Deximed
  2. Klinische Themen
  3. Herz/Gefäβe/Kreislauf
  4. Krankheiten
  5. Thromboembolische Erkrankungen
  6. Lungenembolie

Lungenembolie (LE)

Zuletzt veröffentlicht: 05.06.2015  |  Zuletzt revidiert: 14.07.2020  |  Zuletzt bearbeitet: 13.12.2021
:    : 
: 1095
CCC MK 13.12.2021 NMH statt LMWH einheitlich verwendet nach Leserhinweis. CCC MK 09.08.2021 YEARS-Score erwähnt nach Leseranfrage. CCC MK 06.08.2020 LL-Infos zur Tumorsuche nach Leseranfrage. DEGAM 14.07.2020 MH fügt Änderungen von Hr. Schmiemann ein. CCC MK 02.03.2020, Anwenderversion der DEGAM zur zahnärztlichen LL perioperatives Management Antikoagulation. CCC MK 30.1.2020, Empfehlungen der AkdÄ berücksichtigt. CCC MK 11.03.2019, Leitfaden der AKDÄ ergänzt DDD MK 07.02.2019, klug entscheiden ergänzt U-MK 10.01.2019 U-NH 11.10.17, MK 23.01.18, Genfer Score entfernt. U-NH 08.03.18
BBB MK 06.07.2020 neue DKG/ESC-LL, Langzeittherapie geändert. DEGAM Schmiemann 26.03.2019 Revision at 14.08.2015 12:52:26: Final Version Revision at 15.06.2015 13:18:06: German Pharmacotherapy, ESC Guideline 2014, German Bridging Guideline included Revision at 08.06.2015 16:08:53: German Guideline included, go Warfarin ersetzt 18.2. MK 14.10.16, MK überarbeitet nach Leseranfrage 23.11.16 Rev. Schmiemann 18.12.17
  • LE
  • Lungenembolie
  • Lungenarterienembolie
  • Venenthrombose
  • TVT
  • Brustschmerzen
  • Dyspnoe
  • Atemnot
  • Tachypnoe
  • Wells-Score
  • Genfer Score
  • D-Dimer
  • Troponin
  • PESI
  • Pulmonary Embolism Severity Index
  • Choosing wisely
  • klug entscheiden
  • KEE
  • Antikoagulation
  • INR
  • Thrombolyse
  • Vitamin-K-Antagonist
  • Phenprocoumon
  • NOAK
  • Rivaroxaban
  • Apixaban
  • Edoxaban
  • Dabigatran
  • Idarucizumab
  • Andexanet Alfa
  • Heparin
  • Niedermolekulares Heparin
  • NMH
  • LMWH
  • Thrombophilie
  • Embolektomie
  • Cava-Filter

Zusammenfassung

  • Definition:Als Lungenembolie bezeichnet man den partiellen oder vollständigen Verschluss von Lungenarterien durch ein Blutgerinnsel aus der peripheren venösen Strombahn. Bei etwa 90 % der Fälle stammt der Embolus aus dem Einzugsbereich der V. cava inferior nach tiefer Venenthrombose der Bein- oder Beckenvenen.
  • Häufigkeit:Die Lungenembolie ist die dritthäufigste kardiovaskuläre Erkrankung, die jährliche Inzidenz beträgt 39–115/100.000. In Deutschland werden etwa 55.000 Patient*innen pro Jahr mit der Diagnose Lungenembolie stationär behandelt. In der Frühphase beträgt die Letalität etwa 10 %, bis zu 90 % der Todesfälle ereignen sich akut in den ersten 2 Stunden nach Symptombeginn. Lungenembolie ist eine Hauptursache für die Letalität nach Krankenhausaufenthalten und die häufigste Ursache mütterlicher Letalität in Schwangerschaft und Wochenbett in den Industrieländern.
  • Symptome:Breites Symptombild: Häufig sind Dyspnoe, Brustschmerz, Tachypnoe und Husten, seltener Hämoptysen. Fehldiagnosen sind häufig, die einzelnen Symptome haben eine niedrige Spezifität.
  • Befunde:Mögliche klinische Befunde sind Tachypnoe, Tachykardie, Hypotonie bis zum Schock, unilaterale Beinschwellung, Unruhe und Erschöpfung.
  • Diagnostik:Zur Basisdiagnostik zählen Vitalparameter, EKG, Blutgasanalyse und D-Dimere. Röntgenthorax vor allem zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen. Sicherung der Diagnose im Allgemeinen durch CT, bei Kreislaufinstabilität Nachweis einer Rechtsherzbelastung mittels transthorakaler Echokardiografie.
  • Therapie:In der Akutphase Antikoagulation mit Heparinen oder direkten oralen Antikoagulanzien, Thrombolyse bei Patient*innen im Schock. Rezidivprophylaxe im Allgemeinen mit Vitamin-K-Antagonisten oder direkten oralen Antikoagulanzien, bei Tumorpatient*innen primär mit niedermolekularem Heparin.

Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin1

Allgemeine Informationen

Definition, klinische Problematik

  • Als Lungenembolie (LE) bezeichnet man den partiellen oder vollständigen Verschluss von Lungenarterien durch eingeschwemmte Blutgerinnsel aus der peripheren venösen Strombahn.2
  • Herkunft des Embolus2
    • meistens (in etwa 90 % der Fälle) Einschwemmen eines Embolus aus dem Einzugsbereich der V. cava inferior nach tiefer Venenthrombose (TVT) der Bein- oder Beckenvenen
    • selten aus dem Einzugsgebiet der Vena cava superior
      • Begünstigung von Thrombembolien durch zentrale Venenkatheter und Schrittmachersonden
  • Häufig schwierige Diagnose bei vager, atypischer Symptomatik oder Überlagerung durch Komorbidität
  • In der Akutphase liegt die Letalität bei ca. 10 %.3
    • Die Frühletalität ist abhängig vom Ausmaß der LE, dem Vorliegen und Schweregrad einer rechtsventrikulären Dysfunktion und den kardiopulmonalen Begleiterkrankungen.2
  • Bis zu 90 % aller Todesfälle treten innerhalb von 1–2 Stunden nach Symptombeginn ein.2
  • Notwendigkeit einer unverzüglich und konsequent durchgeführten Diagnostik bei klinischem Verdacht auf akute LE
    • durch adäquate Antikoagulation Senkung der LE-bedingten Letalität in den ersten 3 Monaten auf < 2 %2

Wichtig!

