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Allgemeine Informationen

Definition

• Das Lassa-Fieber ist ein durch Viren verursachtes hämorrhagisches Fieber, eine Zoonose, die durch Ratten übertragen wird.¹
• Die Krankheit ist in Westafrika endemisch.

Häufigkeit

• Die Krankheit kommt vor allem in Westafrika vor² und hat das Potenzial, den Tod Zehntausender Menschen zu verursachen.
• Jedes Jahr gibt es zwischen 100.000 und 300.000 Fälle von Lassa-Fieber in Westafrika und dabei über 5.000 Todesfälle.^3,4
• Die Seroprävalenz ist hoch, die Prävalenz von Antikörpern gegen das Virus beträgt 8‒52 % in Sierra Leone, 4‒55 % in Guinea und 21 % in Nigeria.¹
• Seropositivität wurde außerdem in der Zentralafrikanischen Republik, der Demokratischen Republik Kongo, Mali und dem Senegal festgestellt.
• Sporadisch auftretende Fälle wurden dokumentiert bei Reisenden, die nach Großbritannien, in die Niederlande und nach Deutschland nach Hause zurückgekehrt sind.
• In Deutschland sind seit 1974 sechs importierte Krankheitsfälle aufgetreten. Dabei handelte es sich um zwei Erkrankungen in den Jahren 1974 und 1985 bei Ärzten, um zwei tödlich verlaufene Erkrankungen im Jahr 2000 (eine Studentin, die sich in Afrika aufgehalten hatte, und einen Nigerianer, der zur Diagnostik und Behandlung nach Deutschland geflogen worden war) sowie um eine Erkrankung in 2006 (importiert aus Sierra Leone, dem ursprünglichen Heimatland des Patienten).⁴ 
• Ende Februar 2016 wurde bei einem inzwischen verstorbenen Patienten durch Nachweis von Virusgenom im Serum Lassafieber diagnostiziert. Der Patient war mit der Diagnose Malaria aus Afrika an das Universitätsklinikum Köln verlegt worden und dort nach nur wenigen Stunden verstorben. Bei einer Kontaktperson war ebenfalls eine Lassavirus-Infektion diagnostiziert worden. Er hatte Anfang März Kontakt zum Leichnam des Patienten.⁵
• Menschen aller Altersgruppen können betroffen sein. 
• Der zunehmende Tourismus sowie die Gefahr, dass das Lassa-Virus als biologischer Kampfstoff eingesetzt werden kann, erhöhen das Risiko für das Auftreten der Krankheit außerhalb eines lokal begrenzten Gebietes.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Das Lassa-Virus gehört zur Familie der Arenaviridae.
• Die Viruspartikel sind polymorph, mit variablem Durchmesser (80–300 nm). Das Virion enthält zwei ringförmig geschlossene, helikale Nukleokapside, die jeweils einen RNA-Strang enthalten und ist von einer Lipidhülle umgeben.^4, 6-7
• Der tödliche Verlauf der Erkrankung zeichnet sich vor allem durch eine beeinträchtigte oder verzögerte zelluläre Immunabwehr aus, die zu einer fulminanten Virämie führt.⁸

Vektor

• Der natürliche Wirt des Virus sind Ratten (Mastomys natalensis), die sich sehr schnell vermehren und in West-, Zentral- und Ostafrika weit verbreitet sind.⁶
• Sie sind wahrscheinlich die häufigsten Nagetiere im tropischen Afrika und sind meist in ländlichen Haushalten zu finden.⁹
• Obwohl sie im gesamten Afrika südlich der Sahara vorkommen, sind nur Tiere in Westafrika mit Lassa-Virus infiziert.⁴
• In einigen Dörfern tragen zwischen 50–100% der Tiere das Virus, in anderen sind es deutlich weniger.⁴
• Die Ratten werden dauerhaft infiziert und scheiden das Virus über ihre Exkremente aus.

