Allgemeine Informationen

Definition

• Die Histoplasmose ist eine systemische Pilzinfektion, die Erkrankungen von unterschiedlichem Schweregrad verursachen kann, und bei der die Erstinfektion normalerweise in der Lunge stattfindet.
• Die Infektion mit Histoplasma capsulatum ist bei gesunden Menschen meist asymptomatisch. Über Ausbrüche der Krankheit wurde berichtet, und zwar insbesondere nach einem Aufenthalt in Höhlen mit Fledermäusen.^1-2
• Die Krankheit wurde erstmals im Jahr 1906 beschrieben.³

Häufigkeit

• Die Krankheit tritt in Deutschland nicht endemisch auf, es werden lediglich sporadische Fälle nach Reisen beschrieben (Amerika, Afrika, Asien und Australien).⁴
  • v. a. USA und Mittelamerika⁵
• In den USA tritt die Infektion am häufigsten in Ohio und den Bundesstaaten der Mississippi-Valley-Region auf. In diesem Gebiet gibt es jährlich bis zu 500.000 Neuinfektionen.
• Studien deuten darauf hin, dass die Histoplasmose oft unterdiagnostiziert bleibt. ⁶

Ätiologie und Pathogenese

• Bei dem Erreger handelt es sich um den dimorphen Pilz Histoplasma capsulatum.
• Er gedeiht am besten in stickstoffreichen Böden (Sammelplätze von Fledermäusen und Vögeln).
  • Fledermaushöhlen, Hühnerställe etc.
• Histoplasma capsulatum ist vor allem in Amerika, Afrika, Asien und Australien beheimatet, in Europa tritt er seltener auf (ganz vereinzelte Herde in Südeuropa⁴).
• Reservoirs für den Pilz sind Erdreich und Tiere, vor allem Vögel und Fledermäuse. 
• Neben dem Menschen können auch Haus- und Nutztiere sowie verschiedene Wildtiere an Histoplasmose erkranken.⁴ 
• Menschen infizieren sich durch das Einatmen der Sporen (Konidien), die von durch Tierkot verunreinigten Böden freigegeben werden, selten durch eine Inokulation von infektiösem Material.⁴ Weniger als 5 % der exponierten Personen entwickeln eine symptomatische Erkrankung.
• In den meisten Fällen sind die Lungen die Eintrittspforte.
• Die Histoplasmose wird nicht von Mensch zu Mensch übertragen.
• Infektionen durch Organtransplantation sind möglich.⁴ 

Prädisponierende Faktoren

• In Höhlen mit Fledermäusen sind die Bedingungen für das Pilzwachstum gut, und es wird angenommen, dass eine Exposition gegenüber großen Mengen von Pilzsporen notwendig ist, um bei ansonsten gesunden Menschen eine Erkrankung auszulösen.
• Bei Personen mit einer Immunschwäche wie AIDS kann Histoplasmose schwere Krankheitsbilder verursachen.
• Aus den USA wird von vielen Fällen von Histoplasmose bei Patienten berichtet, die TNF-alpha-Blocker (Etanercept, Infliximab) einnehmen.

ICPC-2

• A78 Infektiöse Erkrankung NNB, andere
• R83 Atemwegsinfektion IKA

ICD-10

• B39 Histoplasmose
  • B39.0 Akute Histoplasmose der Lunge
  • B39.1 Chronische Histoplasmose der Lunge
  • B39.2 Histoplasmose der Lunge, nicht näher bezeichnet
  • B39.3 Disseminierte Histoplasmose
  • B39.4 Histoplasmose durch Histoplasma capsulatum, nicht näher bezeichnet
  • B39.5 Histoplasmose durch Histoplasma duboisii
  • B39.9 Histoplasmose, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Reiseanamnese und klinische Symptome können den Verdacht auf die Diagnose hervorrufen. Serologie und Kultur können die Diagnose bestätigen.
• Falls die Kultivierung negativ ist, muss die Diagnose auf der Grundlage einer Gesamtbewertung der verfügbaren Informationen, d. h. Anamnese, klinische Befunde, Röntgenbefunde und Serologie, gestellt werden.