  • Umgehende Abklärung jedes klinischen Verdachts auf LE für frühzeitige Prognoseabschätzung und Therapieentscheidung
    • Anamnese und körperliche Untersuchung sind allein nicht ausreichend.
  • Die initiale klinische Risikostratifizierung ist von großer Bedeutung für das diagnostische und therapeutische Vorgehen.4
    • V. a. akute LE mit Herzstillstand/Reanimation, Schock oder Hypotension (< 90 mmHg): Hochrisiko
    • V. a. akute LE ohne Schock oder Hypotension: Nicht-Hochrisiko
  • In perakuten Situationen: Therapieeinleitung bereits vor Diagnosesicherung2

Häufigkeit

  • Inzidenz4
    • LE ist die dritthäufigste kardiovaskuläre Erkrankung mit jährlicher Inzidenz 39–115/100.000 Einw.
  • Prävalenz5-7
    • LE ist in Autopsiestudien die primäre Ursache bei 3–5 % aller Todesfälle.
      • Nur bis zu 1/3 der Fälle werden ante mortem erkannt.
  • Stationäre Behandlungshäufigkeit in Deutschland8
    • Im Jahr 2013 waren in deutschen Krankenhäusern 55.269 (2016: 56.657) Patient*innen mit Lungenembolie (ICD 10: I26).
      • 29.788 Frauen und 25.481 Männer
      • Bei 5.483 Fällen ist der Tod infolge von LE dokumentiert.
      • altersspezifische Fallzahl je 100.000 Einw. im Alter von 15–44/45–64/über 64 Jahre bei 16/58/216
  • Bei Männern tritt eine erhöhte Rate von Rezidiven auf.9
  • Bewohner*innen von Senioren- und Pflegeeinrichtungen sind vermehrt betroffen.
    • In einer prospektiven Kohortenstudie aus Großbritannien war die LE-Inzidenz in Pflegeeinrichtungen im Vergleich zur Gesamtbevölkerung um das Siebenfache und im Vergleich zu allen über 70-Jährigen um das Zweifache erhöht.10

Ätiologie und Pathogenese

  • „Provozierte“ LE bei Vorhandensein eines temporären oder reversiblen Risikofaktors innerhalb von 6 Wochen bis 3 Monaten vor Diagnosestellung11
    • temporäre Risikofaktoren:12
      • Operation
      • Hospitalisation
      • Immobilisation
      • lange Reisen
      • Schwangerschaft
      • orale Kontrazeptiva
      • Hormonersatztherapie.
  • Bei ca. 40 % der Patient*innen unprovozierte LE
  • Besonders in Verbindung mit Traumata: LE häufig ohne nachweisbare tiefe Venenthrombose13
  • Embolisation auch nach Thrombusbildung im rechten Herz möglich (Vorhofflimmern, nach Herzinfarkt)

Pathophysiologie

  • Kardiozirkulation
    • erhöhter pulmonalarterieller Widerstand durch Obstruktion und LE-induzierte Vasokonstriktion
    • Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks bei Verlegung von mehr als 30–50 % des Gefäßbettquerschnitts
    • Belastung des rechten Ventrikels (RV) durch erhöhten pulmonalarteriellen Widerstand und Druck
    • Kompensation durch den RV nur bis zu einem mittleren pulmonalarteriellen Druck von etwa 40 mmHg möglich4
    • abhängig vom Grad der Belastung RV-Dilatation mit begleitender Trikuspidalinsuffizienz
    • Verlagerung des Ventrikelseptums mit verminderter linksventrikulärer Füllung
    • bei zunehmendem Pumpversagen Hypotonie bis zum Schock/Herzstillstand 
  • Gasaustausch
    • Hypoxämie und reaktive Hyperventilation/Hypokapnie (Hyperkapnie nur bei massiver LE)
    • neurohumoral verursachte Bronchokonstriktion mit erhöhtem Atemwegswiderstand
    • Verlust an Surfactant mit verminderter Lungencompliance

Prädisponierende Faktoren

  • Starke Risikofaktoren (Odds Ratio > 10)14
    • Fraktur der unteren Extremitäten
    • Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz oder Vorhofflimmern/-flattern in den vergangenen 3 Monaten
    • Hüft- oder Kniegelenksersatz
    • schweres Trauma
    • Myokardinfarkt (in den vergangenen 3 Monaten)
    • vorausgegangene venöse Thromboembolie
    • Rückenmarksverletzung
  • Moderate Risikofaktoren (Odds Ratio 2–9)14
    • arthroskopische Knieoperation
    • Autoimmunerkrankung
    • Bluttransfusion
    • zentraler Venenkatheter
    • intravenöse Katheter und Zugänge
    • Chemotherapie
    • Herz- oder Lungeninsuffizienz
    • Schlaganfall mit Lähmung
    • Erythropoese-stimulierende Substanzen
    • Infektion (besonders Pneumonie, Harnwegsinfektion, HIV-Infektion)
    • chronisch-entzündliche Darmerkrankung
    • Krebs (größtes Risiko bei Metastasierung)
    • In-vitro-Fertilisation
    • Einnahme oraler Kontrazeptiva
    • Hormonersatztherapie (abhängig von Zusammensetzung)
    • Wochenbett
    • oberflächliche Venenthrombose
    • Thrombophilie 
  • Schwache Risikofaktoren (Odds Ratio < 2)14

ICPC-2

  • K93 Lungenembolie

ICD-10

  • I26 Lungenembolie

Diagnostik

Allgemeines

  • Viele Fälle von LE werden übersehen.
    • Symptome und Befunde ohne hohen Prädiktionswert
  • Daran denken: Mögliche Differenzialdiagnose auch bei unklaren und vagen Symptomen!
    • vor allem bei Vorliegen prädisponierender Faktoren 
  • Oft keine Hinweise für eine zugrunde liegende tiefe venöse Thrombose
  • Häufig Komorbiditäten, die die Diagnose erschweren.

Anamnese

  • Frage nach Symptomen: Dyspnoe/Tachypnoe, Brustschmerzen, Herzrasen, Husten, Hämoptyse, Beinschwellung, Beinschmerzen
    • häufigste Symptome bzw. Zeichen:15
      1. Brustschmerz (57–64 %)
      2. Dyspnoe (79 %)
      3. Tachypnoe (57–64 %)
      • 1 der 3 Symptome/Zeichen bei 92 % der Patient*innen
      • pleuritischer Brustschmerz (47 %) häufiger als nichtpleuritischer (17 %).
    • weniger häufige Zeichen und Symptome:15
      1. Husten (43 %)
      2. Schmerzen der unteren Extremitäten (35–42 %)
      3. Tachykardie (26–37 %)
      4. Hämoptysen (6,3 %).
  • Schlagartiges Auftreten
  • Symptombeginn in welchem Zusammenhang: Positionsänderung?
  • Wiederholte Episoden (macht Lungenembolie wahrscheinlicher)
  • Systematische Befragung nach prädisponierenden Faktoren (siehe Abschnitt Prädisponierende Faktoren)

Klinische Untersuchung

Inspektion

  • Tachypnoe, Unruhe, Erschöpfung
  • Evtl. Halsvenenstauung bei Rechtsherzversagen
  • Evtl. einseitige Beinschwellung als Hinweis auf TVT

Blutdruck/Puls

  • Häufig tachykard, je nach Ausmaß der LE normoton bis hypoton 

Auskultation

  • Meistens keine oder nur uncharakteristische Befunde
  • Bei Lungeninfarkt evtl. pleurale Reibegeräusche

Basisdiagnostik

  • Umfasst Vitalparameter, EKG und D-Dimere; Röntgenthorax vor allem zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen (LE-typische Veränderungen im Rö-Thorax selten)
    • jeder Parameter für sich unzureichend spezifisch und sensitiv16-18
    • Alle zusammen sind aber wichtig für eine erste Beurteilung der klinischen Situation.

Einschätzung der „klinischen Wahrscheinlichkeit“ einer LE

  • Die „klinische Wahrscheinlichkeit“ (Vortest-Wahrscheinlichkeit) für das Vorliegen einer LE ist entscheidend für das weitere diagnostische Vorgehen! 
  • Beurteilung auf Basis der initialen klinischen Einschätzung und mithilfe von Scores

Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie: Wells-Score

  • Am besten untersucht und validiert sind der von Wells et al. entwickelte Score sowie der revidierte Genfer Score.2,4,19-20
  • Der Wells-Score weist im Vergleich zum Genfer-Score eine höhere Treffsicherheit auf.21-22
  • Der Wells-Score umfasst Elemente der Anamnese, des körperlichen Untersuchungsbefundes und der Basisdiagnostik.
  • Neben dem Original gibt es eine vereinfachte Variante.
  • Die klinische Wahrscheinlichkeit kann mit einem 3-Kategorien-Modell (LE-Wahrscheinlichkeit niedrig/mittel/hoch) oder mit einem 2-Kategorien-Modell (LE unwahrscheinlich/LE wahrscheinlich) eingestuft werden.
  • Die Dokumentation der klinischen Wahrscheinlichkeit ist wichtig, da sie das weitere Vorgehen bestimmt.

Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer LE: Wells-Score2,4,19

Weiteres diagnostisches Vorgehen

 Verdacht auf LE ohne Schock oder Hypotonie2,4

  • Niedrige oder mittlere klinische Wahrscheinlichkeit (oder LE unwahrscheinlich)
    • Bestimmung der D-Dimere
      • D-Dimere negativ: keine spezifische Behandlung
      • D-Dimere positiv: CT-Angiografie
        • CT-Angiografie negativ: keine Antikoagulation
        • CT-Angiografie positiv: Antikoagulation
    • Bei einem Original-Wells-Score ≤ 4 und negativem D-Dimer-Test liegt die Falsch-Negativ-Rate bei 1,5 % – das bedeutet, dass in der Hausarztpraxis eine LE ausreichend sicher ausgeschlossen werden kann.23
  • Hohe klinische Wahrscheinlichkeit (oder LE wahrscheinlich)
    • CT-Angiografie
      • CT-Angiografie negativ: keine Antikoagulation
      • CT-Angiografie positiv: Antikoagulation
    • Bei einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit (Original-Wells-Score ≥ 7 Punkte): umgehende stationäre Einweisung!15

Verdacht auf LE mit Schock oder Hypotonie2,4

    • CT-Angiografie sofort verfügbar – Durchführung CT-Angiografie
    • CT-Angiografie negativ: Suche nach anderen Ursachen für Kreislaufinstabilität
    • CT-Angiografie positiv: primäre Reperfusion (primär Thrombolyse, alternativ chirurgisch oder katheterinterventionell)
  • CT-Angiografie nicht sofort verfügbar – transthorakale Echokardiografie
    • keine Rechtsherzbelastung: Suche nach anderen Ursachen für Kreislaufinstabilität
    • Rechtsherzbelastung: primäre Reperfusion (primär Thrombolyse, alternativ chirurgisch oder katheterinterventionell)

Verdacht auf LE bei Schwangerschaft2,4

  • Scores für klinische Wahrscheinlichkeit werden bei Schwangerschaft im Allgemeinen als unbrauchbar angesehen.
    • Die ESC-Leitlinie erwähnt aber zur Diagnostik den YEARS-Score, der auch für Schwangere validiert ist (keine Empfehlung dazu in dieser, der NICE-Leitlinie oder in der AWMF-Leitlinie). 4
      • In diesem Score gilt bei klinischer Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie und sonografischem Thrombosenachweis ein D-Dimer-Cut-off-Wert von < 500 ng/ml zum Ausschluss einer Lungenembolie
      • und bei fehlenden klinischen Hinweisen ein D-Dimer-Wert von < 1.000 ng/ml.
  • Negative D-Dimere haben den gleichen Wert für den Ausschluss einer LE wie bei anderen Patient*innen.4
    • D-Dimere steigen während der Schwangerschaft an, im letzten Drittel der Schwangerschaft sind normale D-Dimere selten.
  • Bildgebende Untersuchungen sind bei Schwangerschaft die einzigen sicheren Tests für eine LE-Diagnostik.24
  • Wenn bei V. a. eine LE die Diagnose einer TVT bestätigt wird, kann ggf. auf die pulmonale Bildgebung verzichtet werden, da die notwendige Therapie identisch ist.
  • Nach einem Cochrane-Review sind sowohl die CT-Pulmonalisangiografie als auch Lungenszintigrafie zur Diagnostik geeignet. Vergleichende Studien mit MRT-Untersuchungen konnten nicht identifiziert werden.25

Differenzialdiagnosen

Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • EKG
    • S1-Q3-T3-Muster (S in I, Q in III und T-Inversion in III) relativ spezifisch für LE, jedoch mit geringer Sensitivität
    • T-Negativierung in Abl. V2–V3 bei LE möglich
    • evtl. inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock
    • nicht selten Sinustachykardie als die einzige Veränderung im EKG
    • Wie bei Röntgen-Thorax vor allem zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen (Myokardinfarkt, Perikarditis)
  • Röntgenthorax
    • Bedeutung vor allem zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen
    • bei großen Lungenembolien evtl. Erweiterung der Pulmonalarterien, Minderperfusion der betroffenen Abschnitte 
  • D-Dimer-Test
    • Test empfohlen bei niedriger-mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit für eine LE
    • nahezu 100 % negativer prädiktiver Wert
    • wichtige diagnostische Ergänzung in der Hausarztpraxis26
      • Beim Point-of-Care-Test sollte ein quantitativer Test verwendet werden.27
      • Ab einem Alter von 50 Jahren sollten altersadjustierte Ergebnisse verwendet werden.27

Wert verschiedener diagnostischer Verfahren

Labortests

  • D-Dimer (Latex/ELISA)
    • Entscheidung über D-Dimer-Test nach vorheriger Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit
    • bei niedriger/mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit und negativem D-Dimer-Test keine weitere LE-Diagnostik erforderlich2
    • in Notaufnahme Sensitivität bei 96–98 %, Spezifität niedrig (ca. 45 %)
    • hoher negativer prädiktiver Wert (nahezu 100 %)
    • niedriger positiver prädiktiver (D-Dimer-Wert erhöht u. a. bei Infektionen, Malignomen, Blutung, Trauma, chirurgischen Eingriffen, Schwangerschaft) 
      • Ein deutlich erhöhtes D-Dimer hat einen höheren positiven prädiktiven Wert für LE im Vergleich zu einem leicht erhöhten Wert.
  • Arterielle Blutgasanalysen
    • diagnostische Sensitivität und Spezifität gering
    • wichtig für die Gesamteinschätzung der respiratorischen Situation
  • Troponin
    • keine diagnostische Bedeutung
    • prognostische Bedeutung bei nachgewiesener LE 
  • BNP, NT-pro-BNP
    • keine diagnostische Bedeutung
    • prognostische Bedeutung bei nachgewiesener LE
  • Thrombophiliediagnostik
    • Zu erwägen im weiteren Verlauf nach nachgewiesener LE bei:
      • erstmaliger LE bei Patient*innen < 50 Jahre (wenn unprovoziert)
      • rezidivierenden LE 
      • familiärer Häufung.
    • APC-Resistenz (Faktor-V-Leiden-Mutation), AT-III, Protein C und Protein S, Prothrombinmutation G20210A, Antiphospholipid-Antikörper, evtl. Hyperhomocysteinämie

