Allgemeine Informationen

Definition

• Eine thyreotoxische Krise gehört zu den seltenen, aber lebensbedrohlichen endokrinen Notfallsituationen auf dem Boden einer dekompensierten Thyreotoxikose.¹
• Eine thyreotoxische Krise wird meist durch übermäßige Einnahme von Schilddrüsenhormonen, exzessive Jodzufuhr (z. B. Kontrastmittel, Amiodaron), Infektionen oder chirurgische Eingriffe bei Patient*innen mit nicht diagnostizierter oder nicht adäquat behandelter Hyperthyreose ausgelöst.²
• Die Genese der zugrunde liegenden Hyperthyreose ist dabei unterschiedlich.^3-4
  • Der Morbus Basedow ist die häufigste Ursache der Schilddrüsenüberfunktion bei jüngeren Menschen und Kindern.
  • Das autonome Adenom bzw. die disseminierte funktionelle Autonomie tritt eher im höheren Alter auf.
  • Thyreoiditis (z. B. Threoiditis de Quervain, M. Hashimoto) führt fast nie zu einer thyreotoxischen Krise.⁵

Häufigkeit

• Selten; Inzidenz zwischen 0,8–1,4 Fällen pro 100.000 Einw.⁶
• Muss aber vor Operationen, vor einer Bildgebung mit jodhaltigem Kontrastmittel und vor Beginn einer Amiodaron-Therapie immer bedacht werden.

Auslösende Faktoren

• Auslösende Faktoren sind in der Regel mit psychischem oder physischem Stress verbunden, z. B.:
  • Infektionen
  • chirurgische Eingriffe
  • Traumata
  • Untersuchungen mit jodhaltigen Röntgenkontrastmitteln
  • Hypoglykämie
  • diabetische Ketoazidose
  • Radiojodtherapie
  • Einnahme von Schilddrüsenhormonen oder Amiodaron.

ICPC-2

• T85 Hyperthyreose / Thyreotoxische Krise

ICD-10

• E05.5 Thyreotoxische Krise

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose stützt sich ausschließlich auf klinische Kriterien, da die Schilddrüsenwerte bei einer thyreotoxischen Krise vergleichbar sind mit einer unkomplizierten Thyreotoxikose.¹
• Unterstützend kann die Burch-Wartofsky-Punkte-Skala verwendet werden, um die Wahrscheinlichkeit für eine thyreotoxische Krise abzuschätzen.¹
• Bei Patient*innen mit bekannter Hyperthyreose ist stets zu prüfen, ob es sich bei Fieber um ein Symptom einer beginnenden thyreotoxischen Krise handelt.
  • Demgegenüber sollte bei einer mit Thyreostatika behandelten Hyperthyreose bei Fieber auch an die seltene Nebenwirkung einer Agranulozytose gedacht werden.
• Die Stadieneinteilung des Schweregrads erfolgt nach Herrmann.⁷

Differenzialdiagnosen

• Hyperthyreose, kontrolliert
• Maligne Hyperthermie
• Andere akute Stoffwechselentgleisungen

Burch-Wartofsky-Punkte-Skala

• Hohe Sensitivität, aber limitierte Spezifität^1,8
  
  • Kann die klinische Diagnose nur unterstützen, aber nicht beweisen.

Kriterien – Punktevergabe anhand definierter klinischer Parameter

1. Körpertemperatur
   • 37,2–37,7 °C: 5 Punkte
   • 37,8–38,2 °C: 10 Punkte
   • 38,3–38,8 °C: 15 Punkte
   • 38,9–39,3 °C: 20 Punkte
   • 39,4–39,9 °C: 25 Punkte
   • > 40 °C: 30 Punkte
2. Herzfrequenz
   • 100–109: 5 Punkte
   • 110–119: 10 Punkte
   • 120–129: 15 Punkte
   • 130–139: 20 Punkte
   • ≥ 140: 25 Punkte
3. Vorhofflimmern
   • nein: 0 Punkte
   • ja: 10 Punkte
4. Herzinsuffizienz
   • nein: 0 Punkte
   • mild: 5 Punkte
   • moderat: 10 Punkte
   • schwer: 20 Punkte
5. Gastrointestinale/hepatische Dysfunktion
   • nein: 0 Punkte
   • moderat (Diarrhö, Abdominalschmerzen, Übelkeit, Erbrechen): 10 Punkte
   • schwer (Ikterus): 20 Punkte
6. Zentralnervöse Symptome
   • nein: 0 Punkte
   • mild (Agitiertheit): 10 Punkte
   • moderat (Delir, Psychose, extreme Lethargie): 20 Punkte
   • schwer (Krampfanfall, Koma): 30 Punkte
7. Auslösender Faktor nachweisbar
   • nein: 0 Punkte
   • ja: 10 Punkte

Auswertung

• ≥ 45 Punkte: hochgradiger Verdacht auf thyreotoxische Krise
• 25–45 Punkte: Verdacht auf drohende thyreotoxische Krise
• < 25 Punkte: thyreotoxische Krise unwahrscheinlich

Stadieneinteilung nach Herrmann

• Stadium 1
  • Tachykardie, Arrhythmien, Hyperthermie, Adynamie, Diarrhö, Dehydratation, Tremor, Unruhe, Agitation, Hyperkinesie, ggf. erhöhte Schilddrüsenhormonspiegel
• Stadium 2
  • Symptome des Stadiums 1, zusätzlich Desorientierung, Somnolenz, Stupor oder Psychose
• Stadium 3
  • Symptome des Stadiums 1 und Koma
• Zusatz a: Alter Patient*in < 50 Jahre
• Zusatz b: Alter Patient*in > 50 Jahre

Anamnese

• Auslösender Faktor eruierbar?

Klinische Untersuchung

• Leitsymptome für eine thyreotoxische Krise sind myasthenische Muskelschwäche, kardiovaskuläre Symptome (z. B. Palpitationen und Tachykardien) sowie Hyperthermie und zentralnervöse Symptomatik (Verwirrung, Unruhe, Bewusstseinsverlust).^1,9
  
  • Generell weisen die Patient*innen eine Verstärkung der klassischen Symptome einer schweren Hyperthyreose auf.
• Struma?
• Handtremor
• Feuchte und warme Haut
• Anzeichen einer Dehydrierung?

Labor

• Typisch: supprimiertes TSH, erhöhtes freies Thyroxin (FT4), erhöhtes freies Trijodthyronin (FT3)
  • Cave: Periphere Schilddrüsenhormone können auch normwertig sein!¹
• Als weitere auffällige, aber unspezifische Laborbefunde können eine leichte Hyperglykämie, eine Hyperkalzämie, erhöhte Transaminasen, eine Leukozytose oder eine Leukopenie vorliegen.¹⁰
• Jodausscheidung im Urin bestimmen (Hinweis auf exzessive Jodzufuhr als Ursache).⁵

Indikation zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf eine thyreotoxische Krise sollten die Patient*innen umgehend stationär eingewiesen werden.³

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Die thyreotoxische Krise erfordert stationär eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, eine intensivmedizinische Versorgung ist notwendig.
• Die aggressive Therapie einer thyreotoxischen Krise stützt sich neben der supportiven intensivmedizinischen Therapie sowie der Behandlung der auslösenden Ursache/der zugrunde liegenden Erkrankung auf die Hemmung eines jeden pharmakologisch angehbaren Schritts in der Schilddrüsenhormonproduktion und -wirkung.¹
• Mittelfristig ist eine definitive Therapie mittels Operation oder Radiojodtherapie bei Patient*innen mit Autonomie und konservativ nicht beherrschbaren Fällen eines M. Basedow erforderlich.⁶
• Bei einer jodinduzierten Entgleisung (Amiodaron, Kontrastmittel) sind häufig hohe Thyreostatikadosen notwendig, und eine OP-Indikation ist ggf. frühzeitig zu stellen.⁵

Medikamentöse Therapie

1. Blockade der Schilddrüsenhormonsynthese und -sekretion¹

• Hemmung der Synthese von Schilddrüsenhormonen durch Thyreostatika
  
  • Thiamazol 20 mg i. v. alle 4–6 h – oder alternativ –
  • Propylthiouracil oral oder über eine Magensonde
    
    • Startdosis 500–1000 mg p. o., Erhaltungsdosis 250 mg alle 4 h p. o.
  • Thyreoiditiden (de Quervain, Hashimoto, postpartale Thyreoiditis, stumme lymphozytäre Thyreoditis) führen praktisch nie zu einer thyreotoxischen Krise, hier sind Thyreostatika nicht indiziert (Zerfallshyperthyreose).
• Hemmung der Iodidaufnahme in die Schilddrüse
  • Natrium-Perchlorat (Irenat) 1.200–2.000 mg/d
• Hemmung der Freisetzung von Schilddrüsenhormonen
  
  • Lugolsche Lösung (5-prozentige Kaliumjodidlösung) 10 Tropfen p. o. alle 8 h
    
    • Gabe frühestens 1 h nach der Erstgabe des Thyreostatikums
  • Hohe Joddosen können die für die Sekretion verantwortlichen Schilddrüsenrezeptoren blockieren.
  • Cave: Diese Maßnahme ist in Jodmangelgebieten wie Zentraleuropa zurückhaltend einzusetzen.⁶
    • Verstärkung der Hyperthyreose durch die hoch dosierte Jodzufuhr möglich
  • Ein weiterer Nachteil der Behandlung besteht darin, dass sie die spätere Behandlung mit Thionamiden und Radiojod sowie die Vorbehandlung für operative Eingriffe erschwert.
• Hemmung des enterohepatischen Kreislaufs der Schilddrüsenhormone
  • Colestyramin 4 g alle 8 h
• Notfall-Thyreoidektomie
  • Die beste Möglichkeit, die Schilddrüsenhormone zu normalisieren.
  • bei schweren Verläufen und Versagen der konservativen Therapie

Rote-Hand-Brief für Thyreostatika

• Ein Rote-Hand-Brief vom 06.02.2019 enthält zwei Warnhinweise bezüglich Carbimazol- und Thiamazol-haltigen Arzneimitteln:  

1. Es liegen Fallberichte über das Auftreten einer akuten Pankreatitis nach Behandlung mit Carbimazol- oder Thiamazol-haltigen Arzneimitteln vor.
   • Bei Auftreten einer akuten Pankreatitis sollte die Behandlung mit diesen Arzneimitteln sofort beendet und jede erneute Exposition vermieden werden.
2. Carbimazol- und Thiamazol-haltige Arzneimittel stehen im Verdacht, angeborene Fehlbildungen zu verursachen, wenn sie während der Schwangerschaft und insbesondere im 1. Trimenon und in hoher Dosierung verabreicht wurden.
   • Frauen im gebährfähigen Alter müssen während einer Behandlung mit diesen Arzneimitteln eine wirksame Methode der Kontrazeption anwenden.
   • Diese Arzneimittel dürfen in der Schwangerschaft nur nach strenger individueller Nutzen-Risiko-Bewertung, in der niedrigst möglichen Dosierung und ohne zusätzliche Schilddrüsenhormone angewendet werden.

2. Behandlung der allgemeinen Symptome (supportive Maßnahmen)

• Plasmapherese⁵
  • variable Effektivität bei hohen Kosten
• Hochkalorische parenterale Ernährung¹
• Rehydrierung
  • intravenöse Flüssigkeitsgabe, insbesondere bei hohem Fieber
• Evtl. frühzeitige Beatmung, v. a. bei beginnenden zentralnervösen Symptomen mit Schluckstörung und Koma und/oder bei Lungenstauung¹
• Überwachung der Vitalparameter und Diurese
• Thrombembolieprophylaxe
• Medikamentöse Fiebersenkung
• Bei Herzinsuffizienz Digitalisierung⁵

3. Blockierung der peripheren Wirkung der Schilddrüsenhormone

• Betarezeptorenblocker
  • Propranolol 1 mg/min i. v. bis max. 10 mg/d¹
    
    • alternativ 60–80 mg oral alle 4–6 Stunden
  • Wirkprinzip von Propranolol: Hemmung der peripheren Konversion von T4 in das aktivere T3 und Blockierung des Beta-Adrenozeptors
• Propylthiouracil und Glukokortikoide
  • Startdosis 300 mg Hydrokortison, Erhaltungsdosis 100 mg alle 8 h¹
  • Die Wirkung beruht hier ebenfalls auf der Hemmung der peripheren Umwandlung von T4 in T3.

4. Behandlung der auslösenden Ursachen

• Die auslösende Ursache sollte diagnostiziert und angemessen behandelt werden (z. B. Antibiose bei Infekt).
• Nach Abklingen der akuten Hyperthyreose definitive Beseitigung der Ursache⁵
  • Operation
  • Radiojodtherapie

Prophylaxe der jodinduzierten Hyperthyreose vor Röntgenkontrastmittelgabe

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁵
• Bei latenter Hyperthyreose und/oder Knotenstruma:
• Perchlorat
  • 500 mg (25 Trp.) 2–4 h vor Kontrastmittelgabe
  • 500 mg (25 Trp.) 2–4 h nach Kontrastmittelgabe
  • dann 3 x 300 mg (15 Trp.) über 7–14 Tage – oder –
• Thiamazol 
  • 20 mg/d p. o. über 7–14 Tage

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Häufig dramatischer Verlauf
• Die meisten Patient*innen, die eine thyreotoxische Krise überleben, zeigen bei adäquater Therapie eine rasche Stabilisierung innerhalb der ersten 24 h.¹

Komplikationen

• Thromboembolische Komplikationen treten häufig auf und tragen zur hohen Mortalität der thyreotoxischen Krise bei.¹
• Myokardinfarkt durch erhöhten myokardialen Sauerstoffbedarf bei Tachykardie¹

Prognose

• Die Letalität ist hoch und liegt bei 10–30 %.¹¹