Allgemeine Informationen

Definition

• Auch unter der Bezeichnung San Joaquin Valley Fever, Talfieber, Valley Fever oder Wüstenrheumatismus bekannt.¹
• Die  Kokzidioidomykose ist eine Pilzinfektion, verursacht durch das Einatmen der Sporen von Coccidioides immitis oder Coccidioides posadasii.¹
• Die Infektion erfolgt durch Inhalation und führt zu einem primären Lungenbefall, kann sich aber auch ausbreiten.²

Häufigkeit

• Die auf die westliche Hemisphäre (Südwesten der USA, Mittel- und Südamerika) beschränkte Pilzinfektion kommt zwischen dem 40. Grad nördlicher und 40. Grad südlicher Breite vor.³
• Jährlich 25.000 gemeldete Fälle in den USA, darunter ca. 75 Todesfälle⁴
  • Die Inzidenz stieg im Zeitraum 2000–2007 um das Dreifache im Vergleich zu den vorangegangenen 7 Jahren und betrug im Jahr 2006: 8 Fälle pro 100.000 Einwohner.
  • Hauptendemiegebiete in den USA sind der südliche Teil des San-Joaquin-Tals in Kalifornien und die südliche Zentralregion.
  • Die Endemiegebiete scheinen sich auch auszuweiten.⁵
  • Die Kokzidioidomykose kommt in  Mexiko vor. Guatemala, Brasilien, Paraguay und Argentinien, Venezuela und Kolumbien sind kaum betroffen.⁴

Ätiologie und Pathogenese

• Wird durch Einatmen der Sporen des Pilzes Coccidioides immitis oder Coccidioides posadasii ausgelöst.⁶
• Der Pilz wächst im Boden, bei Trockenheit werden jedoch die Sporen aufgewirbelt und von der Luft weitertransportiert.⁴
• Ein Anstieg der Fälle wird bei Trockenperioden nach vorangegangenen Regenphasen beobachtet.
• Das Infektionsrisiko steigt mit dem Kontakt zum Erdreich, dies ist aber nicht obligat.³ 
• Die Infektion kann eine Lokalinfektion sein, kann sich aber über die Blutbahn auch auf die Lunge ausbreiten.
• Häufig ist eine Begleitarthritis.
• Die Inkubationsdauer beträgt 1–4 Wochen. Eine Dissemination kann noch Jahre nach der primären Affektion der Lunge erfolgen.²
• 50–60 % der Patienten weisen keine Symptome auf, bei ca. 40 % kommt es zu erkältungs- oder grippeähnliche Symptomen, diese Symptome klingen meist ohne Behandlung wieder ab.⁷ 
• Manchmal verbleiben fibrotische oder verkalkte Rundherde, teilweise auch kavernöse Veränderungen in der Lunge.² 
• Bei ca. 20 % der Patienten entwickelt sich ein Erythema nodosum oder Erythema multiforme.
• Weniger als 1 % der Betroffenen sind von einer disseminierten Erkrankung betroffen, die sich auf Haut, Knochen und das zentrale Nervensystem auswirken kann.
• ZNS-Erkrankungen weisen eine hohe Morbidität und Mortalität auf und verlaufen ohne Behandlung tödlich; bei diesen Patienten ist häufig eine lebenslange Behandlung notwendig.

Prädisponierende Faktoren für Komplikationen

• Menschen indianischer, afrikanischer oder asiatischer Herkunft⁸
• Alter
• Immunschwäche (z. B. HIV, Malignome, Immunsuppression)
• Schwangerschaft im letzten Drittel

ICPC-2

• A78 Infektiöse Erkrankung NNB, andere

ICD-10

• B38 Kokzidioidomykose
  • B38.0 Akute Kokzidioidomykose der Lunge
  • B38.1 Chronische Kokzidioidomykose der Lunge
  • B38.2 Kokzidioidomykose der Lunge, nicht näher bezeichnet
  • B38.3 Kokzidioidomykose der Haut
  • B38.4 Kokzidioidomykose der Meningen
  • B38.7 Disseminierte Kokzidioidomykose
  • B38.8 Sonstige Formen der Kokzidioidomykose
  • B38.9 Kokzidioidomykose, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Bei Patienten mit den entsprechenden Symptomen (z. B. Pneumonien), die sich in den Endemiegebieten aufgehalten haben, sollte an eine Kokzidioidomykose gedacht werden.