Bildgebende Verfahren

  • CT-Angiografie (Mehrschicht-Spiral-CT)
    • geeignet für Nachweis und Ausschluss einer Lungenembolie
    • Primäres Verfahren, wenn eine Bildgebung notwendig ist.2,4
      • Sensitivität über 90 %, Spezifität 90–100 %
    • Anwendung bei Schwangeren vertretbar (siehe Diagnostischer Algorithmus)
  • Perfusions- und Ventilationsszintigrafie
    • geeignet zum Nachweis und Ausschluss einer LE
    • bei Patient*innen mit normalem Röntgenthorax Beschränkung auf Perfusionsszintigrafie vertretbar
    • Alternative zum CT bei:
    • Anwendung von SPECT verringert die Anzahl nichtdiagnostischer Aufnahmen.4
  • Pulmonalisangiografie
    • lange Goldstandard, heute kaum noch diagnostische Bedeutung
    • im Rahmen von katheterinterventioneller Therapie der LE
  • MR-Angiografie
    • noch nicht ausgereift (niedrige Sensitivität, hoher Anteil nicht verwertbarer Aufnahmen)4
  • Echokardiografie
    • Nachweis einer rechtsventrikulären Dilatation/Dysfunktion 
    • Stellenwert der Echokardiografie abhängig von der hämodynamischen Situation der Patient*innen
      • bei instabilen Patient*innen mit Verdacht auf Lungenembolie frühzeitige Durchführung
      • Gehört nicht zur primären Diagnostik bei hämodynamisch stabilen Patient*innen.
      • bei stabilen Patient*innen mit nachgewiesener Lungenembolie zur Risikostratifizierung2,4
  • Kompressionssonografie der Beinvenen
    • Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose bei 30–50 % der Patient*innen mit LE
    • Wenn bei Erkrankten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit auf eine LE eine Beinvenenthrombose sonografisch gesichert wurde, kann eine Lungenembolie als gesichert gelten.2

Indikationen zur Klinikeinweisung

  • Bei klinischem Verdacht auf Lungenembolie: Einweisung ins Krankenhaus
    • Entscheidung über ambulante oder stationäre Betreuung nach weiterer Diagnostik, Risikostratifizierung und Therapieeinleitung

Therapie

Therapieziele

  • Frühen Tod verhindern.
  • Lungenperfusion verbessern.
  • Rezidive vermeiden.
  • Weitere Informationen finden Sie auch im Artikel Antikoagulation.

Therapieoptionen in der akuten Phase

  • Parenterale Antikoagulation
    • niedermolekulare Heparine (NMH, LMWH), alternativ unfraktioniertes Heparin (UFH) oder Fondaparinux über 5–10 Tage
    • bei intermediärer oder hoher Wahrscheinlichkeit für LE Therapiebeginn bereits vor Abschluss der Diagnostik
    • überlappende Therapie, falls Behandlungsfortführung mit Vitamin-K-Antagonisten
  • Orale Antikoagulation
    • Vitamin-K-Antagonisten 
      • Therapieeinleitung parallel zur Heparingabe bis zur Ziel-INR 2–34
    • neue (NOAK) oder direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) als zu Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten
      • Dabigatran (Thrombininhibitor) oder Edoxaban (Faktor-Xa-Inhibitor): nach initialer Heparingabe ohne Überlappung ab Tag 5, 6 oder 7 Gabe von Dabigatran (2 x 150 mg/d) oder Edoxaban (60 mg/d)2
      • Rivaroxaban oder Apixaban (Faktor-Xa-Inhibitoren): sofortiger Therapiebeginn (ohne parenterale Heparingabe) mit Rivaroxaban (2 x 15 mg/d für 3 Wochen, dann 20 mg/d) oder Apixaban (2 x 10 mg/d für 1 Woche, dann 2 x 5 mg/d)30
  • Thrombolyse – primäre Reperfusionstherapie bei Schock/Hypotonie
    • Die Wirksamkeit der systemischen Thrombolyse ist zweifelsfrei belegt.2
    • rt-PA, Streptokinase und Urokinase stehen zur Verfügung.2
    • signifikantes Risiko für intrakranielle Blutungen
  • Chirurgische Embolektomie
    • bei Kontraindikation für Lyse oder nicht erfolgreicher Lyse
  • Katheterinterventionelle Therapie
    • bei Kontraindikation für Lyse oder nicht erfolgreicher Lyse
    • mechanische Verfahren: Rotations-, Aspirations-, hydrodynamische oder Saug-Thrombektomie2
  • Cava-Filter31
    • Option bei absoluter Kontraindikation für Antikoagulation oder rezidivierenden LE unter adäquater Antikoagulation
    • sowohl frühe als auch späte Komplikationen häufig
    • Laut einer retrospektiven amerikanischen Kohortenstudie führt die Behandlung älterer Patient*innen mit einem Cava-Filter nicht zu einer höheren Überlebensrate, und es gibt Hinweise auf eine erhöhte Mortalität nach 30 Tagen und nach 1 Jahr (II–III).32 

Spezielle Gruppen

  • Schwangere33-35
    • Antikoagulation mit Heparinen (bevorzugt NMH), da diese nicht plazentagängig sind.2
      • Bei Hochrisiko-LE sollten Thrombolyse oder chirurgische Embolektomie erwogen werden.14
    • keine Vitamin-K-Antagonisten in der Schwangerschaft (Embryopathie, fetale Hepatopathie, fetale Blutung im 3. Trimenon)2
      • In der Stillzeit können Vitamin-K-Antagonisten verabreicht werden.2
    • NOAK sind wegen unzureichender Erfahrungen in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert.36
    • LE erfordert Antikoagulation während der gesamten Schwangerschaft sowie darüber hinaus in der postpartalen Phase, mindestens aber für einen Gesamtzeitraum von 3 Monaten.2
      • postpartal mindestens 6 Wochen Antikoagulation36
  • Krebserkrankung
    • Behandlung mit NMH für mindestens 3–6 Monate4
    • nach 3–6 Monaten individuelle Entscheidung über Fortführung von NMH oder Umstellung auf orale Antikoagulation4
    • Alternativ zu NMH ist eine Behandlung mit NOAK möglich und wird ebenfalls für mindestens 3-6 Monate empfohlen27
      • Relevante Unterschiede zwischen den NOAK scheinen nicht zu bestehen.
    • Antikoagulation dauerhaft oder bis zur Heilung der Tumorerkrankung4
    • Tumorerkrankungen sind ein Risikofaktor für einen ungünstigen Verlauf nach akuter LE.4
  • Schwere Nierenfunktionsstörung (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2)36
    • initial dosisadjustiert unfraktionierte Heparine (Kontrolle der aPTT) oder NMH, gefolgt von einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA)
    • VKA dürfen auch bei Niereninsuffizienz im Stadium 4 und 5 eingesetzt werden, solange das Schlaganfall- und Embolierisiko das Blutungsrisiko deutlich übersteigt.
    • Dagibatran ist bei diesen Patient*innen kontraindiziert. Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban bei eGFR < 15 ml/min/1,73 m2 nicht empfohlen
  • Leberfunktionsstörung36
    • Vor einer Behandlung mit NOAK sollten die Leberenzyme bestimmt werden (GPT, GOT).
    • Patient*innen mit zwei- bis dreifach erhöhten Werten waren nicht in die Zulassungsstudien eingeschlossen.
    • Bei Leberfunktionsstörung mit Blutungsneigung sind VKA und DOAK laut Fachinformationen kontraindiziert.

Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKDÄ)36

Was ist beim Einsatz oraler Antikoagulanzien zu beachten?

