Allgemeine Informationen

Definition

• Eine Verzögerung der Pubertätsentwicklung ist Begleitsymptom vieler chronischer
  nichtendokrinologischer und endokrinologischer Erkrankungen. Sie ist führendes Symptom bei Störungen der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse, die mit einem Hypogonadismus einhergehen.¹
• Eine verzögerte Pubertät liegt vor, wenn die Hodenentwicklung bei Jungen bzw. die Brustentwicklung bei Mädchen in einem Alter, das eine Standardabweichung von 2 bis 2,5 vom Mittelwert der Population darstellt, noch nicht eingetreten ist.²

Häufigkeit

• Die genaue Prävalenz ist nicht bekannt, aber vor allem die konstitutionell verzögerte Pubertät ist ein relativ verbreitetes Phänomen.
• Wie groß der Anteil der Personen mit verzögerter Pubertät ist, die einen Arzt aufsuchen, ist nicht bekannt.
• Die Prävalenz der verzögerten Pubertät bei 14 (nicht 14,5) Jahre alten Jungen in den USA wird auf knapp 2 % beziffert.³

Diagnostische Überlegungen

• Voraussetzung für eine normale Pubertät sind eine intakte Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse und ein normaler Ernährungszustand.
• Durch eine Störung auf einer oder mehrerer der Ebenen dieser Achse kann es theoretisch zu einer Verzögerung der Pubertät kommen.
• Eine anomale Pubertätsentwicklung kann sowohl bei Jungen als auch bei Mädchen ein mögliches Zeichen einer pathologischen Veränderung sein.
  • Im Allgemeinen ist die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung bei Mädchen bei einer verzögerten Entwicklung und bei Jungen bei einer vorzeitigen Entwicklung am größten.

Konsultationsgrund

• Probleme im Verhältnis zu Gleichaltrigen
• Besorgnis bezüglich einer geringen endgültigen Körpergröße
• Zufallsdiagnose im Rahmen der Abklärung einer chronischen Erkrankung/der Kontrolluntersuchung bei einer chronischen Erkrankung
  • Eine verzögerte Pubertät und eine Wachstumsverzögerung können die ersten Anzeichen einer chronischen Krankheit darstellen.

Mögliche Fehldiagnosen

• Syndrome in Verbindung mit einer Insuffizienz der Gonaden oder des zentralen Nervensystems
• Zöliakie
• Morbus Crohn
• Colitis ulcerosa.
• Anorexia nervosa
• Sonstige chronische Erkrankung
• Hypothyreose
• Gedeihstörungen infolge von Unterernährung/Misshandlung/sozialer Isolation

ICPC-2

• T99 Endo./metab./ernäh. Erkrank., andere

ICD-10

• E30.0 Verzögerte Pubertät

Differenzialdiagnosen

Hypergonadotroper Hypogonadismus (primärer Hypogonadismus)

• Erhöhte Konzentrationen von LH und FSH infolge einer fehlenden negativen Rückkopplung von den Gonaden
• Erkrankung oder Rezeptorstörung der Gonaden
• Turner-Syndrom, Noonan-Syndrom, Kryptorchismus, Infektion der Gonaden, fehlende Ausbildung der Gonaden

Hypogonadotroper Hypogonadismus (sekundärer Hypogonadismus)

• Erniedrigte Konzentrationen von LH und FSH (ggf. auch GnRH) infolge einer Insuffizienz des Hypothalamus oder der Hypophyse
• Mögliche Ursachen: ZNS-Tumor/infiltrative Erkrankung (Langerhanszell-Histiozytose), Syndrome/genetische Defekte (CHARGE-, Prader-Willi-, Kallmann-Syndrom), Spätfolgen einer Infektion oder bspw. einer Strahlentherapie

Vorübergehender hypogonadotroper Hypogonadismus (funktioneller, sekundärer Hypogonadismus)

• Ursache: verzögerte Reifung der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse aufgrund einer zugrunde liegenden Erkrankung
• Andere chronische Erkrankung wie chronisch entzündliche Darmerkrankung, Zöliakie, Asthma, juvenile idiopathische Arthritis, Diabetes mellitus oder Wachstumshormonmangel
• Alternativ übermäßige Ausübung von Sport oder Mangelernährung (beispielsweise im Zusammenhang mit Essstörungen)

Anamnese

Besonders zu beachten

• Wachstumsmuster?
  • Hat das Wachstum des Patienten schnell begonnen ist danach wieder abgeflacht (hat die Pubertät ein- und danach wieder ausgesetzt)?
  • Bei einer konstitutionell verzögerten Pubertät ist präpubertär möglicherweise ein Tal in der Wachstumskurve zu beobachten.
• Ernährung?
  • Gewichtsabnahme?
  • Essstörungen?
• (Übermäßig) intensives Training?
• Aktuelle chronische Erkrankung?
• Vorausgegangene langwierige Erkrankung?
• Einnahme von Arzneimitteln?
• Zeitpunkt des Beginns der Pubertät bei den Eltern und etwaigen älteren Geschwistern?
  • Zusätzlich Wachstumsgeschichte und endgültige Körpergröße
• Anosmie? (Kallmann-Syndrom)

Klinische Untersuchung

Im Allgemeinen

• Das Ziel der Untersuchung besteht darin, eine Grunderkrankung als Ursache der verzögerten Pubertät auszuschließen.
• Bei Vorliegen einer konstitutionell verzögerten Pubertät tritt häufig auch die Adrenarche verzögert ein.
• Bei Vorliegen eines hypogonadotropen Hypogonadismus tritt die Adrenarche meist im normalen Alter ein.