Übertragung

• Menschen infizieren sich über kontaminierte Lebensmittel, den Kontakt mit Ratten oder durch ihren Verzehr (sie gelten in einigen Regionen als Delikatesse und werden von bis zu 90 % der Bevölkerung gegessen).¹⁰
• Das Virus kann auch über verletzte Haut, die intakte Schleimhaut oder als Aerosol über die Atemwege in den Körper gelangen.⁴
• Die Infektion kann bei engem Kontakt auch von Mensch zu Mensch übertragen werden.¹¹
• Vor Krankheitsbeginn ist der Patient nicht infektiös. Auch in den ersten Tagen der Erkrankung ist der Patient bei sozialen Kontakten für seine Umgebung nicht infektiös, solange er nicht blutet. In den ersten Fiebertagen ist auch die Virämie noch gering, so dass in dieser Phase nur eine stärkere Kontamination mit Blut zu einer Ansteckung führen dürfte.⁴
• Erst im Verlauf der Erkrankung kann eine sehr hohe Virämie erreicht werden. Am 7. bis 10. Krankheitstag sind dann auch andere Körperflüssigkeiten (Speichel, Urin) infektiös. In dieser Phase ist über Speichel bzw. Rachensekret bei engem Krankenkontakt eine Ansteckung auch auf aerogenem Wege möglich. ⁴
• Das Virus kann auch durch sexuellen Kontakt und diaplazentar übertragen werden.⁴
• Lassaviren sind relativ labil, sie werden durch Erhitzen auf 60 °C (1 h) inaktiviert.⁴
• Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Prinzipiell besteht die Möglichkeit einer Ansteckung, solange Viren im Speichel, Blut oder anderen Ausscheidungen vorhanden sind. Praktisch wichtig ist, dass eine Virusausscheidung im Urin noch 3 bis 9 Wochen nach Krankheitsbeginn erfolgen kann. 

Prädisponierende Faktoren

• Aufenhalt in endemischen Gebieten, wo Ratten vornhanden sind.

ICPC-2

• A77 Virale Erkrankung NNB, andere

ICD-10

• A96 Hämorrhagisches Fieber durch Arenaviren
  • A96.2 Lassa-Fieber

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnese und klinische Befunde, die auf die Erkrankung hinweisen.
• Positiver Lassa-Virus-Nachweis
• An die Krankheit sollte gedacht werden bei Patienten mit Fieber > 38 °C, die nicht auf Malariamedikamente und Antibiotika ansprechen und die sich bis zu 3 Wochen vor Erkrankungsbeginn in einem Endemiegebiet aufgehalten haben.⁴

Differenzialdiagnosen

• Malaria
• Ebola
• andere virale hämorrhagische Fieber

Anamnese und klinische Untersuchung

• Die Inkubationszeit beträgt etwa 10 Tage (6–21 Tage).
• Bei etwa 80 % der Infizierten zeigt die Krankheit einen milden Verlauf ohne sichtbare Symptome, 20 % erleiden eine schwere Multisystemerkrankung.
• Lassa-Fieber präsentiert sich mit Symptomen und klinischen Zeichen, die eine Unterscheidung von anderen febrilen Erkrankungen wie Malaria und anderen viralen hämorrhagischen Fiebererkrankungen wie Ebola sehr schwierig machen.
• Die Krankheit beginnt schleichend mit Fieber, unspezifischen grippeähnlichen und gastrointestinalen Symptomen wie retrosternalen Schmerzen, Kopfschmerzen, Konjunktivitis, ausgeprägten Myalgien, Husten, Übelkeit und Erbrechen. Typisch ist die ulzerierende Pharyngitis, gelegentlich ein makulopapuläres Exanthem .⁴ 
• Als Vorzeichen für einen schweren Verlauf gelten ab der zweiten Krankheitswoche Ödeme der Augenlider und des Gesichtes, Zeichen einer allgemeinen Blutungsneigung (Schleimhautblutungen), Pleura- und Perikardergüsse sowie neurologische Symptome. Es bestehen Bradykardie und Hypotonie. Der Tod tritt im Durchschnitt 12 Tage nach Krankheitsbeginn im irreversiblen Schockzustand mit Organversagen, Hypovolämie und Anurie ein.⁴ 
• Die hilfreichsten klinischen Prädiktoren für Lassa-Fieber:¹²
• Diagnostisch: Fieber, Pharyngitis, retrosternale Schmerzen
• Prognostisch: Fieber, Halsschmerzen und Erbrechen 
• Das Lassa-Virus kann eine Meningoenzephalitis und eine Enzephalopathie verursachen. Symptome dafür können sein: Kopf-/Nackenschmerzen, Fieber, Meningismus, Licht-/Lärmscheu, Abgeschlagenheit, Myalgien. Vigilanzstörungen, delirante Syndrome, epileptische Anfälle, Aphasie, Apraxie, Hemiparesen, kognitive Störungen.¹³
• Das Virus wird nach einer durchgemachten Infektion 3–9 Wochen lang über den Urin und 3 Monate lang über das Sperma ausgeschieden.²
• Sensorineuraler Hörverlust
• kann v.a. in der Rekonvaleszenz auftreten⁴ 
• Ist ein Merkmal der Krankheit und wurde in einer Studie bei 29 % der Patienten festgestellt.¹⁴
• In der Bevölkerung in der Region hat sich herausgestellt, dass 81 % der Personen, die plötzlich taub geworden sind, Antikörper gegen das Lassa-Virus aufweisen.