DOAK können eine Option statt VKA sein für Patient*innen:
  • die wegen einer VTE (venöse Thromboembolie) sehr wahrscheinlich nur kurzfristig (z. B. bis 3 Monate) eine orale Antikoagulation benötigen.
  • mit einem hohen Risiko für intrazerebrale Blutungen, wenn der Nutzen einer Antikoagulation als grundsätzlich größer eingeschätzt wird als das Risiko durch eine intrazerebrale Blutung.
  • mit einem erhöhten Risiko für spezifische Arzneimittel- oder Nahrungsmittelinteraktionen unter VKA.
  • mit stark schwankenden INR-Werten trotz regelmäßiger Einnahme von VKA.
  • für die eine regelmäßige Kontrolle des INR-Wertes schwierig ist.
Nur nach eingehender Prüfung sollten DOAK statt VKA angewendet werden bei:
  • mäßiger Nierenfunktionseinschränkung (CrCl 30–50 ml/min: Dosisreduktion erforderlich bei Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban, nicht bei Apixaban).
  • Multimedikation (mehr als 5 systemisch wirksame Arzneimittel): Klinisch relevante Wechselwirkungen zwischen anderen Arzneimitteln und DOAK sind bisher nur unzureichend bekannt und können wegen der fehlenden Möglichkeit von Laborkontrollen nicht erfasst werden.
Nicht eingesetzt werden sollten DOAK statt VKA bei Patient*innen:
  • die mit VKA gut einzustellen sind bzw. deren INR unter bereits bestehender Therapie mit VKA stabil im therapeutischen Bereich liegt (INR > 70 % der Zeit im therapeutischen Bereich).
  • mit unsicherer Adhärenz.
  • mit einem hohen Risiko für gastrointestinale Blutungen (z. B. bei Ulcus ventriculi oder duodeni, Ösophagusvarizen, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Divertikulitis).
  • mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung (CrCl < 30 ml/min).
  • im Fall von Edoxaban mit einer hoch normalen Nierenfunktion (laut der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) CrCl > 95 ml/min Kontraindikation).
  • die Arzneimittel einnehmen, für die als Inhibitoren oder Induktoren von CytochromP450-3A4(CYP3A4)- und P-Glykoprotein(P-gp)-Wechselwirkungen beschrieben sind, sodass laut Fachinformationen eine gleichzeitige Behandlung kontraindiziert ist oder vermieden werden sollte (darunter Amiodaron, Dronedaron, Azol-Antimykotika, Carbamazepin, Ciclosporin, Clarithromycin, johanniskrauthaltige Präparate, HIV-Proteaseinhibitoren, Verapamil).
  • mit mechanischen Herzklappen einschließlich perkutanem Aortenklappenersatz.

Risikostratifizierung

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.2,4,37
  • Für risikoadjustierte Therapiestrategie nach Diagnosestellung Klassifizierung in 4 Risikogruppen (hoch/intermediär-hoch/intermediär-niedrig/niedrig). Erfasst werden hierfür:

Therapiestrategie in Abhängigkeit vom Risiko

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.2,4
  • Hohes Risiko (Schock oder Hypotonie)
    • Reperfusion (Thrombolyse, chirurgische oder katheterinterventionelle Embolektomie)
  • Intermediär hohes Risiko (kreislaufstabil, PESI III–IV, RV-Dysfunktion, Biomarker positiv)
    • Antikoagulation, Monitoring, evtl. Rescue-Reperfusion bei hämodynamischer Dekompensation
      • Nutzen der Thrombolyse bei intermediär hohem Risiko noch Gegenstand der Diskussion38-39
  • Intermediär niedriges Risiko (kreislaufstabil, PESI III–IV, RV-Dysfunktion oder Biomarker können positiv sein)
    • Antikoagulation, Hospitalisierung
  • Niedriges Risiko (kreislaufstabil, PESI I–II, normale RV-Funktion, Biomarker negativ)
    • Antikoagulation, frühe Entlassung in Erwägung ziehen.

Sekundärprophylaxe mit Vitamin-K-Antagonisten oder NOAK

  • Vitamin-K-Antagonisten
    • Ziel-INR 2–3
      • Vor einer Operation oder einem invasiven Eingriff ist u. U. eine Unterbrechung der oralen Antikoagulation mit Übergang auf parenterale Behandlung notwendig (Bridging).40-41
  • Neue oder direkte orale Antikoagulanzien (NOAK bzw. DOAK): NOAK sind vergleichbar wirksam wie Vitamin-K-Antagonisten bei einem wohl geringeren Risiko für schwere Blutungen.4,36,42
  • Nachteil: Abhängigkeit von der Nierenfunktion
    • Rivaroxaban
      • 2 x 15 mg/d in den ersten 3 Wochen, dann 20 mg/d für Behandlung und Rezidivprophylaxe
    • Apixaban
      • 2 x 10 mg/d in der ersten Woche, dann 2 x 5 mg/d für 6 Monate; Rezidivprophylaxe mit 2 x 2,5 mg/d
    • Edoxaban
      • nach initialer Therapie mit einem parenteralen Antikoagulans für mindestens 5 Tage Gabe von Edoxaban 60 mg/d für Behandlung und Rezidivprophylaxe
    • Dabigatran
      • nach initialer Therapie mit einem parenteralen Antikoagulans für mindestens 5 Tage Gabe von Dabigatran 2 x 150 mg/d für Behandlung und Rezidivprophylaxe
    • Cave: bei NOAK Dosisanpassung erforderlich oder Kontraindikation v. a. bei eingeschränkter Nierenfunktion, regelmäßige Kontrollen erforderlich!
  • Nach 3–6 Monaten Reevaluation von Behandlungsnotwendigkeit, Behandlungsdauer, verwendeter Substanz
    • Entscheidung immer auch vor dem Hintergrund bestehender oder neuer Blutungsrisiken
    • Alle NOAK sind auch für die verlängerte Erhaltungstherapie zugelassen.36
  • Die Patient*innen sollten einen Ausweis erhalten mit Angaben über Indikation und verwendete Substanz.

Dauer der Antikoagulation

  • Siehe Artikel Antikoagulation.
  • Für alle Patient*innen mit LE gilt eine Mindestdauer der Antikoagulation von 3 Monaten.2,4
  • Nach 3–6 Monaten soll eine Entscheidung über eine Beendigung oder Fortführung der Antikoagulation erfolgen.36
  • Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) rät im Rahmen ihrer Initiative Klug entscheiden von einer dauerhaften Embolieprophylaxe nach VTE (venöser Theromboembolie) bei heterozygotem Faktor-V-Leiden oder Prothrombinpolymorphismus ab.

Leitlinie: Dauer der Antikoagulationsbehandlung4

Patient*innen mit LE

  • Eine therapeutische Antikoagulation über ≥ 3 Monate wird für alle Patient*innen mit LE empfohlen (I/A-Empfehlung).
  • Bei Patient*innen mit der ersten LE als Folge eines schweren transienten/reversiblen Risikofaktors wird das Absetzen der therapeutischen oralen Antikoagulation nach 3 Monaten empfohlen (I/B).
  • Eine orale Antikoagulation von unbestimmter Dauer wird für Patient*innen mit rezidivierender VTE (mit mindestens einer früheren LE- oder TVT-Episode) empfohlen, wenn diese nicht in Zusammenhang mit einem schweren transienten oder reversiblen Risikofaktor stand (I/B).
  • Bei Patient*innen mit dem Antiphospholipid-Syndrom wird eine orale Antikoagulation mit einem VKA für unbestimmte Zeit empfohlen (I/B).
  • Bei Erkrankten mit der ersten LE-Episode ohne identifizierbaren Risikofaktor sollte eine verlängerte orale Antikoagulation unbestimmter Dauer erwogen werden (IIa/A).
  • Eine verlängerte orale Antikoagulation unbestimmter Dauer sollte bei Patient*innen mit einer ersten LE-Episode erwogen werden,
    • wenn diese mit einem anderen persistierenden Risikofaktor als dem Antiphospholipid- Syndrom in Zusammenhang steht (IIa/C).
    • wenn diese mit einem schwachen transienten oder reversiblen Risikofaktor in Zusammenhang steht (IIa/C).
  • Wenn bei einer betroffenen Person ohne maligne Erkrankung eine verlängerte orale Antikoagulation nach der LE beschlossen wurde, sollte nach 6-monatiger therapeutischer Antikoagulation eine reduzierte Dosis der NOAK Apixaban (2,5 mg 2 x tgl.) oder Rivaroxaban (10 mg 1 x tgl.) erwogen werden (IIa/A).
  • Bei Patient*innen, die jegliche Form oraler Antikoagulanzien ablehnen oder diese nicht vertragen, kann ASS oder Sulodexid für die verlängerte VTE-Prophylaxe erwogen werden (IIb/B).

Patient*innen mit aktiver Krebserkrankung

  • Bei Patient*innen mit LE und Krebs sollten gewichtsadaptierte NMH subkutan für die ersten 6 Monate gegenüber VKA bevorzugt werden (IIa/A).
  • Bei Patient*innen mit LE und Krebs sollte eine verlängerte Antikoagulation (über die ersten 6 Monate hinaus) für unbestimmte Zeit, oder bis die Krebserkrankung geheilt ist, erwogen werden (IIa/B).

Antagonisierung von Blutungen

NMH (LMWH)

  • Antagonisierung mit Protamin
  • Aufgrund der reduzierten Bindung von NMH lassen sich nur ca. 50 % (z. B. Enoxaparin) bis 85 % (z. B. Tinzaparin) der Anti-Xa-Aktivität mit Protamin antagonisieren.43
  • Das vor allem für die Antagonisierung von NOAK mit direkter Faktor-Xa-Inhibierung entwickelte rekombinante Protein Andexanet alfa hebt auch die Wirkung von Enoxaparin auf.44

Vit-K-Antagonisten

  • Vit-K: 5–20 mg p. o. oder i. v., ggf. Wiederholung nach 8–12 Stunden
  • Prothrombinkomplex (PPSB)45
  • Fresh Frozen Plasma (FFP)45

NOAK

  • Bis 2015 waren keinerlei spezifische Antidots für NOAK verfügbar.
  • Dabigatran (Faktor-IIa-Inhibitor)
    • 2015 Zulassung von Idarucizumab als Antidot für Dabigatran
      • Idarucizumab ist ein monoklonales Antikörperfragment.
      • Aufhebung der Gerinnungshemmung durch Dabigatran innerhalb weniger Minuten46
      • Zeit bis zur effektiven Blutstillung: mehrere Stunden47
      • anhaltende Wirkung von über 12 Stunden
      • Dosis: 2 x 5 mg i. v. im Abstand von max. 15 min48
  • Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban (Faktor-Xa-Inhibitoren)
    • 2019 bedingte Zulassung von Andexanet alfa als Antidot gegen Apixaban und Rivaroxaban (an Auflage gebunden, dass Sicherheit und Wirksamkeit weiter untersucht werden)49
      • Andexanet alfa ist ein rekombinates Molekül mit hoher Affinität an Faktor Xa.
      • kompetitive Hemmung der Faktor-Xa-Antagonisten
      • bei Behandlung mit Bolus und anschließender Infusion schneller und substanzieller Rückgang der Anti-Faktor-Xa-Aktivität
    • Nach Ansicht der AkdÄ ist aufgrund unzureichender Daten ein Zusatznutzen für Andaxanet alfa nicht belegt.50
  • Gabe von Prothrombin-Komplex im Fall von schweren Blutungsereignissen48

Hausärztliche Beratung für antikoagulierte Patient*innen in zahnärztlicher Behandlung 

  • Zur Unterstützung der Hausarztpraxen hat die DEGAM Praxisempfehlungen zum Umgang mit oralen Antikoagulanzien (und Thrombozyenaggregationshemmern) vor zahnärztlichen/kieferchirurgischen Eingriffen erstellt.51
  • Bei typischen zahnärztlichen Eingriffen im komprimierbaren Bereich gelten bei hohem/mittlerem Thrombembolierisiko folgende Grundregeln:51

Therapie mit Vit-K-Antagonisten

  • INR-Bestimmung 2 Tage präoperativ und Mitteilung an Patient*innen und/oder zahnärztliche Praxis
  • Falls INR im oberen therapeutischen Bereich, vorübergehende Dosisreduktion zur Senkung der INR in den unteren therapeutischen Bereich

Therapie mit NOAK

  • Weiterführung der Therapie und Durchführung des Eingriffs in möglichst großem Abstand, d. h. kurz vor der nächsten regulären Einnahme
  • Falls keine Blutung innerhalb der individuellen postoperativen Beobachtungszeit eintritt, sollte die nächste Einnahme von NOAK unmittelbar erfolgen.

DEGAM-Empfehlungen für antikoagulierte Patient*innen in zahnärztlicher Behandlung51

  • Typische Eingriffe im komprimierbaren Bereich (Zahnextraktion, Osteotomie, Implantation oder umschriebener Weichgewebseingriff) sollen:
    • bei einem hohen Thrombembolierisiko unter laufender Antikoagulanzien-Therapie stattfinden.
    • bei einem niedrigen Thrombembolierisiko oder einem mittleren Thromboembolierisiko mit hohem Blutungsrisiko nach Unterbrechung der Antikoagulation (ohne Bridging) stattfinden.
  • Bei Vit-K-Antagonisten soll eine präoperative Bestimmung der INR (24–48 h vor dem Eingriff) erfolgen (individuell evtl. auch kürzeres Zeitintervall).
    • Die Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) soll im unteren therapeutischen Bereich gehalten werden.
  • Bei den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) sollte der Eingriff in einem möglichst großen Abstand zur letzten Einnahme (mindestens 12 h) erfolgen.
  • Unter Dual- oder Tripletherapien sollen elektive Eingriffe verschoben werden. Bei Notfalleingriffen soll die Dual- bzw. Tripletherapie weiter appliziert werden.
    • Eine niedrig-dosierte Monotherapie mit ASS soll bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen fortgeführt werden.
  • Bei Eingriffen mit einem größeren Blutungsrisiko (z. B. infizierte Wunden/Abszessen, Eingriffe im Bereich von Mundboden, Sinus maxillaris oder im retromaxillären Raum) sollte die Behandlung durch Fachzahnärzt*innen für Oralchirugie/Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie bzw. durch Fachkliniken unter stationären Kautelen erfolgen. Hier kann die Umstellung auf Heparin (Bridging) sinnvoll sein.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • In der Frühphase beträgt die Letalität etwa 10 %, bis zu 90 % der Todesfälle ereignen sich akut in den ersten 2 Stunden nach Symptombeginn.
  • Der weitere Verlauf wird v. a. vom Ausmaß der LE bestimmt, ist im Einzelfall aber sehr variabel und schwer vorherzusagen.
  • Üblicherweise Auflösung der Emboli innerhalb von einem Monat
  • Die Entwicklung einer chronischen thrombembolischen pulmonalen Hypertonie ist wahrscheinlich häufiger als früher gedacht (4 % nach 2 Jahren).53

Komplikationen

  • Rezidiv-LE
    • Häufigkeit variiert in den verschiedenen Studien (ca. 2,5–5 % in den ersten 6–12 Monaten); Rate fataler Rezidive einer venösen Thrombembolie in den ersten 3 Monaten unter Antikoagulation 0,4 %.54
  • Blutungen
    • Häufigkeit abhängig vom Alter, von zugrunde liegenden Erkrankungen, dem Antikoagulationsniveau und der Behandlungsdauer (2–6 % in den ersten 6–12 Monaten); Rate fataler Blutungen bei Patient*innen mit venöser Thrombembolie in den ersten 3 Monaten unter Antikoagulation 0,2 %.54
  • Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie55

Prognose

Mortalität

  • Hohe Mortalität bei massiver Embolisation (30–50 %)56
  • Bei unbehandelter LE Letalität bis zu 30 %
  • Die Mortalität reduziert sich auf 1–4 % bei schneller Diagnose und Antikoagulationsbehandlung.
  • Zeittrendanalysen deuten auf eine Abnahme der Mortalität der akuten LE hin, Ursache könnten wirksamere Therapien und bessere Einhaltung von Leitlinien sein.14

Prädiktoren für schlechte Prognose (Geneva Prognostic Index)

Schweregradindex

  • Siehe Tabelle PESI (Pulmonary Embolism Severity Index).
  • Diese Tabelle wird u. a. auch zu der Entscheidung herangezogen, bei welchen Patient*innen eine frühe Entlassung und ambulante Behandlung erwogen werden kann.

Verlaufskontrolle

  • Die Verlaufskontrollen bei Patient*innen mit oraler Antikoagulation können in der Hausarztpraxis durchgeführt werden.

Leilinie: Tumordiagnostik bei ätiologisch ungeklärter Venenthrombose2

  • Bei ätiologisch ungeklärter Venenthrombose sollte die Abklärung auf ein möglicherweise zugrunde liegendes Malignom erfolgen.
  • Die Auswahl der Diagnostik richtet sich nach der Anamnese sowie nach alters- und geschlechtsspezifischer Risikokonstellation.
  • Bei etwa 15 % der Patient*innen mit akuter TVT ist zum Diagnosezeitpunkt ein Malignom bekannt; das Risiko eines bisher nicht bekannten Malignoms liegt bei 3–15 %. 
  • Die Entscheidung über den Umfang des Untersuchungsprogramms bei spontaner, nicht risikoassoziierter TVT ist individuell zu fällen. Konsens besteht über: eine gezielte Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung, Basislabor und Aktualisierung der geschlechts- und altersspezifischen gesetzlichen Tumorfrüherkennungsmaßnahmen.
  • Als weiterführende Maßnahmen kommen in Betracht: abdominelle Sonografie, Röntgen-Thorax, CT Abdomen/Thorax.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

  • Allgemein über die Erkrankung, deren Ursache, die Behandlung und die Prognose
  • Über die Risikofaktoren sowie über die Symptome eines möglichen Rezidivs. Eine schnelle Konsultation ist wegen der rechtzeitigen Diagnose und Behandlung sehr wichtig.
  • Kombinationspräparate (orale Kontrazeptiva) sind Patientinnen nach einer Lungenembolie nicht zu empfehlen, auch nicht als Östrogensubstitution im Klimakterium oder später.
  • Über die verabreichten Medikamente einschließlich der Nebenwirkungen und Interaktionen

Patienteninformationen in Deximed

Weitere Informationen

Illustrationen

Lungenembolie - Perfusionsszintigrafie
Lungenembolie - Perfusionsszintigrafie
Lungenembolie - Röntgen
Lungenembolie - Röntgen
Lungenembolie - Spiral-CT
Lungenembolie - Spiral-CT
Lungenembolie - Ventilationsszintigrafie
Lungenembolie - Ventilationsszintigrafie

Quellen

Leitlinien

  • Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Leitfaden Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE. Empfehlungen zum Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban. 1. Auflage, Version 1.0, Stand 2019. www.akdae.de
  • Deutsche Gesellschaft für Angiologie. Venenthrombose und Lungenembolie: Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 065-002. S2k, Stand 2015. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brustschmerz. AWMF-Leitlinie Nr. 053-023. S3, Stand 2011. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Handlungsempfehlung Bridging. AWMF-Leitlinie Nr. 053-027. S1, Stand 2014. www.awmf.org
  • European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society. Stand 2019. www.esc.org
  • Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Pocket-Leitlinie: Management der akuten Lungenembolie (Version 2019). leitlinien.dgk.org
  • Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Leitfaden Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern. Empfehlungen zum Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban. 3. Auflage, Stand 2019. www.akdae.de
  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Hausärztliche Beratung von Patientinnen und Patienten in zahnärztlich- chirurgischer Behandlung unter oraler Antikoagulation/Thrombozyten- aggregationshemmung. Stand 2019. www.degam.de
  • Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK), Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG). Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/ Thrombozytenaggregationshemmung. AWMF-Leitlinie Nr. 083-018. S3, Stand 2017. www.awmf.org
  • National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Stand 2020. www.nice.org.uk