Im Besonderen

• Bestimmen Sie das Tanner-Pubertätsstadium.
  • Das zweite Tanner-Stadium (Hodenvolumen größer oder gleich 4 ml bei Jungen, beginnende Brustentwicklung bei Mädchen) markiert den Beginn der Pubertät.
• Gute Wachstumsdaten sind von entscheidender Bedeutung, um zwischen den verschiedenen Formen der verzögerten Pubertät unterscheiden zu können.
  • Körpergröße (stehend und sitzend), Gewicht, Armspanne
  • Gab es einen beginnenden Wachstumsschub (Pubertät), der abgebrochen ist?
  • Bei einer konstitutionell verzögerten Pubertät ist Folgendes zu erwarten:
    • abflachendes (nicht gehemmtes) Längenwachstum infolge eines verzögerten pubertären Wachstumsschubs
    • verzögerte Adrenarche
    • verzögerte Skelettreifung.
• Übergewicht kann bei Jungen den Beginn der Pubertät hinauszögern.

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Hb, Leukozyten, BSG, Na, K, Cl, Ca, Phosphat, alkalische Phosphatase (AP)
• TSH, FT4, Testosteron/Östradiol, FSH, LH, Prolaktin, ACTH, Kortisol
• Kreatinin
• Albumin, GPT, Gamma-GT, LDH
• Gluten-Antikörper
• Malabsorbtionstests (Folat, Ferritin, Eisen im Serum)
• Urinteststreifen
• Calprotectin im Stuhl bei Magen-/Darmsymptomen

Andere Untersuchungen

• Röntgen Knochenalter (Röntgen der linken Hand)
  • Eine negative Abweichung des Knochenalters um mehr als zwei Jahre ist ein nichtspezifisches Kriterium für eine konstitutionell verzögerte Pubertät.²
• Ultraschall der inneren Geschlechtsorgane bei Mädchen
• Chromosomenuntersuchung zum Ausschluss des Turner-Syndroms bei Mädchen
• MRT des Gehirns/der Hypophyse mit Kontrast (bei Verdacht auf ZNS-Insuffizienz)
• LHRH-Test (Gonadorelin 0,1 mg i.v.) eventuell indiziert
  • Bei einer normalen Reaktion (LH-Anstieg auf über 15 mIE/l) kann ein hypogonadotroper Hypogonadismus ausgeschlossen werden.
  • Anhand des Tests lässt sich nur schlecht zwischen einem hypogonadotropen Hypogonadismus und einer konstitutionell verzögerten Pubertät unterscheiden.
• Evtl. hCG-Test zur Abklärung eines hypergonadotropen Hypogonadismus

Maßnahmen und Empfehlungen

Überweisungen

• Liegen eine positive Familienanamnese für einen verzögerten Pubertätsbeginn und keine Hinweise auf eine zugrunde liegende Erkrankung vor, kann mit der Überweisung einige Monate gewartet werden.
• Auch wenn eine konstitutionell verzögerte Pubertät vorzuliegen scheint, kann eine Überweisung erforderlich sein, um die Notwendigkeit einer Einleitung der Pubertät zu beurteilen.
  • Insbesondere bei Jungen indiziert, für die die verzögerte Pubertät mit psychosozialen Belastungen verbunden ist
• Wurde eine Grunderkrankung nachgewiesen, ist im Hinblick auf diese und auf eine Beurteilung der Notwendigkeit einer Einleitung der Pubertät häufig eine Überweisung indiziert.

Einweisungen

• Selten indiziert

Maßnahmen und Empfehlungen

• Die konstitutionell verzögerte Pubertät ist die häufigste Ursache für eine verzögerte Pubertät.
  • Die Familienanamnese liefert wertvolle Informationen zur Erkennung dieser Anomalie.
• Die verzögerte Pubertät tritt bei Jungen häufiger auf als bei Mädchen.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Bei der konstitutionell verzögerten Pubertät kommt es nicht zu einer Beeinträchtigung der endgültigen Körpergröße.
  • Späterer Beginn des Wachstumsschubs
• Es möglich ist, den Beginn der Pubertät künstlich einzuleiten.

Patienteninformationen in Deximed

• Verzögerte Pubertät

Illustrationen

Tanner-Stadien beim Mädchen/bei der Frau

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin. Pubertas tarda und Hypogonadismus. AWMF-Leitlinie Nr. 027-025. Stand 2011. www.awmf.org

Literatur

1. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin. Pubertas tarda und Hypogonadismus. AWMF-Leitlinie Nr. 027-025. www.awmf.org
2. Palmert MR, Dunkel L. Clinical practice. Delayed puberty.. N Engl J Med 2012; 366: 443-53. New England Journal of Medicine
3. Maggi M, Buvat J. Standard Operating Procedures: Pubertas Tarda/Delayed Puberty-Male. J Sex Med 2012;DOI: 10.1111/j.1743-6109.2012.02678.x. DOI

Autoren

• Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Professor für Innere Medizin, Uniklinikum Köln (Deximed)
• Kurt Østhuus Krogh, spesialist i barnesykdommer, Norsk Helseinformatikk
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Trondheim