Diagnostik beim Spezialisten

• Die Labordiagnostik ist Speziallaboratorien vorbehalten. In Deutschland wird eine Lassa-Virus-Diagnostik im Bernhard-Nocht-Institut (BNI) für Tropenmedizin, im Institut für Virologie der Universität Marburg und im Robert Koch-Institut durchgeführt. Ein Ergebnis der Differenzialdiagnostik ist üblicherweise innerhalb von 6 Stunden nach Eintreffen der Probe (Serum oder Citratblut) zu erwarten. Für den Versand der Proben sind entsprechende Sicherheitsvorschriften zu beachten.⁴
• Lassa-Virus kann in Blut, Speichel, Urin, Liquor oder Pleuraflüssigkeit nachgewiesen werden.⁴ 
• Die Methode der Wahl zum Nachweis einer akuten Lassa-Virusinfektion ist die RT-PCR.⁴
• Das Virus kann auch in Zellkultur angezüchtet werden; dies muss in einem Sicherheitslabor der Stufe 4 erfolgen.⁴  
• Serologie
  • Ein Auftreten von IgG und/oder IgM oder ein ≥4-facher Titeranstieg gelten als beweisend für eine akute Infektion. Der Stellenwert der Serologie liegt im Nachweis einer inapparenten, milden oder abgelaufenen Lassa-Virusinfektion.⁴ 
  • Zusammen verwendet weisen ELISA-Tests auf Lassa-Virus-Antigene und Virus-IgM eine Sensitivität von 88 % und eine Spezifität von 90 % auf.¹⁵
  • Die Krankheit kann nach drei Tagen nachgewiesen werden, es werden aber nur 52 % der Patienten identifiziert.¹⁶
• Eine Lymphopenie und moderate Thrombozytopenie sind am stärksten ausgeprägt 10–11 Tage nach Krankheitsbeginn.¹⁷
• Die Transaminasen sind oft erhöht (GOT>GPT).
• Eine Pankreas- und Nierenbeteiligung in der Spätphase sind an einem Anstieg von Lipase und Kreatinin im Serum sowie einer Proteinurie erkennbar. Bei hämorrhagischem Verlauf sind Gerinnungsparameter pathologisch verändert (Anstieg von PTT, Abfall von Fibrinogen und Thrombozyten).⁴  
• In der Frühphase der Erkankung wird empfohlen, ein Malaria-Schnelltest und die serologische Untersuchung auf Typhus durchzuführen.¹⁰

Indikationen zur Überweisung

• Alle Verdachtsfälle sollten isoliert werden.
• Bei unzureichenden Hygienemaßnahmen ist eine Ausbreitung der Krankheit im Krankenhaus möglich.¹⁸

Therapie

Therapieziel

• Linderung der Symptome, Senkung der Mortalität
• Ansteckung anderer Personen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlung sollte in spezialisierten Kompetenz- und Behandlungszentren für hochkontagiöse und lebensbedrohliche Erkrankungen erfolgen. In Deutschland existieren insgesamt sieben Behandlungszentren (Hamburg, Berlin, Leipzig, Frankfurt/Main, München, Düsseldorf, Stuttgart).⁴ 
• Ribavirin und allgemeine Pflege ¹⁹
• Flüssigkeitsbehandlung, ggf. Bluttransfusionen
  • Dehydrierung, Ödeme, Hypotonie und Nierenfunktionsstörungen kommen häufig vor.

Medikamentöse Therapie

• Ribavirin
• Wird es innerhalb von 6 Tagen nach Beginn der Erkrankung verabreicht, kann es die Mortalität um bis zu 90 % reduzieren.
• Danach ist der therapeutische Effekt geringer.
• Orale und intravenöse Behandlung sind gleichwertig.⁴
• Einzelberichte verweisen auf die Wirksamkeit einer passiven Immuntherapie mit Rekonvaleszentenserum, das einen hohen Titer neutralisierender Antikörper enthält. Allerdings enthalten die meisten Rekonvaleszentenseren keinen hinreichenden Titer.⁴ 

Prävention

• Eine Impfstoff steht nicht zur Verfügung (2017).¹⁰
  • Es wurde vorgeschlagen, einen Kombinationsimpfstoff gegen Lassa- und Gelbfieber zu entwickeln. 
• Alle Personen mit engem Kontakt zu den Patienten in den letzten 3 Wochen vor Beginn der Erkrankung müssen identifiziert werden.²Alle erfassten Kontaktpersonen werden nach ihrem Expositionsrisiko in eine der entsprechenden Kategorien eingeteilt.⁴
• Entsprechend § 30 Infektionsschutzgesetz (IfSG) kann bei Kontaktpersonen eine Absonderung durch die zuständige Behörde angeordnet werden.⁴
• Nach § 34 IfSG dürfen Personen, die an virusbedingtem hämorrhagischen Fieber erkrankt oder dessen verdächtig sind, in Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstigen Tätigkeiten ausüben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit durch sie nicht mehr zu befürchten ist. Dieses Verbot gilt auch für Kontaktpersonen.⁴
• Bei engen Kontaktpersonen wird außerdem eine medikamentöse Prophylaxe mit Ribavirin empfohlen.⁴
• Ein besonderes Übertragungsrisiko besteht bei Krankenhausaufenthalten und Beerdigungen.¹
• Lassa-Fieber gehört bezüglich der Infektiösität der Kategorie C-2 an, somit gelten für Patiententransporte besondere Hygieneanforderungen.²⁰ 
• Für anfallende Desinfektionsaufgaben sind viruswirksame Desinfektionsmittel aus der Liste der vom Robert Koch-Institut geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren (Wirkungsbereich B) einzusetzen.⁴  
• konsequente Bekämpfung der das Virus übertragenden Nagetiere
• Bei Reisen in Endemiegebiete sollten alle Aktivitäten unterbleiben, die einen Kontakt mit Nagetieren oder ihren Exkrementen nach sich ziehen könnten.⁴   

Meldepflicht

• Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an virusbedingtem hämorrhagischen Fieber (VHF) sowie gemäß § 7 Abs. 1 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Lassavirus, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.⁴ 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Inkubationszeit beträgt etwa 10 Tage (6–21 Tage). 
• Die Krankheitsdauer kann variieren.
  • Patienten im Krankenhaus wurden nach durchschnittlich 17 Tagen entlassen.
  • Von Beginn der Erkrankung bis zum Tod dauerte es durchschnittlich fünf Tage. Die Hälfte der Patienten starb innerhalb von 2 Tagen. 
• Die akute Krankheitsphase dauert 1 bis 4 Wochen.⁴  

Komplikationen

• Hohes Risiko für einen Abort oder intrauterinen Fruchttod bei Infektion in der Schwangerschaft.¹⁰
• Schleimhautblutungen (17 %)
• sensorineuraler Hörverlust (4 %)
• Pleuraerguss (3 %)
• Perikarderguss (2 %)¹²
• Schock und Tod

Prognose

• In der allgemeinen Bevölkerung beträgt die Letalität 1 %.¹⁰
• Bei den stationär behandelten Lassa-Patienten beträgt die Letalität 65‒70 %.¹⁰
  • Lassa-Fieber ist unter Erwachsenen in der betroffenen Region für ca. 30 % aller Todesfälle in Krankenhäusern verantwortlich.
• Wahrscheinlich ist die Sterblichkeit bei Kindern höher.
• Bei einer Infektion während der Schwangerschaft kommt es zu Todesfällen bei Müttern (29 %) und fetalem oder neonatalem Tod (87%). Eine Uterusexcavation erhöht die Überlebenschance der Mutter.⁴
• In der allgemeinen Bevölkerung beträgt die Letalität 1,2 %, was wahrscheinlich einen weit geringeren Schweregrad der Erkrankung widerspiegelt. 
• Blutungen, exsudative Pharyngitis mit Ödem (Erstickungsgefahr) sowie die Kombination von GOT-Erhöhung (> 150 U/l  [> 3 µmol/s/l]) mit hoher Virämie (>103 infektiöse Einheiten/ml) sind prognostisch ungünstig.^7,4

Patienteninformation

Patienteninformationen in Deximed

• Lassa-Fieber