Differenzialdiagnosen

• Andere Infektionskrankheiten
• Tuberkulose
• Histoplasmose
• Blastomykose
• Kryptokokkose
• Bei AIDS: Pneumocystis-carinii-Pneumonie²

Anamnese 

• Aufenthalt in Endemiegebieten
• Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme
• 60 % der Patienten weisen keinerlei Symtpome auf.
• Symptomatische Patienten klagen über:
  • Husten und Hämoptysen
  • pleuritische Schmerzen
  • Fieber, Schüttelfrost und  Nachtschweiß
  • Gewichtsverlust
  • Muskelschmerzen und Arthralgien
  • Müdigkeit und Schwäche 

Klinische Untersuchung

• Befunde wie bei einer Pneumonie
• Hautausschläge wie ein Erythema nodosum oder Erythema multiforme kommen bei ca. 20 % der Patienten vor.
• Bei der disseminierten Kokzidioidomykose können Abszesse und Granulome vor allem in der Haut, Subkutis, Peritoneum und Knochen, aber auch im ZNS (meningeale Symptome) vorkommen.

Ergänzende Untersuchungen

Labor

• Erhöhte BSG, erhöhtes CRP, evtl. Leukozytose, möglicherweise Eosinophilie
• Serologie: spezifischer Antikörpernachweis bei Immunkompetenz meist bis zu 2 Jahren nach Erstinfektion mittels Immundiffusion oder Western Blot möglich. Im Akutstadium empfiehlt sich ergänzend die KBR (Komplementbindungsreaktion) zur Quantifizierung und Titerverlaufskontrolle.²
• Der Erregernachweis gelingt mit kulturellen Verfahren aus bronchoalveolärer Lavage, Sputum oder Punktat.
  • Das Labor sollte vorher über die Verdachtsdiagnose informiert werden, da ein unabsichtliches Einatmen eine beträchtliche Gesundheitsgefahr für Labormitarbeiter darstellt (Risikogruppe 3 für biologische Arbeitsstoffe).⁵
  • Erregernachweis über Gensonden, PCR und Sequenzierung möglich.⁶
  • Das zuständige Konsiliarlabor befindet sich am RKI in Berlin. Kontakt:⁸
  • PD Dr. Volker Rickerts
  • Robert-Koch-Institut Fachgebiet 16
  • Nordufer 20
  • 13353 Berlin
  • Tel: 03018754-2208
  • FAX: 030187542614
  • E-Mail: FG16MykologieK@rki.de
• Ggf. Liquorpunktion

Diagnostik beim Spezialisten

Röntgen

• Kann eine einfache Lobärpneumonie, Multilobärpneumonie, Kavernen, Empyeme oder Ergüsse zeigen.
• Weist eine hiläre oder mediastinale Lymphadenopathie nach.

Szintigrafie oder MRT

• Können ggf. Knochen- oder Gehirnbefall nachweisen.

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Pilz beseitigen.
• Dissemination verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Bei den meisten symptomlosen immunkompetenten Betroffenen ist keine Behandlung notwendig.
• Bei Patienten mit Immundefiziten oder Symptomen, die länger als 2 Monate bestehen, sollte eine antimykotische Therapie erwogen werden.
• Infrage kommen Triazolderivate oder Amphtotericin B, das aber schwersten Verläufen oder der Behandlung im 1. Schwangerschaftsdrittel vorbehalten bleiben sollte.⁵

Medikamentöse Therapie

• Therapie der 1. Wahl ist Itraconazol 200-400 mg/Tag oral bis 6 Monate über die klinische Abheilung hinaus.¹ 
• Alternativ Fluconazol Tag 1: 400 mg oral, ab Tag 2: 200 mg oral Therapiedauer: 3–6 Monate über die klinische Abheilung hinaus (bei disseminierten Formen 400–800 mg/Tag i. v.)¹
  • Kontrolle der Transaminasen erforderlich
• Alternativ Posaconazol: Tagesdosis 800 mg oral in 2 oder 4 Einzelgaben
• Bei lebensbedrohlichen Verläufen Amphotericin B in hohen Dosierungen: initial 0,1 mg/kg KG/Tag i. v., dann schrittweise Steigerung auf max. 1 mg/kg KG/Tag i. v. (max. bis zu 3 g/Tag).¹ 
• Alternativ liposomales Amphotericin B mit 1 mg/kg KG/Tag i. v., bei Bedarf schrittweise Steigerung auf 3 mg/kg KG/Tag¹ 
  • Bei eintretender Besserung ist der Wechsel auf ein orales Triazolderivat möglich.

Sonstige Therapien

• In einigen Fällen können chirurgische Eingriffe erforderlich sein, z. B. bei Knochenbefall oder persistierenden Hämoptysen oder Pyopneumothorax.
• Bei Meningitiden kann die Anlage eines Liquorshunts erforderlich sein.

Meldepflicht gemäß IfSG

• In Deutschland besteht keine Meldepflicht.

Prävention

• Inhalationsprophylaxe bei staub- und erdverbundenen Arbeiten in gefährdeten Gebieten
• Wenn möglich, Reiseverschiebung bei passagerer Immunsuppression³
• An der Entwicklung eines Impfstoffes wird gearbeitet.⁹ 
• Eine prophylaktische Gabe von Antimykotika in Endemiegebieten für Immunsupprimierte wird nicht empfohlen.
• Lediglich vor der Einnahme von TNF-Alpha-Blockern bei Patienten, bei denen eine Kokzidioidomykose vorangegangen ist, wird eine Behandlung mit Triazolderivaten empfohlen.⁵

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• In vielen Fällen ist eine Abheilung auch ohne Therapie möglich.
• Nach Absetzen der Therapie bei systemischen Mykosen kommt es zu häufigen Rückfällen, deshalb sind jahrelange klinische, mykoserologische (KBR-Titer) und ggf. radiologische Kontrollen notwendig.¹

Komplikationen

• Disseminierte Infektion
• Pyopneumothorax
• Meningitis

Prognose

• Bei einer unkomplizierten Erkrankung ist die Prognose gut.
• Ist die Infektion abgeklungen, besitzen die Patienten eine lebenslange Immunität gegenüber einer erneuten Infektion.
• Bei Patienten mit Immunschwäche kann es jedoch auch später noch zu einer disseminierten Kokzidioidomykose infolge einer Reaktivierung kommen.²
• Eine unbehandelte Kokzidioidomeningitis verläuft stets tödlich, auch nach erfolgter Therapie kann sich ein Hydrozephalus entwickeln, es kommt zu kognitiven und motorischen Störungen.⁵

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Kokzidioidomykose

Illustrationen

Coccidioides immitis (Quelle: Centers for Disease Control and Prevention, USA)

Quellen

Literatur

1. Altmeyer P. Online Enzyklopädie Dermatologie. Coccidioidomycose. Zugriff 01.02.2019 www.enzyklopaedie-dermatologie.de
2. Robert Koch-Institut Berlin. Infektionskrankheiten: Mykosen. Ratgeber/Merkblatt: Kokzidioidomykose. Stand 2015. (Zugriff 01.02.2019) www.rki.de
3. Rieke B., Küpper T., et al. Moderne Reisemedizin: Handbuch für Ärzte, Apotheker und Reisende S. 224ff. Stuttgart: Gentner, 2010.
4. Hospenthal DR. Coccidioidomycosis. eMedicine, Sept 2018. zugriff 02.02.2019 emedicine.medscape.com
5. Hoffmeister B. Suttorp N. Kokzidioidomykose. Harrisons Innere Medizin. 19. Auflage 2016 Thieme-Verlag S.1630ff.
6. Tintelnot K, de Hoog GS, Antweiler E, Losert .Taxonomic and diagnostic markers for identification of Coccidioides immitis and Coccidioides posadasii. Med. Mycol. 45 (5): 385-393. 2007 www.ncbi.nlm.nih.gov
7. Galgiani JN, Ample NM, Blair JE, Catanzaro A, Johnson RH, Stevens DA et al. Coccidioidomycosis. Clin Infect Dis 2005; 41: 1217-23. PubMed
8. Centrum für Reisemedizin. Handbuch Reisemedizin. Ausgabe 54. 2018.
9. Cox RA, Magee DM. Coccidioidomycosis: host response and vaccine development. Clin Micro Rev 2004; 17: 804-39. PubMed

Autoren

• Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
• Bertil Christensson, Professor und Oberarzt, Infektionsklinik, Universitätskrankenhaus Skåne
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim