Allgemeine Informationen

Definition

• Eine Läsion des N. axillaris ist eine Form der peripheren Neuropathie und tritt meist als Mononeuropathie auf.
• Der N. axillaris kann im Bereich der lateralen Achsellücke oder des Oberarmknochens Kompressionen und Verletzungen ausgesetzt sein.

Klinische Anatomie

• Der N. axillaris entspringt dem Fasciculus posterior des Plexus brachialis und enthält Fasern aus den Rückenmarkssegmenten C5 und C6.
• Verlauf und Verzweigungen
• Der Nerv passiert den vorderen/unteren Teil des M. subscapularis auf der Rückseite des Arms.
• Er durchtritt die sog. laterale Achsellücke zusammen mit Arteria und Vena circumflexa humeri posterior und verläuft um das Collum chirurgicum des Oberarmknochens.
• Motorische Fasern
  • Der N. axilliaris innerviert motorisch folgende Muskel: M. deltoideus, M. teres minor und den langen Trizepskopf.
• Sensorische Fasern
  • Vermittelt sensorische Informationen aus dem Schultergelenk und der Haut der lateralen Schulterregion.
• Nervenschäden
  • Der N. axillaris kann dort, wo er aus der Achsellücke austritt, Kompressionen und Verletzungen ausgesetzt sein.

Häufigkeit

• Selten traumatisch durch Oberarmfrakturen bzw. anschließende Kallusbildung oder im Rahmen von Schultergelenkluxationen.^1-2
• Iatrogene Verletzungen im Rahmen von Arthroskopien sind beschrieben. Durch die zunehmende Häufigkeit dieses Eingriffes, werden auch vermehrt Läsionen des N. axillaris beschrieben. Bis zu 14% aller Läsionen des N. axillaris sind iatrogen bedingt.^1,3

Ätiologie und Pathogenese

• Schäden am N. axillaris treten auf in Verbindung mit:
• Schulterluxation als häufigste traumatische Ursache.⁴ Nervenverletzungen sind häufig vor allem bei Luxationen nach vorne und unten, insbesondere wenn Begleitverletzungen der Rotatorenmanschette auftreten.²
• Oberarmfraktur am Collum chirurgicum und ggf. anschließender Kallusbildung
• Druck nach oben in der Achselhöhle – z. B. durch eine Unteramgehstütze
• Druck durch unsachgemäßen Gipsverband
• wiederholter Überlastung – z. B. durch Werfen von Bällen, Schwimmen⁵
• direktem Trauma
• Arthroskopien oder Eingriffen am Schultergelenk nach Verletzungen der Rotatorenmanschette³
• einer neuralgischen Schulteramyotrophie.⁶
• Eine Kompression der Nervensegmente (Neurapraxie und Axonotmesis) ist die häufigste Ursache von peripheren Nervenschäden in den oberen Extremitäten.¹
• Die Kompression führt zu Ischämie des Nerven, und der Grad der Schädigung hängt von der Dauer und dem Ausmaß der Ischämie ab.
  • In den leichtesten Fällen ist das Problem nur intermittierend. Parästhesien treten nur bei bestimmten Schulterpositionen auf.
  • Bei anhaltenden und chronischen Kompressionen kommt es zu Demyelinisierung. In diesem Fall sind die Symptome persistierend und können sich durch bestimmte Bewegungen verschlimmern, wodurch Schmerzen und Muskelschwäche zunehmen.
  • Anhaltende und zunehmende Kompression führen zu Funktionsverlust der distalen Nervensegmente, da diese Segmente durch die kontinuierliche Kompression degenerieren.

ICPC-2

• N81 Verletzung Nervensystem, andere
• N94 Periphere Neuritis/Neuropathie

ICD-10

• G56 Mononeuropathie der oberen Extremität
  • G56.8 Sonstige Mononeuropathien der oberen Extremität

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die klinische Diagnose wird bei reduzierter Kraft im M. deltoideus und einem Taubheitsgefühl im lateralen Schulterbereich gestellt. Es resultiert eine abgeschwächte Armelevation und Außenrotation.
• Die Diagnose wird durch eine MRT und/oder elektrophysiologische Untersuchungen bestätigt.

Differenzialdiagnosen

• Verletzung des Plexus brachialis

Anamnese

• Die typischen Symptome sind Kraftverlust und Ermüdung im Arm in Verbindung mit Tätigkeiten, die über dem Kopf ausgeführt werden.
  • Der Schwächegrad variiert, die Paresen sind nur selten vollständig, da andere Muskelgruppen an der Schulterabduktion und der Außenrotation des Arms beteiligt sind.
• Die Patienten können ein Kribbeln und Taubheitsgefühl im seitlichen und hinteren Teil des Oberarms spüren.

Klinische Untersuchung

• Die Untersuchungen zeigen eine abgeschwächte Abduktion (M. deltoideus) und eine abgeschwächte Außenrotation des Armes (M. teres minor).
• In einem kleinen Hautareal über dem lateralen Teil der Schulter kann es zu Taubheitsgefühl kommen.
• Im Laufe der Zeit entwickelt sich eine sichtbare Atrophie des M. deltoideus.

Ergänzende Untersuchungen

• Bei Unklarheiten in Bezug auf die Diagnose oder bei einem auffällig langsamen Heilungsprozess kann eine MRT sinnvoll sein.⁷
• Elektrophysiologische Tests können ebenfalls indiziert sein, jedoch erst nach mindestens 3 Wochen. Die Untersuchung kann dazu dienen, zwischen einem isolierten Nervenschaden und einem Plexusschaden zu unterscheiden.

Indikationen zur Überweisung

• Bei unklarer Diagnose und ausbleibendem Therapieerfolg

Therapie

Therapieziel

• Abhängig von der Ursache der Schädigung
• Bei Kompressionsschäden steht die Entlastung im Vordergrund.

Allgemeines zur Therapie

• Abhängig von Ursache und Ausmaß der Schädigung klingen die Symptome bei den meisten Patienten ohne Behandlung ab, der Heilungsprozess kann jedoch mehrere Monate dauern.⁸
• Die Therapie hängt vom Verletzungsmechanismus, dem Schweregrad, dem Alter der Patienten und dem muskulären Trainingszustand vor der Verletzung ab.
• Evtl. ist es erforderlich, die Schulter kurzzeitig in Abduktionsstellung zu immobilisieren.
• Bei anhaltenden Beschwerden oder bei Verschlimmerung kann eine Operation erforderlich sein.
• Physio- und Bewegungstherapie sind für die Aufrechterhaltung der Beweglichkeit und zur Stärkung der Umgebungsmuskulatur wichtig.
• Eine allgemeine Schmerztherapie mit NSAR ist möglich.
• Zur Behandlung von im Verlauf auftretenden neuropathischen Schmerzen werden verschiedene systemisch verabreichte Substanzgruppen mit unterschiedlichen pharmakologischen Wirkprinzipien eingesetzt, wie Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opioide.⁹

Medikamentöse Therapie

• Beim akuten Symptombild können Antiphlogistika bzw. NSAR indiziert sein. Sie reduzieren Schwellungen und Druck im Bereich des Nerven.
• Bei starken Schmerzen kann der Einsatz von Carbamazepin, Gabapentin oder Amitriptylin erwogen werden.
• Zur Behandlung von im Verlauf auftretenden neuropathischen Schmerzen werden verschiedene systemisch verabreichte Substanzgruppen mit unterschiedlichen pharmakologischen Wirkprinzipien eingesetzt, wie Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opioide.⁹

Operative Therapie

• Evtl. wird ein operativer Eingriff erforderlich, um eine Kompression des Nerven aufzuheben bzw. zu lösen (Neurolyse).¹⁰
• Der Therapieerfolg ist am größten, wenn die Operation innerhalb von 3–6 Monaten ausgeführt werden kann.⁸

Weitere Therapien

• Physiotherapie kann dazu beitragen, die Muskelkraft aufrechtzuerhalten.
  • Aufrechterhaltung der aktiven und passiven Beweglichkeit der Schulter
  • Stärkung der Rotatorenmanschette, des M. deltoideus und der periskapulären Muskulatur
• Evtl. ist eine berufliche Veränderung notwendig.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Schulterlähmung

Prognose

• Die Prognose ist abhängig vom Typ der Verletzung.
• Bei indirekten Druckverletzungen ist die Prognose gut, diese heilen meist spontan aus.
• Substanzielle Nervenverletzungen heilen in der Regel mit einem funktionellen Defekt (Ausnahme: kindliches Alter). Die Qualität und der Zeitpunkt der Primärversorgung haben (neben patientenbezogenen Faktoren) Einfluss auf das Behandlungsergebnis.¹
• Direkte Schädigungen des Nerven führen häufig zu permanenten Schäden und zu persistierender Lähmung.
• Eine vollständige Restitution ist möglich, falls die Ursache der Läsion festgestellt und therapiert werden kann.
• Bei inkompletten Nervenschäden vergehen bis zur vollständigen Restitution ca. 3–4 Monate.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Axillarisnerven, Schaden

Illustrationen

Plexus brachialis

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie (DGH), Deutsche Gesellschaft für Neurochirugie (DGNC), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) u.a. Nervenverletzungen, Versorgung peripherer.... AWMF Leitlinie 005-010. S3, Stand 2013. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Chronische neuropathische Schmerzen, Pharmakologische nicht interventionelle Therapie. AWMF Leitlinie 030-114. S1, Stand 2012. www.awmf.org

Literatur

1. Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie (DGH), Deutsche Gesellschaft für Neurochirugie (DGNC), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) u.a. Nervenverletzungen, Versorgung peripherer.... AWMF Leitlinie 005-010. S3. Stand 2013. www.awmf.org
2. Habermeyer P, Ebert T, Kessler M. Traumatische Erstluxation der Schulter: Stufenkonzept der Erstversorgung. Deutsches Ärzteblatt 2000; 97(10): A-620. www.aerzteblatt.de
3. Antoniadis G, Kretschmer T, Pedro MT, König RW, Heinen C, Richter HP. Iatrogene Nervenläsionen. Deutsches Ärzteblatt 2014; 111(16): 273-9. www.aerzteblatt.de
4. Goslin KL, Krivickas LS. Proximal neuropathies of the upper extremity. Neurol Clin 1999; 17: 525. PubMed
5. Neal SL, Fields KB. Peripheral nerve entrapment and injury in the upper extremity. Am Fam Physician 2010; 81: 147-55. www.ncbi.nlm.nih.gov
6. Orphanet. Das Portal für seltene Erkrankungen und Orphan drugs. Neuralgische Amyotrophie. 2013. www.orpha.net
7. Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:
8. Steinmann SP, Moran EA. Axillary nerve injury: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9: 328-35. PubMed
9. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Chronische neuropathische Schmerzen, Pharmakologische nicht interventionelle Therapie. AWMF Leitlinie 030-114. S1. Stand 2012. www.awmf.org
10. Christopher M., Grossman, MG, Hochwald N, Tornetta P. Radial and axillary nerves: anatomic considerations for humeral fixation. Clinical Orthopaedics & Related Research 2000; 373: 259-64.

Autoren

• Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
• Erik Stålberg, professor emeritus och läkare, Institutionen för neurovetenskap, avd för klinisk neurofysiologi, Uppsala universitet (Medibas)