreicht.
  • Der Befund ist allerdings nicht pathognomonisch für einen vollständigen Abriss. Das Kontrastmittel folgt zuweilen dem Weg des geringsten Widerstands, wenn es nicht durch den urethralen Sphinkter laufen kann.
• In einigen Fällen gibt es deutliche klinische Anzeichen einer Urethraverletzung, ohne dass sich eine Extravasation des Kontrastmittels nachweisen lässt. In solchen Fällen sind eine Zystografie und eine antegrade Urethrografie (über einen suprapubischen Katheter) notwendig.
• Bei Verletzungen der hinteren Urethra, die mit sekundärer Urethroplastik zu behandeln sind, können nach etwa 3 Monaten eine Zystografie und eine antegrade Urethrografie (über einen suprapubischen Katheter) ausgeführt werden.
• CT- und MRT-Untersuchungen sind bei der initialen Untersuchung von Urethraverletzungen überflüssig.

Urethroskopie

• Ist bei der initialen Untersuchung von Urethraverletzungen bei Männern überflüssig.
  • Ausgenommen bei der Bewertung von teilweisen Verletzungen der vorderen Urethra.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf entsprechende Verletzungen

Therapie

• Dieser Abschnitt stützt sich auf die im Folgenden angegebene Literatur.^2-3,8.

Therapieziel

• Es gibt drei unmittelbare Ziele bei der Behandlung von Urethraverletzungen:
  • Schnelle Harndrainage (verhindert Retention und Extravasation von Harn sowie nachfolgende sekundäre Wirkungen, außerdem findet eine Überwachung der Harnproduktion statt).
  • Bestmögliche Bedingungen für die Heilung und eine vollständige Kontinuität der Urethra
  • Verhinderung von späteren Strikturbildungen

Allgemein zur Therapie

• In Verbindung mit Polytraumen ist die Behandlung mit anderen Fachärzten zu koordinieren.
• Eine suprapubische Blasendrainage ist unverzüglich einzuleiten, falls sich Verletzungen mit klinischer Untersuchung und retrograder Urethrografie nicht ausschließen lassen.
• Wenn bei Polytraumen eine abdominale Operation notwendig wird und außerdem die Blase nicht gefüllt ist, ist eine akute Behandlung der Urethra nicht erforderlich. Eine offene suprapubische Drainage kann auch während der Operation angelegt werden.
• Wenn eine suprapubische Drainage nach dem Nachweis einer Verletzung durch eine retrograde Urethrografie gelegt wurde, ist diese Drainage 3-4 Wochen lang zu belassen, um einen Heilprozess zu sichern, bevor eine neue Urethrografie ausgeführt wird.
• In den Fällen, in denen eine suprapubische Drainage aufgrund eines Verdachts gelegt wurde (empirisch ohne Urethrogramm), ist das Urethrogramm nachzuholen, sobald der Zustand des Patienten dies erlaubt.

Penetrierende Urethraverletzungen

• Alle penetrierenden Verletzungen der Urethra sind ungeachtet ihres Grades zu explorieren, damit sich der Umfang der Verletzung feststellen lässt und eventuell devitalisiertes Gewebe entfernt werden kann, um Gewebeverluste möglichst gering zu halten.
• Eine primäre Behandlung in Form einer direkten Anastomose ohne Spannung über einen Katheter ist akzeptabel bei Verletzungen bis zu 1,5 cm in die penile Urethra.
• Bei längeren Verletzungen im vorderen Teil der Urethra ist eine Marsupialisation auszuführen im Hinblick auf eine Urethraoperation in zwei Phasen, allerdings frühestens 3 Monate nach der Verletzung.
• Penetrierende Verletzungen der hinteren Urethra sind selten (meist Kriegsverletzungen).
• Im Fall einer wesentlichen Kontaminierung oder Extravasation sind ein suprapubischer Katheter oder ein Urethrakatheter (unter Umständen beide) sowie eine externe Wunddrainage anzulegen.

Stumpfe Urethraverletzungen

• Penile Urethraverletzungen
  • Die häufigsten nicht-iatrogenen Verletzungen sind assoziiert mit einer Fraktur des Penis.
  • Für den Nachweis bzw. für den Ausschluss einer Verletzung ist eine Zystoskopie besser geeignet als eine Urethrografie.
  • Sofortige chirurgische Behandlung der Penisruptur und der Urethra über einen Urethrakatheter.
• Bulbäre Urethraverletzung
  • Eine bulbäre Urethraverletzung kann entstehen, wenn ein Trauma die Urethra gegen den Ramus inferior im Beckenring drückt und dabei eine Kontution oder Ruptur verursacht.
  • Behandlung mit suprapubischer Blasendrainage
  • Im Falle einer erheblichen Harn-Extravasation muss eine externe Drainage gelegt werden.
  • 60 % sind teilweise Abrisse, von denen 90 % ohne Strikturbildung heilen.
  • Die suprapubische Blasendrainage wird über 3-4 Wochen aufrecht erhalten. Erst dann lässt sich beurteilen, inwieweit ein spontanes Wasserlassen möglich ist.
    • Falls es Probleme beim Wasserlassen gibt, müssen eine Zystografie und eine antegrade Urethrografie über den suprapubischen Katheter ausgeführt werden.
    • Eine Urethroplastik oder eine direkte Anastomose können im Nachhinein erforderlich werden.
• Verletzung der hinteren Urethra
  • Suprapubische Blasendrainage
    • Teilweise Abrisse können bei einer urethralen Katheterisierung zu vollständigen Abrissen werden. Deshalb ist das initiale Anlegen einer suprapubischen Drainage immer zu empfehlen.
    • Extravasierter Harn ist mit Hilfe einer externen Drainage zu behandeln.
  • Sonstige Verletzungen haben bei einem akuten Multitrauma therapeutischen Vorrang.
  • Häufig entwickeln sich Strikturen, die später eine Urethroplastik erfordern.
  • Sekundäre chirurgische Reparatur
    • Eine Urethroplastik an einer Spezialklinik ca. 3 Monate nach der Verletzung
• Verletzung der prostatischen Urethra und des Blasenhals⁹
  • Niemals Spontanheilungen
  • Verursacht eine sofortige Harn-Extravasation und eine sekundäre Infektion.
  • Die Extravasation hört erst auf, wenn die Verletzung behoben ist. Die Verletzung muss deshalb behandelt werden, sobald der Patient zu einer Operation fähig ist.
  • Solange die Verletzung nicht behoben ist, bleibt der Patient inkontinent. Nach der Operation ist die Kontinenz im Allgemeinen wiederhergestellt.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Langwierige oder sogar bleibende Komplikationen treten häufiger bei Verletzungen der hinteren Urethra auf und umfassen Probleme wie Impotenz, Striktur und Harninkontinenz.
• Ein häufiges Problem sind rezidivierende Strikturen. Für diese Patienten ist eine rekonstruktive Urethroplastik zu erwägen.
• Anorektale Verletzungen
  • Treten bei einem Zusammenbruch des Beckenrings bei etwa 5 % der Fälle auf.
  • Die Diagnose lässt sich mit digitaler rektaler Untersuchung und CT stellen.
  • Eine akute Operation muss aus folgenden Gründen ausgeführt werden:
    • Umleitung des Fäkalstroms
    • Reparatur des Anorektums - möglichst optimal
    • Entleerung des präsakralen Raums, um eine Sepsis zu verhindern
  • Urorektale Fisteln können entstehen. Die entsprechende Behandlung muss im Zusammenhang mit der sekundären Urethroplastik geschehen.
• Erektile Dysfunktion
  • Tritt bei 20-84 % der Patienten mit einer Urethraverletzung aufgrund des Zusammenbruchs des Beckenrings auf.
  • Bei einigen Patienten ist eine spontane Besserung zu beobachten. Die Prognose ist ziemlich gut, wenn die Besserung innerhalb von sechs Monaten eintritt.
  • Eine Besserung ist im Verlauf von bis zu zwei Jahren nach der Verletzung zu erwarten.
  • Eine medikamentöse Behandlung kann versuchsweise angesetzt werden.
• Inkontinenz und Probleme beim Wasserlassen
  • Wenn die Prostata und der Blasenhals keine Verletzungen haben, ist für die weitaus meisten Patienten wieder mit einer normalen Kontinenz zu rechnen.
  • Probleme beim Wasserlassen sind selten, können aber nach schweren Verletzungen vorkommen.
  • Die Ursache ist vermutlich eine Verletzung des Nervenplexus im Becken.

Prognose

• Iatrogene Verletzungen haben gute Behandlungsergebnisse, allerdings kommen Strikturbildungen vor.
• Die Prognose bei Urethraverletzungen ist bei korrekter Behandlung gut.
• Eine Urethraverletzung lässt sich in der akuten Phase leicht übersehen und verschlimmert sich dann. Sie wird beispielsweise oft erst bei der Katheterisierung der Urethra entdeckt.
• Die Patienten, die nicht ausreichend behandelt werden, können erhebliche Probleme beim Wasserlassen bekommen. Häufig sind erneute Interventionen erforderlich.¹

Verlaufskontrolle

• Patienten mit Urethraverletzungen sollten unbedingt von einem Urologen nachverfolgt werden.

Patienteninformation

Patienteninformationen in Deximed

• Verletzungen der Urethra bei Männern