Differenzialdiagnosen

• Legionellose
• Psittakose
• Kokzidioidomykose
• Mykoplasmen-Pneumonie
• Influenza
• Virale Atemwegsinfektionen
• Sarkoidose
• Tuberkulose
• Lungenkarzinom
• Pneumocystis-Pneumonie
• Blastomykose
• Aspergillose

Anamnese

• Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 3–17 Tage, kann jedoch manchmal länger sein.
• Die meisten Menschen, die einer Ansteckung ausgesetzt sind, erkranken nicht, aber bei starker Exposition gegenüber Pilzsporen wurden mehrere Ausbrüche mit hoher Erkrankungsrate bei ansonsten gesunden Menschen gemeldet.
• Bei immunologisch gesunden Menschen treten die schweren Krankheitsbilder selten oder niemals auf. AIDS-Patienten und andere immungeschwächte Personen sind anfälliger und können schwer erkranken.
• Die Erkrankung kann zu verschiedenen Krankheitsbildern führen.⁷
• Die Erkrankung ist meist durch respiratorische Symptome (akute Histoplasmose der Lunge) geprägt, Schüttelfrost, Fieber, Kopfschmerzen und Gelenkschmerzen treten ebenfalls auf (grippeähnliches Bild). Eine laufende Nase und Halsschmerzen gehören jedoch nicht zum Krankheitsbild.

Krankheitsbilder

• Asymptomatische Infektion (häufig)
• Akute Histoplasmose der Lunge
  • Die Erkrankung kann sich als akute, gutartig verlaufende pulmonale Infektion manifestieren: grippeartige Beschwerden, Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl, Husten und thorakale Schmerzen.
  • Bisweilen entwickelt sich ein Erythema nodosum oder Erythema multiforme.⁴ 
• Akute disseminierte Histoplasmose
  • v. a. bei Patienten mit ausgeprägter Immunschwäche, insbesondere AIDS, seltener bei Kleinkindern
  • Fieber, Panzytopenie, Eosinophilie, Pneumonie, Hepatitis, Hepatosplenomegalie, Hautinfiltrate, Endokarditis, Meningitis, Schleimhautulzera im gesamten Verdauungstrakt oder eine meist asymptomatische Infiltration der Nebennieren⁴   
• Chronische disseminierte Histoplasmose
• Chronische Histoplasmose der Lunge
  • meist ältere Personen 
  • Die Erkrankung ähnelt sowohl klinisch als auch radiologisch einer pulmonalen Tuberkulose.
  • Es können sich Bronchiektasen und Kavernen ausbilden.⁴  

Klinische Untersuchung

• Hängt vom Krankheitsbild ab.
• Fieber und pathologische Geräusche über der Lunge können auftreten.
• Lymphadenitis
• Bei AIDS-Patienten Fieber, vergrößerte Milz und Leber, Augenentzündung und/oder Meningitis
• Bei immunsupprimierten Patienten gastrointestinale Symptome wie Diarrhö⁸

Ergänzende Untersuchungen

• 

  Histoplasma capsulatum. Quelle: Centers for Disease Control and Prevention.
  Nachweis von Antikörpern gegen H. capsulatum
  
  • Westernblot, KBR und Immundiffusionstest⁴
  • Es handelt sich um die sensitivste mikrobiologische Methode zur Diagnose von akuter Histoplasmose der Lunge (bis zu 90–95 %) verglichen mit Antigennachweis (25–75 %), Mikroskopie (10 %) und Kultivierung von Atemwegssekreten (15 %).⁹
  • Beratung und Spezialdiagnostik bietet z. B. das Konsiliarlaboratorium für Cryptococcus neoformans, Pseudallescheria boydii/Scedosporium spp. und für außereuropäische Systemmykose am Robert Koch-Institut an.
  • Bei akuter Histoplasmose kann es sehr lange dauern, bis bei den Patienten eine Serokonversion stattfindet.¹⁰ Daher darf die Diagnose nicht durch eine negative Serologie in den ersten Wochen des Krankheitsverlaufs ausgeschlossen werden. Normalerweise können Antikörper nach ca. 1 Monat nachgewiesen werden.
• Der Antigen-Test hat eine Sensitivität von ca. 75 %.¹¹
  • NAT = Nucleic Acid Amplification⁵ 
• Direkter Erregernachweis durch Kultivierung oder Mikroskopie
  • aus Sputum, bronchoalveolärer Lavage (BAL), Blut, Knochenmark oder diversen Biopsaten⁴ 
  • Obwohl die Kultivierung weniger sensitiv als andere Diagnosen ist, sollte sie dennoch versucht werden, da sie die zuverlässigste Antwort gibt.
  • Proben sollten vorzugsweise durch Bronchoskopie gewonnen werden, um Material zur Kultivierung aus den unteren Atemwegen zu erhalten.

Diagnostik beim Spezialisten

• 

  Histoplasmose der Lunge. Quelle: Centers for Disease Control and Prevention.
  Röntgen
  • Auf Röntgenaufnahmen können bei akuter Histoplasmose der Lunge Infiltrate, noduläre Läsionen und vergrößerte Lymphknoten im Lungenhilus nachgewiesen werden.
  • bei chronischer Histoplasmose der Lunge Bronchiektasen und Kavernen⁴
  • Als Zeichen einer abgelaufenen Histoplasmose bei Immunkompetenz finden sich häufig einzelne oder multiple verkalkte Herde (sog. Coin Lesions) in Lunge, Hiluslymphknoten und Milz; dabei handelt es sich in der Regel um Zufallsbefunde.⁴ 

• Bronchoskopie mit Biopsie
  • mikroskopische Veränderungen in der Histologie: Nachweis der intrazellulär gelegenen, hefeähnlichen Erreger⁴
• Der Histoplasmin-Hauttest, der vorwiegend für epidemiologische Untersuchungen in Endemiegebieten eingesetzt wurde, steht nicht mehr zur Verfügung.⁴
• Histoplasma wird in der Laborumgebung als Hochrisikoerreger betrachtet. Deshalb ist es wichtig, dass beim Versand von Proben, bei denen diese Diagnose relevant sein könnte, ein Verdacht auf Histoplasmose dokumentiert wird.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Reisenden, die während der ersten 2–3 Wochen nach dem Besuch von Höhlen mit vielen Fledermäusen oder anderen Bereichen mit einem hohen Histoplasmoserisiko lang anhaltende oder schwere Atemwegssymptome zeigen, empfiehlt sich die Überweisung an einen Facharzt für Lungenerkrankungen oder Infektionsmedizin.

Therapie

Therapieziel

• Eine vollständige Genesung und eine Eliminierung des infektiösen Erregers

Allgemeines zur Therapie

• In den meisten Fällen ist keine medikamentöse Behandlung notwendig.¹²
• Bei immungeschwächten Personen oder Personen mit schwerem oder langanhaltendem Symptombild ist eine systemische Pilzbehandlung über mehrere Monate indiziert.

Medikamentöse Therapie

• In den meisten Fällen geht eine akute Histoplasmose der Lunge von selbst vorüber, eine Pilzbehandlung wird nur bei schweren oder länger als 4 Wochen andauernden Erkrankungen empfohlen.¹³
• Intravenöses Amphotericin B bleibt den schwersten Krankheitsfällen vorbehalten, während für Patienten, die länger als 4 Wochen eine leichtes oder mittelschweres Krankheitsbild zeigen, peroral verabreichtes Itraconazol empfohlen wird.
  • Ketoconazol ist wirksam, jedoch mit mehr Nebenwirkungen behaftet.
  • Bei AIDS (ohne HAART) sollte eine lebenslange Suppressionstherapie mit Itraconazol durchgeführt werden.⁴  

Prävention

• In Endemiegebieten: Atemschutz bei potenzieller Erregerexposition, z. B. in Fledermaushöhlen, Hühnerställen, evtl. auch bei Erdarbeiten⁴ 
• Abenteuerreisen in exotische Gegenden werden immer beliebter, und es ist wichtig, dass die Reiseberatung in dieser Hinsicht auf dem neuesten Stand ist.
  • Besonders gefährdete Gruppen, z. B. Personen mit Immunsupprimierung oder chronischen Erkrankungen sowie Schwangere und ältere Menschen sollten darüber informiert werden, wie sie Situationen mit hohem Infektionsrisiko während der Reise vermeiden.
  • Reiseveranstalter müssen prüfen, ob Höhlen bei Gruppenreisen in Histoplasmose-endemische Gebiete als Besuchsziele aufgenommen werden sollten. Dies gilt vor allem, wenn es sich um Höhlen handelt, die in der Regel nicht von Touristen besucht werden.
  • Wenn es als notwendig erachtet wird, Höhlen zu besuchen, in denen ein besonders hohes Risiko der Exposition gegenüber Histoplasmose-Aerosolen besteht, sollte die Verwendung eines Atemschutzes (P3-Maske) in Betracht gezogen werden.

Meldepflicht

• Es besteht nach dem Infektionsschutzgesetz keine krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht an das Robert Koch-Institut, eine Information an das Konsiliarlaboratorium am RKI ist jedoch erwünscht.⁴

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung verläuft oft subklinisch. In den meisten Fällen einer klinisch manifesten Erkrankung ist es ein milder Krankheitsverlauf.
• Bei Immungesunden hinterlässt die Infektion eine fundierte, langanhaltende Immunität. Diese kann allerdings durch massive Reexposition durchbrochen werden. Bei Beeinträchtigung der zellulären Abwehr kann es zu Reaktivierungen oder Neuinfektionen kommen.⁴ 

Komplikationen

• Patienten mit vorbestehender Lungenerkrankung können eine chronische Histoplasmose der Lunge mit produktivem Husten, Dyspnoe, Brustschmerzen, Abgeschlagenheit, Fieber und Schweißausbrüchen entwickeln.
• Bronchiolitis: Ist eine seltene Langzeitkomplikation.
• Mediastinales Granulom
• Fibrosierende Mediastinitis
• Extrapulmonale Manifestationen

Prognose

• In den meisten Fällen ausgezeichnet
• Bei schwerer Grunderkrankung, z. B. AIDS, ist die zugrunde liegende Erkrankung für die Prognose entscheidend.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Histoplasmose

Illustrationen

Histoplasma capsulatum. Quelle: Centers for Disease Control and Prevention. Histoplasma capsulatum. Quelle: Centers for Disease Control and Prevention.

Histoplasmose der Lunge. Quelle: Centers for Disease Control and Prevention. Histoplasmose der Lunge. Quelle: Centers for Disease Control and Prevention.

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Pneumonie, ambulant erworben, Behandlung und Prävention von erwachsenen Patienten. AWMF-Leitlinie Nr. 020-020, Stand 2015. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple. AWMF-Leitlinie Nr. 021-024, Stand 2015. www.awmf.org

Literatur

1. Weinberg M, Weeks J, Lance-Parker S et al. Severe histoplasmosis in travelers to Nicaragua. Emerg Infect Dis 2003; 9: 1322-5. PubMed
2. Ashford DA, Hajjeh RA, Kelley MF et al. Outbreak of histoplasmosis among cavers attending the National Speleological Society Annual Convention, Texas, 1994. Am J Trop Med Hyg 1999; 60: 899-903. PubMed
3. Darling ST. A protozoan general infection producing pseudotubercles in the lungs and focal necrosis in the liver, spleen and lymph nodes. JAMA. 1906; 46: 1283. PubMed
4. Robert-Koch-Institut. Steckbriefe seltener und importierter Infektionskrankheiten. Berlin, Stand 2011. www.rki.de
5. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Pneumonie, ambulant erworben, Behandlung und Prävention von erwachsenen Patienten. AWMF-Leitlinie Nr. 020-020. Stand 2015. www.awmf.org
6. Benedict K, Beer KD, Jackson BR. Histoplasmosis-related healthcare use, diagnosis, and treatment in a commercially insured population, United States. Clin Infect dis 2019. pmid:31037290. www.ncbi.nlm.nih.gov
7. Joseph WL. Current diagnosis of histoplasmosis. Trends Microbiol 2003; 11: 488-94. PubMed
8. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple. AWMF-Leitlinie Nr. 021-024. Stand 2015. www.awmf.org
9. Hage CA, Ribes JA, Wengenack NL, et al. A multicenter evaluation of tests for diagnosis of histoplasmosis. Clin Infect Dis 2011; 53:448. PubMed
10. Wheat J, Sarosi G, McKinsey D et al. Practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000; 30: 688-95. PubMed
11. Wheat LJ. Improvements in diagnosis of histoplasmosis. Expert Opin Biol Ther 2006; 6: 1207-21. PubMed
12. Wheat J, Kauffman CA. Diagnosis and treatment of pulmonary histoplasmosis. UpToDate, last updated May 15, 2015. UpToDate
13. Buxton JA, Dawar M, Wheat LJ et al. Outbreak of histoplasmosis in a school party that visited a cave in Belize: role of antigen testing in diagnosis. J Travel Med 2002; 9: 48-50. PubMed

Autoren

• Birgit Wengenmayer, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Freiburg
• Saskia von Sanden, Dr. med. M.A., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Baden-Baden

• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

• Bertil Christensson, Professor und Oberarzt, Infektionsklinik, Universitätskrankenhaus Skåne (Medibas)