Literatur

  1. Lohnstein M, Eras J, Hammerbacher C. Der Prüfungsguide Allgemeinmedizin - Aktualisierte und erweiterte 3. Auflage. Augsburg: Wißner-Verlag, 2018.
  2. Deutsche Gesellschaft für Angiologie. Venenthrombose und Lungenembolie: Diagnostik und Therapie. AWMF S2 Leitlinie Nr. 065-002. Stand 2015 www.awmf.org
  3. Schellhaaß, A, Walther A, Konstantinides S et al. Diagnostik und Therapie bei akuter Lungenembolie. Dt Arztebl 2010; 107: 589-595. doi:10.3238/arztebl.2010.0589 DOI
  4. Konstantinides S, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020; 41: 543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405 DOI
  5. Hansson PO, Welin L, Tibblin G, et al.. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population. Arch Intern Med 1997; 157: 1665-70. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Silverstein m, Heit JA et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med. 1998 Mar 23; 158(6): 585-93. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Karwinski B, Svendsen E. Comparison of clinical and postmortem diagnosis of pulmonary embolism. J Clin Pathol 1989; 42: 135-9. PubMed
  8. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000. Region: Deutschland, ICD10: I26 Lungenembolie. Stand 6.5.2015 www.gbe-bund.de
  9. Douketis J, Tosetto A, Marucci M, et al. Risk of recurrence after venous thromboembolism in men and women: patient level meta-analysis. BMJ 2011; 342: d813. www.bmj.com
  10. Apenteng PN, Hobbs FR, Roalfe A, et al. Incidence of venous thromboembolism in care homes: a prospective cohort study. Br J Gen Pract 2017 Feb; 67 (655): e130-e137. pmid:28093420 PubMed
  11. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Pocket-Leitlinie: Lungenembolie (Version 2014) leitlinien.dgk.org
  12. Benz R, Mattle D, Thurnheer R. Akute Lungenembolien - aktuelle Diagnostik und Therapie. Schweiz Med Forum 2014; 14: 195-201. www.medicalforum.ch
  13. Velmahos GC, Spaniola K, Tabbara M, et al. Pulmonary embolism and deep venous thrombosis in trauma: are they related?. Arch Surg 2009; 144: 928-32. PubMed
  14. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie: Pocketleitlinie Management der akuten Lungenembolie (Version 2019) leitlinien.dgk.org
  15. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brustschmerz. AWMF S3 Leitlinie Nr. 053-023. Stand 31.1.2011 www.awmf.org
  16. Robert-Ebadi H, Le Gal G, Couturaud FCM et al. Differenses in clinical presentation of pulmonary embolism in women and men. J Thromb Haemost 2010; 8: 693-8. PubMed
  17. Wells PS. Integrated strategies for the diagnosis of venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2007; 5 (suppl. 1): 41-50. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Pollak, AW, McBane, RD. Succinct review of the new VTE prevention and management guidelines. Mayo Clinic Proceedings 2014; 89, 3; 394-408 www.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Gibson NS, Sohne M, Kruip MJ, et al. Further validation and simplification of the Wells clinical decision rule in pulmonary embolism. Thromb Haemost 2008; 99: 229-34. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Le Gal G, Righini M, Roy P-M et al. Prediction of Pulmonary Embolism in the Emergency department: The revised Geneva Score. Ann Int Med 2006; 144: 166-171. www.ncbi.nlm.nih.gov
  21. Hendriksen JMT, Geersin G-J, Lucassen WAM, et al. Diagnostic prediction models for suspected pulmonary embolism: systematic review and independent external validation in primary care. BMJ 2015; 351: h4438. doi:10.1136/bmj.h4438 DOI
  22. Shen J-H, Chen H-L, Chen J-R, et al. Comparison of the Wells score with the revised Geneva score for assessing suspected pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Thrombolysis 2016; 41: 482-92. pmid:26178041 PubMed
  23. Geersing G-J, Erkens PMG, Lucassen WAM, et al. Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study. BMJ 2012; 345: e6564. BMJ (DOI)
  24. ATS Guideline – Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism in Pregnancy. Radiology 2012; 262 (2): 635-646 www.ncbi.nlm.nih.gov
  25. van Mens T, Scheres L, de Jong P, et al. Imaging for the exclusion of pulmonary embolism inpregnancy (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2017;1:1-64. doi:10.1002/14651858.CD011053.pub2 DOI
  26. El Tabei L, Holtz G, Schürer-Maly C, et al. Diagnostische Sicherheit bei der tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose in der Hausarztpraxis. Dt Arztebl 2012; 109: 761-766. doi:10.3238/arztebl.2012.0761 DOI
  27. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE Guideline, Stand 2020. www.nice.org.uk
  28. Ridge CA, McDermott S, Freyne BJ, et al. Pulmonary embolism in pregnancy: comparison of pulmonary CT angiography and lung scintigraphy. Am J Roentgenol 2009; 193 (5):1223-7 www.ncbi.nlm.nih.gov
  29. Shahir K, Goodman LR, Tali A, et al. Pulmonary embolism in pregnancy: CT pulmonary angiography versus perfusion scanning. Am J Roentgenol. 2010; 195 (3): W214-20 www.ncbi.nlm.nih.gov
  30. Konstantinides S, Bauersachs J, Mayer E, et al. Kommentar zur 2014-ESC- Leitlinie zum Management der akuten Lungenembolie. Kardiologe 2015; 9: 289-294. leitlinien.dgk.org
  31. The PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d`Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation 2005; 112: 416-22. www.ncbi.nlm.nih.gov
  32. Bikdeli B, Wang Y, Jimenez D, et al. Association of Inferior Vena Cava Filter Use With Mortality Rates in Older Adults With Acute Pulmonary Embolism. JAMA Intern Med 2018. pmid:30535318 www.ncbi.nlm.nih.gov
  33. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al. American College of Chest Physicians. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e691S-736S www.ncbi.nlm.nih.gov
  34. Rodina MT, Pendleton R, Wheeler M, et al. The treatment of venous thromboembolism in special populations Thrombosis Research 2007; 119: 391-402. www.ncbi.nlm.nih.gov
  35. Deneux-Tharaux C, Saucedo M, Bouvier-Colle MH. Pulmonary embolism in pregnancy. The Lancet 2010; 375: 1778-1779. www.ncbi.nlm.nih.gov
  36. Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE Empfehlungen zum Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban. 1. Auflage, Version 1.0. Februar 2019. www.akdae.de
  37. Felgendreher R, Bramlage P, Tebbe U. Akute Lungenembolie - Therapie nach Risiko. Dt Arztebl 2015; 112 (Suppl): 8-14. doi:10.3238/PersKardio.2015.03.20.02 DOI
  38. Sharifi M, Bay C, Skrocki L, et al. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the "MOPETT" Trial). Am J Cardiol 2013; 111: 273-7. PubMed
  39. Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, et al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA 2014; 311: 2414-21. doi:10.1001/jama.2014.5990 DOI
  40. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Handlungsempfehlung Bridging. AWMF S1 Empfehlung Nr. 053-027. Stand 13.5.2014 www.awmf.org
  41. Spyropoulus AC. To bridge or not to bridge: that’s the question. The argument FOR bridging therapy in patients on oral anticoagulants requiring temporary interruption for elective procedures. J Thromb Thrombolysis 2010; 29: 192-8. www.researchgate.net
  42. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. IQWiG-Bericht Nr. 256. Apixaban (neues Anwendungsgebiet) – Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V. www.g-ba.de
  43. S. Alban. Pharmakologie der Heparine und der direkten Antikoagulanzien. Hämostaseologie 2008; 28: 400-420. www.thieme-connect.com
  44. Connolly S, Milling T, Eikelboom J, et al. Andexanet Alfa for Acute Major Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. N Engl J Med 2016; 375: 1131-41. www.ncbi.nlm.nih.gov
  45. Zareh M, Davis A, Henderson S. Reversal of Warfarin-Induced Hemorrhage in the Emergency Department. West J Emerg Med 2011; 12: 386-392. doi:10.5811/westjem.2011.3.2051 DOI
  46. Pollack C, Reilly P, Eikelboom J, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med 2015; 373: 511-520. doi:10.1056/NEJMoa1502000 DOI
  47. Der Arzneimittelbrief: Antodot Idarucizumab bei Blutungen unter Dagibatran: kein "Auschalter" Jahrgang 51, Nr. 12, Dezember 2017 www.der-arzneimittelbrief.de
  48. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal 2018; 16: 1330-39. pmid:30211938 www.ncbi.nlm.nih.gov
  49. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Leitfaden Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern. Empfehlungen zum Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban. 3. Auflage, Stand 2019. www.akdae.de
  50. Stellungnahme der AkdÄ zu Andexanet alfa – frühe Nutzenbewertung § 35a SGB V. Stand 07.01.20. www.akdae.de
  51. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Hausärztliche Beratung von Patientinnen und Patienten in zahnärztlich-chirurgischer Behandlung unter oraler Antikoagulation/Thrombozyten- aggregationshemmung. Stand 2019. www.degam.de
  52. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK), Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG). Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/ Thrombozytenaggregationshemmung. AWMF-Leitlinie Nr. 083-018. Stand 2017. www.awmf.org
  53. Pengo V, Lensing A, Prins M. Incidence of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension after Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2004; 350: 2257-64. doi:10.1056/NEJMoa032274 DOI
  54. Carrier M, Le Gal G, Wells PS et al. Systematic review: case-fatality rates of recurrent Venous Thromboembolism and major Bleeding Events Among Patients treated for venous Thromboembolism. Ann Intern Med 2010; 152: 578-89. www.ncbi.nlm.nih.gov
  55. Klok FA and Huisman MV. Epidemiology and management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Neth J Med 2010; 68: 347-351. www.ncbi.nlm.nih.gov
  56. Reitter SE, Waldhoer T, Mayerhofer M et al. Long-term survival of patients with a history of venous thromboembolism. Ann Hematol 2011 May;90(5):585-94. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
  • Guido Schmiemann, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Bremen (Review)
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

 

Links

Autoren

Ehemalige Autoren

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit